Введение к работе
Актуальность исследования. Врожденные пороки сердца (ВПС) являются важной проблемой педиатрии вследствие их высокой распространенности и необходимости ранней хирургической коррекции в связи с значительными нарушениями здоровья и ограничением жизнедеятельности детей (Бокерия Л.А., Сарсенбаева Г.И., 2008; Гадаева А.С., 2011).
Значительный прогресс и возможности современной детской кардиохирургии позволяют радикально корригировать врожденные пороки сердца у детей в раннем возрасте, устранять анатомический дефект, нормализуя гемодинамику, снижая вероятность неблагоприятных исходов, обосновывая необходимость совершенствования методов дальнейшего лечения (Сарсенбаева Г.И., 2008; Гасанов А.Г., 2009; Котлукова Н.П., 2010; Гадаева А.С., 2011).
Сочетание врожденного порока сердца с гипоксически – ишемическим повреждением (ГИП) ЦНС у детей раннего возраста нарушает изначально неблагополучный соматический статус, нестабильную центральную и церебральную гемодинамику, физическое и нервно – психическое развитие (НПР), значительно снижает качество жизни пациентов, формирует группы высокого риска по возможности возникновения инвалидизации и нарушения нервно – психического развития (Сарсенбаева Г.И., 2008; De Vries L.S., 2010; Гадаева А.С., 2011; Beharier O., 2012; Сафиуллина А.Р., 2013).
Поскольку преимущественно в раннем возрасте происходят интенсивный рост и развитие детей (Барашнев Ю.И., 2007; Павлова С.В., 2010), основным критерием оценки формирования их здоровья является нервно – психическое развитие (Баранов А.А., 2006; Volpe J., 2008; Архипова Е.Ф., Демьянова И.М., 2009).
Вопросы лечения данного контингента детей недостаточно освещены в современной педиатрии, поскольку оценить эффективность и качество лечения возможно преимущественно у детей с «сознательного» возраста» 4-7 лет при использовании велоэргометрии и психологических тестов, которые не применяются в раннем возрасте (Кассирский Г.И., Зотова Л.М., 2007).
Учитывая вышеизложенное, поиск возможностей оптимизации методов комплексного лечения, необходимость его проведения и оценка его эффективности у детей раннего возраста с сочетанием врожденного порока сердца и гипоксически – ишемического повреждения ЦНС становятся очевидными и имеют крайне важное значение в связи с осложнениями (сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия), необходимостью коррекции нервно – психического развития и повышения уровня здоровья и качества жизни данного контингента детей (Сарсенбаева Г.И., 2008; Артеменко О. И., 2010; Гадаева А.С., 2011).
Цель исследования – обосновать эффективность комплексного лечения у детей раннего возраста с корригированными врожденными септальными пороками сердца на основании оценки факторов риска и нервно – психического развития.
Задачи исследования:
1. Оценить нервно – психическое развитие детей, оперированных с септальными ВПС и ГИП ЦНС до- и после хирургического вмешательства.
2. Выявить частоту, структуру и динамику неврологических расстройств у детей раннего возраста с септальными ВПС и ГИП ЦНС, требующих оперативного лечения.
3. Установить факторы риска нарушения НПР у детей, оперированных с септальными ВПС и ГИП ЦНС.
4. Разработать подходы к комплексному лечению и оценить его эффективность у детей раннего возраста с нарушением НПР, перенесших оперативное лечение септального ВПС и ГИП ЦНС путем изучения динамики нервно – психического развития на этапах лечения.
Научная новизна исследования. Определена степень нарушения НПР в 78,6%, выделены ведущие неврологические синдромы (синдром двигательных расстройств – 78,6%, синдром вегетативной дисфункции – 66,7% у детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС.
Установлены факторы риска нарушения НПР у детей, оперированных по поводу септального ВПС: выкидыши в анамнезе у матери, хронические инфекции до беременности и во время беременности (ЦМВ, ВПГ), хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН), нарушение родовой деятельности, легочная гипертензия, применение искусственного кровообращения (ИК), недостаточность кровообращения (НК) IIст.
Разработан алгоритм диагностических и комплексных лечебных мероприятий для детей раннего возраста с септальными ВПС и ГИП ЦНС.
Научно обосновано проведение комплексных лечебных мероприятий с учетом имеющейся недостаточности кровообращения, с применением комплекса водорастворимых полипептидных фракций (препарат «Кортексин» фирмы «Герофарм», Россия), щадящей кинезотерапии и физиотерапевтических мероприятий с обязательным участием логопедо – дефектологической службы и членов семьи ребенка, при проведении которых значительно уменьшается или нивелируется нарушение НПР.
Практическая значимость работы. Определена необходимость комплексного подхода в лечении детей, оперированных по поводу септальных ВПС с ГИП ЦНС с применением комплекса водорастворимых полипептидных фракций – препарата с ноотропным, антиоксидантным и метаболическим действиями, логопедо – дефектологического сопровождения, щадящей кинезотерапии, физиотерапевтических методик, при активном участии членов семьи, преемственности амбулаторного этапа реабилитации, применение которых уменьшает нарушения нервно – психического статуса.
Практическому здравоохранению предложены прогностические таблицы, являющиеся доступным и объективным инструментом, пригодным для выделения детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС в группы риска по развитию нервно – психических нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС, которым необходимо оперативное лечение в 78,6% выявляются отставание и нарушение НПР: синдром двигательных расстройств – 78,6%, синдром вегетативной дисфункции – 66,7%, синдром гипервозбудимости – 47,6%, синдром тонусных нарушений – 42,9%, гипертензионно – гидроцефальный синдром – 21,4%.
2. Высокозначимыми факторами риска развития НПР у детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС являются: выкидыши в анамнезе у матери (ДК=6,7), хронические инфекции до беременности и во время беременности (ЦМВ, ВПГ; ДК=6,1), ХФПН (ДК=5,0), нарушение родовой деятельности (ДК=6,2), легочная гипертензия (ДК=10,1), недостаточность кровообращения IIст. (ДК=8,8), применение искусственного кровообращения (ДК=7,8).
3. Детям с септальными ВПС и ГИП ЦНС необходимо применение комплексного медико – психолого – педагогического лечения с включением препарата «Кортексин», щадящей кинезотерапии, физиотерапевтических методик, с обязательным участием членов семьи пациента и с соблюдением преемственности в амбулаторной практике, что значительно уменьшает или нивелирует нарушение НПР.
Личный вклад автора в исследование. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично проводил оценку НПР и неврологического статуса пациентов, участвовал при проведении дополнительных методов исследований, изложенных в диссертации, в анкетировании родителей, в проведении комплексного лечения детям, а также в оказании консультативной помощи их родителям и членам семей. Автором выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведены обобщение полученных данных и статистический анализ результатов исследования с их компьютерной обработкой, даны формулировки выводов и практических рекомендаций, написаны публикации, оформлены диссертация и автореферат.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики и лечебных мероприятий у детей раннего возраста, оперированных по поводу септальных ВПС с ГИП ЦНС внедрены в практику Детского центра психоневрологии и эпилептологии ГБУЗ РКБ №2 и Республиканского кардиологического диспансера. Изданы методические рекомендации «Комплексная реабилитация детей раннего возраста с корригированными септальными пороками сердца и гипоксически – ишемическим повреждением ЦНС. Профилактика нарушения нервно – психического здоровья», утвержденные МЗ Республики Башкортостан.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях проблемных комиссий «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики заболеваний у детей и подростков» и «Особенности детского организма в норме и при патологии» совместно с межкафедральным совещанием кафедр педиатрического профиля (Уфа, 2013), на городском обществе детских неврологов (Уфа, 2011), на X Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013), на VII Российском форуме с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально значимых заболеваний» (Санкт – Петербург, 2013).
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц и 21 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 145 отечественных и 85 зарубежных источников, приложения. Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК, в которых отражены основные результаты и содержание диссертации.
