Введение к работе
Актуальность темы
Ювенильный артрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит и системная красная волчанка (СКВ) – хронические аутоиммунные воспалительные заболевания, при которых в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы организма. Проспективные исследования, проведенные в последние годы, показывают, что взрослые пациенты с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой имеют меньшую продолжительность жизни, чем в среднем в популяции (Nicola P.J. et al., 2005; Gabriel S.E., 2008). Это обусловлено, в первую очередь, ростом частоты сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных (Hurlimann D. et al., 2004; Crowson C.S et al., 2005; Shoenfeld Y. et al., 2005). При ревматических болезнях могут поражаться все структуры сердца с развитием перикардита, миокардита, эндокардита с вовлечением клапанов, нарушений ритма сердца, тромбоза и атеросклероза. Наряду с иммуноагрессивными факторами потенциальным повреждающим действием обладают некоторые лекарственные средства, используемые для лечения ревматических болезней – цитостатики и глюкокортикоиды, при длительном применении которых развиваются фиброз и дистрофия миокарда.
В настоящее время поражение сердца при ревматических болезнях в большинстве случаев протекает со стертой клинической симптоматикой и выявляется лишь при инструментальном обследовании. В связи с этим практически все исследователи отмечают, что распространенность сердечной патологии, обнаруженной посмертно, превышает таковую, установленную прижизненно (Bulkley B.H. et al., 1975; Doherty N.E. et al., 1985). Выявление доклинических признаков поражения сердечной мышцы и атеросклероза сосудистой стенки может позволить уже в детском возрасте выделить пациентов из группы риска по развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений, требующих тщательного наблюдения, назначения профилактической терапии и более агрессивного противовоспалительного лечения. Однако до сих пор не разработаны четкие ультразвуковые диагностические критерии поражения перикарда и миокарда, практически отсутствуют исследования, посвященные изучению структурно-функциональных характеристик миокарда и крупных сосудов у пациентов детского возраста. Немногочисленные исследования, посвященные изучению состояния сердца у детей с ювенильным артритом и системной красной волчанкой, были выполнены более 15 лет назад (Делягин В.М, 1982; Чахунашвили Г.С., 1992), а исследований сердечно-сосудистой системы у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом в доступной нам литературе обнаружить не удалось. За последние десятилетия значительно улучшились возможности как ультразвуковой, так и лабораторной диагностики, что позволило углубить знания об этиопатогенезе ревматических болезней, а успехи в их лечении позволили повысить качество жизни пациентов. Указанные факторы могут изменить представления о распространенности, структуре и клинической значимости патологии сердечно-сосудистой системы при ревматических болезнях у детей.
Цель работы: установить особенности поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой по данным клинического и ультразвукового методов исследования.
Задачи исследования:
-
Разработать эхокардиографические критерии диагностики нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей.
-
Оценить частоту поражения сердца по данным клинического и ультразвукового обследования у больных различными вариантами ювенильного артрита, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.
-
Изучить особенности поражения перикарда, миокарда, аорты и клапанного аппарата сердца у больных с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.
-
Изучить состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей в норме, при ювенильном артрите, ювенильном анкилозирующем спондилоартрите и системной красной волчанке с помощью ультразвукового метода.
-
Исследовать влияние различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на состояние стенки общих сонных артерий у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.
Научная новизна
Впервые предложены для использования возраст-независимые критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца для диагностики расширения его полости, гипертрофии миокарда, снижения его общей сократимости у детей. Установлено, что использование скоростей трансмитрального кровотока и их соотношения для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у детей малоинформативно.
Установлена распространенность поражения сердца у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным клинического и эхокардиографического обследования при 5-летнем наблюдении. Признаки поражения перикарда, миокарда, аорты и клапанного эндокарда были выявлены у 60% пациентов с различными вариантами ювенильного артрита, у 56% - с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, у 83% - с системной красной волчанкой.
Определены ультразвуковые характеристики поражения перикарда при различных вариантах ювенильного артрита, ювенильном анкилозирующем спондилоартрите и системной красной волчанке. Впервые выявлено, что перикардиальный выпот встречается не только при системном варианте ювенильного артрита (у 53% пациентов), но и у больных с суставным вариантом заболевания (у 22%).
Проведена индивидуальная оценка структурных и функциональных особенностей левого желудочка сердца у детей с ревматическими болезнями с использованием разработанных критериев нарушения его строения и функции. Установлено, что поражение миокарда при системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке является проявлением иммуноагрессивного механизма самого заболевания, с одной стороны, и стероидной миокардиодистрофии, с другой.
Впервые проведено комплексное ультразвуковое скрининговое исследование состояния сердца у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом. Выявлено, что патология сердца у детей с ЮАС развивается чаще, чем у взрослых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, что свидетельствует о более агрессивном течении болезни с наличием системных проявлений в детском возрасте.
Исследовано состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями и изучена его связь с различными факторами риска развития атеросклероза. Установлено, что структурные изменения стенки общих сонных артерий у детей и подростков с системной красной волчанкой не зависят от традиционных факторов риска развития атеросклероза, длительности и активности болезни и достоверно коррелируют с наличием гиперкоагуляционных изменений в системе гемостаза, что может свидетельствовать о первичной роли гиперкоагуляции в развитии атеросклероза у этого контингента больных.
Впервые выявлен дополнительный ультразвуковой критерий системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома – нарушение структуры стенки сонных артерий (неровность внутренней поверхности, нарушение дифференцировки на слои, повышение эхогенности комплекса интима-медиа), сопровождающееся истончением комплекса интима-медиа (заявка на патент №2010114099). Признак обладает высокой специфичностью (84% и 88%) и положительной предсказательной ценностью (63% и 83%) в диагностике системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома, соответственно.
Практическая значимость
Разработаны нормативы размеров сердечных структур и некоторых функциональных показателей работы сердца по данным эхокардиографии у современного поколения детей России, применение которых позволит повысить точность скринингового ультразвукового исследования.
Выведены регрессионные уравнения для расчета индивидуальных нормативов размеров левого желудочка сердца (толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров) на основании массы и площади поверхности тела ребенка. Представление фактических эхокардиографических показателей пациента в процентах к долженствующим даст возможность с высокой точностью оценить их динамику при наблюдении в процессе роста и лечения, а также позволит корректно сравнивать результаты, полученные у детей разных возрастных групп.
Разработаны возраст-независимые критерии оценки гипертрофии миокарда и расширения полости левого желудочка сердца, нарушения его общей сократимости и диастолической дисфункции для детей. Использование этих критериев при эхокардиографическом исследовании обеспечит выявление пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при отсутствии клинических проявлений.
Установлены пограничные значения толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий в зависимости от пола ребенка, позволяющие на ранней стадии выявить атеросклеротическое поражение сосудов у детей.
Использование предложенного дополнительного ультразвукового критерия системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома у детей (нарушение структуры стенки сонных артерий), не зависящего от длительности, активности болезни и проводимой терапии, будет способствовать улучшению диагностики указанных болезней.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу кардиологического, ревматологического отделений и отделения ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии Учреждения РАМН Научный центр здоровья детей РАМН, а также включены в учебный курс повышения квалификации стажеров, клинических ординаторов и аспирантов Учреждения РАМН Научный центр здоровья детей РАМН, в «Атлас по детской ревматологии» (М.: Союз педиатров России, ЗАО «Полиграфист и издатель», 2009. – 248с.), в практическое руководство «Ультразвуковая анатомия здорового ребенка» (М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2009. – 384с.).
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007г.); XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008г.); XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009г.); Европейском ревматологическом конгрессе EULAR 2009 (постерный доклад) (Копенгаген, 2009г.); 4-м Европейском педиатрическом конгрессе Europaediatrics (постерный доклад) (Москва, 2009г.); 22-м конгрессе EUROSON 2010 (постерный доклад) (Копенгаген, 2010г.); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010г.).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследований, пяти глав собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя ____ отечественных и ____ зарубежных источников. Работа изложена на _____ страницах, иллюстрирована ____ рисунками, ____ таблицами.
