Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема пароксизмальных расстройств сохраняет свою актуальность в течение последних десятилетий. В детском возрасте пароксизмальные состояния встречаются в несколько раз чаще, чем у взрослых, причем до 60% их приходится на первые 3 года жизни (Темин П.Н., 1995, 1997, 2007, Петрухин А.С., 2003, Кованис А., 2006).
Психоневрологическая патология у детей выявляется лишь в тяжелых случаях, тогда, когда не заметить ее не возможно, и инвалидизация является логическим исходом заболевания (Скворцов И.А., 2000, Ермоленко Н.А., 2006).
В тех же случаях, когда психо-неврологический дефицит не является грубым, органические проявления болезни носят характер микросимптоматики или являются преходящими или пароксизмальными, дети не попадают в поле зрения специалистов до тех пор, пока стрессовая ситуация не спровоцирует обострение и появление новых симптомов, на которые уже нельзя будет не обращать внимание. (Шабалов Н.П., 1997, Вельтищев Ю.Е., 2000, Пальчик А.Б., 2000, 2007). Еще хуже обстоят дела с симптомами, которые непостоянно присутствуют в клинической картине заболевания, а проявляются время от времени.
Часть пароксизмальных состояний является эпилептическими приступами, остальные относятся к неэпилептическим (обмороки, аффективно-респираторные припадки, метаболические судороги, парасомнии и др). Однако все они имеют общий, объединяющий их признак – пароксизмальность, и поэтому поддаются общему, универсальному определению (Карлов В.А., 2009).
Ошибки диагностики, а, следовательно, и лечения чрезвычайно распространены, что во многом объясняется сложностью дифференциального диагноза различных видов приступов. Неправильная интерпретация данных анамнеза и ЭЭГ приводит к ошибочной диагностике эпилепсии, и, следовательно, назначению АЭТ, в 15-30% случаев (Gates J.R., 2003, Зыков В.П., 2009). Все это делает проблему дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний у детей раннего возраста чрезвычайно актуальной.
Цель исследования:
Разработать системный и дифференцированный подход к диагностике и лечению пароксизмальных состояний у детей раннего возраста.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру пароксизмальных состояний у детей раннего возраста и сопоставить закономерности психо-неврологического развития детей раннего возраста с пароксизмальными состояниями и без них.
-
Выявить особенности пароксизмальных состояний у детей с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани и без них.
-
Определить значимость каждого симптома поражения нервной системы у детей раннего возраста для прогнозирования исхода.
-
Изучить возможности и сроки компенсации симптомов поражения нервной системы у детей раннего возраста с пароксизмальными состояниями и без них.
-
Предложить алгоритм обследования и лечения для дифференциальной диагностики различных пароксизмальных состояний и математическую модель для прогноза нервно-психического развития детей раннего возраста.
Научная новизна исследования:
-
Определена структура пароксизмальных состояний у детей раннего возраста и выявлено статистически значимое влияние отдельных видов пароксизмальных расстройств в различные возрастные интервалы на состояние нервно-психического развития детей раннего возраста и прогноз.
-
Установлена достоверная корреляция (коэффициент корреляции 0,8) между симптомами неврологического дефицита у детей раннего возраста и пароксизмальными расстройствами поведения, пароксизмальными расстройствами сна, пароксизмами, сопровождающимися рвотой, пароксизмальными движениями головы и глаз, тремором и миоклонусом.
-
Доказана значимость недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании неэпилептических пароксизмальных состояний у детей раннего возраста.
-
Установлено статистически значимое (р0,05) преобладание наследственного и врожденного генеза тиков, АРП, фебрильных судорог над перинатальным повреждением ЦНС и обоснована гипотеза возрастного континуума пароксизмальных состояний.
-
Разработан алгоритм диагностики и динамического наблюдения детей с пароксизмальными состояниями, принципы дифференцированного подхода к тактике ведения этих пациентов и математическая модель, позволяющая прогнозировать психо-неврологическое развитие ребенка.
Практическая значимость
-
Использование разработанного алгоритма у детей раннего возраста поможет дифференцированно подходить к диагностике пароксизмальных состояний, лечению и диспансеризации пациентов.
-
Статистически доказанное непостоянство каждого признака в процессе динамического наблюдения не позволяет использовать один или даже несколько симптомов в каждом возрастном интервале для назначения терапии, так как может быть транзиторным состоянием. Прогноз нервно-психического развития ребенка строится на комплексе признаков в динамике.
-
Установленные различия и статистически доказанное влияние пароксизмов раннего возраста на дальнейшее нервно-психическое развитие ребенка является основанием для формирования группы высокого риска.
-
Дисплазия соединительной ткани у детей с неврологической патологией является основанием для разработки дополнительных лечебных и реабилитационных программ в ходе диспансерного наблюдения.
-
Преобладание наследственного и врожденного генеза тиков, АРП и фебрильных судорог является основанием для сокращения медикаментозной нагрузки на детей с этими пароксизмальными состояниями.
-
Предложенная математическая модель позволит прогнозировать нервно-психическое развитие ребенка на последующие триместры первого года по симптоматике первого триместра жизни.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В структуре пароксизмальных состояний у детей раннего возраста преобладают аффективно-респираторные приступы (25,1%), различные формы эпилепсии (16,5%), невротические пароксизмальные состояния (11,6%) и пароксизмальные расстройства поведения (11,3%).
-
Статистически доказанное непостоянство каждого признака в процессе динамического наблюдения не позволяет использовать один или даже несколько симптомов в каждом возрастном интервале для назначения терапии, так как может быть транзиторным состоянием.
-
Выявлено статистически значимое влияние отдельных видов пароксизмальных расстройств в различные возрастные интервалы на состояние нервно-психического развития детей раннего возраста и прогноз.
-
Установлена достоверная корреляция (коэффициент корреляции 0,8) между симптомами неврологического дефицита у детей раннего возраста и пароксизмальными расстройствами поведения, пароксизмальными расстройствами сна, пароксизмами, сопровождающимися рвотой, пароксизмальными движениями головы и глаз, тремором и миоклонусом.
-
Присоединение к впервые выявленным приступам других видов на протяжении исследования обосновывает гипотезу возрастного континуума пароксизмальных состояний.
-
Преобладание наследственного и врожденного генеза тиков, АРП и фебрильных судорог является основанием для сокращения медикаментозной нагрузки на детей с этими пароксизмальными состояниями.
-
Пароксизмальные состояния и нарушения поведения встречаются достоверно чаще у детей с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани, нозологическая принадлежность к которой может быть определена не ранее 9 месячного возраста.
-
Предложенный алгоритм позволяет определить этапность и уровень обследования детей с пароксизмальными состояниями, а разработанная математическая модель достоверно (надежность модели 89,3 %) позволяет прогнозировать нервно-психическое развитие ребенка на последующие триместры первого года по симптоматике первого триместра жизни.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на международных конгрессах: педиатрическом конгрессе «Питание 21 век» (Москва, 2000г.), «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Гурзуф, 2008, 2009гг.), «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2010г.), международной конференции «Ноотропная терапия когнитивных расстройств» (Греция, Афины, 2007г.), межрегиональных конференциях (Москва 2008г., С-Петербург 2010г.), областных конференциях педиатров и детских неврологов (Воронеж, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.; Белгород, 2008, 2009гг., Брянск, 2009г., Липецк, 2007, 2010гг.; Тула, 2010г. Курск, 2010г.,), городских конференциях и рабочих совещаниях детских неврологов (Воронеж, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010гг.).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы городской детской клинической больницы №1, областной детской клинической больницы №1, детских поликлиник №7, 9, реабилитационного центра «Парус надежды» (Воронеж), областных детских клинических больниц (Белгород, Липецк), учебный процесс кафедры педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, кафедры неврологии БГУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ в региональных, центральных и международных изданиях (из них 17 - в рецензируемых изданиях, 12 - в изданиях, рецензируемых ВАК и одна монография).
Структура и объем диссертации
