Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Особенности строения и функции двигательной системы в детском возрасте 18
1.2. Недоношенный ребенок: вопросы терминологии, эпидемиологии, физиологии 30
1.3. Функциональная характеристика синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии .42
1.4. Электромиография 63
Глава 2. Методика исследования .72
2.1. Характеристика группы недоношенных детей 73
2.2. Характеристика группы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе 75
2.3. Характеристика группы доношенных детей с проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии .80
2.4. Методы электромиографии 82
2.5. Методы реабилитации .85
Глава 3. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте 6 недель жизни 88
3.1. Клиническая характеристика функционального состояния двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте 6 недель жизни 88
3.2. Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте 6 недель жизни 97
Глава 4. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни .125
4.1. Клиническая характеристика функционального состояния двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни 125
4.2. Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни 134
Глава 5. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии 178
5.1. Клиническая характеристика функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии .178
5.2. Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии .187
Глава 6. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии в катамнезе 242
6.1. Клиническая характеристика функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии в катамнезе .242
6.2. Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии в
катамнезе .245
Глава 7. Обсуждение результатов 261
Выводы .275
Практические рекомендации 277
Библиографический список использованной литературы
- Функциональная характеристика синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии
- Характеристика группы доношенных детей с проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии
- Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте 6 недель жизни
- Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Онтогенез человека, в частности развитие его двигательной системы, остается актуальной научной проблемой современной физиологии и клинической практики. Именно на самых ранних этапах развития происходит оформление многих отклонений, которые в будущем могут привести к патологии движения.
Сравнительное исследование развития двигательной системы у недоношенных и доношенных детей интересно с точки зрения соотношения календарного и биологического возраста детей. Недоношенные и доношенные дети могут находиться в одном постнатальном возрасте (возрасте после рождения), но поскольку время рождения может различаться на несколько недель и даже месяцев, эти дети находятся в разном постконцептуальном возрасте, который включает в себя гестационный и постнатальный возраст. В этой связи возникает интересная онтогенетическая парадигма: в какой мере внутри - и внеутробные факторы среды и фактор времени влияют на развитие двигательной системы ребенка? Очевидно, что ребенок, родившийся преждевременно, уже несколько недель будет подвергаться действию бльшей гравитации и более низкой температуры в сравнении с ребенком того же гестационного возраста, но пока находящегося внутриутробно (Зарипова Ю. Р., Мейгал А. Ю., 2012), что не может не отразиться на его развитии.
С 01 января 2012 г. Российская Федерация перешла на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения: родившимся официально считается ребенок, появившийся не менее чем на 22 - й неделе беременности, с весом в момент отделения от пуповины 500 граммов и более. В этой связи, очевидно, что количество глубоконедоношенных детей будет неуклонно расти, что обуславливает необходимость специалистов, работающих с данной категорией детей углублять свои знания по анатомии, физиологии, неврологии, фармакологии и другим областям науки.
В настоящее время для оценки морфофункционального и психомоторного развития ребенка и соответствия его гестационному возрасту применяются различные неврологические шкалы (Ballard J. L., 1977; Dubowitz L. M. S., 1985; Gosselin J., 2007). В первую очередь в этих шкалах оценивается двигательная активность, являющаяся первичной и
4 преемственной по отношению к другим формам деятельности плода, младенцев и детей старшего возраста (Пальчик А. Б., 2010).
Морфологическое развитие двигательной системы ребенка уже достаточно подробно документировано, начиная с первых дней жизни (Сонькин В. Д., 2011). Вместе с тем, функциональное состояние двигательной сферы ребенка, например, максимальную скорость, силу и ритм сокращений мышцы, точность движений, можно тестировать, начиная только с 3-6-летнего возраста. Это ограничивает понимание развития двигательной системы ребенка в самом раннем возрасте.
Ранее проведены исследования нейромышечного статуса с помощью традиционных параметров электромиографии у здоровых детей и детей с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни (Зарипова Ю. Р., Мейгал А. Ю., 2005), но этих данных, особенно у детей в раннем возрасте, явно недостаточно. Еще меньше работ по электромиографии посвящено новорожденным детям. С другой стороны в настоящее время в педиатрической неврологии не теряет своей актуальности проблема перинатальных гипоксических поражений мозга у новорожденных детей (Пальчик А. Б., 2009).
Медико - социальная значимость проблемы состоит в том, что гипоксия вносит существенный вклад в нарушения внутриутробного развития, в перинатальную смертность и, что особенно важно, определяет неврологическое здоровье и инвалидность с детства (Барашнев Ю. И., 2002; Пальчик А. Б., 2009). В течение 2010–2011 годов преимущественными причинами смерти в период новорожденности в Республике Карелия были тяжелое течение постгипоксической энцефалопатии с необратимыми структурными изменениями головного мозга. В 2012 году в 2 раза чаще по сравнению с предыдущими годами преобладали внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (27,5 %), дыхательные нарушения (40 %) (Мебелова И. И., 2013). Данная статистика свидетельствует о распространнености гипоксических состояний среди новорожденных и возможных соответствующих постгипоксических осложнениях, в первую очередь со стороны нервной системы, в частности гипоксически - ишемической энцефалопатии или церебральной ишемии.
Среди клинических проявлений гипоксически - ишемической энцефалопатии самым распространенным (в структуре инвалидности стоит на первом месте (Dubowitz L. M. S., 1985) и неоднозначным является синдром двигательных нарушений, который проявляется изменением мышечного тонуса и спонтанной двигательной активности, нарушением
5
краниальной иннервации, а также угнетением рефлексов.
Неоднозначность данного синдрома заключается в неоднородности его клинических проявлениий, а также отсутствием упоминания о нем во многих существующих классификациях. На практике педиатр нередко отмечает разнообразные отклонения в двигательной сфере новорожденных детей, требующие их тщательной клинической дифференцировки и по необходимости их коррекции.
Двигательная функция младенца оценивается по состоянию мышечного тонуса и рефлекторной сферы в виде описания лабиринтных, шейно – тонических, пассивных, спонтанных генерализованным и глубоких рефлексов (периостальных и сухожильных) новорожденного (Пальчик А. Б., 2002). На изменения мышечного тонуса могут влиять различные факторы, в этой связи необходимо помнить о девиантных или транзиторных отклонениях в неврологическом статусе младенца, особенно в первые три месяца жизни, когда у ребенка наблюдается физиологическая гипертония. Таким образом, оценка функций двигательной системы (мышечного тонуса, рефлексов, двигательной активности) общепринятыми клиническими способами может быть не объективной и не позволяет качественно оценивать ее отклонения.
Одним из современных информативных методов оценки функционального состояния двигательной системы является ЭМГ, которая активно используется в клинической, спортивной и восстановительной медицине. Кроме того, данный метод используется для исследования развития двигательной функции организма.
К настоящему времени уже существуют нелинейные методики анализа интерференционной электромиограммы (рекуррентный количественный анализ (RQA), фрактальный анализ и расчет энтропии), с помощью которых возможно изучить центральные стратегии двигательной системы (Farina D., 2003; Meigal А., et al., 2009, 2012; Sung P. S., 2007). Нелинейный анализ интерференционной электромиограммы показал себя как более чувствительная по сравнению с традиционными методика оценки состояния периферического отдела двигательной системы (Meigal A. et al., 2010; 2013).
Таким образом, наряду с субъективными методами клинического обследования представляется необходимым проведение инструментального исследования возрастной динамики функционального состояния периферического отдела двигательной системы у детей разного
6 гестационного возраста жизни и разного неврологического статуса для определения прогноза развития и улучшения програмы их реабилитации.
Цель исследования: на основании выявления клинико-нейрофизиологических особенностей двигательной системы детей раннего возраста определить прогноз развития и оптимизировать программу немедикаментозной реабилитации детей, родившихся с отягощенным перинатальным анамнезом.
Задачи исследования:
-
Провести анализ анамнеза и катамнеза доношенных и недоношенных детей, а также детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений.
-
Выявить клинические особенности двигательной системы доношенных и недоношенных детей и детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений.
-
Исследовать линейные и нелинейные параметры интерференционной поверхностной электромиограммы у недоношенных детей низкой степени риска с гестационным возрастом 31/32 недели в первые шесть недель жизни.
-
Изучить линейные и нелинейные параметры интерференционной поверхностной электромиограммы у здоровых доношенных детей первого года жизни с гестационным возрастом 38/39 недель.
-
Дать характеристику поверхностной интерференционной электромиограммы на основе линейных и нелинейных параметров у доношенных детей первого года жизни, имеющих синдром двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии.
-
Определить прогноз развития доношенных и недоношенных детей и детей с синдромом двигательных нарушений на основании полученных клинико-электромиографических данных.
-
Оценить влияние реабилитационных мероприятий на соматический и неврологический статус, параметры интерференционной электромиограммы у доношенных и недоношенных детей и у детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений.
Научная новизна. В настоящей работе впервые применено комплексное нейрофункциональное исследование периферического отдела
7 двигательной системы у детей первого года жизни с разным неврологическим статусом.
Впервые при исследовании развития двигательной системы у детей разного гестационного возраста и неврологического статуса использованы новые нелинейные методы обработки интерференционной электромиограммы.
У недоношенных детей низкой степени риска выявлена «упрощенная структура» интерференционной электромиограммы, что подтверждает бльшую уязвимость двигательной системы данной категории детей и зависимость от окружающих постнатальных условий жизни.
У детей с двигательными нарушениями при гипоксически – ишемической энцефалопатии подтвержден функциональный характер этих нарушений.
Проведение комплексного клинико - электромиографического исследования периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста и неврологического статуса выявило достаточные компенсаторные резервы нервной системы в раннем возрасте.
В настоящей работе впервые применено комплексное немедикаментозное воздействие на детей разного гестационного возраста и неврологического статуса.
Теоретическая и практическая значимость:
Теоретическое значение настоящей работы заключается в комплексном нейрофизиологическом описании развития функционального состояния периферического отдела двигательной системы человека в возрастном аспекте (от 32 недель гестационного возраста до 12 месяцев жизни). Это может быть использовано в качестве объективного критерия возрастной нормы развития двигательной системы, а также вносит вклад в понимание онтогенеза двигательной системы человека.
Дано обоснование применения линейного и нелинейного метода обработки сигнала интерференционной электромиограммы для выявления нейрофункциональной стадии патологии двигательной системы.
Прикладное значение состоит в использовании комплексного нейрофункционального исследования (линейный анализ и нелинейный анализ интерференционной электромиограммы) периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста и разного неврологического статуса. Это позволяет не только диагностировать вовлечение нервно - мышечной системы в патологический процесс уже на начальных этапах заболевания, но и разрабатывать комплекс лечебных,
8
реабилитационных и абилитационных мероприятий.
Данная методика может применяться при наблюдении в динамике, прогнозирования изменений двигательной системы в будущем, а также для оценки эффективности проводимого лечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
У здоровых доношенных детей двигательная система по данным электромиографии приобретает черты взрослого человека уже на второй неделе постнатальной жизни.
-
Особенностью недоношенного ребенка по сравнению с доношенным является более быстрое созревание двигательной системы под действием внеутробных факторов.
-
Динамика созревания двигательной функции у детей с синдромом двигательных нарушений характеризуется конвергенцией параметров электромиограммы со здоровыми детьми в течение первого года жизни.
-
Немедикаментозные методы ре - и абилитации детей раннего возраста на фоне их высоких компенсаторных возможностей позволяют быстрее адаптировать их к качественно новым внеутробным условиям жизни, снизить медикаментозную нагрузку и улучшить их физическое и психомоторное развитие.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно – практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ (06.06 - 07.06.07 г., г. Уфа), на II Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением «Управление движением Motor control» (30.01 - 01.02.08 г., г. Петрозаводск), на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (15.02 - 18.02.10 г., г. Москва), на III Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением «Управление движением Motor control» (17.06 - 19.06.10 г., г. Великие Луки), на V Всероссийском Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (27.09 - 28.09.10 г., г. Москва); на IV Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением, приуроченной к 90 - летнему юбилею кафедры физиологии ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ» - ГЦОЛИФК (01.02 - 03.02.12 г., г. Москва), а также на республиканских конференциях.
Реализация результатов исследования. Методы нелинейного и
линейного анализов интерференционной электромиограммы при накожном введении, а также реабилитационные мероприятия внедрены в клиническую практику ГБУЗ «Детская республиканская больница» (акт внедрения от 09 сентября 2013 г.). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и детской хирургии ГБОУ ВПО «ПетрГУ» (акт внедрения от 23 сентября 2013 г., в рамках проекта, выполняемого по Программе стратегического развития ПетрГУ Министерства образования и науки РФ, № 01201372071)
Публикации. Результаты работы представлены в 27 публикациях, из них 14 статей в научно-практических журналах, рецензируемых ВАК (4 статьи – в международной базе данных Scopus).
Работа выполнена в соответствии с Программой стратегического развития ПетрГУ на 2012-2016 года Министерства образования и науки РФ, № 01201372071.
Личный вклад. Автором лично выполнены все исследования, вошедшие в диссертационную работу, проведена статистическая обработка материала, подготовлены к публикации работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 301 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, представленных в 7 главах, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 88 отечественных и 141 иностранных научных работ. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 112 рисунками.
Функциональная характеристика синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии
Ранее проведены исследования нейромышечного статуса (НМС) с помощью традиционных параметров у здоровых детей и детей с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни [32], но данных о функционировании двигательной системы детей, особенно в раннем возрасте, все равно недостаточно. Еще меньше работ посвящено новорожденным детям.
С другой стороны в настоящее время в педиатрической неврологии не теряет своей актуальности проблема перинатальных гипоксических поражений мозга у новорожденных детей. Именно перинатальная патология нервной системы у детей, частота которой, по последним данным, составляет до 80% всех заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) в детском возрасте [69], находится в центре внимания научной и практической медицины.
Термин «перинатальная невропатология» подразумевает нарушения ЦНС у новорожденных, которые возникают в перинатальный период (период с 28 недель внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения). Этому периоду жизни уделяется много внимания в связи с тем, что именно в перинатальном периоде и позже реализуется до 70% заболеваний у детей и взрослых [11, 69]. Медико - социальная значимость проблемы состоит в том, что гипоксия вносит существенный вклад в нарушения внутриутробного развития, в перинатальную смертность и, что особенно важно, определяет неврологическое здоровье и инвалидность с детства [60]. Это связано с тем, что перенесенная ребенком гипоксия всегда оставляет свои следы в ЦНС в виде так называемых «молчаливых инфарктов», которые могут внезапно себя проявлять при разных провоцирующих состояниях (гипертермия, инфекция, повышенная умственная нагрузка и др.) [9, 10].
Отдаленные последствия перинатального поражения ЦНС связаны с характером и временем воздействия неблагоприятного фактора, и могут проявляться от минимальных повреждений центральной нервной системы до тяжелых органических поражений. Необходимо помнить о том, что в структуре детской инвалидности превалируют болезни нервной системы и органов чувств, врожденные аномалии и психические расстройства [12, 74, 213]. По оценке ВОЗ во всем мире отмечается тенденция неуклонного роста инвалидности в детском возрасте и составляют около 10% населения земного шара, то есть более 120 миллионов человек [152]. Измерение детской инвалидности (0-14 лет) проводится только в «Докладе о глобальном бремени болезней»; по его оценкам, она составляет 95 миллионов (5,1 %) детей, из которых 13 миллионов (0,7 %), имеют «тяжелую форму инвалидности» [228]. В России ежегодно насчитывают около 50000 инвалидов детства [11]. По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10 % детей можно диагностировать нервно - психическое заболевание, 80% которых, по мнению детских невропатологов, связаны с перинатальной патологией (Якунин Ю.А., 1984). Что касается состояния здоровья детей Республики Карелия, по результатам всеобщей диспансеризации детского населения 2010 г., 2011 г., 2012 г. патология нервной системы занимает второе место после патологии костно - мышечной системы и желудочно -кишечного тракта (по данным ГБУЗ «Республиканский медицинский информационно - аналитический центр» на 01.04.2013 г.).
В течение 2010 - 2011 годов преимущественными причинами смерти в период новорожденности в Республике Карелия были тяжелое течение постгипоксической энцефалопатии с необратимыми структурными изменениями головного мозга (доклад главного внештатного неонатолога Республики Карелия И. И. Мебеловой «Помощь новорожденным в Республике Карелия в 2012 году. Задачи на 2013 год», Республиканская научно -практическая конференция «Вопросы оказания помощи новорожденным», 15.03.12 год г. Петрозаводск). В 2012 году структура младенческой смертности изменилась. В 2 раза чаще по сравнению с предыдущими годами преобладали состояния перинатального периода, а именно внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, что составило 27,5 % (в 2011 году - 13 %), дыхательные нарушения - 40 % (в 2011 году - 26 %). Среди последних доминировал респираторный дистресс - синдром - 25 % (в 2011 году - 13 %), также увеличилось число детей с врожденной пневмонией - 12,5 % (в 2011 году - 4,3 %). В 2012 году асфиксия и гипоксия, как причины смерти, отмечены в 4,4 % (1,5 %о), дыхательные нарушения в 7,5 % случаев (2 %о). Данная статистика свидетельствует о распространнености гипоксических состояний среди новорожденных и возможных соответствующих постгипоксических осложнениях, в первую очередь со стороны нервной системы, в частности гипоксически - ишемической энцефалопатии (ГИЭ) или церебральной ишемии, кодируемой по МКБ 10 пересмотра «Р 91.0». В разных источниках заболевание имеет следующие дефиниции: «постаноксическая энцефалопатия» [203], «перинатальная аноксическая энцефалопатия» [83], гипоксически пораженный головной мозг (Методические рекомендации МЗ РФ, 2000), при неустановленной причине энцефалопатии используют термин «неонатальная энцефалопатия» [186]. ВОЗ определяет энцефалопатию как преходящие и неклассифицированные состояния головного мозга невоспалительного генеза [88]. В основе гипоксически - ишемической энцефалопатии лежит повреждение головного мозга вследствие перинатальной гипоксии, приводящее к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим признакам церебральной недостаточности. Так как церебральная ишемия может быть основанием формирования некоторых эволюционных болезней мозга (детского церебрального паралича, минимальной мозговой дисфункции и т.д.), ее относят к эволюционным заболеваниям нервной системы [65, 69].
Характеристика группы доношенных детей с проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии
К комфортным экоусловиям выхаживания недоношенного ребенка относят: 1) режим кувеза или источника лучистого тепла, 2) применение «попон» для дополнительной тепло - и светоизоляции кувеза, 3) ортопедические укладки, 4) шумоизоляцию, 5) минимальное количество прикосновений, 6) энтеральное / парэнтеральное питание. Воссоздание постнатально оптимальных окружающих ребенка условий наряду со значительной пластической возможностью детского организма позволяет врачам иметь в своем распоряжение «терапевтическое окно» (Ю. А. Барашнев) для проведения реабилитации и абилитации. Этот промежуток очень ограничен во времени и длится в среднем до 6 – 11 месяцев жизни с учетом срока гестации при рождении [1].
Однако, несмотря на создание для недоношенного ребенка оптимальных условий выхаживания, полностью ограничить его от воздействия внешних факторов невозможно и поэтому темпы его развития будут, вероятнее всего, быстрее по сравнению с его сверстниками, находящимися еще в утробе матери (микросистеме). Вследствие этого при постнатальной оценке психомоторного и физического развития ребенка, родившегося преждевременно, обычно учитывается не биологический возраст после рождения, как у доношенных детей, а его постконцептуальный или постменструальный возраст.
Таким образом, для того чтобы найти решение проблемы оптимального выхаживания недоношенных детей, необходимо не только воссоздать приближенные к внутриутробным условия жизни, но и собрать информацию об особенностях нейрофизиологии ребенка, проанализировать её на наличие фактора риска и, опираясь на этот фактор, установить превентивные меры.
По отношению к новорожденным и детям первых месяцев жизни ведущие отечественные специалисты считают более точным термин «абилитация», то есть не столько восстановление утраченных функций, сколько создание условий для адекватного возрастного формирования умений и навыков [1]. Тем не менее, термин «реабилитация» остается более распространенным в отечественной и зарубежной литературе. Понятие «реабилитация» не является синонимом понятия «лечения». В большинстве клиник под реабилитацией понимают восстановительную терапию детей с перинатальной патологией, начиная со второго этапа выхаживания (возраст детей – от 5 дней до 1,5 - 2 месяцев) и далее на этапе реабилитации маловесных детей [1].
Методология выхаживания и реабилитация больных и незрелых новорожденных детей предполагает создание для таких пациентов оптимальных условий безопасной и при этом развивающей среды – оздоровление микросоциальной сферы. Таким образом, в неонатальную практику кроме обычного ухода входит такое понятие как развивающий уход – это комплекс мероприятий, направленных на создание комфортных условий для формирования возрастных умений и навыков в сочетании с индивидуально подобранными для данного ребенка немедикаментозными методами реабилитации [1].
Обычный уход подразумевает под собой выполнение назначений врача, внедрение базовых стандартов ухода и ухода по графику. Развивающий уход включает в себя создание комфортных условий жизни младенца, индивидуальную программу развития и уход с отношением.
В настоящее время в неонатологии используется индвидуализированный семейно ориентированный развивающий уход – модель NIDCAP [93]. В индивидуальную программу развития входит два взаимосодружественных начала: физические методы реабилитации (тактильно - кинестетическая стимуляция ладоней и пальцев, лечение положением, метод «сухая иммерсия», массаж, лечебная физкультура, в том числе занятия на мяче, лечебное плавание) и психоэмоциональное воздействие (музыкотерапия, звукотерапия, цветотерапия, картинко - терапия, пальчиковый тренинг, ароматерапия, мама -терапия, развивающие методики и т.д.).
В Республиканском неонатальном центре ГБУЗ «Детская республиканская больница» г. Петрозаводск активно применяются следующие методы ре - и абилитации: общение мамы с ребенком, мама - терапия, метод «Кенгуру», метод «Отдыхающие руки», базальная стимуляция, картинко - терапия, цветотерапия, музыкотерапия. Проведена научно - исследовательская работа по цветотерапии. Результаты работы опубликованы и доложены на республиканских (г. Петрозаводск 2010 г., 2011 г.) и областной научно - практической конференциях (г. Архангельск 2013 г.).
Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте 6 недель жизни
Традиционно анализ спонтанной двигательной активности производится преимущественно качественно, визуально, в виде наблюдения за ребенком или проведения видеозаписи. Однако существуют исследования количественного анализа движений (A. F. Bos и соавт. 1997) с помощью специальной компьютерной программы. Исследовав спонтанную активность у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, авторы не нашли изменений количественных характеристик активности у данной категории новорожденных [66].
Качественная и количественная оценка недоношенных детей в соотвествии с их постменструальным возрастом может осуществляться с помощью оценки неврологического статуса недоношенных детей А. Б. Пальчика [63]. Схема основана на принципах преемственности неврологической функции у эмбриона, плода, новорожденного и младенца; оптимальности; стандартизации; квантификации; системы «кредитов» при количественной оценке неврологического статуса. Схема охватывает детей с постменструальным воззрастом от 22 недель до 34 - 35 недель. В зависимости от возраста проводится бальная оценка (0,5 – 1 балл) следующих показателей неврологического статуса: рефлекторный ответ на прикосновение, вздрагивание, генерализованные движения, изолированое движение руки и ноги, ретрофлексия головы, поворот головы, нерегулярные дыхательные движения, потягивание, открытие рта (нижней челюсти), антефлексия головы, зевание, координированные движения, медленные движения глаз, быстрые движения глаз, мигательный рефлекс, фотореакация, сосание / глотание, рефлекс Моро, нижний хватательный рефлекс, верхний хватательный рефлекс, латерализация положения головы, поза, мышечный тонус рук и ног, тракция рук, тракция ног и т.д. За пределы схемы вынесены оценка сознания недоношенного ребенка и его коммуникабельности, оценка асимметрий и очаговых знаков, апробация. Последнее связано со сложностью обследования большого количества детей, начиная с 22 недель гестации, вследствие этого возможна дальнейшая модификация использования схемы по мере ее апробации. В дополнения к основному тесту возможно описывать асимметрию и очаговую симптоматику. В конце осмотра подсчитывается сумма баллов и определяется показатель развития ребенка: максимальный (100 %), оптимальный (более 90 %) и нормальный (более 75 %) показатель [63].
Для объективной оценки рефлекторной деятельности необходимо как минимум трехкратно проверить тот или иной рефлекс. В случае сохранения амплитуды рефлекса во всех трех пробах или незначительном снижении его амплитуды в третьей пробе рефлекс считается нормальным. При исходно низкой амплитуде, сохраняющейся в трех пробах или прогрессивно снижающейся при повторном тестировании рефлекса, а также при его повторной стимуляции, рефлекс считается сниженным. Высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования рефлекса говорит о повышении рефлекса. Нормальная амплитуда рефлекса при его первичной проверке и последующее снижение или исчезновение рефлекса свидетельствуют об его истощаемости.
Существуют разные уровни поражения и виды двигательных расстройств: центральный, сегментарный, невритический, миопатический. С целью их диагностики используется электромиография (ЭМГ) и электронейромиография. ЭМГ позволяет дифференцировать тонуса первично - мышечные нарушения и страдания мотонейронов спинного мозга и их аксонов. Именно с этой целью ЭМГ используется в детской практике. В литературе имеются данные о применении накожной методики электромиографии с использованием турн -амплитудного анализа и анализа потенциала двигательных единиц у детей с синдромом двигательных нарушений в картине детского церебрального паралича [41, 42] и перинатального поражения ЦНС [32], а также для диагностики диабетической нейропатии [17].
Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни
В линейном анализе интерференционной электромиограммы (иЭМГ) использована средняя маскимальная амплитуда (A, мкВ) и средняя частота (MNF, Гц).
В возрасте 2 - х недель жизни по сравнению с последующей возрастной группы - 4 недель жизни зарегистрирована бльшая средняя частота спектра (Гц) (таблица 4.2.7). В передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) данный параметр равнялся 184,39 ± 50,14 Гц (рисунок 4.2.17), в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) – 237,55 ± 39,99 Гц (рисунок 4.2.17).
В динамике в возрасте 4 – недель жизни наблюдается умеренное снижение показателя средней частоты спектра (Гц) во всех мышцах (таблица 4.2.7), за исключением икроножной мышце голени (m. gastrocnemius), где отмечено возрастание данного параметра до 217,43 ± 28,32 Гц (рисунок 4.2.17).
К 6 неделям постнатальной жизни средняя частота спектра (Гц) восстановилась и превысила свои значения 2 – х недельного возраста (таблица 4.2.7) в трех мышцах: трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) и в мышцах голени – икроножной (m. gastrocnemius) и передней большеберцовой (m. tibialis anterior). В двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) средняя частота была меньше и составила 202,57 ± 73,71 Гц (рисунок 4.2.17).
Возрастная динамика средней частоты спектра (Гц) в каждой отдельной мышце представлена на рисунке 4.2.17, во всех мышцах – на рисунке 4.2.18.
Как видно из диаграмм на рисунке 3.2.14 значения средней частоты спектра иЭМГ в группе здоровых доношенных детей (группе контроля) во всех трех возрастных группах (2, 4 и 6 недель жизни) были достоверно выше по сравнению с недоношенными детьми (таблица 3.2.7).
Средняя маскимальная амплитуда в 2 недели жизни составила от 180,75 ± 22,49 мкВ в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) до 230,5 ± 65,69 мкВ в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) (таблица 4.2.8). Необходимо отметить, что показатель средней максимальной амплитуды (мкВ) в данной возрастной группе был выше в мышцах нижних конечностей (таблица 4.2.8). 4 – недельный возраст исследования характеризовался повышением параметра средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех мышцах: от 216,0 ± 80,85 мкВ в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) до 315,67 ± 131,4 мкВ в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) (таблица 4.2.8). В передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior), напротив, в данном возрасте отмечено снижение средней максимальной амплитуды до 220,33 ± 74,07 мкВ (таблица 4.2.8, рисунок 4.2.19).
К 6 – ти неделям исследования динамика отрицательная: наблюдается уменьшение уровня средней максимальной амплитуды (мкВ), особенно в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) – 157,75 ± 16,8 мкВ (рисунок 4.2.19). В передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) в отличие от других трех исследуемых мышц отмечено незначительное повышение данного параметра до 226,0 ± 41,53 мкВ (рисунок 4.2.19).
Все результаты метода линейного анализа в группе здоровых доношенных детей в возрасте от 2 – х до 6 – ти недель жизни в четырех исследуемых мышцах представлены в таблице 4.2.9. Возрастная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) в каждой отдельной мышце представлена на рисунке 4.2.19, во всех мышцах – на рисунке 4.2.20.
Сравнение контрольной группы здоровых доношенных детей первых 6 недель жизни с группой недоношенных детей показало, что значения средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех четырех исследуемых мышцах были достоверно выше в течение всего периода исследования. Данные различия отражены на рисунке 3.2.17 и в таблице 3.2.7.
