Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние здоровья и развитие детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка (обзор литературы) 15
1.1. Социальное сиротство - как медицинская проблема 15
1.2. Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, использование информационных технологий 20
1.3. Комплексная оценка здоровья и структура заболеваемости воспитанников домов ребенка 22
1.3.1. Физическое развитие воспитанников домов ребенка 22
1.3.2. Нервно-психическое развитие воспитанников домов ребенка 28
1.3.3. Структура заболеваемости воспитанников домов ребенка 30
1.4. Распространенность дефицитных состояний у воспитанников домов ребенка 34
1.4.1. Хронические расстройства питания 35
1.4.2. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена 37
1.4.3. Железодефицитные состояния 42
1.4.4. Дефицит йода 44
1.5. Современные подходы к вскармливанию и питанию детей 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
Глава 3. Результаты диспансеризации детей, воспитывающихся в условиях домов ребенка г. Екатеринбурга и Свердловской области 59
Глава 4. Комплексная оценка здоровья детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка и детей, воспитывающихся в семье 82
4.1. Социальный состав, характеристика медико биологического анамнеза и исходного уровня здоровья детей 83
4.2. Оценка физического развития детей 96
4.3. Нервно-психическое развитие детей 100
4.4. Состояние резистентности организма обследуемых групп детей 102
4.5. Характеристика показателей клинико-лабораторного обследования детей, воспитывающихся в разных условиях 108
4.6. Структура общей заболеваемости детей 119
Глава 5. Оценка макро- и микронутриентной обеспеченности детей, воспитывающихся в разных условиях 124
5.1. Обеспеченность детей макронутриентами 124
5.2. Характеристика обмена железа у обследуемых детей 129
5.3. Характеристика фосфорно-кальциевого обмена у обследуемых детей 133
5.4. Характеристика йодной обеспеченности детей 138
5.5. Обеспеченность детей микроэлементами 144
5.6. Показатели макро- и микронутриентной обеспеченности у детей с гипотрофией 150
Глава 6. Коррекция нутритивного статуса воспитанников дома ребенка 159
Заключение 197
Выводы 215
Практические рекомендации 216
Список использованной литературы 218
Приложения 269
- Социальное сиротство - как медицинская проблема
- Результаты диспансеризации детей, воспитывающихся в условиях домов ребенка г. Екатеринбурга и Свердловской области
- Состояние резистентности организма обследуемых групп детей
- Коррекция нутритивного статуса воспитанников дома ребенка
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время все более актуальной становится проблема социального сиротства детей, то есть сиротства при живых родителях. В России зарегистрировано более 800 тысяч детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из них около 90,0% – это социальные сироты (Зелинская Д.И., 2008, 2009; Яковлева Т.В., 2010). Необходимо отметить, что в последние годы отмечается неуклонный рост числа детей, оставшихся без попечения родителей в грудном и раннем возрасте, которые с первых месяцев жизни передаются на воспитание в дома ребенка. Среди детей, ежегодно поступающих в дома ребенка, 3/4 составляют дети первого года жизни (Зелинская Д.И., 2009).
Актуальность изучаемой проблемы определяется низким исходным уровнем состояния здоровья данной категории детей, в силу влияния отягощенного медико-биологического и социального анамнеза, а также неблагоприятной динамикой показателей заболеваемости, физического и нервно-психического развития воспитанников по мере пребывания в доме ребенка (Абросимова Т.С., 2005; Филатова Г.М., 2006; Либова Е.Б., 2006; Воробьева Е.А., 2006; Кузнецова Е.Ю., 2007; Альбицкий В.Ю. с соавт., 2007; Тиунова Е.Ю. , 2008; Кудина O.E., 2008; Конова С.Р. с соавт., 2008; Акишкин В.Г. с соавт., 2009; Кузнецова Р.А., 2010; Павликов А.В., 2010; Попов В.Н., 2011).
Не менее актуальным является раннее формирование нарушений в нутритивном статусе детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка, специфическими признаками которого являются дефицит массы тела и задержка роста (Хацкель С.Б., 2007).
Несмотря на мероприятия, проводимые с целью профилактики на протяжении всего времени пребывания в доме ребенка, обращает на себя внимание устойчивая тенденция к росту числа алиментарно-зависимых заболеваний таких, как гипотрофия, анемия, рахит. Очевидно, что существующие общие подходы к профилактике и лечению алиментарно-зависимых состояний оказываются недостаточно эффективными в реабилитации детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка.
Вместе с тем, в немногочисленных научно-исследовательских работах, посвященных изучению состояния здоровья воспитанников дома ребенка, освещены вопросы, характеризующие отдельные показатели здоровья (физическое и нервно-психическое развитие, показатели заболеваемости), а также организационные мероприятия по лечебно-профилактической работе и воспитанию детей в условиях социальной депривации. При этом не изучались более глубокие механизмы раннего формирования отклонений в состоянии здоровья детей с учетом, возможно, имеющихся дефицитных состояний по некоторым микронутриентам.
Проводя анализ доступной для нас научной литературы нами не найдено работ по комплексной оценке здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей с изучением их макро- и микронутриентной обеспеченности. Отсутствует научное обоснование индивидуального подхода в коррекции рациона питания детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка, а также применения неинвазивных технологий диагностики дефицитных состояний. С учетом вышеизложенного определена Цель исследования:
Разработать программу медицинского мониторинга по профилактике, ранней диагностике и лечению алиментарно-зависимых заболеваний на основании комплексной оценки здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка.
Задачи:
-
Оценить состояние здоровья и изучить структуру заболеваемости детей, воспитывающихся в домах ребенка по результатам диспансеризации.
-
Провести комплексную оценку здоровья и определить факторы риска формирования алиментарно-зависимых заболеваний у детей раннего возраста.
-
Оценить нутритивный статус и фактическое питание у детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка с использованием клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.
-
Оптимизировать рацион питания детей раннего возраста с использованием продуктов детского питания промышленного производства и оценить его эффективность в условиях дома ребенка.
-
Усовершенствовать систему медицинского мониторинга и методы профилактики микронутриентной недостаточности у воспитанников домов ребенка.
Научная новизна
Впервые проведен углубленный анализ ежегодной диспансеризации детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях Государственного казенного учреждения здравоохранения Свердловской области «Специализированный дом ребенка». Изучены параметры физического развития в соответствии с международными стандартами и рекомендациями ВОЗ. Впервые, с использованием программы ANTHRO 3.0.1, рассчитан индекс Z-score, характеризующий состояние питания детей раннего возраста. Хронический дефицит питания диагностирован у каждого второго воспитанника дома ребенка (52,2% – 55,4%).
Выявлено, что большинство детей дома ребенка отстают в физическом развитии по уровню биологической зрелости (93,8%, р<0,000) и имеют дисгармоничный (36,2%, р<0,001) и резко дисгармоничный (20,3%, р<0,05) морфофункциональный статус за счет дефицита массы тела в сравнении с детьми, воспитывающимися в домашних условиях.
У воспитанников дома ребенка установлена высокая частота алиментарно-зависимых заболеваний: в 100% наблюдений диагностирован рахит (р<0,0000), 58,2% детей имели железодефицитную анемию (р<0,05), 55,9% – задержку физического развития (р<0,0000), 44,1% – хронические расстройства питания по типу гипотрофии (р<0,0000), 49,2% – йодный дефицит (р<0,05).
С целью диагностики микронутриентной недостаточности применены неинвазивные методы определения уровня макро- и микроэлементов в биологических жидкостях (моча).
Нутритивный статус воспитанников дома ребенка, в сравнении с детьми, воспитывающимися в домашних условиях, характеризуется большим снижением основных эссенциальных макро- и микроэлементов особенно у детей первого года жизни. Выявлены отклонения со стороны основных показателей обмена железа, фосфорно-кальциевого обмена и обмена йода. С использованием неинвазивных методов исследования макро- и микроэлементов в моче найдено снижение экскреции селена, цинка, железа, йода, меди, повышение экскреции кальция, фосфора, молибдена.
Наиболее низкие показатели макро- и микронутриентной обеспеченности выявлены у детей с гипотрофией.
Найден наиболее рациональный подход к обеспечению оптимального нутритивного статуса детей в соответствии с положениями «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2011 г.). Доказана эффективность использования современных жидких адаптированных молочных смесей и зернового прикорма промышленного производства.
Установлено положительное влияние специализированных молочных напитков, обогащенных макро- и микронутриентами для детей старше года и препаратов йода, назначаемых дополнительно к основному рациону питания с целью ликвидации имеющихся дефицитов.
С учетом выявленных нарушений в нутритивном статусе, включая гипомикроэлементозы, нами разработан новый молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров», обогащенный витаминно-минеральным премиксом, содержащим витамины А, Д, Е, С, ниацинамид и микроэлементы – цинк, селен, йод, железо.
Найдены общие и частные закономерности влияния макро- и микронутриентной обеспеченности на состояние здоровья и формирование алиментарно-зависимых заболеваний.
Практическая значимость
Комплексная оценка здоровья детей грудного и раннего возраста, воспитывающихся в условиях дома ребенка позволила выявить нарушения в нутритивном статусе воспитанников, в частности, хронический дефицит питания при определении индекса Z-score с использованием программы ANTHRO 3.0.1.
Доказано, что высокий уровень заболеваемости воспитанников дома ребенка, включая алиментарно-зависимые заболевания, а также отставание в физическом развитии обусловлены особенностями медико-биологического и социального анамнеза, отсутствием адекватной индивидуальной профилактики, а также несбалансированностью рациона питания.
Найдены рациональные пути коррекции нутритивного статуса детей в условиях дома ребенка с использованием жидких адаптированных молочных смесей и своевременного назначения зернового прикорма промышленного производства, что позволяет полноценно обеспечить детей микронутриентами, предотвратить развитие алиментарно-зависимых заболеваний и достичь оптимальных параметров физического развития у детей первого года жизни.
Определена необходимость дополнительного введения в рацион питания специализированных молочных напитков с целью коррекции нутритивного статуса и оптимального обеспечения макро- и микроэлементами детей старше года.
Установлено, что все дети старше года, воспитывающиеся в доме ребенка, нуждаются в проведении профилактики йодного дефицита путем ежедневного приема препаратов йода в дозе 100 мкг/сут.
Проведены организационно-методические мероприятия по внедрению основных положений «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» и современных продуктов питания с целью реализации принципов рационального вскармливания и питания в условиях дома ребенка.
При поддержке Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, в рамках программы «СТАРТ–09» нами разработан обогащенный молочный напиток «Молоко питьевое стерилизованное витаминизированное для детского питания «Будь здоров» для использования в рационе питания детей раннего возраста с целью коррекции имеющегося дефицита микронутриентов.
Основные положения, выносимы на защиту
-
Анализ результатов диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка г. Екатеринбурга и Свердловской области доказывает влияние неблагоприятных социальных и медико-биологических факторов на закономерности развития и высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста. Большинство детей имеют отклонения в состоянии здоровья, позволяющие относить их к III, IV и V группам здоровья. Количество детей со II группой с возрастом уменьшается в 2 раза. Дети с I группой здоровья отсутствуют.
-
Комплексная оценка физического развития детей с использованием региональных и международных стандартов ВОЗ позволяет своевременно диагностировать алиментарно-зависимые заболевания, главными проявлениями которых являются отставание и задержка роста, дефицит массы тела.
-
Мониторинг показателей здоровья, эндокринного и нутритивного статуса воспитанников дома ребенка выявляет низкую макро- и микронутриентную обеспеченность. Дефицит микронутриентов: кальция, фосфора, магния, железа, йода, цинка, селена, меди, в большей степени, выражены у детей с хроническими расстройствами питания.
-
Коррекция нутритивного статуса детей дома ребенка с использованием в рационе питания продуктов промышленного производства, имеющих сбалансированный состав (жидкие адаптированные молочные смеси, зерновой прикорм, специализированные молочные напитки для детей старше года), адекватно восполняет дефицит макро- и микронутриентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Государственного казенного учреждения здравоохранения Свердловской области «Специализированный дом ребенка» и его 6 филиалов. Изданы информационные письма: «Комплексная оценка физического развития детей грудного и раннего возраста» (№ 01-24/1103 от 02.04.2009 г.); «Рекомендации по организации рационального вскармливания детей первого года жизни и оптимизации сроков введения прикорма» (№ 01-24/2200 от 25.06.2009 г.). Подготовлены и изданы методические рекомендации для врачей: «Вскармливание и питание детей раннего возраста» (Екатеринбург, 2010); «Комплексная оценка здоровья детей и подростков» (Екатеринбург, 2010). Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов педиатрического, медико-профилактического и лечебно-профилактического факультетов ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, семинарские занятия для интернов и клинических ординаторов.
Апробация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них 12 – в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной научной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (дата 15.02.2012 г.); областной научно-практической конференции «Рациональное питание при функциональных нарушениях пищеварительного тракта» (Екатеринбург, 2006); областной научно-практической конференции «Рациональные вопросы вскармливания и питания детей раннего возраста» (Екатеринбург, 2006); совещание для врачей домов ребенка совместно с МЗ СО «Комплексная оценка здоровья детей домов ребенка» (Екатеринбург, 2007); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2007); региональной научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» в рамках второй специализированной выставки «Материнство и детство» (Екатеринбург, 2007); совещание в МЗ СО «Результаты экспертизы качества оказания медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, в домах ребенка Свердловской области» (Екатеринбург, 2008); I Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); VII Международной конференции «Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет» (Пермь-Нижний Новгород, 2008); X Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2008); I Уральском Конгрессе по формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009); XI Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», III Всероссийской научно-практическая конференции детских диетологов (Москва, 2009); научно-практической конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); научно-практической конференции «День главного внештатного специалиста» (Екатеринбург, 2010); II Уральском Конгрессе по здоровому образу жизни (Екатеринбург, 2010); региональной научно-практической конференции «Национальная программа и инновационные технологии в диетологии детского возраста» (Екатеринбург, 2010); II Международной выставке-конференции «Дитя и мама. Екатеринбург 2010» (Екатеринбург, 2010); V Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2011» (Санкт-Петербург, 2011); VI специализированной выставки «Материнство и детство», научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья семьи» (Екатеринбург, 2011).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 442 источника: 323 отечественных и 119 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 105 таблицами, 13 рисунками.
Социальное сиротство - как медицинская проблема
Охрана здоровья детей является одним из приоритетных направлений государственной политики Российской Федерации и определяется как научная проблема [18, 148, 329, 331]. В Государственном докладе о состоянии здоровья населения в 2001 году была представлена информация о процессах депопуляции и снижении доли детей в общей численности населения [315]. В динамике, за последние 10 лет, наметилась тенденция к увеличению рождаемости (с 8,7%о в 2000 году до 12,5%о в 2011 году). При этом необходимо отметить, что в настоящее время каждый четвертый ребенок (26,07%) рождается от женщины, не состоявшей в зарегистрированном браке, каждый третий ребенок (36,1%) рождается больным [248].
В последние годы отмечается стабильный рост числа детей, живущих без родительского попечения [6, 90, 148, 330, 331]. Проблема социального сиротства детей в условиях затянувшихся социально-экономических преобразований в России становится все более актуальной. Система «закрытого призрения детей» сформировалась еще в довоенные годы. Маслов М.С. (1928) в своем труде «Учение о ребенке» писал о проблемах воспитания детей в закрытых учреждениях, а именно об особенностях их развития без материнской заботы, организации индивидуального ухода и кормления. Социальные сироты - это дети, родители которых отказываются заботиться о них или же лишены родительских прав. В последние годы сиротство при живых родителях стало массовым явлением. В настоящее время в России зарегистрировано более 800 тысяч детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из них около 90,0% детей - это социальные сироты. Число истинных сирот по данным регионов многие годы держится на одном уровне и составляет не более 10,0% [2, 13, 15, 44, 52, 67, 79, 89, 123, 124, 149, 225, 275, 276, 314]. С каждым годом продолжает увеличиваться количество детей, оставшихся без попечения родителей в грудном и раннем возрасте, которые передаются на воспитание в интернатные учреждения. Так, среди детей, ежегодно поступающих в дома ребенка, 3/4 составляют дети первого года жизни [89, 124]. Перед поступлением в дом ребенка, на этапе обследования и оформления документов, дети-сироты, как правило, длительное время пребывают в стационарных учреждениях, что оказывает неблагоприятное воздействие на формирование их здоровья и развитие [38, 40, 73, 74, 123, 191, 196, 204]. Проведенные исследования показали, что средняя продолжительность пребывания детей в стационаре составляет от 2,6 до 5,2 месяцев. При этом каждый 4-й ребенок раннего возраста находится в стационаре более 3-х месяцев, а каждый 10-й - более одного года. Из них 2/3 детей в стационарном лечении вообще не нуждаются [14, 150, 151, 152, 191, 192, 234].
Сравнительный анализ данных исследований свидетельствует о том, что распространенность социальных и медико-биологических факторов риска нарушений здоровья и развития среди воспитанников домов ребенка достоверно выше, чем среди детей, воспитывающихся в семьях [6, 13, 19, 42, 139, 150, 275, 289, 290, 334, 390]. Это во многом определяет высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности среди детей-сирот [14, 17, 40, 70,123,312,333,381,436,438]. Значимость факторов, оказывающих наиболее интенсивное влияние на формирование здоровья детей, меняется в разные периоды детства. Так, в период новорожденности и в течение первого года жизни первое место по силе повреждающего действия занимают факторы биологического анамнеза, второе - социально-средовые воздействия. На втором году жизни значимость этих факторов выравнивается, а затем определяется преобладающее влияние факторов социального генеза [3, 4, 27, 240, 291, 308, 346].
Ведущими причинами социального сиротства являются алкоголизм и наркомания родителей, увеличение количества недееспособных родителей, в том числе из-за психических заболеваний, рост числа родителей, находящихся в местах заключения, внебрачная рождаемость, ранний возраст матери, падение социального престижа семьи [2, 37, 124, 139, 195, 196, 229, 276, 351, 404, 406]. По данным Василькова А.А. (2001) дети, поступающие в дома ребенка, имеют по 8 признаков отягощенного социального анамнеза, а на одного воспитанника приходится в среднем по 23 неблагоприятных фактора.
Стратегия политики государства в области социального сиротства направлена на создание системы профилактики социального сиротства, развития семейных форм устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, создание оптимальных условий жизни в интернатных учреждениях, организацию постинтернатной адаптации воспитанников [90, 143]. Наряду с этим, на современном этапе формирования профилактики социального сиротства, когда количество детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не уменьшается, необходимо поддерживать сеть домов ребенка, совершенствовать условия проживания детей в этих учреждениях, медицинскую помощь и комплексную реабилитацию.
Дом ребенка, как интернатное учреждение, предназначен для воспитания и оказания медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей с периода новорожденности до 3-х лет, а детям с дефектами физического и/или психического развития, а также с тяжелыми нарушениями слуха и речи - до 4-х лет [170, 171, 201, 251].
По данным Госкомстата в динамике, за последние 10 лет, в России уменьшилось количество домов ребенка (с 254 в 2000 году до 243 в 2010 году). В 2010 году на воспитании в домах ребенка находилось 17,8 тысяч человек, что составило 22,4% от общего числа детей в возрасте от 0 до 4 лет [249].
Литературные источники констатируют низкие показатели здоровья воспитанников домов ребенка, высокий уровень общей и инфекционной заболеваемости, отставание в физическом и психомоторном развитии [21, 25, 37, 52, 66, 71, 72, 92, 139, 151, 170, 172, 208, 214, 218, 221, 225, 253, 264, 274, 275, 279, 289, 299, 304, 316, 358, 380, 389, 400, 408, 446]. Отмечено, что за время пребывания в условиях дома ребенка состояние здоровья детей даже ухудшается: заболеваемость увеличивается в 2 раза, нарастает количество воспитанников с отставанием в физическом и нервно-психическом развитии, отмечается рост хронической заболеваемости [14, 38, 104, 142, 172, 313, 361].
Зарубежные авторы отмечают, что дети, усыновленные в России, нуждаются в длительной реабилитации [368, 382, 399, 418, 442].
Существующие типы домов ребенка (физиологический и специализированный) не соответствуют действительности. Дом ребенка, по сути, является закрытым учреждением. Перспективные организационные формы работы, такие, как содержание детей по медицинским показаниям, а не по возрастному критерию, инклюзивные формы воспитания (по возрасту, уровню здоровья, с детьми из семей и др.), создание условий, приближенных к жизни в родительской семье (принцип нормализации жизни), -практически не используются [90].
Во всех регионах Российской Федерации имеются интернатные учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. В г. Екатеринбурге и Свердловской области до 2010 года функционировало 10 специализированных домов ребенка, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области. В 2010 году проведена реструктуризация домов ребенка, в настоящее время действует ГКУЗ СО «Специализированный дом ребенка», 6 филиалов которого расположены на территории г. Екатеринбурга и Свердловской области. Общее число мест для детей составляет 834. Большинство воспитанников домов ребенка это дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (96,6%). Возрастной состав детей в динамике за период 2005-2011 г.г. представлен в таблице 1. В 2011 году уменьшилось общее количество воспитанников, преимущественно за счет возрастной группы детей от 0 до 12 месяцев. Преобладающей является группа детей в возрасте 1-3 лет [95].
Результаты диспансеризации детей, воспитывающихся в условиях домов ребенка г. Екатеринбурга и Свердловской области
Диспансеризация представляет собой систему организационных и лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих динамический контроль за уровнем развития и состоянием здоровья детей с целью раннего выявления начальных отклонений, назначения своевременных оздоровительных мероприятий по предупреждению заболеваний, а также обеспечение условий для оптимального развития детей (Доскин В.А., 2008).
В Свердловской области функционирует ГКУЗ СО «Специализированный дом ребенка», 6 филиалов которого расположены на территории г. Екатеринбурга и Свердловской области. С 2006 года все дома ребенка переданы из муниципальной собственности в областную собственность и имеют статус государственного учреждения здравоохранения Свердловской области. Общее количество мест в этих учреждениях составляет 834.
Подавляющее большинство воспитанников домов ребенка это дети -сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей.
Воспитанники домов ребенка, как правило, имеют отягощенный социальный, биологический и генеалогический анамнез. Эти дети рождены от социально неблагополучных женщин, которые злоупотребляли спиртными напитками, курением, наркотиками на протяжении всего периода беременности и, зачастую, имели хронические соматические и социально-значимые заболевания (ВИЧ, хронический гепатит С, туберкулез, венерические заболевания и др.). Последнее, безусловно, способствует формированию у детей различной патологии врожденного и приобретенного характера. Поэтому воспитанники домов ребенка нуждаются в динамичном медицинском наблюдении и реабилитации, начиная с периода новорожденности.
Несмотря на статус домов ребенка - медицинское учреждение - и имеющуюся возможность регулярного медицинского наблюдения врачом педиатром и узкими специалистами на протяжении всего времени пребывания ребенка в учреждении, с 2007 года ежегодно проводится диспансеризация воспитанников. Углубленное обследование детей с привлечением современных диагностических технологий и специалистов лечебно-профилактических учреждений пятого лицензионного уровня позволяет провести раннюю диагностику отклонений в состоянии здоровья детей и разработать индивидуальную программу реабилитации. Все мероприятия, проводимые в рамках диспансеризации, подкреплены рядом инструктивных и нормативно-правовых документов (приказов) Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
По результатам анализа проведенной диспансеризации в 2007 году, совместно с главным специалистом - педиатром МЗ СО, д.м.н. Малямовой Л.Н. было принято решение о разработке дополнительного документа -«Листа диспансеризации ребенка до 4 лет», в котором отражены результаты клинико-лабораторного и инструментального исследований:
фамилия, имя, отчество ребенка;
дата рождения, возраст;
показатели объективного статуса, физического и нервно-психического развития;
заключения специалистов (невролога, окулиста, хирурга, ортопеда, стоматолога, отоларинголога, акушера-гинеколога, психиатра);
результаты лабораторных и инструментальных методов исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ тазобедренных суставов, УЗИ сердца, электрокардиография);
заключение педиатра с постановкой диагноза и определением группы здоровья, а также рекомендациями по дополнительному обследованию, лечению и реабилитации.
С 2008 года на каждого воспитанника заполняются представленные листы, которые хранятся в медицинской документации ребенка (форма № 112-1/у-00 «Медицинская карта ребенка»). Нами проведен углубленный анализ результатов диспансеризации в 2008 году детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в количестве 658 человек.
В зависимости от возраста все дети были распределены на 5 групп:
I группа- дети до одного года (от 2-х месяцев до 11 месяцев 29 дней), средний возраст 6,64±0,23 месяцев (п=156);
II группа - дети 1-2 лет (с 12 месяцев до 1 года 11 месяцев 29 дней), средний возраст 1,40±0,02 лет (п=195);
III группа - дети 2-3 лет (с 2 лет до 2 лет 11 месяцев 29 дней средний возраст 2,42±0,02 лет, (п=163);
IV группа - дети 3-4 лет (с 3 лет до 3 лет 11 месяцев 29 дней), средний возраст 3,35±0,02 лет (п=119);
V группа - дети 4-5 лет (с 4 до 5 лет 6 месяцев), средний возраст 4,43±0,07 лет, (п=25).
Возрастно-половой состав детей представлен в таблице 7.
Самой многочисленной оказалась возрастная группа детей с 1 года до 2 лет (29,6%). По половой принадлежности во всех группах мальчики составляли большинство (от 52,0% до 63,0%).
Анализ результатов диспансеризации включал оценку показателей физического развития по региональным оценочным таблицам [122, 212].
Проведение комплексной оценки физического развития детей позволило установить, что у большинства воспитанников всех возрастных групп физическое развитие по уровню биологической зрелости отставало от паспортного возраста по длине тела (71,0% - 88,0%) (табл. 8). Оптимальное физическое развитие по уровню биологической зрелости определялось у каждого третьего ребенка первого года жизни (27,7%), в возрасте 4-5 лет доля таких детей была достоверно меньше и составляла 8,0% (р 0,05).
Состояние резистентности организма обследуемых групп детей
Иммуно-биологическая резистентность оценивалась по частоте острых инфекционных заболеваний у обследованных детей на первом, втором и третьем годах жизни.
На первом году жизни наиболее высокая частота инфекционных заболеваний отмечена у воспитанников дома ребенка, на одного ребенка в среднем приходилось 5,94 различных инфекционных заболеваний, что в 6,3 раза чаще, чем у детей из семьи. Первое место занимали острые респираторные инфекции (х, =43,01, р 0,0000), второе - отиты (% =38,17, р 0,0000), третье - рецидивирующие обструктивные бронхиты (х =42,51, р 0,0000) (табл. 41).
Высокая заболеваемость в этом периоде жизни связана с адаптацией детей к условиям окружающей среды и, во многом с тем, что дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, длительное время пребывали в стационарных условиях в связи с оформлением юридических документов для дальнейшей передачи их в интернатное учреждение. В условиях дома ребенка дети круглосуточно, зачастую, без прогулок, находились в помещении. Последнее, с учетом высокой контагиозности острых инфекционных заболеваний и отягощенным социально-биологическим анамнезом способствовало частому повторному инфицированию.
На втором году жизни у воспитанников дома ребенка отмечалось снижение частоты случаев острых инфекционных заболеваний в 1,5 раза. В структуре заболеваемости ведущие позиции, по-прежнему, занимали ОРВИ (%=7,55, р 0,01), отиты (х =17,53, р 0,0000) и обструктивные бронхиты. Число случаев заболеваний на одного воспитанника было в 2,9 раза выше, чем у детей из семьи (табл. 42).
В отличие от воспитанников дома ребенка, среди детей из семьи отмечалось увеличение частоты случаев острых заболеваний, на одного ребенка, в среднем, этот показатель составил 1,34.
На третьем году жизни в структуре острой заболеваемости также преобладали ОРВИ и отиты, однако среди воспитанников дома ребенка число случаев заболеваний на одного ребенка снижалось в 2,3 раза по сравнению с первым годом жизни, а среди домашних детей - увеличивалось в 1,9 раза. Последнее, связано с расширением контактов со сверстниками, а также началом посещения организованных детских коллективов (табл. 43).
Таким образом, общее количество случаев острых заболеваний в группе воспитанников дома ребенка достоверно выше, по сравнению с домашними детьми: на первом году жизни в 6,3 раза, на втором - в 2,9 раза, на третьем - в 1,5 раза.
К трем годам число случаев острых инфекционных заболеваний в группе воспитанников дома ребенка снижалось, а в группе детей из семьи -увеличивалось.
Анализ заболеваемости воспитанников дома ребенка показал низкую иммуно-биологическую резистентность, что требует проведения своевременной профилактики острых инфекционных заболеваний и, возможно, коррекции фоновых (дефицитных) состояний, при которых развивается несостоятельность местного иммунитета.
При оценке состояния местного иммунитета установлено, что воспитанники дома ребенка имели выраженный дефицит slgA: его уровень в ротоглоточном секрете был снижен в 3,5 1 раза по сравнению с нормой. Уровень лактоферрина у детей первого года жизни определялся в пределах нормальных значений (721,77±23,30 нг/мл), а у детей 2-3 лет его содержание оказалось достоверно ниже и составило 476,41 ±26,02 нг/мл, р 0,05 (табл. 44).
Нами определена отрицательная корреляционная связь между низким уровнем sig А и частотой острых инфекционных заболеваний у детей (г=-0,69, р 0,05). В то же время, подобная связь в случае лактоферрина отсутствовала. Несмотря на то, что у детей первого года жизни в доме ребенка имела место наиболее высокая заболеваемость, с преобладанием острых инфекций респираторного тракта, у них было выявлено более высокое содержание лактоферрина, чем у детей раннего возраста.
Изучение содержания sig А и лактоферрина в ротоглоточном секрете у детей в возрасте 1-3 лет, воспитывающихся в разных условиях, показало более низкое содержание определяемых показателей у воспитанников дома ребенка (табл. 45).
Низкий уровень slg А у детей раннего возраста, обнаруженный нами как у воспитанников дома ребенка, так и, в меньшей степени, у детей из семьи свидетельствовал о несостоятельности местного иммунитета. Параллельно, у воспитанников дома ребенка выявлено снижение уровня лактоферрина в 2,1 раза по сравнению с детьми из семьи (р 0,001) и в 1,6 раза по сравнению с нормой (р 0,05).
Таким образом, снижение показателей местного иммунитета определено, в большей степени, у детей, воспитывающиеся в условиях дома ребенка.
Коррекция нутритивного статуса воспитанников дома ребенка
Организация рационального вскармливания и питания детей раннего возраста во многом зависит от физиологических и метаболических особенностей растущего организма. Дефицит макро- и микронутриентов в раннем возрасте имеет неблагоприятные последствия в виде нарушения обмена веществ, функциональной недостаточности основных систем организма, задержки физического и нервно-психического развития [147, 254]. Питание можно рассматривать как фактор риска формирования отклонений в состоянии здоровья детей, и как фактор антириска - в качестве оптимального и сбалансированного питания, с помощью которого можно успешно влиять на процессы роста и развития ребенка [168].
С учетом проведенных исследований установлено, что воспитанники дома ребенка относятся к группе риска по формированию алиментарно-зависимых и дефицитных состояний. С первых месяцев пребывания в доме ребенка у детей в 100% случаев диагностируется рахит, у 44,1% детей -хронические расстройства питания по типу гипотрофии, у 33,9% - латентный дефицит железа, у 24,3% - железодефицитная анемия. Выявлена низкая обеспеченность детей такими эссенциальными микроэлементами, как йод и цинк, установлена тенденция к снижению уровня селена, железа и меди.
Рациональное вскармливание детей первого года жизни является одним из важных условий, обеспечивающих гармоничный рост и развитие, формирование нервно-психической деятельности, устойчивости к инфекционным агентам. Организация рационального вскармливания детей, начиная с первых дней жизни, является необходимым звеном в комплексе профилактических мероприятий, направленных на поддержание здоровья детей и снижение заболеваемости.
Нами доказано, что дети, воспитывающиеся в условиях дома ребенка, представляют особую категорию, предрасположенную к формированию дефицитных состояний, что требует разработки новых подходов в организации вскармливания и питания этих детей.
Коррекция рациона питания детей первого полугодия жизни
В качестве основного питания на первом году жизни в домах ребенка дети получали адаптированную молочную смесь «Нутрилак 0-12» (Нутритек, Россия). Смесь предназначена для вскармливания детей от 0 до 12 месяцев, в своем составе имеет полный комплекс макро- и микронутриентов. Приготовление молочной смеси производилось централизованно, на предприятии «УРАЛБИОМЕД» (г. Екатеринбург), готовая смесь разливалась в стерильные бутылки по 200,0 мл и доставлялась в дома ребенка. Таким образом, молочная смесь в разведенном виде хранилась в течение суток, что не исключало возможности изменения ее состава в процессе хранения.
В течение 2010-2011 г.г. альтернативным вариантом являлись жидкие молочные смеси, выпускаемые в упаковке тетрапак по 200,0 мл и готовые к употреблению. Технология приготовления жидких молочных смесей дает гарантированный состав и стабильность витаминов, макро- и микроэлементов. Кроме того, учитывая физиологические особенности растущего организма необходимо придерживаться такого принципа рационального вскармливания, как учет возраста ребенка и назначения «начальных» или «последующих» смесей, соответственно для детей первых 6 месяцев жизни и с 6 до 12 месяцев. По составу эти смеси отличаются, поскольку потребности у ребенка во втором полугодии жизни выше.
Учитывая вышеизложенное, нами была проведена сравнительная оценка показателей физического развития (масса и длина тела) в динамике роста детей первых шести месяцев жизни, находящихся на вскармливании адаптированной молочной смесью «Нутрилак 0-12» (Нутритек, Россия) и «Нан-1, готовый к употреблению» (Нестле, Швейцария). Параллельно изучалась йодная обеспеченность детей.
Сравнительная характеристика смесей «Нан-1, готовый к употреблению» и «Нутрилак 0-12» представлена в таблице 78.
Нами проведена репрезентативная выборка детей, сопоставимых по возрасту, состоянию здоровья и показателям физического развития при рождении (доношенные дети с массой тела при рождении не менее 2700 г, длиной тела - не менее 47 см). Были определены 2 группы детей, в каждой по 30 человек.
Динамика средних ежемесячных прибавок в массе и длине тела у детей, в зависимости от вида адаптированной смеси в рационе питания, представлена в таблице 79.
Медиана йодурии у детей, получающих жидкую адаптированную смесь «Нан-1, готовый к употреблению» была достоверно выше, чем в группе детей, вскармливаемых смесью «Нутрилак 0-12» (р 0,001). Последнее, свидетельствовало об оптимальном усвоении макро- и микронутриентов при использовании жидкой смеси, включая йод. Также необходимо отметить, что в адаптированной жидкой смеси «Нан-1, готовый к употреблению» количество йода составляет 12 мкг в 100 мл, что в 2 раза выше, чем в смеси «Нутрилак 0-12» (содержание йода 6,5 мкг в 100 мл).
Таким образом, с целью профилактики йодного дефицита и удовлетворения физиологической потребности в йоде воспитанники дома ребенка на первом году жизни должны получать максимально адаптированные молочные смеси с содержанием йода не менее 10 мкг в 100 мл, какой является смесь «Нан-1, готовый к употреблению». В настоящее время по нашим рекомендациям смесь внедрена в ГКУЗ СО «Специализированный дом ребенка» и его 6 филиалов.
Коррекция рациона питания детей второго полугодия жизни
Важным принципом рационального вскармливания, позволяющим оптимизировать рацион питания ребенка первого года жизни по содержанию основных пищевых веществ (макро- и микронутриентов), является своевременное введение прикорма. В Российской Федерации определены оптимальные сроки введения прикорма для здоровых детей и детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья, в качестве первого блюда рекомендуется использовать прикорм на зерновой основе [187]. Эксперты по питанию ВОЗ и российские педиатры-диетологи отдают предпочтение и убедительно демонстрируют преимущества прикорма промышленного производства. Эти продукты изготовлены из экологически чистого сырья с применением современных технологий, обогащены дополнительными ингредиентами (микроэлементы, витамины, пре- и пробиотики, полиненасыщенные жирные кислоты и др.), имеют гарантированный состав, оказывают положительное влияние на состояние здоровья детей и позволяют проводить профилактику дефицитных состояний [81, 110, 112, 126, 254, 292, 295, 457]. Однако, в домах ребенка широко используются блюда прикорма, приготовленные на пищеблоке.
