Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние проблемы бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста (обзор литературы) 13
1.1. Бронхообструктивный синдром у детей грудного возраста: распространенность, трудности дифференциальной диагностики, прогноз 13
1.2 Вариабельность факторов риска в развитии бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста 17
1.3 Фенотипы свистящих хрипов у детей - дифференцированый подход к диагностике бронхообструктивного синдрома 20
1.4 Особенности патогенеза бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста 25
1.5. Роль иммунологических маркеров в регуляции воспалительных процессов при бронхообструктивном синдроме различного генеза 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Объект исследования 41
2.2 Дизайн исследования 42
2.3.1 Клинические методы исследования 50
2.3.2 Иммунологические методы исследования 50
2.3.3. Статистические методы 52
ГЛАВА 3 Клинико-анамнестические варианты течения бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста 55
3.1 Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста с помощью нейросетевого анализа 55
3.2 Факторы риска развития различных вариантов бронхообструктивного у детей грудного возраста 66
3.3 Особенности клинического течения бронхиальной обструкции у детей грудного возраста в зависимости от варианта бронхообструктивного синдрома 73
3.4 Клинико-анамнестические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста 76
ГЛАВА 4 Анализ иммунного статуса у детей грудного возраста с различными вариантами бронхообструктивного синдрома 84
4.1 Характеристика цитологического состава назального секрета у детей грудного возраста с бронхообструктивным синдромом 84
4.2 Анализ основных показателей иммунного статуса детей грудного возраста с бронхообструктивным синдромом 88
4.3 Особенности содержания цитокинов у детей грудного возраста с бронхообструктивным синдромом 99
ГЛАВА 5 Клинико-патогенетические модели различных вариантов бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста (регрессионный анализ) 124
5.1 Взаимосвязь иммунологических показателей с развитием различных клинико-патогенетических вариантов бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста 124
5.2 Анализ влияния предикторов воспаления и факторов риска при различных вариантах бронхообструктивного синдрома (регрессионные модели) 126
Заключение 133
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Вариабельность факторов риска в развитии бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста
- Клинические методы исследования
- Факторы риска развития различных вариантов бронхообструктивного у детей грудного возраста
- Анализ основных показателей иммунного статуса детей грудного возраста с бронхообструктивным синдромом
Вариабельность факторов риска в развитии бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста
Бронхообструктивный синдром (БОС) – это симптомокомплекс, который клинически проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья и связан с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения [7, 8, 9, 38, 43].
По данным официальной статистики болезни органов дыхания лидируют в структуре заболеваемости в детском возрасте [3, 9]. Важно отметить высокий ежегодный темп прироста распространенности бронхиальной астмы у детей, который достигает 20%. При этом, в последние годы бронхиальная астма все чаще регистрируется у детей первых лет жизни [3, 48, 222]. Свистящие хрипы в дошкольном возрасте, как предиктор развития в дальнейшем бронхиальной астмы (БА), составляют общую проблему во всем мире [171, 195, 196, 228, 230, 231]. С бронхообструктивным синдромом протекают множество заболеваний бронхолегочной системы: бронхит, бронхиальная астма (БА), бронхолегочная дисплазия (БЛД), врожденные пороки развития (ВПР) бронхолегочной системы (трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия, пороки развития легкого и др.), муковисцидоз, аспирационный синдром, инородное тело и т.д. [4, 5, 67]. Однотипность клинических симптомов бронхиальной обструкции при этих заболеваниях, затрудняет раннюю диагностику и тактику лечения, что может привести к затяжному и рецидивирующему течению некоторых из них. Сам по себе БОС имеет характерную клиническую картину, поэтому трудностей с его диагностикой не возникает. Особенно клинически ярко БОС проявляется у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания: узость дыхательных путей, недостаточная эластичность легких, мягкость хрящей бронхиального дерева, недостаточная ригидность грудной клетки, склонность к развитию отеков, гиперсекреция вязкой слизи, слабое развитие гладких мышц бронхов [44]. Сталкиваясь с БОС у детей грудного возраста на практике, врач, как правило, выставляет диагноз обструктивный бронхит или бронхиолит, протекающие с симптомами дыхательной недостаточности, и развивающиеся чаще на фоне ОРВИ [32, 68]. При этом, БОС может быть следствием аллергического воспаления трахеобронхиального дерева, обтурационной непроходимости или гемодинамических нарушений, ремоделирования дыхательных путей (БЛД, дистония бронхиального дерева, ВПР верхних дыхательных путей). Сложность диагностики заключается еще и в том, что в большинстве случаев, впервые симптомы этих заболеваний проявляются на фоне присоединения респираторной инфекции [68, 174]. Широкая распространенность БОС у детей, а также гетерогенность его течения, развития и исхода, являются актуальным объектом изучения уже в течение многих лет для ученых и практикующих врачей, поскольку возникают трудности в дифференциальной диагностике данного состояния [18, 228]. Дифференциальная диагностика БОС у детей раннего возраста затруднена вследствие невозможности использования методов оценки функции внешнего дыхания, затруднение получения мокроты для цитологического и бактериологического исследований с целью верификации диагноза [59]. Упорное рецидивирующее течение БОС, резистентное к проведению традиционной консервативной терапии может потребовать проведение эндоскопического обследования бронхиального дерева, которое дает возможность визуализировать изменения в бронхах, а также лабораторно изучить биологические жидкости и ткани, получаемые при бронхоскопии [40]. Однако такие инвазивные методики крайне редко применяются у детей раннего возраста [62, 192].
Первые симптомы: одышка и синдром свистящего дыхания (или «wheezing» в англоязычной литературе) довольно часто появляются у детей уже в раннем возрасте [90, 96, 112, 176, 198]. По различным данным, с эпизодом БОС сталкиваются хотя бы однажды от 30 до 50% детей раннего возраста, из них первый эпизод обструкции нижних дыхательных путей регистрируется у 30% детей первого года жизни [7], и только у 20% симптомы БОС сохраняются в более позднем возрасте [159]. Martinez F.D. и соавторы приводят данные о распространенности рецидивирующих свистящих хрипов у детей дошкольного возраста до 40% [160]. По данным Зайцевой О.В. у детей раннего возраста БА служит причиной БОС в 30–50 % случаев [14].
Данные по распространенности бронхообструктивного синдрома (БОС) у детей первых лет жизни неоднозначны. Некоторые авторы утверждают, что один из трех детей в возрасте до 3-х лет имел, по крайней мере, один эпизод бронхиальной обструкции [96, 141, 112], другие говорят о том, что каждый третий ребенок уже на первом году жизни переносит острый бронхиолит или обструктивный бронхит на фоне вирусной инфекции [51], ссылаясь на увеличение тенденции к росту числа детей, у которых острые респираторные заболевания (ОРЗ) сопровождаются бронхообструктивным синдромом (БОС) [139, 168]. С вирусным бронхиолитом, перенесенным в раннем возрасте, часто связаны повторные эпизоды БОС в дошкольном возрасте [45, 143].
У детей, которые часто (более 6 раз в году) болеют респираторными инфекциями БОС регистрируется чаще [6, 68, 57], по некоторым данным бронхиальная обструкция у детей грудного возраста при ОРВИ достигает 50% и более [51]. Частота БОС, который развился на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, колеблется от 5 до 40% [14, 199]. Сорока Ю.А. и соавт. утверждают, что у каждого второго ребенка ОРВИ сопровождается бронхиальной обструкцией той или иной степени выраженности [43, 44], а при очередных эпизодах респираторной инфекции возникают рецидивы БОС [31, 232], которые часто прогрессируют до тяжелых обострений, требующих госпитализации детей с применения системных кортикостероидов [13, 163, 174].
Клинические методы исследования
Продолжаются попытки выделения фенотипов свистящего дыхания с целью раннего выявления детей с одышкой, угрожаемых по БА, а также выделения факторов риска, характерных для каждого фенотипа [95]. Проводятся многочисленные работы по выделению факторов риска для различных wheezing-фенотипов: возраст родителей, вредные привычки (в особенности курение), аллергологический анамнез личный и семейный, аллергическая сенсибилизация к пищевым продуктам в возрасте 1 года, наличие эпизодов ОРВИ, ОРВИ до трех месяцев жизни, вес, грудное вскармливание, пневмонии в анамнезе, проживание на экологически-неблагоприятной территории; использование парацетамола, антибиотиков и т.д. [179, 189]. Необходимо понимать диагностическую значимость этих факторов риска, в особенности тех, на которые возможно повлиять, например, возраст матери и индекс массы тела, курение, посещение образовательных учреждений, грудное вскармливание; с целью разработки профилактических программ развития БА [184].
На сегодняшний день актуально выделение различных фенотипов свистящего дыхания в зависимости от возраста, генеза и особенностей течения заболевания, с целью диагностики астмы у детей раннего возраста [10, 95, 117]. Известны и изучены фенотипы астмы [76, 95, 158, 186], однако учитывая, что wheezing (свистящее дыхание), встречающийся в детском возрасте, не является однородным и отражает различные обструктивные состояния с разным риском и прогнозами, принято выделять различные wheezing-фенотипы, основанные нарезультатах пролонгированных когортных исследований [67, 95, 159, 169http://www.uptodate.com/contents/wheezing-phenotypes-and-prediction-of-asthma-in-young-children/abstract/11]. Проводились крупные когортные исследования с выделением различных, но, по сути, общих фенотипов свистящего дыхания у детей, т.к. хрипы в раннем возрасте являются сложным заболеванием с многочисленными патофизиологическими механизмами. Несмотря на множество различий между этими исследованиями, все они дали описание подобных фенотипов свистящего дыхания с точки зрения особенностей течения и клинической картины [181].
Первым исследованием в этой области было ТCRS (Tuscon Children s Respiratory Study) [207]. В TCRS было выделено 4 фенотипа хрипящего дыхания: транзиторный wheezing, персистирующий wheezing, wheezing с поздним началом и интермитирующие хрипы. Если у ребенка отмечался 1 или более эпизодов хрипов в возрасте до 3-х лет и не позднее, его относили в группу транзиторного wheezing с ранним началом. Для группы wheezing с поздним началом характерно появление хрипов в возрасте от 3 до 6 лет. Персистирующий wheezing отмечался у детей с хрипами как до 3-х лет, так и в последующем, от 3 до 6 лет. Остальные дети с хрипами были классифицированы как "интермитирующие хрипы". Для каждого фенотипа были характерны различные факторы риска: при транзиторном с ранним началом отмечалось курение матери; тогда как при транзиторном с поздним началом факторами риска были материнская астма, мужской пол ребенка и ринит в первый год жизни. Материнская астма, курение матери, ринит, экзема в первый год жизни, и мужской пол были независимыми предикторами транзиторных хрипов, среди которых материнская астма была самым важным. Факторы риска отличались в зависимости от фенотипа, поэтому можно думать, что каждый фенотип отражает различные патофизиологические процессы болезни. После оценки кожных проб в возрасте 6 лет, TCRS далее разделили фенотипы на 3 категории: транзиторный с ранним началом, неатопический, и IgE-ассоциированный wheezing / астма. Однако это не лучший способ классификации детей с БОС, т.к. он зависит только от появления симптомов астмы в школьном возрасте, и большое количество заболеваний, сопровождающихся БОС у детей раннего возраста, могут быть замаскированы в этой классификации.
Учитывая неоднородность wheezing-синдрома, многие ученые выделяют различные его фенотипы. Так, в GINA [10] описано три типа свистящих хрипов у детей до 5 лет в зависимости от времени начала и продолжительности симптомов: преходящие ранние хрипы – встречаются у детей только до 3-х лет и связаны с недоношенностью и курением родителей; персистирующие хрипы с ранним началом – появление хрипов характерно до 3-х лет у детей без проявлений атопии и без отягощенного семейного аллергологического анамнеза, а повторные эпизоды хрипов связаны с респираторной инфекцией; хрипы с поздним началом / БА – дети с атопией в анамнезе, страдающие БА с детства и во взрослом возрасте. В PRACTALL [99] предложено выделять 4 варианта рецидивирующего свистящего дыхания у детей:
1. Транзиторные приступы свистящего дыхания - наблюдаются у детей первых 2–3 лет жизни, но не возникают после 3 лет.
2. Неатопическая бронхиальная обструкция - возникает на фоне вирусной инфекции и имеет тенденцию к уменьшению в старшем возрасте.
3. Персистирующая БА - БОС на фоне: клинического проявления атопии, эозинофилии, повышения уровня общего иммуноглобулина Ig-E в крови, специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым и ингаляционным аллергенам, наличия БА у родителей.
4. Тяжелая интермиттирующая обструкция - редкие острые приступы в сочетании с минимальной заболеваемостью в периоды между респираторными заболеваниями и характерными проявлениями атопии (экзема, аллергическая сенсибилизация, эозинофилия периферической крови).
Факторы риска развития различных вариантов бронхообструктивного у детей грудного возраста
При анализе рентгенологических данных снижение пневматизации за счет гиповентиляции или ателектаза в группе «БОС инфекционного генеза» выявлялось реже (у 13 (5,3%) детей) в сравнении со 2 (у 11 (14,3%) детей) (р 0,05). Итак, при оценке достоверных клинических признаков, отличительными особенностями 1 группы «БОС инфекционного генеза» являются: гипертермия выше 380С, длительность бронхиальной обструкции 3-5 дней, купирование БОС бронхолитиками (2-агонистами). «БОС аллергического генеза» характеризуется: затяжным течением БОС (более 7 дней), использованием в терапии ингаляционных ГКС и антигистаминных препаратов, довольно частым снижением пневматизации легочной ткани по рентгенографии за счет гиповентиляции и формирования ателектазов. Для клинической картины «БОС на фоне БЛД» характерно: отсутствие гипертермии, затяжное течение БОС, купирование бронхиальной обструкции с применением эуфиллина, ингаляционных и системных ГКС.
Проведен логистический регрессионный анализ для прогнозирования возникновения различных вариантов БОС у детей грудного возраста (n=343).
Среди исследуемых детей в качестве возможных предикторов оценивались следующие категориальные (прогностические) переменные (данные клиники и анамнеза): возраст (мес.), гипертермия до 380С, гипертермия выше 380С, длительность гипертермии более 5 дней, отсутствие гипертермии, продолжительность БОС до 3 дней, БОС 3-5 дней, БОС 5-7 дней, затяжное течение БОС более 7 дней, дефицит массы тела, БОС купируется бронхолитиками, применение ингаляционных ГКС, необходимость в системных ГКС эуфиллине, применение в терапии антигистаминных препаратов, атопический дерматит в анамнезе, аллергический ринит в анамнезе, крапивница и отек Квинке в анамнезе, аллергический дерматит в анамнезе, ВПС, ВПР других органов и систем, деформация грудной клетки, выкидыши у матери в анамнезе, замершие беременности у матери в анамнезе, угроза прерывания в I триместре, угроза прерывания во II триместре, курение матери во время беременности, аллергические заболевания матери во время беременности, простудные заболевания матери во время беременности, недоношенность, вес при рождении менее 1000 гр., вес при рождении 1000-1500 гр., вес при рождении 1500-2000 гр., вес при рождении 2000-2500 гр., ИВЛ с первых часов в период новорожденности, ИВЛ 28 дней и более, пневмония на первом году, ОРВИ более 2 раз за год, обструктивный бронхит в анамнезе, бронхиолит в анамнезе, явления бронхообструкции за год более 2 раз, атопический дерматит у родственников 1 линии, аллергический ринит дерматит у родственников I линии, крапивница и отек Квинке у родственников I линии, атопический дерматит у братьев и сестер, аллергический ринит дерматит у братьев и сестер, крапивница и отек Квинке у братьев и сестер, атопический дерматит у родственников 2 линии, аллергический ринит дерматит у родственников II линии, крапивница и отек Квинке у родственников II линии, атопический дерматит у дальних родственников, аллергический ринит и дерматит у родственников, крапивница и отек Квинке у дальних родственников, БА у родственников I линии, ХОБЛ у родственников I линии, хронический бронхит на фоне ВПР у родственников I линии, Муковисцидоз у родственников, БА у родственников 2 линии, ХОБЛ у родственников 2 линии, хронический бронхит у родственников 2 линии, БА у братьев и сестер, муковисцидоз у братьев и сестер, ХОБЛ у братьев и сестер, диффузное повышение пневматизации, снижение пневматизации, усиление легочного рисунка, ослабление легочного рисунка, деформация легочного рисунка.
Факт наличия признака представлен в виде бинарной (дихотомической) переменной, где 0 – отсутствие признака, 1 – наличие признака. Математически модель логистической регрессии выражает зависимость логарифма шанса (логита) от линейной комбинации факторных переменных: где, р – вероятность прогнозируемого события, е – математическая константа 2,72, b1 – коэффициент при предикторной переменной х1, показывающий изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимых переменных.
Предикторы, включенные в уравнения прошли проверку на коллинеарность и автокорреляцию.
Построение логистических регрессионных моделей осуществлялось методом пошагового исключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (приближения значения R2, показывающее долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной), а также ее чувствительности и специфичности. Соответствие модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. Проверка значимости модели осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат. При значении p 0,05 нулевая гипотеза отвергалась. При низкой значимости или достоверности включенных переменных (предикторов) часть критериев, включенных в анализ, автоматически отбрасывалась программой. Критерии шагового отбора: переменная включалась в модель, если вероятность критической статистики критерия укладывалась в заданный порог классификации наблюдений.
Интерпретация параметров логистической регрессии производилась на основе величины exp(b): если коэффициент b положительный, то exp(b) больше 1 и шансы возрастают, если коэффициент отрицательный – шансы снижаются. В логистический регрессионный анализ с целью выявления вероятности развития «БОС инфекционного генеза» было включено 247 (70,2%) детей. Для прогнозирования вероятности появления «БОС инфекционного генеза» получена логистическая регрессионная модель, выраженная следующим уравнением:
Анализ основных показателей иммунного статуса детей грудного возраста с бронхообструктивным синдромом
Для TNF- и IFN- в сыворотке крови и в назальных смывах общий критерий значимости составил 0,05, т.о. достоверных различий между группами по данным цитокинам выявлено не было. Итак, анализ концентрации цитокинов в сыворотке крови и назальных смывах у детей с БОС независимо от его варианта показал, что в сыворотке крови отмечается повышение концентрации IL-1Ra, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8 в сравнении с контролем практически во всех сравниваемых группах. Особенностью содержания IL-4 в назальных смывах явилось его высокое содержание в группе детей с «БОС аллергического генеза», в сравнении со всеми группами. Это можно объяснить тем, что IL-4 является ключевым медиатором развития атопического воспаления. Так же выявлена прямая корреляционная связь между содержанием данного цитокина в сыворотке крови и назальных смывах в этой же группе. Поэтому IL-4 в назальных смывах может служить дифференциально-диагностическим маркером для БОС аллергического генеза.
Итак, при анализе уровней цитокинов в сыворотке крови и назальных смывах выявлена прямая корреляционная связь в содержании IL-1Ra, IL-2, IL-4, IL-8 в сыворотке крови и назальных смывах.
С целью изучения особенностей цитокинового статуса у детей с БОС проведен сравнительный анализ уровня цитокинов между группами детей с различными вариантами БОС с использованием перцентильных интервалов. Сравнение медиан уровня исследуемых цитокинов в изучаемых группах детей с БОС выявили различия с контролем, однако не было обнаружено достоверных различий между группами в связи с большим разбросом показателей в вариационных рядах и их непараметрическим распределением.
Исследование показателей цитокинов с позиции перцентельных величин позволил в группе контроля выделить интервал 5-95 перцентиля, которой для IL-1Ra соответствовал в сыворотке крови от 42,6 до 269,9 пг/мл, а в назальном смыве – 22,7-904,4 пг/мл (табл.19).
Для оценки диагностической значимости IL-1Ra в сыворотке крови для первой и второй групп, в качестве стандарта сравнения были взяты показатели от 5 до 95 перцентиля группы контроля. По уровню IL-1Ra в сыворотке крови рассчитаны показатели: диагностическая чувствительность (ДЧ – доля лиц с положительным результатом анализа среди больных с изучаемым симптомокомплексом) составила 95,2%, диагностическая специфичность (ДС – доля лиц с отрицательным результатом теста среди группы сравнения) – 38%. Диагностическая эффективность (ДЭ-среднее между диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью) – 66,6%, при этом прогностическая ценность положительных результатов (ПЦПР) и прогностическая ценность отрицательных результатов (ПЦОР) составили лишь 39,2% и 5%, соответственно. По уровню IL-2 в сыворотке крови все пациенты в группах сравнения были разделены на две группы: вариант нормы (от 0 до 8,9 пг/мл), повышенные значения (выше 8,9 пг/мл); по назальным смывам все пациенты группы сравнения были разделены на две группы: вариант нормы (от 0 до 2,0 пг/мл), повышенные значения (выше 2,0 пг/мл) (табл.19).
Во второй группе детей с БОС достоверно чаще выявлялся высокий уровень IL-2 в сыворотке крови и регистрировался у 90,5% детей ОШ 3,725 (95% ДИ=0,954-14,547), что почти в 3 раза чаще чем у детей первой группы ОШ 0,697 (95% ДИ=0,539-0,901) (p=0,041). В назальных смывах довольно часто регистрировались высокие показатели IL-2, но достоверных различий между группами обнаружено не было (рис.25).
Проведена оценка диагностической значимости IL-2 в сыворотке крови для первой и второй групп, в качестве стандарта сравнения были взяты показатели от 5 до 95 перцентиля группы контроля. По уровню концентрации IL-2 в сыворотке крови рассчитаны показатели: диагностическая чувствительность (ДЧ – доля лиц с положительным результатом анализа среди больных с изучаемым симптомокомплексом) составила 90,5%, диагностической специфичности (ДС – доля лиц с отрицательным результатом теста среди группы сравнения) – 42%. Диагностическая эффективность (ДЭ-среднее между диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью) – 66,3%, при этом прогностическая ценность положительных результатов (ПЦПР) и прогностическая ценность отрицательных результатов (ПЦОР) составили лишь 39,6% и 8,7%, соответственно.
По уровню IL-4 в сыворотке крови все пациенты в группах сравнения были разделены на две группы: вариант нормы (от 0 до 9,14 пг/мл), повышенные значения (выше 9,14 пг/мл); по назальным смывам все пациенты группы сравнения были разделены на две группы: вариант нормы (от 0 до 1,47 пг/мл), повышенные значения (выше 1,47 пг/мл).
Проведена оценка диагностической значимости IL-4 в назальных смывах для первой, второй и четвертой групп, в качестве стандарта сравнения были взяты показатели от 5 до 95 перцентиля группы контроля. По уровню концентрации IL-4 в назальных смывах между первой и второй группами рассчитаны показатели: диагностическая чувствительность (ДЧ – доля лиц с положительным результатом анализа среди больных с изучаемым симптомокомплексом) составила 90,5%, диагностической специфичности (ДС – доля лиц с отрицательным результатом теста среди группы сравнения) – 52%. Диагностическая эффективность (ДЭ-среднее между диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью) – 71,3%, при этом прогностическая ценность положительных результатов (ПЦПР) и прогностическая ценность отрицательных результатов (ПЦОР) составили лишь 44,2% и 7,1%, соответственно. По уровню концентрации IL-4 в назальных смывах между второй и четвертой группами рассчитаны показатели: диагностическая чувствительность составила 90,5%, диагностическая специфичность – 75%. Диагностическая эффективность – 82,8%, при этом прогностическая ценность положительных результатов (ПЦПР) и прогностическая ценность отрицательных результатов (ПЦОР) составили 90,5% и 25%, соответственно.
По уровню IL-6 в сыворотке крови все пациенты в группах сравнения были разделены на две группы: вариант нормы (от 0 до 3,53 пг/мл), повышенные значения (выше 3,53 пг/мл); по назальным смывам все пациенты группы сравнения были разделены на две группы: вариант нормы (от 0 до 1,0 пг/мл), повышенные значения (выше 1,0 пг/мл).
Похожие диссертации на Клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста
