Введение к работе
Актуальность.
Проблема преждевременных родов и выхаживания
глубоконедоношенных детей в настоящее время является наиболее актуальной как в отечественном, так и в зарубежном здравоохранении, поскольку преждевременные роды определяют один из основных социальных показателей страны - младенческую смертность [Володин Н.Н. с соавт., 2005; Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2009]. В последние 10 лет в развитых странах процент детей, рождённых ранее 37-й недели гестации, возрастает, в том числе за счет увеличения количества детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении [Антонов А.Г., Лёнюшкина А.А., Байбарина Е.Н., Дегтярёв Д.Н., 2005]. Это диктует необходимость изыскания рациональных способов выхаживания недоношенных детей и профилактики постнатальных осложнений, связанных с глубокой недоношенностью.
Одним из осложнений интенсивной терапии глубоконедоношенных детей является формирование бронхолегочной дисплазии (БЛД), причем в группе детей с ЭНМТ частота возникновения данного заболевания составляет до 44%, а у детей с массой 500-750 граммов - до 70% [Egreteau L. et al., 2001; Hernandez-Ronquillo L. et al., 2004; May С et al., 2007; Howard J., Birenbaum et al., 2009].
В патогенезе БЛД ведущая роль отводится агрессивному воздействию искусственной вентиляции на незрелые легкие. Широкое применение препаратов экзогенного сурфактанта в настоящее время позволяет решить проблему респираторного дистресс-синдрома (РДСН) у недоношенных детей, однако способность сурфактанта снижать частоту формирования БЛД многими исследователями считается сомнительной [McColley S.,1998; Jobe А., 1999; Driscoll W., Davis J., 2003]. Таким образом, изучение исходов РДСН у недоношенных детей по мере совершенствования подходов к их выхаживанию представляет особый интерес.
Кроме того, большое значение в патогенезе БЛД в последнее время отводится инфекционным факторам. Имеются немногочисленные исследования, в которых предполагается связь между колонизацией респираторного тракта новорожденных Ureaplasma urealyticum и формированием бронхолегочной дисплазии, однако вопрос об этиологической роли атипичных возбудителей в генезе бронхолегочной дисплазии все еще является предметом дискуссии [Cassel G.N., 1988; Heggie A.D., 1994; Da Silva О. et al., 1997; Schelonka R. Et al., 2005; Choi et al., 2006].
В тоже время, еще не разработаны критерии риска развития БЛД, позволяющие оценить вероятность развития БЛД у конкретного ребенка, что препятствует индивидуальному подходу к назначению специфических лечебно-профилактических мероприятий. Вместе с тем, формирование группы высокого риска по развитию БЛД актуально на ранних стадиях, то
есть в первые 2-3 недели жизни, когда наиболее эффективны лечебно-
профилактические мероприятия, в частности, применение
глюкокортикостероидов. Однако назначение глкжокортикостероидной
терапии на ранних стадиях может быть оправдано лишь высоким риском
развития БЛД, так как данная терапия не лишена побочных эффектов
[Schinwell E.S. et al., 2000; Nehal A., Parikh et al., 2007]. Таким образом,
проблема ранней диагностики БЛД также сохраняет свою актуальность.
Цель исследования: изучить клинико-функциональные особенности формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей для прогнозирования риска развития данного заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения респираторного дистресс-синдрома и формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей в современных условиях.
-
Выявить значимость колонизации респираторного тракта атипичными возбудителями (микоплазмами, уреаплазмами, хламидиями) в развитии заболеваний органов дыхания у недоношенных детей.
-
Определить значение основных показателей бронхофонограммы у недоношенных детей в зависимости от наличия и вида респираторной патологии (РДСН, БЛД) и на основании полученных данных дать функциональную оценку состояния легких у обследованных пациентов.
-
Создать прогностическую модель выявления недоношенных детей с высоким риском развития БЛД.
Научная новизна исследования
Установлено, что применение сурфактанта у глубоконедоношенных детей способствует меньшей инвазивности аппаратной вентиляции легких и, таким образом, влияет преимущественно на снижение тяжести формирующейся бронхолегочной дисплазии, не отражаясь на частоте развития данного заболевания. Показано, что для недоношенных детей с РДСН характерна высокая частота (56,2%) инфицирования U.parvum, что в 72,2% случаев сочетается с клинико-рентгенологическими признаками пневмонии и достоверно чаще приводит к формированию БЛД (р=0,037). Разработаны критерии риска развития БЛД у недоношенных детей на основании клинических, лабораторных данных, а также результатов функционального состояния легких, оцененного методом бронхофонографии (БФГ) и предложена математическая модель, с помощью которой предлагается выделять недоношенных высокого риска по развитию БЛД.
Практическая значимость
Результаты исследования могут быть применены в лечебных учреждениях, занимающихся выхаживанием недоношенных детей (перинатальный центр, отделения недоношенных детей). С помощью предложенной методики можно формировать группу недоношенных детей с
высоким риском развития БДД и определять дальнейшую тактику лечебно-профилактических мероприятий с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента. Кроме того, метод бронхофонографии может быть использован у детей с БДД для контроля функционального состояния органов дыхания и оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
-
В современных условиях частота формирования БДД у недоношенных детей остается высокой (34,2 - 44,3%), однако отмечается снижение тяжести данной патологии за счет увеличения легких форм.
-
Факторами риска развития БДД у недоношенных детей являются: малый (менее 28 недель) гестационный возраст, функционирующий гемодинамически значимый артериальный проток, наличие пневмонии, колонизация респираторного тракта U.parvum.
-
Раннее выявление признаков бронхообструкции (увеличение акустической работы дыхания в высокочастотном спектре при БФГ-обследовании) у детей с РДСН свидетельствует о формирующейся бронхолегочной дисплазии. Разработанная математическая модель позволяет выявлять недоношенных детей с высоким риском развития БЛД, что способствует ранней диагностике данного заболевания. Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на 2-й Конференции молодых ученых ОмГМА (Омск, 2010); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы пульмонологии» (Омск, 2010); на расширенном межкафедральном заседании сотрудников кафедр педиатрии, детских инфекционных болезней, госпитальной педиатрии, педиатрии ПДО, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ОмГМА (Омск, 2011).
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей педиатрического стационара Омского Клинического родильного дома №1 (г. Омск, ул. Красных Зорь 54 В); основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ПДО ОмГМА.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых ВАК изданиях.
Объем и структура работы
