Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности бронхолегочной патологии у детей раннего возраста и факторы на нее влияющие (обзор научной литературы) 8
1.1. Особенности современного течения острых респираторных заболеваний у детей 8
1.2. Значение дисплазии соединительной ткани в формировании патологии бронхолегочной системы 14
1.3. Основные направления лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с бронхолегочными заболеваниями 22
Глава 2. Методы и объем исследования. Клиническая характеристика наблюдаемых детей 31
2.1. Методы и объем исследований 32
2.2. Клиническая характеристика больных острыми бронхитами 40
Глава 3. Особенности острых бронхитов у детей раннего возраста с дисплазией соединительной ткани 53
3.1. Фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии у больных с различными формами бронхита 53
3.2. Клинические особенности острых бронхитов у детей с различным уровнем стигматизации 58
3.3. Характеристика изменений дополнительных показателей 67
3.3.1. Особенности гемограммы 67
3.3.2. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты по данным саливарного теста 74
3.3.3. Характеристика рентгенологических изменений 79
3.3.4. Показатели функции внешнего дыхания по данным бронхофонографии 83
Глава 4. Прогноз формирования острых бронхитов на фоне соединительно-тканной дисплазии у детей 92
4.1. Клинико-лабораторные особенности рекуррентного бронхита у детей с соединительнотканной дисплазией 92
4.2. Формализованная таблица для прогнозирования риска формирования рекуррентного бронхита у детей 99
Глава 5. Современные подходы к лечебно реабилитационным мероприятиям у детей с бронхитами 102
5.1. Особенности лечения острого бронхита у детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазией 102
5.2. Планирование программы лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхитах, протекающих на фоне соединительнотканной дисплазии 107
Заключение 109
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список сокращений 129
Список литературы 130
- Значение дисплазии соединительной ткани в формировании патологии бронхолегочной системы
- Фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии у больных с различными формами бронхита
- Показатели функции внешнего дыхания по данным бронхофонографии
- Особенности лечения острого бронхита у детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазией
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются серьезной проблемой здравоохранения из-за их широкой распространенности, а также изменений в организме, деформирующих здоровье индивидов. ОРЗ составляют около 90% всей инфекционной патологии детского возраста, являясь самыми частыми заболеваниями в амбулаторной практике (Шарапова О. В., 2004; Самсыгина Г. А., 2006; Геппе Н. А., Волков И. К, 2007; Ильенкова Н. А., 2007; Зайцева О. В., 2009; Ми-зерницкий Ю. Л., Мельникова И. М., 2009). За последние десять лет их количество у детей увеличилось в 3,6 раза, преимущественно за счет острых и рецидивирующих воспалительных процессов верхних и нижних дыхательных путей (Ганичева Н. П. 2004; Лукашова И. В., 2005; Терещук В. И., 2005; Мизерницкий Ю. Л, 2006; Рывкин А. И. и др., 2008; Enarson D. А., 1999; Patrick L., 2006; Weigl J.A., Puppe W., Belke О. et al., 2005).
В этой разнородной по этиологии и локализации поражения группе инфекционно-воспалительных заболеваний особое место занимают острые бронхиты, пик заболеваемости которыми регистрируется у детей раннего возраста (Таточенко В. К., 2004; Бойченко Т. Е., 2007; Смирнова М. О., Сорокина Е. В., 2009). В частности, по данным Г. А. Самсыгиной (2008), бронхиты встречаются у детей второго-четвертого годов жизни в 2-і раза чаще, чем в возрасте 7-15 лет. В последние 3 года отмечается ежегодное увеличение числа детей, госпитализированных в стационар по поводу острого бронхита (Ро-манцов М. Г., Ершов Ф. И., 2009).
Это заболевание представляет серьезную медико-социальную проблему в связи с ростом заболеваемости, а также теми последствиями, которые перенесенные бронхиты могут оставлять. Своеобразие течения бронхитов связано не только с этиологическим агентом, но и с индивидуальными особенностями организма, к числу которых относят нарушения метаболизма соединительной ткани — дисплазии, вызывающие отклонения ее развития в эмбриональном и постнатальном периодах. В современной литературе накапливаются работы, доказывающие усугубляющую роль дисплазии соединительной ткани (ДСТ)
в формировании различных видов соматической патологии, в том числе органов респираторного тракта. Однако сведения о течении острых бронхитов у детей, имеющих диспластические соединительнотканные отклонения, во-первых, малочисленны, а во-вторых, противоречивы. Также следует учесть, что в ряде случаев у детей имеет место неоднократное повторение эпизодов острого бронхита, которое трактуется как рекуррентное течение заболевания. В этой связи дальнейшее изучение клинических особенностей острых бронхитов на фоне ДСТ, в том числе имеющих рекуррентное течение, актуально и необходимо, поскольку своевременное прогнозирование и меры по предупреждению данной патологии позволят не только снизить заболеваемость, но и предотвратить развитие ее последствий, что и предопределило цель настоящего исследования.
Цель научного исследования
Выявить клинико-функционалъные особенности острых бронхитов у детей раннего возраста, протекающих на фоне дисплазии соединительной ткани, с тем чтобы обосновать дополнения в программу их обследования для оптимизации прогноза течения и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Задачи научного исследования
-
Выявить наиболее значимые медико-биологические факторы формирования острых бронхитов у детей, имеющих фенотипиче-ские признаки соединительнотканной дисплазии.
-
Дать клиническую характеристику острого простого и обструктивного бронхитов, протекающих на фоне дисплазии соединительной ткани, у детей раннего возраста.
-
Уточнить изменения показателей лабораторных (гемограммы, пе-рекисного окисления липидов и антиоксидантной активности слюны) и рентгенографического методов исследования при острых бронхитах у детей с соединительнотканной дисплазией.
-
Установить характер нарушений бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания методом бронхофоно-графии у детей раннего возраста с острыми бронхитами на фоне соединительнотканной дисплазии.
-
На основании оценки информативной значимости фенотипиче-ских признаков соединительнотканной дисплазии и клинико-
анамнестической характеристики заболеваний разработать формализованные прогностические таблицы различных форм острых бронхитов у детей раннего возраста и обосновать дифференцированные подходы к их лечению и реабилитации.
Научная новизна исследования
Установлены медико-биологические факторы риска возникновения острых бронхитов на фоне соединительнотканной дисплазии у детей раннего возраста.
Доказано модифицирующее влияние дисплазии соединительной ткани на течение острых бронхитов, выраженность и продолжительность основных симптомов и лабораторно-функциональные характеристики заболевания.
Выделены варианты течения бронхообструкции при острых бронхитах у детей раннего возраста с соединительнотканной дисплази-ей, имеющие значение для прогноза течения и планирования дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий.
Разработаны критерии прогнозирования рекуррентного течения острых бронхитов у детей раннего возраста при наличии у них соединительнотканной дисплазии и обоснована программа лечебно-реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость исследования
Предложены бронхофонографические маркеры изменений функции внешнего дыхания у детей раннего возраста с бронхитами на фоне соединительнотканной дисплазии, верифицирующие характер нарушений бронхиальной проходимости.
Разработана формализованная таблица, основанная на информативной ценности показателей для прогнозирования рекуррентного течения острых бронхитов у детей раннего возраста при наличии у них соединительнотканной дисплазии.
Систематизирован комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий детям с острыми бронхитами на фоне соединительнотканной дисплазии.
Основные положения, выносимые на защиту
Дисплазия соединительной ткани оказывает модифицирующее влияние на течение острых бронхитов, обусловливая большую выра-
женность и пролонгацию ведущих симптомов и синдромов заболевания, способствует его рекуррентному течению, что обосновывает необходимость внесения дополнений в программу обследования детей раннего возраста для прогноза течения и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.
Апробация результатов работы
Основные положения диссертации представлены на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы» (Москва, 2010); на Первом съезде врачей-педиатров Ивановской области (Иваново, 2011); на научно-практической конференции врачей-педиатров и детских пульмонологов «Актуальные вопросы детской пульмонологии» (Иваново, 2012); на межкафедральной научной конференции сотрудников вуза (Иваново, 2012).
Внедрение
По результатам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Результаты исследования и практические рекомендации представлены в информационном письме для врачей «Острые бронхиты у детей раннего возраста с дисплазией соединительной ткани», прогностические таблицы рекуррентного течения бронхита у детей раннего возраста внедрены в работу МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 1», поликлиника № 8, МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5», поликлиника № 5 г. Иванова.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней лечебного факультета и педиатрии ФДППО ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России
Объем и структура диссертации
Значение дисплазии соединительной ткани в формировании патологии бронхолегочной системы
Врожденные и наследственные болезни составляют значительный удельный вес в структуре детской заболеваемости, инвалидности и младенческой смертности (Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000). Среди них особого внимания заслуживают заболевания соединительной ткани, обусловленные генетически детерминированным дефектом формирования нормального коллагена (Семячкина А.Н., Новиков П.В., 2006).
Системная дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - распространенное состояние, которое имеет различные фенотипы и висцеральные проявления, характеризуется особенностями метаболизма соединительной ткани и является фоном для развития воспалительных, аутоиммунных, дегенеративных изменений в различных органах (Земцовский Э.В., 2006; 2008). С современных позиций ДСТ рассматривается как нарушение соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества, которое приводит к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях (Чемоданов В.В. с соавт., 2004; Клеменов А.В., 2006; Гнусаев С.Ф. с соавт., 2006; Нечаева Г.И. с соавт., 2009; Glesby M.J., Pyertz R.E., 1998; Zweers М.С. et al, 2004; Gleghom L. et al, 2005; Malfait F. et al., 2006; Mellors R., 2006; Rubin L. et al., 2007). Частота выявления дифференцированных, или генетически «чистых» синдромов ДСТ невелика, так для синдрома Марфана она составляет 15 на 1000000, для синдрома Элерса-Данлоса- 1 на 100000 детей (Кадурина Т.И., 2000). В большинстве же случаев набор фенотипических признаков не укладывается в определенный генетический синдром, а только напоминает его. В этом случае говорят о неклассифицируемой или недифференцированной ДСТ, распространенность которой в популяции существенно выше, чем дифференцированных форм (Суменко В.В., 2000; Буланкина Е.В., 2002; Лыскина Г.А., 2004; Клеменов А.В, 2006; Виноградов А.Ф. с соавт., 2010; Glesby M.J., Pyertz R.E., 1998; Russek L.N., 2000).
По данным ряда исследователей выраженность генетически детерминированных синдромов зависит от степени пенетрантности и экспрессивности определенных генов, а выраженность недифференцированных форм в большой степени зависит от нарушений онтогенеза, вызванных воздействием внешних мутагенных факторов во время беременности и неблагоприятных социально-средовых факторов (Омельченко Л.И., Николаенко В.Б., 2008; Сидоров Г.А. и соавт., 2010; Steinmann В. et al., 2003). При этом авторы доказали, что последние не только создают условия для реализации наследственной предрасположенности к поражению соединительной ткани, но и определяют тяжесть диспластического процесса. Следовательно, генетические дефекты при ДСТ реализуются не к моменту рождения ребенка, а только после начала активного функционирования систем органов под влиянием условий среды. Это полностью соответствует данным о возрастной динамике признаков ДСТ, согласно которым манифестация диспластических проявлений начинается в дошкольном и раннем школьном возрасте, достигая максимума к периоду полового созревания. Так Г.И. Нечаева и соавт. (2009) указывают, что частота встречаемости ДСТ зависит от возраста обследованных лиц, и признаки недифференцированной ДСТ проявляются в течение всей жизни. Но у новорожденных они проявляются минимально, в возрасте 4-5 лет начинают формироваться пролапсы клапанов сердца, в 10-12 лет - торакодиа-фрагмальный синдром, плоскостопие, миопия, в подростковом возрасте -сосудистый синдром. Тем не менее, следует отметить, что возрастные аспекты ДСТ в литературе освещены недостаточно, а исследования диспластических проявлений у детей раннего возраста вообще единичны (Буланкина Е.В., 2002; Хацкель СБ. с соавт., 2007; Писарева С.Е., 2009; Загребина Е.В., 2011). В 2009 г. Комитетом экспертов Всероссийского общества кардиологов разработаны рекомендации по диагностике и лечению наследственных нарушений соединительной ткани. В этой работе описаны внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем (Российские национальные рекомендации, 2009). Особенностям ассоциированной с ДСТ патологии, обусловленной несостоятельностью соединительной ткани у взрослых и детей, в последние годы посвящено достаточно много работ (Яковлев В.М., 2002; Ключникова М.А., 2003; Шиляев P.P., Шальнова С.Н., 2003; Земцовский Э.В., 2006; Нечаева Г.И., 2006; Арсентьев В.Г. с соавт., 2009; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009; Нестеренко З.В., 2010; Чемоданов В.В., Краснова Е.Е., 2010; Сидорович О.В. с соавт., 2011; Steinmann В. et al., 2003; Wordsworth P., 2003). ДСТ часто сопровождаются нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервных систем (Нечаева Г.И. с соавт., 2009; Домницкая Т.М. с соавт., 2010, Загребина Е.В., 2011), нарушениями в системе гемостаза (Баркаган З.С. с соавт., 2000; Ginevra De М., 2004), отклонениями иммунной защиты и резистентности организма (Глотов А.В., 1991; Гурмач М.А. с соавт., 2011). Есть данные о высокой частоте синдромов вторичного иммунодефицита, аутоиммунного и аллергического синдромов при ДСТ (Глотов А.В. с соавт., 2005; Карпова Е.Б., 2008). Особое внимание уделено кардиальным проявлениям ДСТ и их влиянию на течение заболеваний сердечно-сосудистой системы (Тарасова А.А. с соавт., 2000; Меньшикова Л.И. с соавт., 2002; Гнусаев С.Ф. с соавт. 2006; Земцовский Э.В., 2007; Басаргина Е.Н., 2008; Glesby M.J., Pyeritz R.E., 1989; Bonnemeier Н., 2003).
Опубликовано много работ, продемонстрировавших особенности заболеваний пищеварительной и мочевыделительной систем, сочетающихся с недифференцированной ДСТ (Маев И.В. с соавт., 2000; Лялюкова Е.А. с соавт., 2008; Басалаева Н.В. с соавт., 2010; Кильдиярова P.P., 2010; Краснова Е.Е. с соавт., 2010; Трутнева Л.А., Чемоданов В.В., 2010; Узунова А.Н., Глу-хова Л.В., 2010; Шарков СМ. с соавт, 2011; Hewson Е. G. et al., 1990; Weber P., et al., 2000; Vakil N., et al., 2006; Taranta-Janusz K. et al, 2010; Hadler-Olsen E. et al., 2011). Широкое их сочетание объясняется большой коллагенизиро-ванностью органов пищеварения и мочевыделения. При этом механизмами влияния ДСТ на особенности течения этих заболеваний являются нарушения вегетативной регуляции, элементный дисбаланс, нарушения репаративных процессов, иммунитета и др. Безусловно, большая роль отводится и малым аномалиям развития этих органов.
Большой интерес исследователей вызывают бронхолегочные проявления соединительнотканной дисплазии, которые наиболее изучены при дифференцированных синдромах Марфана и Элерса-Данлоса (Потапов В.В., 1994; Шахназарова М.Д., Розинова Н.Н., 2004; Dowton S.B., 1996; Kolekar S, Sandaram P., 2002; Rigante D., 2001; Meehan R., 2003). Но учитывая все возрастающее внимание ученых и практических врачей к недифференцированной ДСТ, в литературе последних лет достаточно активно обсуждаются вопросы респираторной патологии при этом варианте патологии соединительной ткани. Особо следует отметить вклад отечественных ученых В.М. Яковлева и Г.И. Нечаевой (1994; 2002, 2004), представляющих Омскую научную школу, в систематизации данных о поражении органов дыхания при недифференцированной ДСТ. К группе диспластикозависимых изменений органов дыхания ими отнесены как врожденные пороки развития легких (кистозная гипоплазия, синдром Вильямса-Кемпбелла и т. д.), так и состояния, которые имеют наследственный характер, но, как правило, отсутствуют при рождении и формируются уже в процессе функционирования дыхательной системы, например, бронхоэктазы или спонтанный пневмоторакс, осложняющий буллезную эмфизему (Нечаева Г.И. и соавт., 2004, 2006, 2010). По данным авторов нарушение опорной функции соединительной ткани при ДСТ проявляется генетически детерминированной «слабостью» каркаса всех легочных образований (бронхов, сосудов, альвеол), которая в постнатальном периоде под действием внешних воздействий реализуется в виде различных клинических синдромов и имеет прогредиентное течение.
Наиболее часто при диспластическом процессе происходит снижение тонуса бронхиальной стенки с формированием трахеобронхиальной диски-незии и бронхоэктазов (Клеменов А.В., 2003). Трахеобронхиальная дискине-зия - это сужение просвета трахеи и крупных бронхов во время выдоха из-за аномального строения соединительной ткани. Механизм ее связан с тем, что в бронхах крупного и среднего калибра имеется мощный соединительнотканный каркас в связи с чем, у больных с ДСТ имеет место снижение упругости верхних дыхательных путей за счет первичной «слабости» соединительной ткани. Поэтому во время форсированного вдоха происходит некоторое сужение крупных и средних бронхов вследствие пролабирования их стенок. В работе Т.Б. Кучмаевой (2008) показано, что такое пролабирование происходит и при выдохе, возникает так называемый экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов, который встречается у 85% взрослых больных с БОС, сочетающимся с недифференцированной ДСТ. Автор указывает на значимость экспираторного стеноза трахеи в клинической картине бронхоле-гочных заболеваний и возникновении осложнений. Во время форсированного выдоха и кашля расслабленные стенки трахеи и бронхов прогибаются в просвет, мешая выдоху, ослабляя кашлевой толчок и затрудняя откашливание мокроты из периферических отделов бронхиального дерева. Далее возникает порочный круг: рецидивирующие воспалительные заболевания органов дыхания и хронический кашель способствуют дальнейшему расслаблению мембранозной части, а прогрессирующий экспираторный стеноз трахеи усугубляет тяжесть течения воспалительного процесса, усугубляет кашель, приводит к хроническому бронхиту и эмфиземе легких.
Фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии у больных с различными формами бронхита
Как видно на рисунке 1 среди детей с минимальным количеством проявлений дисморфогенеза (группа сравнения) и значимым их количеством (основная группа) доли больных с простым и обструктивным бронхитом были приблизительно одинаковыми. Однако в основной группе по мере увеличения уровня стигматизации детей частота встречаемости обструктивного бронхита увеличивалась.
Поскольку внешние признаки ДСТ с наибольшей отчетливостью выявлялись у больных основной группы, имевших выраженные диспластические проявления, мы сопоставили частоту их встречаемости у этой категории детей при различных формах острого бронхита. Оказалось, что выявляемость отдельных признаков у них несколько разнилась (табл. 10). Среди наиболее распространенных фенов выделялись воронкообразная форма грудной клетки и крыловидные лопатки, в полтора раза чаще выявляемые у детей с обструктивным бронхитом. Узкая грудная клетка, встречалась чуть менее чем у половины больных с простым бронхитом и лишь у каждого десятого ребенка с обструктивным бронхитом. Среди аномалий ротовой полости почти в четверти наблюдений выявлено высокое небо. К наиболее частым аномалиям конечностей следует отнести сандалевидную щель у половины детей, неполную синдактилию, с большей частотой выявлявшуюся при обструк-тивном бронхите. Варусная деформация конечностей имела место у трети пациентов с обструктивным бронхитом. У последних также более чем в половине случаев отмечены малые или приросшие ушные мочки, у 77,78% -голубые склеры, у одной трети эпикант, который регистрировали у половины детей с простым бронхитом, а у одной трети - глазной гипертелоризм. У половины детей с обструктивным бронхитом диагностировали пигментные пятна на коже, а при простом бронхите тонкую кожу.
Количество стигм дисморфогенеза на одного индивида вне зависимости от формы бронхита в среднем составило 3,5 (табл. 11). Наиболее частыми из них являлись деформации ушных раковин, обнаруженные более чем у половины больных обеих групп, а также сосковый гипертелоризм, зарегистрированный у половины больных с обструктивным и у четверти детей с простым бронхитом. Сакральный синус и нарушения роста зубов отмечены у одной трети детей с обструктивным бронхитом, а также у половины больных с простым бронхитом. Девиация мизинцев почти в половине наблюдений выявлена при обструктивном, а в трети случаев - при простом бронхите. Неправильная форма черепа отмечена в 44,44% случаев при обструктивном и в 35,0% - при простом бронхите.
Показатели функции внешнего дыхания по данным бронхофонографии
Бронхофонографию (БФГ) проводили в день поступления ребенка в стационар, в динамике заболевания, контролируя эффективность ингаляционной терапии, т.е. до и сразу после проведенной ингаляции, а также перед выпиской из отделения. Показатели функции внешнего дыхания у здоровых детей раннего возраста и больных бронхитом в острый период заболевания представлен в таблице 19.
У детей без бронхолегочной патологии отмечено превалирование акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне при небольшой интенсивности звуковых колебаний в средне- и высокочастотных диапазонах, характерное для физиологического дыхания, обусловленное преимущественно ламинарным движением воздушного потока по дыхательным путям (рис. 8).
Подобные закономерности у здоровых людей любого возраста были описаны и другими исследователями (Малышев B.C., 2000; Геппе Н.А. с со-авт., 2002; Мельникова И.М. с соавт., 2006; Павликов А.А. с соавт., 2009).
При простом бронхите в острый период заболевания у больных как с ДСТ, так и без нее преимущественно повышается А2 - показатель акустической работы дыхания в диапазоне средних частот (соответственно 124,27±29,94 хЮ00 нДж и 56,62±13,54 хЮ00 нДж), отражая тем самым преимущественную заинтересованность бронхов среднего калибра (рис. 9, 10). При этом звуковой эффект работы этих отделов респираторной системы у детей основной группы оказался почти 20 раз выше, чем в контроле и в 2 раза выше, чем в группе сравнения. На это также указывает повышение коэффициента К2, более выраженное в группе больных с высокой стигматизацией. Такое преобладание величины А2 и К2 у детей с ДСТ мы связываем с меньшей эффективностью эвакуаторной функции бронхиального дерева, возможно, обусловленной их диспластическими изменениями.
Обратило на себя внимание и повышение у пациентов с ДСТ акустической работы дыхания в области низких частот (А]), превышающее в 2 раза таковую не только у здоровых детей, но и у детей группы сравнения (рис. 10). У пациентов без ДСТ эти параметры хоть и были несколько выше, чем в контроле, но не достигали статистической значимости.
Индивидуальный анализ параметров БФГ у больных основной группы с простым бронхитом выявил интересный факт: 33,33% имелись существенные звуковые нарушения дыхания в низком диапазоне частот, отражающие достаточно выраженную вовлеченность в патологический процесс трахеи и долевых бронхов, при этом клинические признаки нарушенной проходимости верхних дыхательных путей отсутствовали. Нельзя исключить, что этот феномен обусловлен диспластическими изменениями в трахее, крупных бронхах, т.е. нарушением их упругости и эластических свойств, поскольку выявлен он у пациентов с высоким уровнем стигматизации.
У 15,0% детей с простым бронхитом, сочетающимся с ДСТ, и у 5,0% детей без ДСТ по данным БФГ выявлена скрытая бронхиальная обструкция, на что указывало повышение акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (А3). Сопоставление полученных данных с анамнестическими сведениями показало, что у пациентов из группы сравнения имелся неблагоприятный атопический анамнез, ранее отмечался эпизод обструктивного бронхита, поэтому данная категория детей может быть угрожаема по развитию бронхиальной астмы.
Среди детей основной группы, у которых была выявлена скрытая бронхиальная обструкция, в одной трети случаев (5%) также имела место семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и наличие атопи-ческого дерматита у самих больных, что также позволяет отнести этих детей к группе риска формирования бронхиальной астмы. У остальных 10% детей в анамнезе выявлены частые острые респираторные инфекции (5-9 раз в год), в том числе повторные бронхиты (рекуррентный бронхит). Наши данные совпадают с данными А.А. Павликова (2009), который связывает данный акустический феномен у часто болеющих детей с развитием транзитор-ной гиперреактивности бронхов.
Бронхофонографические данные при обструктивном бронхите характеризовались повышением акустической работы дыхания во всех звуковых диапазонах (рис. 11).
Клинические проявления бронхиальной обструкции сочетались с превышением показателя в высокочастотном диапазоне (Аз) по сравнению с контролем: у детей основной группы в 8 раз, у детей группы сравнения в 6 раз. Однако при таких более выраженных звуковых изменениях, отражающих обструкцию дистальных отделов респираторного тракта, у детей с ДСТ средняя величина коэффициента К3, определяемого как отношение А3 к Ai и отражающего выраженность бронхиальной обструкции, практически не отличалась от контроля и была почти в 2 раза меньше, чем в группе сравнения. Объясняется это максимальными изменениями в низкочастотной зоне (Ai), выявленными у 80% детей с ДСТ.
Такое усиление акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне детей с ДСТ может быть обусловлено так называемой экспираторной обструкцией трахеи и крупных бронхов в результате их диспластических изменений (Кучмаева Т.Б., 2008).
Интересен тот факт, что у больных с ДСТ при бронхиальной обструкции существенно повышается акустическая работа дыхания в среднечастотном диапазоне (А2). Так средняя величина этого параметра у них была выше, чем в контроле в 26 раз, а у детей группы сравнения - в 9 раз. Такое различие звуковых показателей может быть обусловлено как большим скоплением секрета в просвете средних бронхов, так и непосредственно диспластиче-скими изменениями их стенки.
Сопоставление клинических и бронхофонографических данных (табл. 20) показало, что для бронхоспастического варианта обструктивного бронхита, встречающегося чаще у детей без ДСТ, характерно более значимое повышение акустической работы дыхания в высоко частотном диапазоне и повышение К3 - коэффициента, отражающего состояние дистальных отделов респираторного тракта (мелких бронхов).
Для гиперкринического варианта бронхиальной обструкции, свойственного детям с ДСТ, характерно значительное повышение всех паттернов, что свидетельствует о распространенном патологическом процессе в бронхиальном дереве, и более выраженная акустическая работа в низкочастотном спектре при незначительных отклонениях К3, указывающие на «проксимальный» характер обструкции.
Особенности лечения острого бронхита у детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазией
Лечебные мероприятия детям с острым бронхитом, протекающим на фоне ДСТ, следует проводить согласно общеизвестным принципам (Самсы-гина Г.А. с соавт., 2007; Баранов А.А. с соавт., 2007; РЫБКИН А.И. С соавт., 2001), но с учетом модифицирующего влияния соединительнотканной дис-плазии на его течение. Это влияние, как было показано выше, сказывается преимущественно на выраженности и продолжительности воспалительной реакции, а именно пролонгировании клинических симптомов (кашля, фи-зикальных изменений в легких, температуры, интоксикации) и лабораторных маркеров воспаления (ЛИИ, ПОЛ слюны), что связано с нарушением эвакуации бронхиального секрета и нередко с последующим наслоением бактериальной флоры. Отметим, что нарушение очищения бронхов обусловлено мышечной гипотонией, свойственной детям-диспластикам, а также диспла-стическими изменениями трахеобронхиального каркаса, на что указывает значительное и стойкое усиление акустической работы дыхания в низком диапазоне частот (по данным БФГ). Эти морфофункцональные особенности способствуют более частому развитию гиперкринического варианта БОС, по сравнению с бронхоспастическим у детей недифференцированной ДСТ. Полученные в ходе исследования данные также свидетельствуют о том, что снижение процессов саногенеза при бронхите, протекающем на фоне ДСТ, связано не только с нарушением очищения бронхов, но и с недостаточной антиоксидантной активностью. Выявленные морфо-функциональные особенности детей-диспластиков способствуют не только более длительному течению острого бронхита, но и предрасполагают к повторным его эпизодам, т.е. к рекуррентному или рецидивирующему течению. Все это должно учитываться при составлении лечебных и реабилитационных мероприятий при острых бронхитах у детей.
I. Общепринятые показания к этиотропной антибактериальной терапии острого бронхита (доказанный бактериальный генез заболевания, гипертермия более 3 дней, выраженные симптомы интоксикации, лейкоцитоз более 12 Г/л и др.) у детей с ДСТ должны дополняться следующими пунктами: отсутствие тенденции к разрешению бронхита в течение 7-10 дней, клинико-лабораторные признаки присоединения бактериальной инфекции в динамике заболевания, для чего следует проводить микроскопию мокроты, общий анализ крови в динамике заболевания. Следует отметить, что у больных с ДСТ нередко имеет место асимметрия физикальных данных, что не должно являться показанием для антибактериальной терапии.
Предпочтителен пероральный прием антибактериальных средств (защищенных пенициллинов, цефалоспоринов II поколения) или антибиотика местного действия (фузафуджин). Противовирусная терапия показана только в случае тяжелой РС-инфекции.
II. Противовоспалительную терапию (фенспирида гидрохлорид) с учетом склонности к затяжному течению бронхита следует проводить не менее 14 дней.
III. Значимым направлением лечения бронхита, протекающего на фоне ДСТ, является муколитическая терапия, программу которой необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей бронхита. Среди муколитических средств эффективно ингаляционное или перо-ральное применение муколитиков - амброксола, ацетилцистеина, снижающих вязкость мокроты, усиливающих мукоцилиарный транспорт, или карбо-цистеина, уменьшающего секрецию слизи и нормализующего вязкость мокроты. При выборе препарата следует руководствоваться количеством вырабатываемой мокроты. Кроме того, у детей с ДСТ с низкой антиоксидантной активностью (по данным саливарного теста или исследования крови) предпочтителен ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной активностью.
В начале острого воспалительного процесса, сопровождающегося сухим кашлем, показаны препараты, стимулирующие секрецию. При непродуктивном влажном кашле - препараты, разжижающие мокроту, а при появлении продуктивного влажного кашля - мукорегуляторы, нормализующие слизе-образование и состав секрета. Подбор мукорегуляторов особенно важен в терапии заболеваний нижних дыхательных путей у детей первых четырех лет жизни, так как повышенная вязкость мокроты является одним из основных патогенетических факторов (Мизерницкий Ю.Л., 2006). К мукорегуля-торам относится карбоцистеин и его лизиновая форма флуифорт.
Высокой активностью среди муколитиков выделяются тиолитики - производные цистеина со свободной тиоловой группой (ацетилцистеин, миста-бон). Механизм действия препаратов основан на разрыве дисульфидных связей белков мокроты за счет свободной SH-группы. Эти препараты могут быть применены только при значительном повышении вязкости и эластичности мокроты. В противном случае может возникнуть опасность бронхор-реи, которая, особенно у детей раннего возраста, может привести к аспирации.
К секретолитическим мукоактивным препаратам относят производные алкалоида вазицина, из которых наиболее популярными являются бромгек-син и амброксол.
В отличие от лечения больных старшего возраста, при терапии детей раннего возраста предъявляются более сложные требования к используемым лекарственным формам. Они должны быть не только эффективными и безопасными, но и легко переносимыми, обладать приятными органолептиче-скими свойствами (Кешишян Е.С., Семина Г.Ю., 2006). К таким средствам относится препарат «Бронхипрет», обладающий отхаркивающим, секретолитическим, противовоспалительным и бронхолитическим действием, производимый в виде сиропа на основе растительного сырья. Назначение препарата детям от 3 месяцев до 3-х лет эффективно снижает выраженность кашля, улучшает дренажную функцию, способствуя более легкому отхождению мокроты. Максимальный эффект (уменьшение кашлевых приступов) достигается на 3-4 день приема. Эффективность применения препарата «Бронхи-прет» составляет 96%.
При использовании препарата необходимо предупредить родителей, что на 4-6 день лечения может быть значительное увеличение отхождения мокроты, что будет провоцировать учащение кашля, особенно у детей на первом-втором году жизни. Следует предупредить, что в период интенсивного отхождения мокроты, необходимо возвышенное положение ребенка или положение на животе, постукивание по типу вибрационного массажа грудной клетки, придавая ребенку постуральное положение для облегчения эвакуации мокроты.
Как видим, важным моментом муколитической терапии при бронхитах у детей с ДСТ является сочетание ее с физическими методами, способствующими отхождению бронхиального секрета. Вибрационный массаж, постуральное положение ребенка, лечебная гимнастика должны назначаться как можно раньше (со 2-3 дня лечения при нормальной температуре тела). При выполнении клопфмассажа (от нем. Klopfen - колотить, стучать), удары по грудной клетке наносятся ладонью, сложенной в виде лодочки, чтобы внутри ее образовалась воздушная подушка. Удар должен быть средней силы, достаточный, чтобы вызвать вибрацию бронхов и «отрыв» мокроты и в то же время не вызывать неприятных ощущений. Время работы в каждой точке 1 -2 мин., продолжительность процедуры 10-15 мин. После проведения клопфмассажа ребенок должен занять постуральное положение для эффективного откашливания мокроты.
IV. Терапия БОС должна проводиться с учетом типа бронхиальной обструкции - гиперкринического или бронхоспастического. При гиперкриническом варианте предпочтителен комбинированный бронхолитик, включающий В2-адреномиметик и М-холинолитик (беродуал), поскольку блокатор холиновых рецепторов влияет на секрецию слизи. Ингаляции бронхолитика следует сочетать с ингаляцией мукоактивного препарата (амброксол). Ингаляции бронхо- и муколитика можно проводить через небулайзер одновременно, что позволяет снизить количество процедур.
При бронхоспастическом типе боле эффективным будет применение В2-адреномиметика. При выраженном БОС показаны ингаляции кортикостеро-идов или их системное применение.
