Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Метаболический синдром и ожирение - вопросы патогенеза, диагностики, профилактики и лечения (обзор литературы) 18
Глава 2 Материал и методы исследования 56
Глава 3 Клиническая характеристика детей с ожирением 79
Глава 4 Факторы риска, клинические и лабораторные характеристики метаболического синдрома у детей 101
4.1 Особенности генеалогического анамнеза, анте-, пери- и постнатальные факторы риска
4.2 Функциональное состояние регуляторных систем у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
4.2.1 Особенности нейровегетативной регуляции
4.2.2 Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы
4.3 Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
4.4 Особенности углеводного обмена у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
4.5 Характеристика липидного обмена у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
4.6 Состояние пуринового обмена у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
4.7 Состояние системы фибринолиза у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
4.8 Взаимосвязи между клиническими, метаболическими, гормональными и биохимическими характеристиками метаболического синдрома у детей
Глава 5 Состояние органов пищеварения у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом 144
5.1 Морфофункциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта
5.2 Особенности функционирования гепатобилиарной системы
5.3 Структурные и функциональные особенности поджелудочной железы
5.4 Особенности микробиоценоза кишечника
5.5 Взаимосвязи между показателями функционального состояния органов пищеварения, гормональными и метаболическими нарушениями у детей
Глава 6 Качество жизни детей с ожирением, осложненнымметаболическим синдромом. Комплексная оценка факторов риска развития гормонально-метаболических нарушений 205
Глава 7 Диагностика метаболического синдрома у детей. Оценкапрогностической значимости функционального состояния органов пищеварения и эндокринной системы: математические модели прогнозирования метаболического синдрома 214
7.1 Алгоритм диагностики метаболического синдрома у детей
7.2. Оценка прогностической значимости функционального состояния органов пищеварения и эндокринной системы: математические модели прогнозирования метаболического синдрома
Глава 8 Алгоритмы лечебных и профилактических мероприятий у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом 230
8.1 Профилактика метаболического синдрома
8.2. Лечение детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
8.2.1 Клиническая эффективность использования гепатотропных препаратов в лечении детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
8.2.2 Эффективность бигуанидов в комплексной терапии ожирения, осложненного метаболическим синдромом
8.2.3 Коррекция дисбиотических нарушений в комплексной терапии ожирения, осложненного метаболическим синдромом
8.2.4 Использование энерготропных препаратов в комплексной терапии ожирения, осложненного метаболическим синдромом
8.3 Отдаленные результаты динамического наблюдения за детьми с ожирением
Заключение 268
Выводы 295
Практические рекомендации 298
Указатель литературы
- Функциональное состояние регуляторных систем у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
- Особенности углеводного обмена у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
- Структурные и функциональные особенности поджелудочной железы
- Оценка прогностической значимости функционального состояния органов пищеварения и эндокринной системы: математические модели прогнозирования метаболического синдрома
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы пристальное внимание специалистов различных областей медицины привлекает проблема метаболического синдрома (МС) – симптомокомплекса, позволяющего объединить различные метаболические нарушения и заболевания, связанные с ожирением, едиными патогенетическими механизмами (Пинхасов Б.Б., 2011, Щербакова М.Ю., 2011, Alberti К.G, 2009, Kiess W.S., 2009, Dаdamo E., 2011). МС тесно ассоциирован с развитием СД 2 типа и является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, занимающих лидирующие позиции среди причин инвалидности и преждевременной смерти. Существует мнение, что его формирование начинается в детском возрасте и долгое время имеет стертое, малосимптомное течение, манифестируя у взрослых (Балыкова Л.А. 2010, Лебедькова С.Е., 2010, Малявская С.И. 2010, Ровда Ю.И., 2010, Синицын П.А., 2010, Леонтьева И.В., 2011, Ford E., 2007, Zimmet P., 2007, Сalcaterra V., 2011).
Истинная распространенность МС среди детского населения не известна. Это обусловлено отсутствием официальной статистики, единой классификации, а также стандартов диагностики и лечения. Литературные данные, отражающие клинические и лабораторные характеристики МС, противоречивы и не позволяют создать целостной картины и сформировать четкое представление о наиболее важных звеньях патогенеза МС.
Согласно экспериментальным данным, имеется четкая взаимосвязь нарушений липидного и углеводного обменов с заболеваниями органов пищеварения (Корочина И.Э., 2008, Лазебник Л.Б., 2009). Есть указания на этиопатогенетическую зависимость между метаболическими нарушениями и язвенной болезнью (Гриневич В.Б., 2006, Бондаренко Е.Ю., 2007). Практически каждый компонент МС у взрослых сопровождается изменением печени по типу неалкогольной жировой болезни (НАЖБП) (Красильникова Е.И., 2011), аналогичным поражением ПЖ (Ивашкин В.Т., 2006), отмечается высокая частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) (Григорьева И.Н., 2012). Получены убедительные данные о тесной взаимосвязи ожирения с состоянием микробиоценоза кишечника (Захаренко С.М., 2011, Di Baise J., 2008). Лишь в единичных работах представлены данные об изменениях органов пищеварительной системы у детей с избыточной массой тела и ожирением (Володина И.И., 2009, Дубровская М.И., 2010, Алешина Е.И., 2011, Павловская Е.В., 2012, Sundaram S., 2009, Fu J., 2011).
Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: усовершенствовать диагностику, профилактику и лечение метаболического синдрома у детей на основании изучения механизмов его формирования и клинического течения.
Задачи исследования:
-
Установить распространенность метаболического синдрома у детей Московской области;
-
Изучить особенности клинических проявлений и частоту выявленных компонентов метаболического синдрома у детей;
-
Определить основные показатели функционального состояния регуляторных систем и их роль в развитии и течении метаболического синдрома в детском возрасте;
-
Исследовать состояние органов пищеварения у детей с ожирением и оценить их роль в формировании метаболического синдрома;
-
Установить взаимосвязь состояния кишечной микробиоты с биохимическими, гормональными и метаболическими нарушениями у детей с ожирением;
-
Провести ранжирование причинно-значимых факторов риска формирования метаболического синдрома у детей по уровню управляемости и степени этиологической обусловленности;
-
Оценить качество жизни детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом;
-
Разработать математические модели прогнозирования, усовершенствовать алгоритмы диагностики, профилактики и лечения метаболического синдрома у детей.
Научная новизна
Впервые на основании международных критериев установлена частота МС у детей Московской области (49,1%). Показано, что ожирение, осложненное МС, играет существенную роль в структуре заболеваемости детской популяции Московской области и составляет в среднем 9,73 на 1000 детского населения.
Представлены основные клинические варианты МС у детей. Установлено, что наиболее часто регистрируется неполный вариант МС в виде сочетания абдоминального ожирения (АО) с двумя дополнительными компонентами (повышением АД и/или, гипергликемией и/или повышением ТГ и/или снижением ХС ЛПВП) (54,0%). У мальчиков достоверно чаще (р2<0,05), чем у девочек, выявляется МС в виде сочетания АО с гипергликемией и повышением АД (31,0% и 19,6%), сочетания АО с повышением АД и ТГ (15,9% и 3,3%). У девочек чаще имелось сочетание АО со снижением ХС ЛПВП и повышением АД (19,6% и 1,4%) и сочетание АО с гипергликемией, снижением ХС ЛПВП и повышением АД (14,1% и 2,7%) (р2<0,05). Полный вариант МС в виде сочетания всех пяти компонентов регистрируется с одинаковой частотой независимо от пола (12,7%).
Доказана сопряженность МС у детей с дисбалансом регуляторных систем: а) дисфункцией ВНС в виде симпатикотонии (49,0%) и гиперсимпатикотонического типа ВР (46,9%), б) изменением биоэлектрической активности головного мозга с преобладанием дезорганизованного типа ЭЭГ (80,7%) и дисфункцией диэнцефальных структур (88,7%), в) дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) и щитовидной железы (ЩЖ).
Установлено, что функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы у детей с МС характеризуются преобладанием стойкой систолической АГ (49,0%), рассогласованностью циркадной организации АД с недостаточным его снижением в ночные часы (34,5%). Структурные изменения сердечной мышцы проявляются в виде гипертрофии левого желудочка (54,1%) и дистрофических изменений миокарда (50,2%), что позволяет отнести этих детей к группе высокого риска по развитию кардиогенных осложнений, в том числе синдрома внезапной смерти в ночное время.
Показано, что в основе развития МС у детей лежит потенциирующий эффект нарушений углеводного липидного, и пуринового обменов. У больных ожирением, осложненным МС, с высокой частотой регистрируются ИР (71,3%) с компенсаторной ГИ (54,8%), гипергликемия (58,2%), гиперурикемия (64,5%), изменения липидного профиля по двум и более показателям (38,6%). Атерогенная дислипидемия в виде снижения содержания ХС ЛПВП с одновременным повышением ТГ диагностируется исключительно у детей с МС (27,0%). Доказано, что данные нарушения формируются с раннего возраста, до клинической манифестации МС и прогрессируют по мере длительности ожирения.
Впервые в педиатрии для выявления общих закономерностей развития МС проведено комплексное изучение морфофункционального состояния органов пищеварения. Определена частота НАЖБП (70,0%), ЖКБ (36,7%), холестероза ЖП (29,9%), стеатоза ПЖ (64,9%). Доказано, что данные патологические состояния определяют характер течения ожирения, осложненного МС, и являются клиническими компонентами симптомокомплекса в детском возрасте. Показано, что функциональные нарушения ВОПТ у детей с МС, формируются вторично и характеризуются высокой частотой моторно-эвакуаторных нарушений (63,9%), преобладанием в структуре воспалительных изменений умеренно выраженного активного хронического гастрита ассоциированного с Н.pylori (61%), протекающего на фоне минимальной клинической симптоматики.
Изучена взаимосвязь микроэкологического и метаболитного дисбаланса кишечника с биохимическими, гормональными и метаболическими нарушениями у детей. Доказан системный характер выявленных нарушений при доминирующих процессах в ЖКТ и гепатобилиарной системе.
Приоритетными являются данные, отражающие качество жизни детей с ожирением, осложненным МС. Установлено несоответствие самооценки качества жизни больных с объективными показателями состояния здоровья: показано умеренное снижение показателей общего (GH=60,8 баллов) и психического (МН=69,9 баллов) здоровья, что можно расценивать как недооценку тяжести состояния, обусловленную отсутствием клинической симптоматики и прогредиентным течением патологического процесса. При этом доказано, что наибольшее влияние на различные сферы жизнедеятельности детей с МС оказывают физические проблемы, ограничивающие повседневную деятельность (RP=65,8 баллов), и снижение социальной активности (SF=49,6 баллов).
Выделены управляемые и трудноуправляемые факторы риска формирования МС у детей и проранжированы по степени этиологической обусловленности. Проведенный анализ атрибутивных рисков показал, что влияние на управляемые факторы риска МС позволяет снизить риск формирования симптомокомплекса у детей на 13-37%.
Сформулирована научная концепция патогенеза МС у детей, позволяющая рассматривать его как симптомокомплекс, этиопатогенетическую основу которого составляют нарушения в системе печень - поджелудочная железа - микробиоценоз кишечника, развивающиеся на фоне дисбаланса регуляторный систем и обусловленные формированием абдоминального (висцерального) ожирения под воздействием генетических, физиологических и социально-экономических факторов.
Усовершенствованы алгоритмы диагностики, профилактики и лечения МС у детей. Разработаны математические модели прогнозирования развития МС в детском возрасте (решение Роспатента о выдаче патента на изобретение № 2013130600/14(045696) от 20.05.2014 г. «Способ диагностики метаболического синдрома у детей»).
Теоретическая и практическая значимость
Полученные показатели распространенности ожирения, осложненного МС, у детей Московской области могут быть использованы для организации медицинской помощи в регионе.
Внедрение усовершенствованного алгоритма диагностики и математических моделей прогнозирования МС позволят практическому врачу выявлять больных с МС и группу риска по его развитию на ранних стадиях метаболических нарушений, что будет способствовать снижению экономических затрат, как на этапе амбулаторно-поликлинической службы, так и на этапе стационарного обследования.
Комплексный подход с системной оценкой функционального состояния органов пищеварения у детей с ожирением, осложненным МС, дает возможность индивидуализировать лечебную тактику.
Снижение массы тела ребёнка с ожирением снизит риск формирования МС на 37%, уменьшение длительности заболевания – на 23%, коррекция пищевого поведения и уменьшение пищевой нагрузки в вечернее/ночное время - на 13%, нормализация морфофункционального состояния гепатобилиарной системы – на 19%, улучшение здоровья матери и нормализация массы тела на этапе планирования беременности - на 22%.
Положения, выносимые на защиту
-
Метаболический синдром у детей формируется и протекает на фоне дисбаланса регуляторных систем, сочетанных нарушений липидного, углеводного, пуринового обменов, структурных и функциональных изменений органов пищеварения, качественного и количественного состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта и её метаболической активности.
-
Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатоз поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь в стадии билиарного сладжа и холестероз желчного пузыря являются клиническими компонентами метаболического синдрома в детском возрасте.
-
Метаболический синдром у детей - симптомокомплекс, этиопатогенетическую основу которого составляют нарушения в системе печень - поджелудочная железа - микробиоценоз кишечника, ассоциированные с дисбалансом регуляторный систем и развивающиеся на фоне абдоминального (висцерального) ожирения под воздействием генетических, физиологических и социально-экономических факторов.
-
Реабилитация детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом, должна осуществляться комплексно, соответствуя этапному принципу, с внедрением лечебных и профилактических мероприятий, включающих мотивационное обучение, диетотерапию, физическую активность и поликомпонентную медикаментозную терапию, направленную на коррекцию основных звеньев патогенеза, под медицинским наблюдением в регламентируемые сроки.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности 14.01.08 - "Педиатрия (медицинские науки)", охватывающей проблемы изучения здоровья ребенка в процессе его развития, физиологии и патологии детского возраста, а также разработки методов диагностики, профилактики и лечения детских болезней (пп.4 и 6 области исследования).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику педиатрического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и детских стационаров и поликлиник Московской области (МБУЗ «Городская больница №1» г. Королёва, МУЗ «Дубненская городская больница», детская поликлиника №1 г. Дубны). Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедр педиатрии и общей врачебной практики ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры гастроэнтерологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбПМУ Минздрава России г. Санкт-Петербург, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней ГБОУ ВПО Казанский ГМУ, г. Казань.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ в отечественной и зарубежной печати, из них 16 статей в рецензируемых журналах рекомендуемых ВАК РФ.
Личное участие соискателя в получении результатов работы Автору принадлежат научное обоснование и разработка протокола исследования. Лично автором проводилась курация больных, интервьюирование по опроснику SF-36, создание базы данных, проведение статистического анализа, оценка полученных результатов с определением их научной и клинической значимости, оформление работы и её апробация.
Апробация материалов диссертации
Диссертация апробирована на совместной конференции сотрудников педиатрического отделения и отделения гастроэнтерологии и гепатологии, кафедры педиатрии и кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 6) от 19 декабря 2013 г.
Основные положения диссертации докладывались на Российской Гастронеделе (Москва 2006, 2007, 2010, 2012 г.г.), Международной научно-практической конференции «Человек, питание, здоровье» (Тверь 2006 г.), Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Гастро-2007», «Гастро-2008», «Гастро-2009», «Гастро-2012», Медико-фармацевтическом Конгрессе «Аптека-2007», V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань 2008), XVI, XIX Конгрессах детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва 2009, 2012), Falk Symposium 174 (Пекин 2010), IX Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2010), Научной сессии института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург 2010), областных научно-практических конференциях для врачей Московской области.
Диссертационное исследование рассмотрено и одобрено Независимым комитетом по этике 13 июня 2013 г., протокол № 3.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 166 отечественных и 118 зарубежных источников. Работа иллюстрирована ___ таблицами и __ рисунками.
Функциональное состояние регуляторных систем у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
Морфофункциональное состояние щитовидной железы у детей с ожирением, осложненным МС, остается малоизученным. Появились научные доказательства функциональной взаимосвязи щитовидной и поджелудочной желез и высокой частоты сочетанного поражения этих органов [148]. Эти данные имеют несомненный практический интерес, так как поджелудочная железа является одним из основных органов - мишеней при МС.
В последние годы доказано, что важную роль не только в поддержании жизнедеятельности организма, но и в развитии гормонально-метаболических нарушений играют особенности питания и пищевого поведения. Установлено, что скорость роста и прибавки массы тела зависят от характера вскармливания в раннем возрасте. Так, дети, получающие молочные смеси, имели более высокую прибавку в весе и большую толщину кожно-жировой складки, чем дети, находящиеся на грудном вскармливании [97]. Ряд авторов указывает на корреляцию уровня потребляемого белка с индексом массы тела [243, 259]. Следует отметить, что первые недели жизни являются критическим периодом развития гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и, в частности, ядер, ответственных за регуляцию аппетита. Экспериментальные данные на животных показали, что умеренный перекорм в первые недели после рождения вызывает гиперфагию, а в старшем возрасте приводит к нарушению толерантности к глюкозе [213]. Есть данные о том, что у детей младшей возрастной группы (2-7 лет) диета с большим содержанием углеводов и низким содержанием пищевых волокон мало влияет на развитие избыточной массы тела. Попытка изменения режима питания с уменьшением е гликемического индекса в этом возрасте чаще бывает неудачной. При этом введение низкокалорийной диеты, увеличение употребления овощей и фруктов на фоне повышения физической активности положительно влияет на антропометрические и биохимические показатели и способствует снижению веса у детей 7-15 лет [245].
Регуляция пищевого поведения осуществляется ЦНС, а в е основе лежит реципрокное взаимодействие центра голода и центра насыщения, находящихся в гипоталамусе. Сигнал о насыщении способствует развитию реакций на уровне гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем, которые связаны с положительными эмоциями. В условиях стресса формируется мотивация на психологическую адаптацию, в виде употребления алкоголя, курения, а также обильного прима сладкой и жирной пищи. Доказано, что такая пища стимулирует выработку дофамина, «гормона удовольствия». Чувство удовольствия от прима пищи фиксируется в мозгу и формирует доминанту, под влиянием которой устанавливается определнный стереотип пищевого поведения [28, 124, 129].
В последних научных работах сообщается о том, что процессы пищеварения и пищевого поведения сопровождаются гуморальным продуктивным ответом, в которых принимает участие более 20 гормонов и гормоноподобных веществ: часть из них обладает орексигенным эффектом (норадреналин (2-рецепторы), грелин, нейропептид Y, соматостатин, галанин, соматолиберин, В-эндорфин, орексин, AgRP (белок Агутти), эндоканнабиоиды и пр.), другая часть - анорексигенным действием (несфатин-1, норадреналин (1 и 2 рецепторы), лептин, серотонин, холецистокинин, обестатин, меланостимулирующий гормон, пептид YY, окситомодуллин, синтаза жирных кислот, глюкагоноподобный пептид и др.) [72, 80, 226, 243].
Гастроинтестинальные гормоны, участвующие в процессе регуляции пищеварения, синтезируются эндокринными клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. В отличие от эндокринных желз, эти клетки расположены среди других клеток железистого эпителия, а не объединены в единую железистую структуру [273]. Например, в К-клетках, находящихся преимущественно в двенадцатиперстной кишке, секретируется глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). В L-клетках – несколько энтерогормонов: глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), ГПП-1-амид и ГПП-2, глицентин и окциндомодулин. В Х/А-подобных клетках слизистой желудка – грелин и несфатин-1 [27]. Не случайно ряд авторов рассматривает желудочно-кишечный тракт не только как систему органов, обеспечивающих поступление питательных веществ в организм, но и как мощный эндокринный орган [11].
В настоящее время убедительное подтверждение получила точка зрения, согласно которой органы пищеварения играют непосредственную роль в патогенезе гормонально-метаболических нарушений, приводящих к развитию ожирения, ИР, атерогенной дислипидемии, при этом сами они становятся органами-мишенями. При этом, ведущая роль, как в развитии компонентов МС, так и болезней органов пищеварения большинством исследователей отводится хроническому стрессу [37, 66, 72]. Формирующаяся при длительном и чрезмерном воздействии внутренних и внешних стрессовых факторов дисфункция гипоталамуса, вегетативного отдела центральной нервной системы способствует нарушению перистальтики и тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, гиперпродукции гастрина и соляной кислоты. Гиперсекреция катехоламинов, глюкагона, кортизола приводят к прогрессированию этих нарушений, что проявляется снижением резистентности слизистой оболочки желудка и кишечника, повреждением паренхимы поджелудочной железы и печени. Считается, что эмоционально-личностные и психовегетативные расстройства способны инициировать ряд механизмов, обеспечивающих нарушения пищевого поведения [69].
Особенности углеводного обмена у детей с ожирением, осложненным метаболическим синдромом
SОсновным подходом к лечению больных ожирением, осложненным МС, является широкое использование немедикаментозных средств, направленных на изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, повышение физической активности [94, 116]. Доказано, что снижение массы тела на 8-10% от исходной сопровождается уменьшением массы висцерального жира, что, как правило, способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину, нормализации АД, нивелированию выраженности стеатоза печени и ПЖ, уменьшая и отдаляя тем самым риск тяжлых осложнений [20, 21]. Эффективным и безопасным для организма считается понижение веса на 0,5-1 кг в неделю. При этом программа коррекции веса, в том числе расчет суточного калоража и физической активности, рассчитывается индивидуально и зависит от пола, возраста, степени ожирения и сопутствующей патологии. Диетические рекомендации заключаются в использовании гипокалорийных питательных веществ, оказывающих при систематическом употреблении трофокорректирующее действие [130, 198, 257,. Рацион составляется с учетом «пищевой пирамиды»: чувство насыщения обеспечивают продукты, употребляемые без ограничения (нежирное мясо, рыба, свежие овощи и др.), потребность в сладком – ягоды, фрукты. Рекомендуется 5-разовый прим пищи: на завтрак должно приходиться 25-30% суточного калоража, на обед – 35-40%, на ужин – 10-15%. Второй завтрак и полдник должны укладываться в 10%. Показано употребление продуктов, обладающих липолитическим эффектом (ананас, огурец, лимон), усиливающих термогенез (зеленый чай, минеральная вода, морепродукты). Исключается использование быстровсасываемых углеводов (шоколад, мороженное, сдоба, лимонад и пр.), а также продуктов, содержащих «скрытые» жиры (колбасные изделия, разнообразные консервы). Разработаны и предлагаются так называемые разгрузочные, низкокалорийные дни, которые могут быть кефирными, творожными, овощными, фруктовыми, мясо-овощными, рыбо овощными и пр. [130]. Большое значение в лечении придатся лечебной физкультуре, при этом противопоказаны занятия тяжелой атлетикой, боксом, участия в кроссах и соревнованиях. Наиболее эффективными признаны регулярные, низкоинтенсивные, несиловые тренировки [245]. Большая роль в лечении детского контингента отводится психотерапевтическим методам воздействия [89, 95]. Однако, по данным ряда авторов, немедикаментозные подходы у большинства детей и подростков малоэффективны из-за недостаточности мотивационной базы и обусловлены возрастными особенностями [101].
В настоящее время у взрослых включение в терапию лекарственных препаратов не вызывает сомнения, тогда как медикаментозная терапия детей и подростков не разработана. Следует отметить, что фармакологические препараты – это лишь дополнение, а не альтернатива изменениям режима питания и физической активности, а спектр лекарственных средств, используемый для коррекцииAнарушений липидного и углеводного обмена в детском возрасте, очень ограниченный.
В качестве гипохолестеринемических средств у взрослых широко используются препараты различных фармакологических групп: статины, дериваты фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, пробуркол, никотиновая кислота и е производные [50, 153]. Ряд авторов предлагает использование статинов, фибратов для коррекции дислипидемий в подростковом возрасте [89, 131, 164]. При этом указывается, что терапия статинами может рекомендоваться детям лишь в случаях выраженной гиперхолестеринемии, а с целью коррекции гипертриглицеридемии у детей с МС возможно применение препаратов на основе омега-3-полиненасыщенных жирных кислот [77].
Для снижения массы тела у взрослых достаточно часто применяются ингибиторы активности липазы (орлистат) [21]. Однако широкого распространения эти средства в педиатрической практике до настоящего времени не получили. Указывается на возможность использования препаратов данной группы у детей старше 12 лет, обязательным условием для назначения препарата является отсутствие гастроинтестинальной патологии [89, 101].
В последние годы большое внимание уделяется продуктам функционального питания и биологически активным добавкам, препаратам на основе пищевых волокон, так как известно, что обогащение ими рациона способствует восстановлению баланса между образованием, всасыванием и выведением холестерина, изменению выделения интестинального глюкагона и панкреатического инсулина, адаптивному изменению функции и структуры кишечника [158]. В частности, имеются данные о том, что использование препарата на основе растительных волокон из оболочки семян подорожника овального (Plantago ovatа) в лечении детей с МС позволяет снизить массу тела, уровень общего холестерина на 10-15% [77, 164].
С целью улучшения функционального состояния гепатобилиарной системы и нормализации липидного спектра крови рекомендуются гепатотропные препараты. Представлены работы, посвященные изучению эффективности терапии больных ожирением и МС препаратами УДХК, эссенциальными фосфолипидами, растительными гепатопротекторами [34, 50, 90, 115, 139].
Эффективность данной группы препаратов в комплексной терапии детей с МС до настоящего времени остается малоизученной.
Одним из перспективных направлений в лечении, как взрослых, так и детей с МС, является использование лекарственных средств, снижающих ИР. В частности, для повышения чувствительности к инсулину детям подросткового возраста возможно назначение бигуанидов, которые понижают глюконеогенез, тормозят всасывание глюкозы в кишечнике, снижают ИР и улучшают секрецию инсулина, оказывая тем самым благоприятное влияние на липидный обмен. В отечественной и зарубежной литературе представлены немногочисленные работы, касающиеся, в основном, возможности использования метформина в лечении детей с МС [1, 20, 23]. В связи с тем, что ИР и ГИ сопровождаются нарушением процессов образования клеточной энергии, указывается на возможность использования в лечении детей с ожирением и МС энерготропных препаратов (L-карнитин) [77]. Указывается на эффективность использования дигидрокверцетина в лечении детей с ожирением [132].
Структурные и функциональные особенности поджелудочной железы
Повышение уровня глюкозы крови отмечалась у 157 из 385 детей с АО (40,8%): мальчиков – 63,6%, девочек – 36,4%. Большинство из них (70,1%) были в возрасте 12-16 лет, 29,9% детей – в возрасте 7-11 лет. У детей без АО повышение уровня глюкозы в сыворотке крови натощак регистрировалось в каждом пятом случае (20 из 98 детей, 20,4%). Во всех случаях это были девочки. В возрасте 12-16 лет - 55,0%,7-11 лет – 30,0%, младше 7 лет - 15,0% детей.
Установлено, что ИР в виде повышения индекса НОМА-IR имели 2/3 детей с АО и гипергликемией (125 из 157, 79,6%), из них мальчиков – 59,2%, девочек – 40,8%. Абсолютное большинство их них относились к подгруппе 12-16 лет (80,8%), реже (19,2%) - к подгруппе 7-11 лет. Компенсаторная ГИ выявлялась у 69 из 157 детей (43,9%), мальчиков - 59,4%, девочек - 40,6%. Большинство мальчиков с ГИ были в возрасте 12-16 лет (78,0%), 12,0% детей -в возрасте 7-11 лет. У девочек данные значения составили соответственно 71,4% и 28,6%.
Следует отметить, что только у каждого четвертого ребнка с АО и гипергликемией индекс НОМА-IR не был повышен (32 из 157 детей, 20,4%), причем мальчиков среди них было больше, чем девочек (81,2% и 18,8% детей соответственно), что свидетельствует о высокой частоте ИР у детей с АО и более высоком риске е развития у девочек. У большинства пациентов без АО гипергликемия не сопровождалась повышением уровня индекса НОМА-IR и ИРИ (16 из 20 детей, 80,0%). Половина из них были в возрасте 12-16 лет (8 - 50,0%), другая половина – в возрасте 7-11 лет. Только у 4 детей (20,0%) определялась ИР с ГИ.
Нормогликемия в повторных анализах крови регистрировалась у 228 из 385 (59,2%) детей с АО, из них мальчиков – 58,8%, девочек – 41,2%. У 119 детей с АО и нормогликемией (52,2%) имелось повышение индекса НОМА-IR, из них мальчиков – 52,1%, девочек - 47,9%. Большинство больных были в возрасте 12-16 лет (79,0%), 30,3% детей относились к подгруппе 7-11 лет. ГИ отмечалась у половины детей с ИР (65 - 54,6%), мальчиков и девочек среди них было поровну (соответственно 52,3% и 47,7%). Большинство детей были в возрасте 12-16 лет (81,5%), к подгруппе 7-11 лет относилось 18,5% больных. У основной части детей без АО определялась нормогликемия (78 из 98 детей, 79,6%), из них мальчиков – 58,9%, девочек – 41,1%. Большинство из них было 12-16 лет (64,1%), каждому четвертому - 7-11 лет (24,4%), 9 больным - менее 7 лет (11,5%). У 19 из них (24,4%) отмечалась ИР, у 2 детей (2,6%) -компенсаторная ГИ. Среди детей с ИР преобладали подростки 12-16 лет (68,4%), остальные - дети 7-11 лет (31,6%).
Установлено, что при сочетании АО с гипергликемией снижение уровня ХС ЛПВП диагностировалось у 70 из 157 детей (44,6%), из них мальчиков – 48,6%, девочек – 51,4%. Большинство детей (71,4%) были подростками старшего школьного возраста (12-16 лет), каждый четвертый (28,6%) – в возрасте 7-11 лет. У половины больных (57 - 49,0%), регистрировалось повышение ТГ, из них мальчиков – 63,2%, девочек – 36,8%. Абсолютное большинство детей независимо от пола были подростками 12-16 лет (82,5%). У 38 (24,2%) детей с АО и гипергликемией определялась комбинация гипертриглицеридемии и гипо--липопротеидемии, причем мальчиков среди них было больше (55,2%), чем девочек (44,7%). Большинство больных (76,5%) относились к подгруппе 12-16 лет.
У 92 из 228 (40,4%) детей с АО и нормогликемией отмечалось снижение ХС ЛПВП. Мальчиков среди них было больше (58,7%), чем девочек (41,3%). Преобладали подростки старшего школьного возраста (69,6%). Повышение ТГ установлено у 84 (36,8%) детей с АО и нормогликемией, из них мальчиков – 64,2%, девочек – 35,8%. Абсолютное большинство (72,6%) были подростками старшего школьного возраста (12-16 лет). Одновременное повышение ТГ и снижение ХС ЛПВП зарегистрировано у половины больных (42 - 50,0%), при этом мальчиков среди них было в 2 раза больше (66,7%), чем девочек (33,3%). Снижение уровня ХС ЛПВП выявлено у 13 из 20 (65,0%) детей без АО с гипергликемией, причем во всех случаях это были девочки в возрасте 7-11 лет. Повышение ТГ зарегистрировано у 7 (35,0%) девочек в возрасте 12-16 лет. Сочетания гипертриглицеридемии и гипо--липопротеидемии у детей без АО не установлено.
Нарушения липидного обмена регистрировались и у детей без АО с нормогликемией. Так снижение ХС ЛПВП обнаружено у 21 из 78 (26,9%) из них, мальчиков – 66,7%, девочек – 33,3%. Гипертриглицеридемии ни у одного ребнка данной подгруппы выявлено не было.
Была проанализирована частота АГ в зависимости от вида нарушений углеводного и липидного обменов. Установлено, что у 131 из 157 (73,2%) детей с АО и гипергликемией регистрировалось повышение АД. Мальчиков среди них было в 2 раза больше (64,9%), чем девочек (35,1%). Как среди мальчиков, так и среди девочек преобладали дети старшего школьного возраста (12-16 лет) (80,0% и 80,4%). Следует отметить, что у 69 больных (52,7%) имелись различные варианты нарушения липидного профиля, причем у каждого пятого (30 - 22,9%) – в виде комбинации гипертриглицеридемии и гипо--липопротеидемии.
У детей с АО и нормогликемией АГ регистрировалась в 59,6% случаев (136 из 228 детей). Мальчиков – 58,8%, девочек – 41,2%. У большинства из них (81 - 59,6%) выявлены нарушения липидного обмена, причем у 39,5% детей в виде повышения ТГ и снижения ХС ЛПВП.
У детей без АО, имеющих гипергликемию, уровень АД был повышен у каждого второго пациента (11 - 55,0%).Во всех случаях это были девочки 12-16 лет. У 4 (36,6%) из них АГ сочеталась с повышением ТГ. При отсутствии АО и гипергликемии АГ зарегистрирована только у каждого пятого ребнка (14 -детей, 17,9%), также это были девочки.
Оценка прогностической значимости функционального состояния органов пищеварения и эндокринной системы: математические модели прогнозирования метаболического синдрома
Одной из задач исследования было изучение особенностей морфофункционального состояния органов пищеварения и их роли в развитии гормональных и метаболических нарушений у детей. На данном этапе исследования для повышения верификации была включена группа детей с заболеваниями органов пищеварения и нормальной массой тела. Следует отметить определенные сложности в достижении поставленной цели, обусловленные полиморфизмом клинической симптоматики, поскольку большинство детей на современном этапе имеют сочетанное поражение различных отделов органов пищеварения, а значительная частота содружественного поражения гастродуоденальной зоны и билиарной системы часто затрудняет четкую дифференцировку изменений одного отдела от другого [65, 162].
В результате анализа анамнестических данных установлено, наиболее часто среди симптомов, характерных для заболеваний органов пищеварения у наблюдаемых детей регистрировались: отрыжка, изжога, боль в животе, горечь во рту. Болевой синдром достоверно чаще регистрировался у детей III группы (р 0,05), что объясняется особенностями выборки (в III группу входили дети, большинство из которых поступили на лечение в период обострения основного заболевания). Запоры регистрировались у 47 (19,8%) детей I группы, 45 (18,3%) детей II группы и 13 (13,0%) детей III группы, на неустойчивый характер стула жаловались 28 (11,8%), 34 (13,8%) и 19 (19,0%) детей соответственно. Диарея отмечалась только 4 (4,0%) детей III группы (табл. 5.1).
Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют о высокой частоте формирования нарушений процессов пищеварения, которые обусловлены функциональными нарушениями органов ЖКТ, ПЖ и гепатобилиарной системы.
Морфофункциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта В последние годы вс чаще указывается на взаимосвязь ИР, нарушений углеводного и липидного обмена с воспалительными и функциональными заболеваниями желудка и 12-перстной кишки. При этом часто отмечается изменение клинического течения самих заболеваний. Так, язвенная болезнь у взрослых, сочетающаяся с ИБС и ГБ, в отличие от изолированной формы протекает торпидно с замедленными темпами регрессии клинических проявлений, достижения эндоскопической ремиссии и высокой частотой 145 рецидивов [37]. Существуют литературные данные о том, что в детской популяции отмечается высокий процент воспалительных изменений ЖКТ у детей с избыточным весом, дислипидемией, однако вопрос об их причинно следственной связи до настоящего времени остатся открытым [44, 58, 99].
В результате анализа анамнестических данных было установлено, что 176 из 237 (74,3%) детей I группы, 172 из 246 (69,9%) детей II группы и 91 из 100 (91,0%) детей III группы имели различные заболевания ВОПТ. Эти данные подтверждались проведенным в различные периоды жизни эндоскопическим исследованием. Боли в эпигастральной или пилородуоденальной области у детей I-II групп отмечались реже, чем в III группе (15,2%, 26,8% и 54,0%, р 0,05), что объясняется особенностями выборки, тогда как изжога несколько чаще регистрировалась в I группе (18,1%, 10,6% и 14,0% детей, р 0,05). Следует отметить, что только у 18 (7,6%) больных I группы, 19 (7,7%) больных II группы и 16 (16,0%) больных III группы отмечалась классическая сезонность, проявляющаяся нарастанием абдоминального синдрома весной и осенью (рI-III и рII-III 0,05). Часто повторяющиеся обострения и склонность к затяжному течению обострений были также более характерны для детей III группы (45,7%, 49,0% и 67,0% детей соответственно). Нивелирование сезонности клинических и параклинических проявлений обострения заболеваний у детей с I-II групп могут являться следствием изменения патоморфоза болезней органов пищеварения у этой категории детей, что может создавать определнные сложности для практических врачей в их диагностике. Наибольшее значение для верификации хронического воспалительного процесса в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке имеет эндоскопическое исследование. Эндоскопия органов пищеварения обладает значительной самостоятельной диагностической ценностью. Во время ее проведения определяются специфические эндоскопические признаки: наличие эрозий, язв в желудке или 12-перстной кишке, множественные разнокалиберные выбухания на стенках слизистой оболочки антрального отдела желудка, гиперемия 146 слизистой оболочки, наличие мутной слизи, отк и утолщение складок антрального отдела и тела желудка [147].
В результате проведнного исследования установлено, что структурные и функциональные нарушения пищевода, желудка и/или 12-перстной кишки имели абсолютное большинство обследованных детей - 130 из 144 детей I группы (90,3%), 69 из 80 детей II группы (86,3%) и 59 из 62 детей III группы (95,2%). Воспалительные изменения слизистой оболочки ВОПТ диагностировались у 38 (26,4%) детей I группы, 24 (30,0%) детей II группы и у 34 (54,8%) детей III группы, тогда как моторно-эвакуаторные нарушения определялись в 8,3%, 6,3% и 1,6% случаях соответственно. Частота сочетанных воспалительных и функциональных нарушений у детей I-II групп была выше, чем в III группе (80 - 55,6%, 39 - 48,8% и 24 - 38,7% детей соответственно, 2=15,6, р 0,05). Число детей с признаками эзофагита, составило 28 из 144 детей в I группе (19,4%), 14 из 80 детей во II группе (17,5%) и 8 из 62 детей в III группе (12,9%). Во всех случаях это был терминальный эзофагит, который являлся следствием заброса кислого содержимого желудка в просвет пищевода. У большинства больных слизистая нижней трети пищевода имела своеобразный вид “языков пламени”, она была яркой и “сочной” за счт отка, складки кардии при этом утолщались. Указанные воспалительные изменения соответствовали 1 степени тяжести - катаральному эзофагиту. Только у 2 детей III группы (1,6%) диагностирована 2 степень тяжести эзофагита, которая характеризовалась тотальной гиперемией слизистой нижнего отдела пищевода с очаговым фибринозным налтом и появлением плоских эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой. Установлено, что у детей I и II группы достоверно чаще, чем в III группе выявлялся изолированный гастрит (рI-III 0,05, рII-III 0,05), тогда как в III группе чаще, чем в I и II группах диагностировался гастродуоденит и ЯБ 12-перстной кишки (табл. 5.2).
