Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хронический гастрит у детей и внежелудочные проявления геликобактериоза. современное состояние проблемы в детской гастроэнтерологии (обзор литературы)
1.1 Геликобактериоз – распространенность и основные клинические проявления в педиатрической практике .
1.2 Значение инфицирования CagA-позитивными штаммам H.pylori в педиатрической практике 12
1.3 Внежелудочные проявления геликобактериоза у детей 15
1.4 Современные подходы к эрадикационной терапии 21
1.5 Исследования качества жизни в диагностике и в контроле терапии хронической гастродуоденальной патологии. Возможности терапевтического воздействия на динамику показателей качества жизни
ГЛАВА 2. Характеристика больных и методы исследования
2.1 Общая характеристика обследованных больных 30
2.2 Материалы и методы 34
2.3 Этапы работы и дизайн исследования 38
2.4 Материально-техническое обеспечение исследования . 40
2.5 Статистическая обработка полученных данных . 41
ГЛАВА 3. Результаты обследования больных с хроническим гастритом 56
3.1 Клиническая характеристика хронического гастрита у детей 42
3.2 Применение опросника MDASI у больных с хроническим гастритом .
3.3 Показатели качества жизни у детей с хроническим гастритом
4 3.4 Результаты эндоскопического обследования больных с хрониче-
ГЛАВА 4. Внежелудочные проявления у больных с хроническим гастритом и лечение 80
4.1 Гематологические показатели и показатели обмена железа у больных с хроническим гастритом
4.2 Распространенность аллергических заболеваний среди больных
4.3 Влияние инфицированности Н.руїоп на показатели физического
4.4 Результаты лечения больных с хроническим гастритом с курсом тренировок гиперкапнической гипоксией на аппарате «Карбоник» .
Выводы 119
Практические рекомендации 121
- Значение инфицирования CagA-позитивными штаммам H.pylori в педиатрической практике
- Этапы работы и дизайн исследования
- Применение опросника MDASI у больных с хроническим гастритом
- Распространенность аллергических заболеваний среди больных
Значение инфицирования CagA-позитивными штаммам H.pylori в педиатрической практике
CagA - позитивные штаммы H.pylori, были впервые описаны в 1993 году A. Covacci и соавт. [144]. CagA - антиген был описан данной группой авторов как 128 KDa иммунодоминантный протеин, определявшийся у штаммов хеликобактерий, проявлявших цитотоксические свойства, в связи с чем, ген, кодирующий данный антиген, получил название cytotoxin-associated gene A (CagA). Данный ген – цитотоксин, маркер «острова патогенности» H.рylori, участвует в ремоделировании тканей, ангиогенезе, язвообразовании, развитии атрофии, в процессе деградации и разрушении межклеточного матрикса и базальной мембраны, опухолевой инвазии и метастазировании индукции комплекса uPA (urokinaseype plasminogen activator) и uPAR (urokinaseype plasminogen activator receptor) в раковые клетки в желудке, стимуляции выработки интерлейкина-8, способствует повышению активности антрального гастрита.
Наряду с обнаружением CagA-антигена все той же группе авторов удалось впервые определить наличие серологического иммунного ответа к 128 -KDa протеину H.pylori, используя технологию ELISA. Затем подобные находки были сделаны и у детей с H.pylori-инфекцией [164]. Была показана тесная связь между наличием IgG к CagA-антигену с резким повышением уровня пепсиногена I, что предопределяло высокий уровень пептической угрозы для данной группы пациентов детского возраста. Совместные исследования, проведенные группой ученых из Сиены, Турина (Италия) и Лиддса (Великобритания), показали, что пациенты с язвенной болезнью (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) имеют, несомненно, более высокий уровень системного IgG серологического ответа к CagA-антигену, чем пациенты с хроническим H.pylori-ассоциированным гастритом и язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) [23]. Аналогичные данные были представлены и детскими гастроэнтерологами [149,164].
Многие исследователи показывают, что CagA-позитивные штаммы чаще ассоциируются с эрозивно-язвенными изменениями СОЖ [17,52,81,88], вызывая более значительную нейтрофильно-лимфоцитарную инфильтрацию слизистой, и дегенерацию эпителия. Так, по данным Прокофьевой А.А. [52], нейтрофильная инфильтрация, характеризующая максимальную степень активности гастрита, практически в 4 раза чаще отмечалась в группе детей с CagA-ассоциированной диспепсией. Доказано, что CagA-позитивные штаммы превосходят CagA-негативные по плотности колонизации СОЖ в 5 раз [87]. Многие авторы называют CagА позитивные штаммы H.pylori ульцеро-генными и канцерогенными [131].
Эту взаимосвязь подтвердили данные серологического скрининга пациентов с H.pylori инфекцией, проведенные в Германии, Италии и других странах Западной Европы [82,104,120,121,163], Испании [155], в Восточной Европе [124], Латинской Америке [126,156]. Крупномасштабные исследования, проведенные в Российской Федерации, также подтвердили наличие тесной взаимосвязи между анти-CagA серологическим иммунным ответом и формированием наиболее тяжелых форм гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori [5,52,58]. Так, распространенность антител к CagA-антигену среди подростков была тесно ассоциирована с «язвенным» анамнезом и «кислотно-пептическими» симптомами в детском возрасте [58].
Впоследствии, было установлено, что гены H.pylori, входящие в состав, так называемого, островка патогенности Cag (CagA pathogenicity island, Cag PAI), ответственны за развитие воспалительного иммунного ответа, опосредованного экспрессией интерлейкина-8 - провоспалительного цитокина, способствующего усиленному хемотаксису нейтрофильных гранулоцитов в структуры СОЖ [73,128]. Полученные данные, побудили ряд зарубежных исследователей к предложению переименовать «ульцерогенные» штаммы в «гипервоспалительные» [131].
Педиатрическая популяция имеет свои существенные отличия от взрослых пациентов в формировании иммунного анти-CagA-ответа [104]. Так, в детском возрасте, анти-CagA антитела чаще встречаются при ЯБДПК, чем у взрослых, и при этом частота встречаемости антител к антигенам CagPAI значительно увеличивалась в старшей возрастной группе [126,164]. Гистологическая картина СОЖ у детей с анти-CagA антителами демонстрировала более тяжелую степень деструкции слизистой оболочки, более выраженные признаки воспаления (в первую очередь тяжелую степень нейтро-фильной инфильтрации, а также наличие лимфоидных фолликулов) в сравнении с серонегативными пациентами [82,164]. В связи с этим, ряд авторов считает обнаружение специфических антител к CagA-токсину в крови пациентов, серологическим маркером для проведения антихеликобактерной терапии [52].
Этапы работы и дизайн исследования
Эндоскопическое исследование проводилось гастроинтестинальным фиброскопом GIF ХР-20 фирмы «Olympus» (Япония). Оценивали цвет слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, ее вид, характер складок и локализацию патологических изменений. Биопсию проводили входящими в стандартный набор щипцами FB-21K и FB-21Q («Olympus», Япония). Эндоскопическое исследование проводилось в эндоскопическом кабинете детской клинической больницы №1 заведующим кабинетом врачом-эндоскопистом высшей квалификационной категории В.П. Рябчуном.
Микроскопия полученных препаратов проводилась при увеличении х100, х250, х400 на универсальном лабораторном микроскопе для светлого, темного поля и фазового контраста в морфологической лаборатории Алтайской краевой клинической детской больницы. При оценке морфологических изменений слизистой оболочки желудка использовались критерии Сиднейской классификации гастрита (1990): отсутствие или наличие воспаления, его выраженность, активность, наличие атрофии, метаплазия, обсемененность СО H.pylori [Price A.B., 1991; Dixon M.F., 1996; Cohen M.S., 2000]. Степень воспаления в биоптате СО желудка оценивалась также по визуально-аналоговой шкале [Аруин Л.И. и соавт., 1998].
С целью выявления H.pylori у всех пациентов проведено тестирование тремя методами: 1. гистологическим методом 2. путем применения «уреазно-го» теста 2. серологическим методом, с определением суммарных антител к CagA H.pylori в сыворотке крови. Наличие положительных результатов гистологического исследования, положительного «уреазного теста» (или одновременно двух этих тестов) расценивалось достаточным, для диагностики ге-ликобактериоза. Результаты серологического теста учитывались только при делении больных на подгруппы.
Гистологическое исследование препаратов слизистой желудка для выявления H.pylori проводили следующим образом: парафинизированные серийные срезы слизистой оболочки антрального отдела желудка окрашивали акридиновым оранжевым с последующей люминесцентной микроскопией по методу L.L.Walters с соавт. (1986) и в модификации для световой микроскопии Новикова А.В. (1989). Степень обсеменения слизистой оболочки пило-рическими геликобактериями оценивалась по Л.И. Аруину (1998). При слабой (+) степени обсеменения в поле зрения микроскопа при увеличении х630 определялось до 20 микробных тел, при умеренной (++) - до 50 и при выраженной (+++) - более 50 микроорганизмов.
Для экспресс-диагностики геликобактериоза применяли «Геликобак-тер-тест» НИИ ЭКФ, г.Санкт-Петербург. Диск меняет свой цвет с оранжевого на синий - при наличии инвазии H.pylori. Изменение окраски сразу оценивалось как резко положительный результат, через 1 минуту – положительный, через 2 минуты – слабо положительный, через 3-5-минут – сомнительный, более 5 минут – отрицательный.
Серологическое исследование проведено наборами реагентов для им-муноферментного выявления суммарных антител к CagA H.pylori (производитель ЗАО «Вектор-бест», Новосибирск). Исследование проводилось на аппарате AWARENESS TECHNOLOGY INC Stat fax 303+ заведующей клинической лабораторией Л.В. Гончаровой.
В соответствии с задачами исследования, для определения возможных «внежелудочных» эффектов H.pylori проведена оценка показателей обмена железа, которая включала:
Исследование показателей общего анализа крови: гемоглобин, MCV, MCH, MCHC на электронном геманализаторе NIHON KONDEN Celltac MEK-6410K Нормативные значения: гемоглобин (Hb) – снижение менее 120 г/л рассматривалось как анемия, так же как и количество эритроцитов, менее 4,010л; MCV (средний объем эритроцита) менее 80 фл – признак микро-цитоза; MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) менее 23 пг – признак гипохромии, MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) менее 310 г/л расценивалось как анемия.
Сывороточное железо (СЖ). Исследование проведено колориметрическим методом, набором реактивов (производитель ЗАО «ДИАКОН-ДС»), на аппарате AWARENESS TECHNOLOGY INC Stat fax 1904. Нормальные величины концентрации железа в сыворотке крови составляют 8,9-31,2 мкмоль/л. Показатель ниже 8,9 мкмоль/л рассматривался как признак желе-зодефицита.
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). Исследование проведено колориметрическим методом, набором реактивов (производитель ЗАО «ДИАКОН-ДС»), на аппарате AWARENESS TECHNOLOGY INC Stat fax 1904. Нормальные величины общей железосвязывающей способности сыворотки крови составляют 45-62 мкмоль/л. Показатель выше 62 мкмоль/л рассматривался как признак железодефицита.
Процент насыщения трансферрина железом. Исследование проведено колориметрическим методом, набором реактивов (производитель ЗАО «ДИАКОН-ДС»), на аппарате AWARENESS TECHNOLOGY INC Stat fax 1904. Нормальные величины процента насыщения трансферрина железом от 16 до 50%. Показатель ниже 16% рассматривался как признак железодефици-та.
Также для оценки возможных внежелудочных эффектов H.pylori, проведена оценка уровня общего иммуноглобулина Е. Исследование проводилось, методом хемилюминисценции на аппарате IMULITE 2000. Нормативные значения для данного показателя 50 до 100 МЕд/мл. Показатель больше 100 МЕд/мл свидетельствует о наличие аллергических состояний. Кроме того, в нашем исследовании, мы проводили оценку качества жизни детей при помощи общего опросника PedsQL (J. Varni, 1999). Применялись варианты анкеты для детей 8-12 лет и 13-18 лет. Данный опросник содержит 23 вопроса, которые объединены в следующие шкалы: физическое функционирование – ФФ (8 вопросов); эмоциональное функционирование – ЭФ (5 вопросов); социальное функционирование – СФ (5 вопросов); жизнь в школе – ЖШ (3 или 5 вопросов в зависимости от возраста детей). Ответы на вопросы представлены в виде шкал Ликерта, которые представляют собой горизонтально расположенные варианты ответов на вопрос, каждому из которых соответствует цифра. Ребенок или родитель отвечает на вопрос, выбирая один из предложенных вариантов ответов – «никогда», «почти никогда», «иногда», «часто» и «почти всегда». После проведения шкалирования, результаты оценки выражают в баллах от 0 до 100 по каждой из 4 шкал опросника. Чем выше балл по шкале опросника PedsQL 4.0, тем лучше показатель качества жизни у детей. Кроме того, в процессе шкалирования получены суммарные баллы по психосоциальной компоненте качества жизни, или пси-хисоциальному функционированию (ПСФ), и суммарного балла по всем шкалам опросника – суммарная шкала (СШ).
Для оценки выраженности симптомов, и степени их влияния на жизнь детей, использовали опросник MDASI (M.D. Anderson Symptom Inventory, 2000). Данный опросник включает 19 вопросов, из которых: 13 оценивают выраженность симптомов (боль, слабость, тошнота, нарушение сна, чувство подавленности, одышка, снижение памяти, снижение аппетита, сонливость, ощущение сухости во рту, чувство печали, рвота и ощущение онемения или покалывания), и 6 вопросов для оценки степени влияния выявленных симптомов на жизнь (общую активность, настроение, работу по дому, отношения с другими детьми, способность ходить и способность радоваться жизни). Выраженность симптомов, и степень их влияния на жизнь детей оценивалась в баллах от 0 до 10. От родителей всех детей, участвующих в исследовании, было получено информированное согласие в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации 1964г., и её последующими редакциями, распоряжением Высшей аттестационной комиссии «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека», опубликованным в Бюллетене ВАК (2002, № 3), положением о Межвузовском Комитете по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов от 22.02.2006 года.
Применение опросника MDASI у больных с хроническим гастритом
Для каждого изучаемого варианта хронического гастрита характерна собственная клиническая симптоматика. В целом, для геликобактерного гастрита характерно малосимптомное течение за счет меньшего количества диспепсические проявлений. Это верно в отношении симптомов как «верхней», так и «нижней» диспепсии. Пациентам с этой формой заболевания не свойственна изжога, тошнота, выявляемые значительно реже, чем при неге-ликобактерном гастрите. Это верно и в отношении таких проявлений «верхней» диспепсии, как «чувство раннего насыщения» и «чувство переполнения в животе» после приема пищи, которые отмечаются также реже у детей с ге-ликобактерным гастритом. Исключение составляет только симптом рвоты, который характерен именно для данного варианта хронического гастрита.
Подобные закономерности прослеживаются и в отношении симптомов «нижней» диспепсии, проявления которой значительно реже отмечаются именно у больных с геликобактерным гастритом, за счет равномерного снижения встречаемости у пациентов этой группы диареи, запоров и соче-танных нарушений стула.
Что касается особенностей болевого синдрома, то для геликобактрного гастрита в целом характерны более частые боли в животе, проявляющиеся с частотой один и более раза в неделю, боли имеют «давящий» характер, преобладают «ночные» и «поздние» боли. По локализации, подтвержденной данными пальпации, при этом варианте гастрита чаще определяются боли, локализованные непосредственно в эпигастрии.
Что касается отличий между формами геликобактерного гастрита, вызванного разными штаммами H.pylori, то для этих двух форм характерны черты, свойственные геликобактерному гастриту в целом. При этом проявления «верхней» диспепсии более свойственны больным, инфицированным CagA-негативными штаммами, особенно это касается симптома изжоги. Проявления «нижней» диспепсии более характерны для CagA-позитивного варианта геликобактерного гастрита
Применение специализированного опросника MDASI позволяет подтвердить данные, полученные при традиционном исследовании. Так степень выраженности болевого синдрома при бальной оценке значительно больше именно у больных с вариантами геликобактерного гастрита. При этом выраженность диспепсических жалоб несколько выше при гастрите не связанном с геликобактериозом.
Кроме того, применение данной анкеты позволило выявить и другие различия между больными, инфицированными разными штаммами H.pylori. Выявлена большая выраженность жалоб астенического характера, связанных с вовлечение вегетативной нервной системы, именно у больных гастритом, ассоциированным с цитотоксическими, CagA-позитивными штаммами. Так, именно в этой группе больных, отмечается наибольшая выраженность таких симптомов, как слабость, нарушение сна, чувства подавленности, сонливости. Что в свою очередь, в повседневном функционировании оказывает наибольшее влияние на общую активность и способность к общению с другими людьми.
В целом по параметрам качества жизни, больные, страдающие разными формами хронического гастрита, превосходят сверстников из группы сравнения. Данный феномен не имеет однозначного объяснения. Возможно, что «больной» ребенок окружен большей заботой со стороны окружающих, что объясняет полученные данные.
Вместе с тем, больные, страдающие геликобактерным гастритом, имеют достоверно более низкие показатели качества жизни по сравнению с детьми, страдающими негеликобактерным гастритом. Особенно это касается шкалы эмоционального функционирования (ЭФ), что приводит к более низкому общему суммарному балу по всем шкалам в данной группе.
В результате проведенного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта установлено, что для группы детей с гели-кобактерным гастритом характерными изменениями слизистой оболочки га-стродуоденальной зоны являются изменения по типу гастродуоденита, отме 76 чаемые почти у 92% детей. При этом у больных с негеликобактерным гастритом характерны изменения, как по типу изолированного гастрита, отмечаемые у 30% детей, так и гастродуоденита, характерные для 70% пациентов. Это согласуется с клиническими данными о преобладании «поздних» и «ночных» болей у пациентов первой группы
Сопутствующие поражения пищевода, выявляются с высокой частотой - более чем у половины больных в каждой группе. При этом эрозивный эзо-фагит практически в два раза чаще встречается в группе пациентов с негели-кобактерным гастритом. Это также в какой-то степени коррелирует с клиническими данными о преобладании диспепсических жалоб у пациентов данной группы.
При сравнении в подгруппах с разными вариантами геликобактерного гастрита установлено, что больные с изолированным гастритом и гастродуо-денитом, с равной частой, распределены среди пациентов данных подгрупп. Сопутствующий эзофагит несколько чаще отмечается в подгруппе, инфицированных CagА-позитивными штаммами. Но в целом, достоверных различий по результатам эндоскопического исследования, в подгруппах, инфицированных разными штаммами, не выявлено.
При оценке характера изменений слизистой оболочки желудка и ДПК установлено, что для геликобактерного гастрита наиболее характерны гастрит с гиперплазией слизистой, выявляемый только у пациентов данной группы, и гастрит с эрозиями, который выявляется у 18% пациентов с данным вариантом заболевания. Для негеликобактерного гастрита в большей степени характерны изменения по типу поверхностного гастрита или гастродуодени-та.
Распространенность аллергических заболеваний среди больных
Анемия выявляется у 10 % детей с гастритом, ассоциированным с H.pylori. При этом у больных с гастритом неинфекционной природы снижение уровня гемоглобина не выявлено ни в одном из случаев. Средний уровень гемоглобина у больных, инфицированных H.pylori также в среднем на 6 г/л ниже, чем у неинфицированных лиц и составляет 128,7±8,0 г/л.
О том, что в основе данных изменений лежат процессы, связанные с нарушениями обмена железа косвенно свидетельствуют изменения параметром эритроцитов. Так в группе больных, инфицированных H.pylori, снижены такие показатели, как средний объем эритроцитов, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроците по сравнению с неинфици-рованными пациентами.
Эти данные подтверждаются исследованиями основных показателей обмена железа. Так доля лиц со сниженным по сравнению с нормативным уровнем сывороточного железа у инфицированных лиц составляет около 11%, что в 3 раза выше, чем в сравниваемой группе. Также и уровень сывороточного железа в группе детей с геликобактерным гастритом составляет 13,4±3,9 мкмоль/л, что в среднем на 4,5 мкмоль/л ниже, чем у неинфицированных лиц. Важным для подтверждения нарушений обмена железа в группе больных с геликобактерным гастритом является большая доля детей с повышением общей железосвязывающей способности сыворотки. Также на наличие латентного железодефицита в данной группе указывают более низкие значения коэффициента насыщения трансферрина железом по сравнению с детьми, страдающими негеликобактерным гастритом.
Что касается больных инфицированных разными штаммами Н.руІогі,то больные с анемией в равной степени распределяются между пациентами, инфицированными «разными» штаммами H.pylori. Однако, косвенные признаки железодефицита в виде гипохромии эритроцитов и микроцитоза, несколько чаще отмечаются у пациентов, инфицированных CagA-позитивным штаммами. На большую выраженность железодефицита в данной группе указыва 102 ет достоверно большая доля детей с повышенной общей железосвязываю-щей способностью сыворотки по сравнению с детьми, инфицированными CagA-негативными штаммами. Наиболее важным фактом для подтверждения большей выраженности нарушений обмена железа при инфицировании цитотоксическими штаммами является более низкий уровень сывороточного железа, в среднем ниже на 2 мкмоль/л, чем в группе детей, инфицированных «обычными» штаммами.
Среди детей с различными вариантами хронического гастрита, наибольшая частота сопутствующих аллергических заболеваний отмечена у больных, инфицированных CagА-позитивными штаммами H.pylori, где она достигает 30% от числа обследованных. Это проявляется более высокой частотой аллергических заболеваний среди всех детей с геликобактерным гастритом – у 21% детей, но сравнению с неинфицированными детьми - 16,6% от числа обследованных. Все случаи повышения уровня общего иммуноглобулина Е отмечены в группе детей, страдающих геликобактерным гастритом, причем вызванном также CagА-позитивными штаммами H.pylori.
В целом, установлено отсутствие выраженного влияния инфицирования H.pylori на показатели физического развития детей. Как среди инфицированных, так и неинфицированных пациентов преобладали дети со средним ростом и ростом выше среднего. Среди пациентов обеих групп была значительная доля пациентов с высоким ростом. Что касается задержки физического развития, то доля пациентов с ростом ниже среднего была несколько выше в группе инфицированных пациентов, но низкорослые пациенты несколько чаще встречались среди неинфицированных лиц.
Различий по росту среди подгрупп, инфицированных разными штаммами H.pylori выявлено не было, таким образом, инфицирование CagA-позитивными штаммами не оказывает влияние на показатели роста.
Что касается массы тела, то среди инфицированных и неинфицирован-ных H.pylori пациентов преобладали дети с гармоничным физическим развитием, а пациенты с дефицитом массы даже несколько чаще отмечались среди неинфицированных лиц. Выявлено, что доля детей с избытком массы достоверно выше среди детей, инфицированных CagA-позитивными штаммами.
Установлен положительный терапевтический эффект при проведении стандартной эрадикационной терапии, и комплексной терапии с включением тренировок на аппарате «Карбоник». Положительный эффект от базисной эрадикационной терапии в ранние сроки, при вероятном отсутствии восстановления структуры слизистой оболочки, возможно обусловлен непосредственным эффектом ингибитора протонной помпы, и связан со снижением кислотопродукции, а также нельзя исключать положительный психологический эффект «ситуации госпитализации».
При пользовании комплексного лечения с включением тренировок на аппарате «Карбоник» получены более выраженные терапевтические эффекты. Особенно значимо влияние такой комплексной терапии на болевой синдром. В группе получавшей данный вариант терапии болевой синдром снизился от 6,2±1,9 балла до 1,9±1,3 балла. Кроме того, показан более выраженный эффект применения данной методики, на комплекс симптомов, отражающих изменения в состоянии вегетативной нервной системы у детей с хроническим гастродуоденитом. Что проявляется в достоверно более выраженной динамике таких симптомов, как слабость, ощущение сухости во рту, чувство подавленности и других астено-вегетативных симптомов, что, несомненно, отражается на улучшении самочувствия и функционирования в процессе лечения. Учитывая, что именно большая выраженность болевого синдрома и астено-вегетавных проявлений отличает больных, инфицированных CagA-позитивными штаммами, то такую комплексную терапию можно рекомендовать для ведения этой группы пациентов. Динамика показателей качества жизни также более выражена при применении комплексной терапии с применением гиперкапнических тренировок на аппарате «Карбоник».
