Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-20
1.1. Особенности состояние здоровья детей школьного возраста на современном этапе 12-15
1.2. Особенности течения острого аппендицита у детей и причины его формирующие 15-17
1.3.Факторы, влияющие па ребенка в процессе школьного обучения 17-20
Глава 2. Материалы и методы исследования 21-28
2.1. Этапы работы 21 -22
2.2. Характеристика клинических наблюдений 22-24
2.3. Характеристика методов исследования 24-29
2.3.1. Клинические методы исследования 24-28
2.3.2. Статистические методы обработки результатов исследования 28-29
Глава 3. Динамика состояния здоровья детей школьного возраста, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита 30-106
3.1. Ретроспективный анализ состояния здоровья детей, оперированных по поводу острого аппендицита 29-59
3.1.1. Частота встречаемости острого аппендицита у детей и особенности его течения с учетом клинико-морфологических форм заболевания первоначального здоровья, пола и возраста детей 29-37
3.1.2. Динамика состояния здоровья новорожденных детей 38-41
3.1.3. Динамика состояния здоровья детей на первом году жизни 42-47
3.1.4. Динамика здоровья детей с года до 3 лет 47-50
3.1.5. Динамика состояния здоровья детей в дошкольном возрасте...50-59
3.2. Динамика состояния здоровья школьников, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита 59-95
3.2.1. Динамика здоровья детей при поступлении в школу 59-68
3.2.2. Динамика состояния здоровья детей 7-9 летнего возраста 69-79
3.2.3. Динамика состояния здоровья детей 10-11 летнего возраста...79-88
3.2.4. Динамика состояния здоровья детей 12-14 летнего возраста...89-97
3.2.5. Динамика состояния здоровья детей 15-17 летнего возраста 95-106
Глава 4. Факторы, влияющие на здоровье школьников, оперированных по поводу острого аппендицита 107-140
4.1.1. Сравнительная оценка влияния медико-биологических факторов на состояние здоровья детей в сравниваемых группах в процессе роста и развития ребенка 107-118
4.1.2. Социально гигиенические факторы, влияющие на состояние здоровья детей в сравниваемых группах в процессе его роста и развития 118-130
4.1.3. Влияние санитарно-гигиенических условий воспитания и обучения на состояние здоровья детей из сравниваемых групп 130-133
4.2. Факторы, определяющие состояние здоровья детей, имевших оперативное вмешательства по поводу острого аппендицита 133-140
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 141-161
Выводы 164-165
Практические рекомендации 166
Список литературы 167-185
Приложения 186-193
- Особенности течения острого аппендицита у детей и причины его формирующие
- Динамика состояния здоровья школьников, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита
- Социально гигиенические факторы, влияющие на состояние здоровья детей в сравниваемых группах в процессе его роста и развития
- Факторы, определяющие состояние здоровья детей, имевших оперативное вмешательства по поводу острого аппендицита
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время стойко сохраняется негативная тенденция в состоянии здоровья детей и подростков (Кучма В.Р., Сухарева Л.М.. 2000; Журавлева И.В., 2002; Кучма В.Р., 2003; Онищенко Г.Г., 2004; Шарапова О.В., 2004; Баранов А.А., 2006; Dovdell Е. В., 2004). Одной из самых уязвимых групп населения считались и считаются дети школьного возраста, но в последние годы проявилась тенденция к формированию патологических процессов уже с дошкольного возраста, достигая в школьный период 60,0 % (Кучма В.Р., 2002; Шестакова В.Н., 2003; Евсигнеева Ю.В., 2004; Баранов А.А., 2009). Только 28,0 % дошкольников относятся к первой группе здоровья. Структура заболеваемости выглядит следующим образом: нарушения опорно-двигательного аппарата выявляются у 52,0 % детей, неврологические реакции - у 32,0 %, задержка речевого развития - у 40,0 %, ЛОР патология - у 32,0 % (Баранов А.А. 2009). К концу первого года обучения число больных детей увеличивается в 1,5 раза (Шестакова В.Н., 2000; Ярощук Е.А., 2003; Авдеева Т.Г., 2004; Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2006; Лукина Г.П., 2008; Лунина М.А., 2009). По мере взросления ребенка, число больных возрастает. По данным В.Р. Кучма и соавт. (2002), лишь 3,0-8,0 % выпускников школ можно считать здоровыми, у 59,0-62,0 % диагностируют хронические заболевания и у 35,0-38,0 % функциональные расстройства дизадаптационного генеза. Чаще всего нарушения в здоровье школьников отмечаются в переломные периоды онтогенеза, такие как 7, 10 и 14 лет (Жданова Л.А., 1998; Шестакова В.Н., 2003; Борисова М.А., 2003; Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., Кучма В.Р., 2005). Среди различных заболеваний, возникших у детей школьного возраста, немаловажное место отводится и хирургической патологии, а именно острому аппендициту. Аппендицит у детей дошкольного возраста встречается в 18,0-20,0 % случаев (Зубарев П.Н., Лыткин М.И., Синенченко Г.И., 1998; Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т.А., 1998; Чернышева Е.С., Ермакова Г.В., Березина Е.Ю., 2001). Наиболее часто диагноз «острый аппендицит» ставиться детям в возрасте 7-12 лет (80,0-82,0 %), то есть период обучения в школе, составляя при этом около 75,0 % всех экстренных операций на органах брюшной полости (Исаков Ю. Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф., 1980), что и является актуальным в выборе данной темы. Изучение состояния здоровья детей в период школьного обучения, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, является своевременным, так как число пациентов с данной патологией не снижается, а имеет тенденцию к росту, требуя рассмотреть этот вопрос более детально, выделяя как группы риска, так и ведущие критерии сохранения здоровья. Не вызывает сомнений и то, что здоровье современных детей и подростков формируется под воздействием комплекса факторов, куда входит и внутришкольная среда (Бранов А.А., Щеплягина Л.А., 2003; Кучма В.Р., Баранов А.А., Сухарева Л.М., 2006). Влияние школы и учебной нагрузки на здоровье детей велико,
оно действует длительно и непрерывно, систематично и комплексно (Безруких М.М., Фарбер Д.А., 2000). Многие ученые работали по уточнению факторов формирования острого аппендицита, но до настоящего времени нет точного представления о причинах возникновения острого аппендицита у детей, не выделены группы риска по формированию острого аппендицита. Отсутствуют данные, характеризующие динамику состояния здоровья данной категории детей, с учетом их возраста и пола. Существуют факты, доказывающие роль анатомо-физиологических особенностей, врожденных аномалий и особенности строения червеобразного отростка, собственной микрофлоры кишечника, перенесенных соматических и инфекционных заболеваний, изменения реактивности общего и местного иммунитета в возникновении острого аппендицита у детей. Однако, роль вышеуказанных факторов невелика, в работах не отражена последовательность нарушения компонентов здоровья у детей в процессе школьно обучения, которые подвергались оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита. Не обоснована необходимость динамического наблюдения за этими детьми в амбулаторно-поликлиническом звене и детских образовательных учреждениях. Все это диктует необходимость изучения выбранного научного направления, что и определила цель нашей работы.
Цель исследования
Изучить динамику нарушения здоровья детей, в период школьного обучения, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, определить ведущие факторы, способствующие его ухудшению, выделить группу риска по формированию острого аппендицита. Оптимизировать тактические подходы по наблюдению за данной категорией детей в амбулаторно-поликлинических условиях.
Задачи исследования
Установить частоту встречаемости острого аппендицита и его форм у детей с учетом состояния здоровья и пола.
Выделить группу риска по формированию острого аппендицита, определить критические возрастные периоды реализации данной патологии.
Провести ретро и проспективный анализ состояния здоровья детей в период школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, показать динамику его нарушения, уточнить структуру заболеваний, выделить критические периоды ухудшения состояния здоровья.
Выявить основные факторы риска нарушения состояния здоровья детей, в период школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита.
5. Разработать тактику и алгоритм наблюдения за детьми в условиях
педиатрического участка, перенесших острый аппендицит.
Научная новизна работы
Впервые:
уточнена частота клинико-морфологических формы острого аппендицита у детей с учетом первоначального состояния здоровья и пола.
проведена ретроспективная оценка состояние здоровья детей дошкольного возраста, которая позволила выделить группу риска по формированию острого аппендицита.
проведена проспективная оценка состояние здоровья детей на всех этапах школьного обучения, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, которая дала возможность установить последовательность и частоту нарушения компонентов здоровья у данной категории пациентов. Уточнен критический возраст ухудшения здоровья и обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий с привлечением узких специалистов.
установлены ведущие факторы риска, приводящие к нарушению состояния здоровья детей, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, проведено их ранжирование по степени влияния..
разработаны прогностические таблицы определения группы риска по формированию острого аппендицита и нарушению состояния здоровья детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита с учетом возраста ребенка.
определены пути совершенствования медицинского обслуживания детей в процессе школьного обучения, подвергавшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита.
Практическая значимость работы
Оперативное вмешательство, по поводу острого аппендицита, является одним из промоторов, усугубляющее здоровье ребенка, требующее динамического наблюдения и профилактических мероприятий, особенно в критические возрастные периоды (8, 10, 13 и 15 лет).
Представленные сведения о возрастной структуре соматической патологии у детей дошкольного и школьного возраста создает клиническую и методологическую базу для разработки новых методов профилактики нарушений, а также коррекции объема и характера профилактических мероприятий.
Доказано целесообразность включения в работу участкового врача -педиатра прогностических таблиц вероятности формирования острого аппендицита и нарушения состояния здоровья детей с целью усовершенствования системы профилактических мероприятий.
Разработанные критерии ранней диагностики нарушений состояния здоровья детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого
аппендицита, позволят улучить работу и взаимодействие специалистов, работающих в сферах обслуживания детского населения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Детям чаще свойственно формирование деструктивных форм острого
аппендицита, а именно флегмонозного, независимо от пола и состояния
здоровья.
2. Дети, имевшие оперативное вмешательство по поводу острого
аппендицита, являются группой высокого риска по нарушению
состояния здоровья, по мере их взросления темп нарушения состояния
здоровья становиться более выраженным, хроническая (в 1,3 раза)
патология формируется чаще, количество здоровых детей
сокращается ( в 3,3 раза), структура заболеваний остается однотипной,
но меняется их последовательность, увеличивается частота
возникновения. Первоначально возникают нарушения соматического,
затем психологического, в последующем репродуктивного,
психического, физического и социального компонентов здоровья.
Внедрения результатов в практику
Результаты исследования внедрены и используются в практике детских поликлиник города Смоленска, врачей школ, детских образовательных учреждений, центра диагностики и консультирования, физкультурного диспансера, в лекционном курсе и проведении практических занятий на кафедре поликлинической педиатрии, детской хирургии ГОУ ВПО СГМА Росздрава.
Апробация работы
Результаты работы доложены на международных научно-практических конференциях «Экология и здоровье детей России» (Смоленск, 2004, 2005, 2008); на Ш-м, IV-m , V-м международном конгрессе «Экология и дети» (Анапа, 2006-2009 гг.); на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье подростков и юношества» (Калининград, 2006; Владивосток, 2007); на первом научно-практическом форуме детских врачей (Орел 2008 г.); на конференциях молодых ученых ГОУ ВПО СГМА Росздрава (Смоленск, 2005 - 2009 гг.), межкафедральном заседании ГОУ ВПО СГМА Росздрава.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в 2 в изданиях рецензируемых ВАК - 2, центральной печати - 5 , местной печати
-7.
Объем структура и диссертации
Диссертация изложена на 189 страниц машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 54 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 274 источников, из которых 198 отечественных и 75 зарубежных.
Особенности течения острого аппендицита у детей и причины его формирующие
Воспаление червеобразного отростка, несомненно, остается., наиболее распространенным хирургическим заболеванием в детском возрасте [12, 67, 201]. В отличие от взрослых острый аппендицит у детей клинически протекает более тяжело, а диагностика его затруднена. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Острым.аппендицитом может заболеть ребенок любого возраста, в том числе грудной и новорожденный. Тем не менее, в первые 2 года жизни, это заболевание встречается довольно редко [67]. Аппендицит у детей дошкольного возраста возникает в 18,0-20,0% случаев, но наиболее часто он диагностируется в возрасте 7—14 лет (80,0-82,0 %), то есть в период школьного обучения, составляя при этом около 75,0 % всех экстренных операций на органах брюшной полости. Общий уровень заболеваемости острым аппендицитом колеблется от 0,5 до 3,2 на 1000 детей [67, 89, 190]. До настоящего времени нет четкого представления о причинах возникновения острого аппендицита у детей и подростков. Существуют факты, доказывающие роль собственной микрофлоры кишечника, которая начинает проявлять агрессивные свойства при возникшем застое кишечного содержимого в червеобразном отростке. [12] Прослеживается прямая связь с инфекционными заболеваниями [27, 209, 216, 240, 247, 248] и глистной инвазией [190, 207, 220, 242]. Определенную роль играют анатомо физиологические особенности у детей раннего возраста, врожденные аномалии и особенности строения червеобразного отростка. Развитию воспалительного процесса в червеобразном отростке способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания. Однако, роль вышеуказанных факторов невелика. Поэтому уточнения причин, способствующих формированию острой хирургической патологии, а именно острого аппендицита и выделение групп риска по возникновению этой патологии является актуальным и перспективным.
Существует несколько теорий развития острого аппендицита у детей. Но в настоящее время нет общепринятой теории, с позиции которой можно было бы разъяснить столь высокую частоту заболевания, разнообразие пато-морфологических изменений и клинических проявлений [74]. Для объяснения патогенеза заболевания существуют различные теории: застоя, глистной инвазии, ангионевротическая, инфекционная, кортико-висцеральная; теории, связывающие возникновение острого аппендицита с ангиной, нарушением функции баугиниевой заслонки, аллергией и др. Каждая из названных теорий содержит рациональное зерно, однако общая схема патогенеза заболевания, учитывающая все известные факторы, отсутствует. Это пример нарушения принципа целостности при изучении проблемы. [145, 146]. Имеются исследовательские роботы, в которых дискутируется стадийность морфологических изменений в отростке [74, 96, ]. Это, в первую очередь, касается катарального аппендицита. Соотношение катарального, флегмонозного и гангре-нозного аппендицита составляет 1:3:1 [189, 190]. Клинические проявления острого аппендицита у детей вариабельны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка. Поэтому острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении схож с большим числом заболеваний, не требующих оперативного вмешательства. Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, от которых приходится дифференцировать острый аппендицит. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста более отчетлива и складывается из признаков, выявляемых при сборе анамнестических данных (болей в животе, повышения температуры тела, рвоты, иногда нарушений функции кишечника) [12, 67, 201].
Осложнения острого аппендицита многочисленны и опасны. При ранней диагностике острого аппендицита у детей прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Летальность в среднем составляет 0,2-0,3 %. Однако при поздней диагностике заболевания, особенно в ранней возрастной группе, эти показатели значительно выше (3,0-5,0 %) [67]. После аппендэктомии у детей могут отмечаться явления спаечной кишечной непроходимости [12, 105]. Есть работы, связывающие женское бесплодие с перенесенными осложненными формами аппендицита. [12, 129, 193]. Интересен тот факт, что у трети детей, перенесших распространенные формы перитонита аппендикулярного происхождения в позднем послеоперационном периоде, формируется хронический гастродуоденит, данный показатель более чем в два раза выше средних значений в популяции [185]. Однако работ, посвященных изучению динамики состояния здоровья детей в процессе школьного обучения, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, в доступной литературе нет. Противоречивы и сведения о распространенности факторов риска развития заболеваний у данной категории детей, не выделена группы риска по формированию острого аппендицита и нарушению состояния здоровья, что подтверждает значимость данного исследования.
Динамика состояния здоровья школьников, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита
Согласно литературным источникам в последние годы проявилась четкая тенденция к формированию патологических процессов с дошкольного возраста, которая в последующем прогрессирует и только около 18,0 % дошкольников можно отнести к первой группе здоровья, а у 53,0 % и более -уже регистрируются функциональные расстройства [17].
Результаты ретроспективной сравнительной оценки состояния здоровья исследуемых детей показано, что 98,0 % детей имели готовность к коллективному обучению (93,0 % и 97,6 %, р 0,05), только 4,6 % детей не были заинтересованы в обучении (7,0 % и 2,4 %). Как оказалось, дошкольники группы сравнения, чаще были заинтересованы в обучении. На основании психологического паспорта школьника высокое умственное развитие имели 3,6 % детей (3,0 % детей основной группы и 4,0 % респондентов группы сравнения). Выше среднего - показатели умственного развития определялись у 15,5 % дошкольников, чаще в группе сравнения (19,8 % против 10,2 %, р 0,05). Отмечено, что показатели ниже среднего уровня умственного развития чаще выявлялись у детей основной группы наблюдения (11,7 %) и реже в группе сравнения (10,5 %). У остальных детей (72,0 %) умственное развитие расценивалось как среднее, что согласуется с литературными данными. Различные поведенческие нарушения чаще встречались у детей основной группе наблюдения (10,2 % против 4,0 %, р 0,05), а нарушения речевого развития (6,3 %) встречались преимущественно реже у дошкольников группы сравнения (5,1% % и 3,1 %). Следовательно, при поступлении в школу большинство детей способны приступить к школьному обучению, имея свои особенности, как в состоянии здоровья, так и в умственном развитии.
Следует подчеркнуть, что при поступлении в школу у всех детей как основной, так группы сравнения мелкая моторика была развита. Нарушения памяти (1,5 % и 1,4 %) и внимания (7,6 % против 3,8 %) выявлялись чаще в основной группе наблюдения. Повышенная утомляемость при физической нагрузке чаще отмечалась у детей группы сравнения (13,8 % против 10,2 %), повышенная утомляемость при психических нагрузках чаще возникала у респондентов основной группы наблюдения (15,4 % против 12,1 %), но достоверных различий не установлено. Оказалось, что колебания настроения (45,7 %), усиления раздражительности (12,2 %), проявления тревожности (18,3 %), склонность к невротизации (17,5 %), повышения плаксивости (12,5 %), возникновение чувства страха (5,6 %) возникали также чаще у детей основной группы наблюдения и реже у дошкольников группы сравнения (44,5 %, 4,0 %, 7,3 %, 10,5 %, 10,5 %, 3,2 % соответственно). Низкую социальную (4,6 % против 4,1 %), академическую (7,6 % против 6,9 %) и личностную (13,7 % и 10,5 %) адаптацию чаще имели дети основной группы наблюдения, но достоверных различий не выявлено. Это, вероятно, обусловлено больше социальными причинами, чем генетическими и медико-биологическими, что важно учитывать при поступлении ребенка в школу, а детей основной группы наблюдения на данных этапах развития считать высокой группой риска по нарушению здоровья и формированию хирургической патологии.
При поступлении в школу состояние здоровья детей основной группы наблюдения оказалось хуже, чем у детей группы сравнения. Количество здоровых детей не превышало 14,2 %, что на 0,2 % меньше, чем в 6 летнем возрасте, на 3,6 % больше в основной группе сравнения (15,8 % против 12,2 %).
Социально гигиенические факторы, влияющие на состояние здоровья детей в сравниваемых группах в процессе его роста и развития
При изучении анамнестических данных установлено, что основная масса семей (68,0 %) в которых проживали дети, имели удовлетворительные жилищно-бытовые условия, 56,9 % семей основной группы наблюдения и 76,9 % семей группы сравнения. Достоверно чаще в неудовлетворительных условиях проживали семьи основной группы наблюдения (43,1 % против 23,1 %, р 0,05). Большинство семей расценивались как полные (63,1 %), 62,4 % семей основной группы наблюдения и 63,6 % семей группы сравнения считались полными. Более чем в 71,8 % случаев родители обследованных детей состояли в юридическом браке. Только 27,9 % женщин основной группы наблюдения и 28,3 % матерей группы сравнения брачные отношения не оформляли, но, несмотря на это, женщины считали себя счастливыми (в 81,2 % случаев из основной группы наблюдения и в 83,8 % случаев из группы сравнения), (табл. 5).
В основном в семьях преобладал средний уровень санитарной культуры (61,7 %), несколько реже низкий (27,9 %) и еще реже высокий (10,4 %). Низкий санитарно культурный уровень чаще встречался в семьях группы сравнения (31,3%) и реже в семьях основной группы наблюдения (23,4 %). Высокий уровень санитарной культуры чаще имели семьи основной группы (13,7 % против 7,7 %) наблюдения.
Таблица 5 Характеристика факторов социально-гигиенического анамнеза в семьях вое-питывающих детей из сравниваемых групп Социально-гигиенические параметры Основная п = 197 Сравнения п = 247 J Примечание: — различия при сравнении групп статистически достоверны (р 0,05).
Удовлетворительный уровень гигиенических навыков формировался чаще в семьях основной группы наблюдения (67,0 % против 64,4 %), низкий чаще в группе сравнения (30,0 % против 27,9 %). Средний уровень материального благосостояния имели 65,0% семей, ниже среднего 23,2%, выше среднего 11,9%. За период обучения в школе жилищно-бытовые условия и материальное благосостояние семей в обеих группах наблюдения оставалось без изменений. Что касалось образования матерей детей исследуемых групп отмечено, что 52,3 % женщин имели среднее специальное образование (56,3 % матерей основной группы и 49,0 % группы сравнения, р 0,05), 37,6 % высшее (31,0 % и 42,9 % соответственно, р 0,05) и 10,1 % среднее (12,7 % и 8,1 % соответственно). При изучении образования отцов были получены схожие результаты: среднее специальное образование встречалось у 50,9% отцов (50,3 % и 51,4 % соответственно), высшее у 34,5% (28,4 % и 39,3 %), среднее и ниже среднего у 14,6 %, достоверно чаще среди отцов основной группы наблюдения (21,3 % протии 9,3 %, р 0,05). По своему социальному положению 27,9 % матерей основной группы наблюдения принадлежала к категории рабочих, 53,3 % к категории служащих и 18,8 % считались домохозяйками. Женщины группы сравнения чаще относились категории рабочих (55,9 %, р 0,05), реже к категории служащих (30,0 %, р 0,003), 14,2 % матерей считались домохозяйками.
Род занятий отца в обеих группах имел схожие данные: безработными считались около 3,0 % отцов детей основной группы наблюдения и 2,8% от цов группы сравнения, 31,0 % и 40,9 % числились как рабочие и 66,0 % и 56,3 % - служащими.
При изучении профессиональных вредностей у родителей сравниваемых групп достоверных отличий не найдено. Профессиональные вредности имели 24,9% матерей основной группы и 24,3% матерей группы сравнения. Профессиональные вредности присутствовали 48,2% отцов основной группы и у 51,4% группы сравнения, не имели указанных воздействий у 51,8 % отцов основной и у 48,6% группы сравнения.
Отцы как в основной (56,9 % против 18,8 %, р 0,001), так и в группе сравнения (49,8 % против 28,3 %, 0,002) имели чаще вредные привычки, чем матери, что негативно сказывалось как на здоровье самих родителей, так и их детей. Пассивное курение более 3 лет встречалось в 15,8% случаев (13,3 % и 18,6 % соответственно).
Регулярно питались чаще дети из семей основной группы (72,6 % против 70,4 %). В дошкольном возрасте преобладало преимущественно 5-разовое питание (86,3 % против 76,1%) строго по времени. Воспитанники группы сравнения в дошкольном возрасте питались 4 раза в день чаще, чем дети основной группы наблюдения (13,7 % против 19,0 %). Очень редко ели всухомятку 17,3 % дошкольников из основной группы и 20,2 % - из группы сравнения. Дети из основной группы в своём рационе имели недостаточное количество овощей в 23,9 % случаев, фруктов - в 25,4 % случаев, мясных продуктов - в 31,5 % случаев и рыбных блюд в 26,9 % случаев. Молоко и кисломолочные продукты присутствовали в пищевом рационе в достаточном количестве. Дети из группы сравнения употребляли фрукты (24,3 %), мясные продукты (30,8 %) и рыбу (28,3 %) в недостаточном количестве несколько реже, чем дети основной группы наблюдения.
Частота отягощенности социального анамнеза была выше в основной группе наблюдения (74,6 %), чем в группе сравнения (59,5 %, р 0,05). Установлено, что у воспитанников основной группы достоверно чаще отмечалась высокая степень отягощенности (41,6 % против 12,1%, р 0,05), а в группе сравнения с низкой степенью отягощенности социального анамнеза (27,1 % против 12,7 %, р 0,05) (рис. 51).
Примечание: 1- анамнез не отягощен, 2- низкая степень отягощенности, 3 - умеренная, 4 Умеренная отягощенность социального анамнеза встречалась с одинаковой частотой в обеих группах наблюдения. Анамнез не отягощен, имели 25,4 % детей из группы сравнения и 40,5 % - из основной группы (рис. 51).
Как видно на рисунке 52, ведущими факторами социально-гигиенического анамнеза, которые негативно влияли на состояние здоровье дошкольников являлись: неустойчивое психоэмоциональное состояние матери (J=6,9), конфликтная семья (J=5,4), низкий санитарно-культурный уровень семьи (J=4,4), низкий уровень гигиенических навыков в семье (J=4,7), неудовлетворительные условия проживания (J=4,4), низкая физическая активность семьи (J=3,9), низкое образование матери (J=3,7), неблагоприятный микроклимат в семье (J=3,6), наличие вредных привычек у родителей (J=3,4), род занятий матери (рабочая) (J=3,l), низкое материальное благосостояние семьи (J=2,9), низкий прожиточный минимум (J=2,7), неблагоприятные условия проживания (J=2,4) (рис. 52).
Здоровье ребенка ДО поступления В ШКОЛу: 1 - род занятий матери (рабочая), 2- низкий уровень гигиенических навыков в семье, 3 - низкое материальное благосостояние семьи, 4 - низкий прожиточный минимум, 5 - неудовлетворительное условие проживание, 6 - низкий культурный уровень семьи, 7 - вредные привычки у родителей, 8 - неблагоприятный микроклимат в семье, 9 - низкое образование матери.
При изучении анамнестических данных у детей школьного возраста установлено, что в период обучения чаще практиковалось нерегулярное питание (39,1 % против 49,2 %, р 0,05), отмечалось недостаточное потребление овощей (23,3 % против 19,9 %, р 0,05) и фруктов (42,6% против 31,3%, р 0,001). Мясные и рыбные блюда употребляли нерегулярно в течение недели чаще дети из основной группы (44,7% и 32,0%), чем респонденты из группы сравнения (28,1 % и 24,1 %, соответственно, р 0,05).
Молоко (27,9 %) и кисломолочные продукты (22,2%) использовали в питании менее 3-ёх раз в неделю чаще школьники из основной группы по сравнению со сверстниками из группы сравнения (18,1 % и 22,2%). Крупяные (22,8 % против 14,5 %, р 0,05), макаронные блюда (16,8 % против 10,0 %, р 0,05) и хлебобулочные изделия они употребляли в течение недели регулярно и чаще, чем дети из группы сравнения.
Факторы, определяющие состояние здоровья детей, имевших оперативное вмешательства по поводу острого аппендицита
В лечебно-оздоровительных учреждениях и школах на сегодняшний день отсутствуют простые, доступные методы и способы ранней диагностики, позволяющие проводить оценку состояния здоровья школьников, изучать роль факторов риска в развитии патологии и составлять долгосрочный прогноз. Для проведения многофакторного прогнозирования с помощью пакета статистических программ STATGRAPHICS PLUS 2.1. for WINDOWS и MICROSOFT EXCEL 2003, а также MedStat2 версия 2.103) осуществлен статистический анализ имеющейся информации, полученной при динамическом наблюдении за 444 учащимися в процессе обучения. Для исследования возможности прогнозирования отклонений в состоянии здоровья детей с помощью специализированной программы были оценены статистические показатели 1860 социальных, медицинских, а также психологических факторов, при воздействии (наличии) которых, происходило формирование здоровья ребенка в процессе обучения в школе.
Вначале была оценена информативность каждого фактора, а также достоверность различий в статистических показателях фактора. Данный этап исследования позволил определить факторы, оказывающее наиболее существенное влияние на результат прогнозирования, и, таким образом, значительно сократить требования к объему данных при практическом использовании, прогностических таблиц.
На следующем этапе были оценены корреляционные связи между отобранными для прогнозирования наиболее информативными факторами. Так как первичные данные представлены в номинальной шкале, то для оценки взаимной корреляции признаков был выбран коэффициент корреляции
Спирмена. В результате, из совокупности отобранных на первом этапе наи более информативных факторов, для формирования прогностических критериев отбирались одновременно информативные и некоррелированные между собой факторы. /
Наиболее информативными факторами, отрицательно влияющие на состояние здоровья у детей в дошкольном периоде являются как медико-биологические, так и социально гигиенические причины, среди которых ведущими оказались: неустойчивое психоэмоциональное состояние матери (J=6,9); конфликтная семья (J=5,4); низкий уровень гигиенических навыков в семье (J=4,7); неудовлетворительное условие проживание (J=4,4); низкая физическая активность семьи (J=3,9); недостаточное образование матери (J=3,7); наличие вредных привычек у родителей (J=3,4); род занятий матери (рабочая) (J=3,l); низкое материальное благосостояние семьи (J=2,9); неблагоприятные условия проживания (J=2,4). Также возраст матери старше 30 лет (J=5,7); поздняя постановка на учет в женскую консультацию и нерегулярность наблюдения (J=4,3) во время беременности; наличие сочетанных осложнений во время беременности (J=4,5); обострение соматической (J=3,0) и генитальной патологии у женщин во время беременности (J=3,2); осложнен-ные патологические роды (J=2,6); неоднократное прерывание предшествующих беременностей (J=2,2); масса тела при рождении менее 3000 или более 4500 г (J=7,8); наличие сочетанной патологии (J=6,7), перенесенная внутриутробная инфекция (J=5,3); нарушения адаптационных возможностей с периода новорожденности (J=4,0); низкие морфофункциональные возможности с первых дней жизни (J=3,8); высокая направленность риска по фоновой патологии (J=3,6); дисгармоничное физическое развитие (J=2,7); частые острые респираторно-вирусные заболевания (J=2,5); низкая медицинская активность родителей (J=2,0).
В процессе обучения в школе лидирующую позицию заняли социаль , но-гигиенические факторы риска, смещая биологические и медицинские факторы на второе место. Так, в процессе школьного обучения, наиболее значимыми являлись: эмоциональная неустойчивость матери (J=4,4); нарушения внутрисемейных отношений (J=4,8); недостаточный уровень гигиенических навыков (низкий культурный уровень семьи (J=5,5); род занятий родителей (рабочие) (J=3,6); вредные привычки у родителей (J=3,2); отсутствие постоянной работы у родителей (J=3,0); низкое материальное благосостояние семьи (J=2,9); низкий прожиточный минимум (J=2,7); неудовлетворительное условие проживание (J=2,5); низкая дееспособность семьи и ее активность (J=l,2); нарушения внутришкольных условий обучения (J=1,0).
Среди медико-биологических факторов риска лидировали: возраст матери старше 35 лет, отца старше 40 лет (J=4,5), угроза прерывания на всем протяжении беременности (J=4,0), наличие гестационной анемии и пиелонефрита (J=3,7), перенесенные инфекции и наличие генитальной и эксраге-нитальной патологии у матери с обострениями во время беременности (J=3,5), поздняя постановка на учет в женскую консультацию и нерегулярность наблюдения (J=3,2) во время беременности, осложненные патологические роды (J=2,0); низкие адаптационные и резервные возможности организма (J=7,5); дисгармоничное и асинхронное развитие (J=7,2); низкая толерантность к физическим и умственным нагрузкам (J=6,8); нарушения эмоционально-волевой сферы (J=6,5); неоднократно перенесенные инфекционные и вирусные заболевания с раннего возраста (J=5,3); наличие сочетанной патологии трех и более систем (J=5,0), несвоевременная санация очагов хронической инфекции (J=4,6); низкая медицинская активность родителей (J=l,7).
У детей, не имевших оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита, факторами риска нарушения состояния здоровья считались: перенесенные ОРВИ (J=3,7), угроза прерывания--беременности (J=3,5) и гес-тационная анемия на ранних сроках беременности (J=3,2), хроническая гипоксия плода (J=3,0), наличие вульвовагинита во время беременности (J=2,8), быстрые или затяжные роды (J=2,6), слабость потуг (J=2,5), раннее или позднее излитие околоплодных вод (J=2,0) сочетанные травмы родовых путей (J=l,5).
У детей, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, факторами риска нарушающие состояния здоровья оказались: возраст матери моложе 19 лет или старше 35 лет (J=5,5), 3-я и более по счету беременность (J=4,7), угроза прерывания беременности на всем ее протяжении (J=4,2), поздний токсикоз (J=4,0), гестационная анемия (J=3,9) и пиело нефрит (J=3,3). К причинам негативного воздействия на состояние ребенка также относились: наличие вагиноза у матери во время беременности (J=2,0) и эрозий шейки матки (J=l,9), сочетанные ИПІШ (J=l,8), возникновение ХФПИ (J=l,7), ЗВУР (J=l,5), стремительные роды (J=l,3), слабость родовой деятельности (J=l,2), асфиксия плода (J=l,l) и поздняя постановка на учет в женскую консультацию (J= 1,0). ,
Установлено, что социально-гигиенический статус семьи, которая воспитывает ребенка, имевшего оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, ниже. В этих семьях условия жизни ребенка менее благоприятны, в них чаще нарушаются режимные моменты, не соблюдаются принципы здорового образа жизни, используются нестандартные стили воспитания, что, вероятно, способствует повышению психоэмоционального напряжения членов семьи и особенно матерей, усугубляя ответную реакцию ребенка, особенно в школьном возрасте, приводя к нарушению состояния здоровья. Доказано, что дети, рожденные от женщин старше 35 и моложе 19 лет, имевшие экстрагенитальную и генитальную патологию, как до рождения, так и во время беременности, осложненную беременность и роды, являются группой высокого риска по нарушению здоровья уже с антенатального периода. Среди факторов, действующих постоянно на протяжении школьного обучения отмечались такие, которые периодически, волнообразно меняли свою информативность от низкой до высокой. К ним относились: условия проживания, материальное благосостояние и нарушения режимных моментов в школе и в семье, внутришкольные факторы обучения, низкая медицинская активность. Отмечены факторы, которые оставались на всем протяжении обучения высокоинформативными и стабильными: наличие вредных привычек у родителей, патологическое течение беременности и родов, наличие хронической патологии у матери, низкий саиитарно-культурный уровень семьи. Факторы риска, действуя постоянно на школьников, приводили в конечном итоге к срыву адаптационных возможностей и снижению функциональных резервов, проявляясь дисгармоничностью физического развития, асинхронией функциональных проб, снижением умственной и физической работоспособности, отклонениями в психоэмоциональной сфере.
Следовательно, детей, имевших оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита, следует включать в группу высокого риска по нарушению состояния здоровья. Своевременное ослабление влияния отрицательных факторов риска на организм ребенка уже с раннего возраста может предупредить или отдалить формирование у школьников хирургической патологии, а именно острого аппендицита, способствуя сохранению их здоровья.
Необходимо подчеркнуть, что большая часть факторов оказалась малоинформативной или неинформативной, в то время как в практической деятельности педиатров им отводилась ведущая роль. Следовательно, из 500 показателей (клинических, функциональных, психологических, гигиенических, физических) к концу выпуска из школы оказались высокоинформативными всего 50, которые являются прогностическими критериями оценки состояния здоровья школьников. Все они были получены в результате ретро- и проспективного анализа 50 показателей у каждого ребенка. При этом наибольшая прогностическая значимость показателей при оценке состояния здоровья школьников составила по клиническим симптомам - 88,5 %, биологическим, социальным факторам - 72,8%, адаптационным показателям - 79,5%. Однако 100,0 % эффективность прогноза достигалась только при учёте всех количественных значений симптомокомплекса, выявляемого у ребенка.
