Введение к работе
Актуальность проблемы
Недоношенность, в результате преждевременных родов, низкого веса при рождении остается одной из самых актуальных проблем педиатрии. Несмотря на принимаемые меры и создаваемые условия, за последние 30 лет число преждевременных родов (22-37 нед.) и рождение детей с низким весом (500-2500 гр.) не только не сокращается, составляя 5-10%, а в ряде стран значительно увеличивается. Так в США с 1981 по 1997 годы темпы роста преждевременных родов составили 21% (S. Ventura, 1999), достигнув пика почти в 13% в 2005 году (D. Haas, 2008), с последующим некоторым снижением и стабилизацией на уровне 10,6% (S. Beck, 008). На 2005 год частота преждевременных родов в Великобритании составляла 7,7%, во Франции - 7,5%, в Германии - 7,4%. Частота преждевременных родов в России колеблется в пределах 5,4-7,7% (В. Серов и В. Тютюнник, 2011).
Преждевременные роды, недоношенность ложатся тяжким бременем на ограниченные ресурсы здравоохранения, экономику страны. Так каждый, десятый недоношенный ребенок в дальнейшем становится инвалидом, страдающим детским церебральным параличом, болезнями легких, слепотой, глухотой (Marlow N, et al, 2005). Дети, не достигающие уровня инвалидности, также часто нуждаются в дополнительных расходах общества, в частности, связанных со школьным образованием. Например, 13% детей рожденных до 26 недели беременности нуждаются в обучении в специальной школе, и 57% в дополнительных занятиях по программе массовой школы (Johnson S, et al., 2009). Эти дети, имеющие более низкие психофизические показатели (Johnson S, et al., 2009), в дальнейшем, повзрослев, оказываются в низшем социально-экономическом слое современного общества. А низкий социально-экономический статус, в свою очередь, является основным фактором риска каждых третьих преждевременных родов (D. Haas, 2008), т.е.
возникает положительная обратная связь, способствующая воспроизводству недоношенности.
Другим важнейшим аспектом проблемы преждевременных родов, являются те диагностические трудности, которые связанны с этапами психомоторного развития недоношенного ребенка. До настоящего времени не решен вопрос, как, в какой степени и становление какого типа функций необходимо корригировать в отношении срока недоношенности. Преобладают самые различные, и даже противоположные мнения: от коррекции на полный срок всех этапов развития ребенка до отрицания необходимости коррекции вообще (Knobloch, Н., Pasamanick, В., 1974; Saint-Anne Dargassies, S., 1979). В то же время, оценка становления двигательных и психических функций является краеугольным камнем диагноза расстройств ЦНС в детском возрасте, том числе и последствий расстройства кровообращения головного мозга перинатального периода. Раннее и точное определение задержки развития ребенка напрямую связана с ранним терапевтическим вмешательством и степенью дефицита в дальнейшем. Это и обуславливает актуальность проведенного нами исследования.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: определить особенности нейропсихического развития недоношенных детей в раннем детском и дошкольном возрастах с перинатальным повреждением нервной системы.
Исходя из цели исследования, были сформулированы следующие задачи:
-
Провести клиническое неврологическое и нейросонографическое исследование недоношенных детей в перинатальном периоде.
-
Разделить преждевременно родившихся детей на группы в соответствии с УЗИ классификацией перинатального поражения ЦНС.
-
Провести катамнестическое наблюдение преждевременно родившихся детей, тестировав их на протяжении раннего детского и дошкольного возраста по шкале развития Денвер-2.
-
Сравнить развитие детей с различными типами поражения ЦНС по отдельно подшкалам развития шкалы Денвер-2.
-
Оценить развитие недоношенных детей с различными типами поражения ЦНС с использованием 75% коррекции срока недоношенности и без такового.
-
Провести электронномикроскопическое исследование головного мозга детей с перинатальным поражением нервной системы для уточнения характера патологоанатомических изменений головного мозга у недоношенных детей.
Научная новизна работы
В результате исследования впервые выявлено, что тест Денвер-2 может использоваться для оценки развития недоношенных детей и выявления последствий перинатального поражения ЦНС. Для теста Денвер-2 был разработан метод коррекции сроков недоношенности. Показано, что у недоношенных детей без поражения ЦНС отмечалась сравнительно большая задержка становления функций грубой моторики и навыков социального общения и ухода за собой - «паттерн недоношенности Денвер-2». Впервые установлено, что во всех подгруппах недоношенных детей с ПВЛ и ВЖК наибольшая задержка отмечалась по подшкалам развития речи (РР) и тонкой моторно-адаптивной деятельности (ТД), по сравнению с навыком индивидуально-социального развития (НОиУзС) и грубыми моторными навыки (ГД), с формированием характерного «инверсивного паттерна Денвер-2» .Выявлено, что индивидуальная вариабельность становления функций и отставание по подшкалам нарастала с увеличением тяжести и распространения кровоизлияния в веществе головного мозга.
Продемонстрирована возможность внедрения теста Денвер-2 в
отечественную клиническую практику для ранней диагностики патологии недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС.
Практическая ценность работы
В результате настоящего исследования показано, что тест Денвер-2 применим в педиатрической практике не только у доношенных, но и у недоношенных детей. Полученные результаты позволяют оценивать развитие недоношенных детей, выявлять среди них детей с типом задержки развития, характерным для последствий перинатального поражения ЦНС, оценивать тяжесть повреждения и его влияние на становление конкретных нейропсихических функций. В соответствие с этим, применение полученных результатов позволит проводить раннюю направленную коррекцию задержки развития, что в дальнейшем уменьшит степень дефицита нейропсихических функций.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на Н всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 19-20 апреля 2006 г.) и на XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 24-27 февраля 2012 г.). По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы. Материалы диссертационной работы полностью опубликованы в следующих печатных изданиях: «Морфология» (2002 г.), «Медицинская визуализация» (2005 г.) и «Ангиология и сосудистая хирургия» (2006 г.).
Структура и объем диссертации
