Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Роль внутриутробных инфекций в формировании ВПС 10
1.2. Современные данные о факторах, определяющих формирование врожденных пороков сердца у детей 16
1.3. Клиническое и функциональное значение нормальной микрофлоры толстого кишечника у детей раннего возраста 19
1.4. Состояние местного иммунитета пищеварительного тракта у детей 28
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материалы исследования 34
2.2. Методы исследования 35
2.3. Иммунологический метод исследования 44
2.4. Молекулярно-биологический метод 46
2.5. Бактериологический метод 47
2.6. Математико-статистический метод 51
2.7. Метод построения прогностической таблицы 51
Глава III. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста с септальными ВПС 55
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных и сопутствующие коморбидные состояния 55
3.2. Состояние пищеварительного тракта у детей с врожденными септальными пороками сердца 62
3.3. Состояние иммунитета у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца 70
Глава IV. Региональные факторы риска возникновения врожденных септальных пороков сердца 76
4.1. Факторный анализ формирования врожденных септальных пороков сердца у детей 76
4.2. Инфицированность матерей детей с врожденными септальными пороками сердца как фактор риска 94
Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
Приложение 147
- Клиническое и функциональное значение нормальной микрофлоры толстого кишечника у детей раннего возраста
- Клиническая характеристика обследованных больных и сопутствующие коморбидные состояния
- Факторный анализ формирования врожденных септальных пороков сердца у детей
- Инфицированность матерей детей с врожденными септальными пороками сердца как фактор риска
Введение к работе
Актуальность исследования. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста врожденные пороки сердца (ВПС) и сосудов занимают главенствующее место, встречаясь среди новорожденных всех стран, независимо от географического положения последних, уровня социальной защиты населения, качества медицинского обеспечения (Макарова В.И., 2003; Мутафьян О.А., 2005; Школьникова М.А., 2005). Согласно статистическим данным в Российской Федерации ВПС составляют не менее 30% всех врожденных пороков развития (ВПР) и их удельный вес возрастает с течением времени. ВПС становятся причиной примерно 11% младенческих смертей и до 50% всех смертей, связанных с пороками развития (Школьникова М.А. и др., 2003; Бокерия Л.А. и др., 2007; Нечаева А.А., 2012). За последнее десятилетие в Республике Башкортостан первичная заболеваемость детей ВПС увеличилась в 1,7 раза (Мурзабаева С.Ш. и др., 2007; Шакирова Р.М. и др., 2011).
Выявление факторов риска рождения ребенка с ВПР, и в том числе с ВПС, важно не только с теоретической, но и с практической точки зрения с целью прогнозирования ожидаемого уровня ВПС и планирования адекватных профилактических мероприятий по их снижению (Козлова С.И., 2004; Лазарева К.И., 2007).
Основными факторами формирования ВПС являются медико-биологические, социально-гигиенические, внешнесредовые факторы (Белозеров Ю.М., 2004; Шарыкин А.С., 2005). Среди факторов риска возникновения ВПС и их течения важное значение имеют инфекции, в том числе TORCH-комплекса, которые имеют тенденцию к росту (Васильев В.В. и др., 2008; Тихонова О.С., 2010; Whitley R.J., 2004; Edlich R.F., 2005). Наибольшее влияние на развитие и частоту врожденных пороков сердечно-сосудистой системы (ССС) оказывают герпетическая и цитомегаловирусная инфекции (ЦМВИ) (Дементьева Д.М., 2010).
У детей с ВПС часто имеет место сопутствующая патология (Раянова Р.Р., 2005; Фокина В.В., 2005). Экстракардиальная патология относится к факторам операционного риска и определяется у 30% детей с врожденными пороками сердца (Шведунова В.Н. и др., 2012).
Выраженные нарушения микроэкологии толстого кишечника и связанные с ними длительные дисфункции кишечника, особенно у детей раннего возраста, являются значительными факторами риска в отношении утяжеления течения основного заболевания (Ахмадеева Э.Н., Панова Л.Д, 2003; Воробьев В.А. и др., 2004; Самсыгина Г.А, Щербакова М.Ю., 2004; Коваленко А.А. и др., 2007). Любые нарушения микробного пейзажа с развитием дисбиоза кишечника различной степени тяжести всегда сопровождаются изменением не только местного, а также и общего иммунитета организма (Хавкин А.И., 2003; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Копанев Ю.А., 2008). Таким образом, управление микробиотой кишечника может стать одним из способов улучшения клинического течения ВПС и профилактики возможных осложнений.
ВПС имеют серьезный прогноз, как в отношении предстоящей жизни ребенка, так и его дальнейшей социальной адаптации. Следует отметить, что, несмотря на большое количество работ, посвященных факторам риска ВПС, вопросы разработки мер прогнозирования формирования ВПС у детей, их пренатальной диагностике и своевременной коррекции остаются недостаточно изученными.
Таким образом, успех консервативного и/или оперативного лечения детей с врожденными септальными пороками сердца зависит не только от тяжести порока, но и от наличия сопутствующих коморбидных состояний, что требует их раннего выявления. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. Установить факторы риска формирования и коморбидные состояния у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца для своевременной их диагностики и профилактики.
Задачи исследования:
1. Установить основные факторы риска формирования врожденных септальных пороков сердца у детей.
2. Определить уровень инфицированности возбудителями TORCH-инфекций детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца.
3. Выявить сопутствующие коморбидные состояния у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца.
4. Разработать прогностическую таблицу возникновения врожденных септальных пороков сердца.
Научная новизна исследования. Впервые применение многофакторного анализа позволило определить совокупность признаков, относящихся к данным анамнеза, медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам, способствующим формированию врожденных септальных пороков сердца и разработать на их основе группы риска среди будущих родителей.
Уточнена роль внутриутробного инфицирования представителями TORCH-комплекса в I триместре беременности и его влияние на формирование врожденных септальных пороков сердца.
Впервые на основании комплексной клинической и лабораторной диагностики показана роль сопутствующих коморбидных состояний в утяжелении течения врожденных септальных пороков сердца, оценка которых позволит оптимизировать тактику ведения пациентов с целью сокращения сроков подготовки к кардиохирургическому вмешательству.
Впервые получены данные о недостаточности местного иммунитета пищеварительного тракта у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца, степень выраженности которой зависит от состава кишечной микрофлоры и наличия коморбидных состояний.
Научно-практическая значимость работы. Использование прогностической таблицы формирования септальных ВПС врачами первичного звена здравоохранения на этапе прегравидарной подготовки среди будущих родителей является основой для разработки регионально-ориентированных целенаправленных, своевременных профилактических мероприятий.
С целью профилактики рождения детей с врожденными септальными пороками сердца необходимо всем женщинам до и/или в I триместре беременности рекомендовать серологические (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР) методы обследования, УЗИ плода в динамике женщин группы риска.
Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать комплексное обследование детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца для своевременного выявления всей экстракардиальной патологии, ее устранения и возможности проведения хирургической коррекции порока в оптимальные сроки.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
1. У детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца имеются сопутствующие коморбидные состояния, которые препятствуют проведению хирургической коррекции в оптимальные сроки.
2. Патогенами, участвующими в формировании врожденных септальных пороков сердца являются цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, часто в виде микст-инфицирования.
3. Формирование врожденных септальных пороков сердца у детей обусловлено влиянием сложного комплекса экзо- и эндогенных факторов. Разработанная прогностическая таблица позволяет установить риск формирования врожденных септальных пороков сердца, как на этапе планирования беременности, так и на ранних сроках гестации.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Весь материал, представленный в исследовании, получен, обработан и проанализирован автором лично. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов исследования с их компьютерной обработкой, формулировка выводов и практических рекомендаций, написание публикаций, оформлены диссертация и автореферат.
Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения доложены на 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященных Году молодежи в России и Году поддержки и развития молодежных инициатив в РБ (Уфа, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, 2011), VII Всероссийском семинаре посвященной памяти профессора Н.А. Белоконь (Уфа, 2011), на заседании регионального отделения Ассоциации детских кардиологов России (Уфа, 2012).
Результаты исследований внедрены в работу детского кардиологического и кардиохирургического отделений Республиканского кардиологического диспансера, МБУЗ «Детская поликлиника № 5» и МБУЗ «Детская поликлиника № 6» городского округа г. Уфы.
Результаты научной работы внедрены в педагогическую деятельность кафедры поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО БГМУ. Теоретические и практические аспекты работы включены в лекционный курс по специальности «Детская кардиология» для слушателей ИПО, а также для курсантов, интернов, клинических ординаторов. Результаты работы используются на семинарских занятиях.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в которых отражены основные положения, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 299 источника, из них 225 – отечественных, 74 – иностранных авторов; содержит одно приложение. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками.
Клиническое и функциональное значение нормальной микрофлоры толстого кишечника у детей раннего возраста
В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом, т. е. человеком, и разнообразными популяциями микробной флоры его отдельных органов и систем. Здоровье человека в значительной мере зависит от благополучного состояния его кишечника, и истоки многих заболеваний изначально связаны с нарушением процессов обмена веществ в раннем детском возрасте. Состояние микрофлоры кишечника и ее роль остаются на сегодня одной из актуальных проблем в педиатрической практике. Нормальная микрофлора с ее специфическими функциями определяет биоценоз кишечника и экологическое равновесие организма [48, 134, 207, 224, 231, 245].
Кожные покровы и слизистые оболочки человека покрыты биопленкой из самых разнообразных микроорганизмов. В процессе филогенеза сформировались устойчивые микробные сообщества - микробиоценозы, всю совокупность которых относят к нормальной микрофлоре человека. Ведущими микробиоценозами являются кишечный (общая площадь - 200-300 м2), урогениталь-ного тракта, легких (80 м ) и кожи (2 м ). Общая масса всех микроорганизмов, колонизирующих органы и ткани человека, равняется 3-5 килограммам, что составляет около 5% от массы тела. Каждый микробиоценоз организма человека отличается своим уникальным видовым составом и количественным представительством [69, 221, 237, 299].
Наиболее представительной и значимой для человека является микрофлора желудочно-кишечного тракта, которая является самой сложной в организме человека. По данным различных авторов в ее состав входит от 600 до 1000 видов микроорганизмов. Общая численность бактерий кишечника достигает 101 клеток, что примерно в 10 раз превышает общее число клеток организма. В различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) видовой, численный состав и инфраструктура нормальной микрофлоры существенно отличаются и зависят от величины рН и концентрации кислорода: по мере продвижения содержимого внутри кишечной трубки снижается парциальное давление кислорода и повышается значение рН среды [8, 67, 197, 232, 282].
К факторам, определяющим становление кишечной микрофлоры, относят здоровье матери, зрелость, доношенность ребенка, особенности родов, время первого кормления, характер вскармливания, характер лечения при заболевании ребенка, а также гигиенические особенности окружающей среды [24, 188,200,234,247,275].
Особенно значима микрофлора толстой кишки, которая представлена аэробными и анаэробными микроорганизмами. Соотношение строгих анаэробов к аэробам составляет 1000:1 [7, 214, 232].
Кишечная микрофлора состоит из двух взаимосвязанных популяций: полостной и пристеночной (мукозной) микрофлоры [74, 246, 268, 285]. Полостная микрофлора более изменчива, чем мукозная, она более зависима от характера и скорости поступления пищевых субстратов по пищеварительному каналу. Полостная флора доминирует в фекальной микрофлоре, что заставляет с осторожностью оценивать изменения в различных микробных популяциях, выявляемые при бактериологическом исследовании копрокультуры [2, 6, 136, 192].
Нормофлора кишечника участвует во многих жизненно важных процессах макроорганизма, который в свою очередь является для нее средой обитания [23, 104, 203, 241]. Альфред Бинет еще в конце 19 века рассматривал кишечник в качестве органа, вовлеченного в широкий диапазон процессов, осуществляющих приспособление макроорганизма к внешним факторам окружающей среды. В настоящее время кишечник определяют как «интеллектуальный орган», который в состоянии «воспринять», «распознать» и отправить информацию [31, 33, 34, 153,263].
На сегодняшний день не представляется возможным отделить пищеварительную функцию кишечника от иммунологической. Около 80% всех иммуно-компетентных клеток организма локализовано именно в слизистой оболочке кишечника; около 25% слизистой оболочки кишечника состоит из иммуноло-гически активных клеток ткани; каждый метр кишечника содержит примерно 1010 лимфоцитов [5, 106, 263].
Состояние биоценоза кишечника имеет важнейшее физиологическое значение для жизнедеятельности растущего детского организма [68, 289]. Обладая высоким сродством к рецепторам энтероцитов и прикрепляясь к ним, представители нормофлоры тем самым уменьшают потенциал патогенного воздействия на стенку кишечника со стороны болезнетворных микробов [32, 43, 290]. Одновременно с этим нормальная микрофлора, вызывая антигенное раздражение слизистой оболочки кишечника, потенцирует включение механизмов неспецифической резистентности, системного и местного иммунитета: повыше ниє синтеза иммуноглобулинов, пропердина, комплемента, лизоцима [44, 235]. Ассоциативные связи между энтероцитами и микробными колониями нормоф-лоры приводят к формированию на поверхности интестинальных слизистых оболочек защитного биослоя, «уплотняющего» стенку кишечника и препятствующего проникновению в кровоток токсинов болезнетворных возбудителей [99,103,107,110,242,261].
Колонизация кишечника индигенными микроорганизмами определяет уравновешенный ответ клеток хелперов (Thl=Th2=Th3/Trl) и предотвращает их нестабильность [243, 274]. Превалирование Th-2-типа иммунного ответа способствует развитию болезней атопии, в то время как нестабильность Th—1 лежит в основе развития воспалительных заболеваний кишечника — болезни Крона и хеликобактер-индуцированного гастрита [230, 283].
Разнообразие кишечной микрофлоры является важнейшим фактором в стабильности интестинальной экосистемы. Доказано, что недостаточность микробного разнообразия в кишечнике недоношенных младенцев предрасполагает к нарушению колонизации, увеличивает риск развития воспалительных процессов и появления штаммов, устойчивых к антибиотикам [270, 287, 291].
Дефицит основных представителей микробиоты, в первую очередь би-фидобактерий и лактобацилл, может приводить к различным негативным последствиям в виде уменьшения уровня незаменимых питательных веществ, возрастания токсического потока биологически активных веществ, снижающих функциональные резервы, иммунные и другие адаптационные возможности организма. При утрате равновесия микробиологической системы нередко изменяются и биохимические реакции, важные для нормального функционирования практически всех органов и систем макроорганизма [78, 152, 206, 290].
Важную роль микрофлора кишечника играет в защите организма от токсических воздействий экзогенного происхождения и эндогенных субстратов, а также метаболитов. Она защищает макроорганизм не только от токсичных соединений, поступающих в организм с пищей, водой, воздухом, но и образующихся внутри него. Кроме того, синтезируемые кишечной нормоф-лорой различные антибиотикоподобные вещества (мурамидаза - микробный лизоцим, бактериоцины, микроцины, лактолин, стрептоцин, колицины) оказывают бактерицидное действие на болезнетворные микроорганизмы. Таким образом, препятствуя пролиферации гнилостных, патогенных и газообразующих бактерий, нормофлора кишечника предупреждает синтез крезола, фенола, токсичных аминов, аммиака, двуокиси серы и других токсичных продуктов жизнедеятельности [65, 66, 202, 229]. Среди прочих биологически активных веществ самым неоднозначным продуктом жизнедеятельности анаэробных бактерий можно считать короткоцепочечные или летучие жирные кислоты (ЛЖК) [9, 18, 129,284].
Многие пищевые белки, углеводы и растительная клетчатка не перевариваются человеческими пищеварительными ферментами и не всасываются в тонком кишечнике, а перевариваются бактериями в толстой кишке, и образующиеся при этом продукты легко всасываются кишечной стенкой и являются полноценным пластическим и энергетическим материалом для обмена веществ организма [272]. Известно, что бактерии кишечной флоры синтезируют витамины, необходимые для метаболических реакции в количествах, достаточных для обеспечения не только собственных потребностей, но и потребностей организма человека. Это относится, прежде всего, к основным витаминам -группы В, никотиновой кислоте, биотину, витамину К, фолиевой кислоте, пан-тотеновой кислоте [101, 120, 135, 189].
Клиническая характеристика обследованных больных и сопутствующие коморбидные состояния
В работе представлены результаты обследования 102 детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца. Дефект межжелудочковой перегородки наблюдался у 58 пациентов (56,8%), дефект межпредсердной перегородки - у 32 (31,4%). Сочетание врожденных септальных дефектов имели 12 детей (11,8%) (рис. 3.1).
Наблюдаемые больные были распределены нами по функциональному классу. Более чем у половины детей (56,9%) отмечался 2-ой функциональный класс. У этих больных наблюдалась одышка, тахикардия, быстрая утомляемость при нагрузке. У трети больных (37,3%) установлен 3-й функциональный класс, который характеризуется выраженными тахипное и тахикардией, гепатомегалией. Отсутствие гемодинамических нарушений выявлено только у 4 детей (3,9%)) с ФК I. Тяжелые гемодинамические нарушения установлены у небольшого количества детей (1,96%) с ФК IV. Среди обследуемых с врожденными септальными пороками сердца преобладали дети со 2-м функциональным классом.
Большинство детей с дефектом межжелудочковой перегородки имели ФК II и ФК III (27,5 и 25,5%о соответственно), и только небольшой процент (3,9%о) - ФК I. Дети в группе с межпредсердным дефектом преимущественно составили 2-ой функциональный класс. При сочетании обоих септальных пороков дети были отнесены, в основном, с ФК III, и у единичных больных установлен ФК II (табл. 3.1).
По степени недостаточности кровообращения дети с врожденными сеп-тальными пороками сердца были распределены следующим образом: ХСНО -4 (3,9%), ХСН I - 48 (47,1%), ХСН ПА-Б - 50 (49,0%), то есть преобладали дети с недостаточностью кровообращения I и II степени. Не было детей с ХСН III (табл. 3.2).
Большинство детей в 1- и 3-й группах имели сердечную недостаточность ПА и ПБ стадии, а во 2-й группе - сердечную недостаточность I стадии.
У абсолютно большинства детей (68,6%) состояние при поступлении в стационар было средней тяжести, только у 12 больных (11,8%) - относительно удовлетворительным, у 20 человек (19,6%) - тяжелым. Таким образом, при госпитализации преобладали дети в состоянии средней тяжести.
Для детей раннего возраста лечебным продуктом служит грудное молоко с его уникальными свойствами, которое обеспечивает самое рациональное питание и иммунитет новорожденных и детей раннего возраста. При отсутствии или недостатке материнского молока следует использовать современные заменители грудного молока максимально приближенные к «золотому стандарту», обогащенные про- и пребиотиками. При оценке видов вскармливания было установлено, что на грудном вскармливании на 1-м году жизни находился 51 ребенок (50%), 32 ребенка (31,4%) - на искусственном, 19 детей (18,6%) были на смешанном вскармливании. Причинами перевода на искусственное или смешанное питание явились гипогалактия у матери (6,9%), а в остальных случаях - тяжесть состояния ребенка по ВПС (43,1%).
При анализе антропометрических величин детей с врожденными сеп-тальными пороками сердца выявлено, что только треть больных (30,4%) имели среднюю степень физического развития, в то время как у большинства детей (69,6%) имелись различные отклонения. Так, физическое развитие ниже среднего характерно для 19,6% детей, низкое - для 37,2%. Показатели у 10,7% детей оценивались выше среднего, а у 1,96% - как высокие. Среди детей находящихся на грудном вскармливании преобладали дети со средним и ниже среднего уровнями физического развития. Большинство детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, были с низким уровнем физического развития (табл. 3.3).
Среди детей с сердечной недостаточностью I стадии преобладали пациенты со средним уровнем физического развития, тогда как при ХСН II стадии дети, в основном, имели низкие показатели физического развития (табл. 3.4).
Гармоничное физическое развитие имели более половины детей (65— 63,7%), у остальных (36,3%) наблюдалось дисгармоничное (р 0,001) развитие, в том числе из них резко дисгармоничное - у 16 (15,7%). Дисгармоничность физического развития была обусловлена дефицитом массы тела и низким ростом. Наиболее часто выявлялись: гипотрофия 1-й степени - у 24 больных (23,5%), 2-й степени - у 9 (8,8%), 3-й степени - у 1 (0,98%).
На момент осмотра выявлено, что более чем половина детей (56,9%) с врожденными септальными пороками сердца имели микросоматический со-матотип (р 0,001). Более трети больных (35,3%) были с мезосоматическим со-матотипом, и только небольшой процент (7,8%) детей - с макросоматическим соматотипом.
Данные физического развития детей с септальными ВПС по сравнению с контрольной группой приведены в таблице 3.5.
Таким образом, физическое развитие детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца характеризуется достаточно низкими антропометрическими показателями, весьма значительна доля детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием за счет дефицита массы тела.
Результаты наших наблюдений показали, что среди перенесенных заболеваний и коморбидных состояний у детей с врожденными септальными пороками сердца наиболее часто встречались перинатальные поражения центральной нервной системы (68,6%о), анемии (59,8%), острые инфекции верхних дыхательных путей (50,0%о), рахит (20,6% ), пневмонии (17,6%). С внутриутробной пневмонией родились 13 (12,7%о) пациентов. У большинства детей (91,2%) преобладали поражения желудочно-кишечного тракта в виде дисбиоза толстого кишечника (рис. 3.2).
У большинства больных (61 человек - 59,8%») была выявлена анемия. Концентрация гемоглобина у обследованных детей с ВСПС колебалась от 80 до 135 г/л, в среднем составила 114,6±0,99 г/л (у здоровых детей -120,1±10,0 г/л, р 0,01). Число эритроцитов у детей с септальными ВПС было в пределах от 3,2 до 5,7х1012/л в среднем - 4,59±0,04х1012/л, у детей кон трольной группы - 4,2±0,42х10 /л (р 0,001). Тромбоциты составили 355,8±11,8х109/л у детей с врожденными септальными пороками сердца.
Таким образом, у детей с врожденными септальными пороками сердца среди сопутствующей патологии преобладали: на первом месте - поражения ЖКТ с нарушением микробиоценоза кишечника, на втором месте - перинатальные поражения ЦНС, на третьем месте - анемии.
При анализе анамнестических данных установлено, что в основной группе 66 детей (64,7%) получали антибиотикотерапию на первом году жизни. Высокий уровень поражения желудочно-кишечного тракта в виде дисбио-за толстого кишечника у детей (91,2%) раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца, вероятно, также связан с частым применением антибиотикотерапии.
По основному заболеванию дети получали патогенетическую терапию (сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, мочегонные), а также кардиотрофическую, антигипоксическую и антиоксидантную коррекции. Также проводилось лечение сопутствующих коморбидных состояний.
Факторный анализ формирования врожденных септальных пороков сердца у детей
Для оптимального планирования и организации кардиологической помощи детям в Республике Башкортостан требуются данные о факторах, способствующих возникновению и развитию наиболее часто встречаемых врожденных септальных пороков сердца. В связи с этим, была поставлена задача -установить какие именно факторы в значительной степени влияют на возникновение данной патологии. С этой целью был изучен комплекс медико-биологических и социально-гигиенических факторов, способствующих возникновению заболевания у 102 детей с достоверным диагнозом септальный ВПС по специально составленной нами анкете.
Анализ результатов анкетирования позволил установить частоту встречаемости факторов риска формирования врожденных септальных пороков сердца у детей.
При анализе медико-биологических, то есть «управляемых» факторов риска возникновения заболевания выявлено, что у 69 женщин (67,6%) основной группы и у 40 матерей (80,0%) контрольной группы возраст к моменту родов ребенка колебался в пределах 19-29 лет. Женщин в возрасте 30-34 лет было 17 (16,7%) в основной группе и 4 (8,0%) - в контрольной, в возрастной группе 35-39 лет - 8 (7,8%) и 4 женщины (8,0%) соответственно. В группе от 40 лет и старше в основной группе было 6 женщин (5,9%), при этом максимальный материнский возраст - 44 года был отмечен у 2 (2,0%) матерей, в кон трольной группе только 1 женщина (2,0%) родила в данной возрастной категории. Матерей в возрасте 18 лет было 2-е (2,0%) и 1 (2,0%) соответственно (табл. 4.1.1).
Таким образом, большинство матерей обследованных детей находились в активном репродуктивном периоде. Количество матерей в обеих группах достоверно неразличимо по всем категориям.
По данным литературы, аборты, выкидыши и мертворождения в анамнезе являются одними из наиболее весомых факторов в акушерском анамнезе женщин, родивших в последующем детей с ВПС [62]. Выявлено, что повреждающие факторы в виде медицинских абортов достоверно чаще встречались у 27 женщин (26,5%) в основной группе и лишь у 5 (10%) в контрольной (р 0,05). Частота самопроизвольных выкидышей составила 13 (12,7%) и 4 случая (8,0%) соответственно, что также чаще обнаружено в основной группе (р 0,05). У 6 женщин (5,9%) в основной группе и у 1 (2,0%) в контрольной группе настоящей беременности предшествовала замершая беременность. Исходы предыдущих беременностей представлены на рисунке 4.1.1. Необходимо
Следует отметить, что у 75 женщин (73,5%) в основной группе и у 32 (64,0%) в контрольной выявлено неблагоприятное течение беременности. Беременность у 27 женщин (26,5%) протекала с угрозой прерывания (р 0,05), которая преобладала в I триместре у 16 (15,7%) (в контрольной группе -у 11 (22,0%), из них у 8 (16,0%) в I триместре). Токсикоз наблюдался в основной группе у 29 матерей (28,4%), в контрольной - у 21 (42,0%), причем токсикоз в I-м триместре был у 23 (22,5%) и 17 женщин (34,0%) соответственно. Анемия чаще встречалась - у матерей основной группы 55 (53,9%), чем у матерей контрольной группы - 14 (28,0%») (р 0,05). У 15 человек (14,7%) из основной группы и у 4 (8,0% ) из контрольной отмечался гестационный пиелонефрит. Прежде временное излитие околоплодных вод выявлено у 20 женщин (19,6%)) основной группы против 4 женщин (8,0%) группы контроля. Водянка наиболее часто встречалась среди беременных контрольной группы (16 человек - 32%), чем в основной (11 человек - 10,8%)) (р 0,001). Аномальное количество околоплодных вод является типичным признаком внутриутробной инфекции плода. Мно-говодие было выявлено в 5 (4,9% ) случаях в основной группе и в 3 (6,0% ) случаях в контрольной. Маловодне установлено только у 3 (2,9%) матерей детей с врожденными септальными пороками сердца (рис. 4.1.2).
Одним из ведущих факторов развития внутриутробного инфицирования плода с формированием ВПР является наличие генитальных и экстрагениталь-ных очагов острого или хронического инфекционного процесса у беременных. В нашем исследовании женщины основной и контрольной групп имели сомати ческую патологию по следующим системам: желудочно-кишечного тракта -у 15 человек (14,7%) и у 3 (6,0%) соответственно; почек и мочевыделительной системы - у 13 (12,7% ) и у 4 (8,0% ); сердечно-сосудистой системы - у 7 (6,9% ) и у 2 (4,0%)); органов зрения - у 5 (4,9% ) и 4 человек (8,0%.) (табл. 4.1.2).
Таким образом, установлена достоверно высокая частота обострений хронических соматических заболеваний во время беременности у матерей детей с врожденными септальными пороками сердца по сравнению с контрольной группой (54,9 против 26,0% соответственно; р 0,05).
Острую респираторную вирусную инфекцию в 1 триместре беременности, которая потребовала лечения, перенесли 14 (13,7%) женщин из основной и 5 человек (10,0%) из контрольной группы исследования. Выявлено, что в основной группе детей у 27 матерей (26,5%) беременность протекала гладко, что меньше чем в контрольной группе (18 человек - 36,0%). Гинекологические заболевания матерей в основной группе составили 14,7 % (15 чел.).
В анамнезе женщины основной группы имели различные инфекции: но-сительство вируса простого герпеса 8 (7,8%), цитомегаловирусной инфекции 6 человек (5,9%), хламидиоза 4 (3,9%), вирусного гепатита В и уреаплазмоза 2 (2,0 и 2,0% соответственно). Перенесенный сифилис имели 7 человек (6,9%). В контрольной группе у матерей преимущественно выявлены вирус простого герпеса (у 3 (6,0%) и уреаплазмы (у 2 человек (4,0%). Перенесенную краснуху и токсоплазмоз во время беременности женщины отрицали. Полученные данные отражены на рисунке 4.1.3.
Таким образом, в нашем исследовании не выявлено статистически достоверной разницы по наличию у матерей обеих групп инфекций до беременности.
Изучение анамнеза отцов детей с врожденными септальными пороками сердца на наличие отягощенности инфекциями выявило их только у 2,94% (в контрольной группе - у 4,0%), а наличие инфекций у обоих родителей определялось у 27,5% (в контрольной группе - у 12,0%»).
Установлено, что в основной группе первородящими были 55 женщин (53,9%о). Повторнородящие составили 47 человек (46,1%). В контрольной группе 26 детей (52,0%) родились от первой беременности и родов, а 24 ребенка (48,0%) - от повторнородящих женщин.
Недоношенными родились 17 детей (16,7%) в основной группе и 5 (10,0%) -в контрольной, а переношенными - 4 (3,9%) и 1 ребенок (2,0%) соответственно.
Дети с врожденными септальными пороками сердца были рождены путем кесарева сечения 34 женщинами (33,3%), практически здоровые дети - родились у 8 матерей (16,0%)). 81 ребенок родился в срок у 79,4% матерей в основной группе и 44 ребенка - у 88,0% женщин в контрольной группе.
Таким образом, ведущими медико-биологическими факторами риска развития септальных ВПС явились: порядковый номер беременности - 4 и более; медицинский аборт в анамнезе; отягощенность инфекциями родителей, в том числе только матери; анемия матери во время беременности, а также обострения хронических заболеваний матери во время беременности. Наследственная отягощенность по ВПС и сердечно-сосудистым заболеваниям не значима среди информативных признаков. Выявлено, что 52 матери (51,0%) детей I группы были жителями города, а во II - 33 (66,0%) (р=0,054). Полученные нами данные показали возрастающий риск рождения детей с ВПС у женщин, имеющих 4 и более беременности. При анализе акушерско-гинекологического анамнеза обращает на себя внимание наличие в анамнезе медицинских абортов и выкидышей у женщин I группы.
При изучении социально-гигиенических факторов риска выявлено, что в основной группе 4 ребенка (3,9%) рождены от женщин, злоупотребляющих алкоголем во время беременности, 22 (21,6%) - от беременностей, протекавших на фоне никотиновой интоксикации, что в 5,5 раза чаще, чем в контрольной группе (р 0,05). В контрольной группе только 4 матерей (8,0%) курили до или во время беременности. Курящих отцов было примерно одинаковое количество в основной и в контрольной группах - по 56 (54,9%) и 28 (56,0%) человек соответственно. Из мужчин, злоупотребляли алкоголем, - 13 (12,7%) в группе детей с врожденными септальными пороками сердца. Среди родителей детей группы контроля не зарегистрированы случаи злоупотребления спиртными напитками (р 0,05). Матери, ведущие здоровый образ жизни, достоверно чаще преобладали в группе детей без ВПС по сравнению с группой, где дети имели врожденный септальный порок сердца, и составили 46 (92,0%) и 80 человек (78,4) соответственно (р 0,05). Отцов без вредных привычек было 46 (45,1%о) в основной группе и 22 человека (44,0%) - в контрольной.
Инфицированность матерей детей с врожденными септальными пороками сердца как фактор риска
Анализ полученных данных методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови выявил наличие ответной реакции организма детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца на воздействие представителей инфекций TORCH-комплекса.
Антитела Ig G к ЦМВ были обнаружены у 86 детей (84,3%), из них у 50 (49,01%) - в 1-й группе, у 26 (25,5%) - во 2-й группе, у 10 детей (9,8%) -в 3-й группе. При этом сильноположительные реакции встречались в 1-й группе у 32 детей (64%), во 2-й - у 16 (61,5%) и в 3-й - у 4 детей (40%) (рис. 4.2.1).
Детей в возрасте от 1 до 3 месяцев всего было 40 (39,2%): в 1-й подгруппе - 22 (55,0%), во 2-ой - 8 (20,0%), в 3-ей подгруппе - 10 (25,0%).
При определении индекса авидности иммуноглобулинов класса G к ци-томегаловирусу высокоавидные антитела с индексом более 50% были выявлены у всех 22 детей (55,0%)) в 1-й подгруппе, у 6 (15,0%) - во 2-й подгруппе и у 6 (15,0%) - в 3-ей подгруппе.
Ig G антитела к ВПГ регистрировались у 36 детей (62,1%) в 1-й группе, из них сильноположительные реакции наблюдались у 26 (72,2%). Во 2-й группе Ig G антитела к ВПГ регистрировались у 20 детей (62,5%), сильноположительные - у 12 (60%), в 3-ей группе антитела класса Ig G к ВПГ регистрировались у 10 детей (83,3%), из них сильноположительные результаты были у 6 (60%) (рис. 4.2.2).
Высокоавидные антитела к вирусу простого герпеса были обнаружены у 18 детей (45,0%)) в возрасте от 1 до 3 месяцев в 1-й подгруппе, у 6 детей (15,0% ) - во 2-й подгруппе и у 8 (20,0%) - в 3-ей подгруппе.
Антитела класса Ig G к вирусу краснухи выявлены только у 32 детей (55,2%) 1-й группы, у 14 (43,8%) - 2-й, у 8 (66,7%) - 3-й подгруппы (рис. 4.2.3).
Высокоавидные Ig G к вирусу краснухи выделены у 14 детей (35,0%) в возрасте 1-3 месяца в 1-й подгруппе, у 6 детей (15,0%) - во 2-й подгруппе, у 8 детей (20,0%) - в 3-й подгруппе. Наличие высокоавидных антител является показателем вакцинации женщин детородного возраста. По анамнестическим данным все женщины были вакцинированы от краснухи.
Ig G антитела к Toxoplasma gondii обнаружили у 4 (6,9%) и 2 детей (6,25%) 1- и 2-й группы соответственно. В 3-й группе результаты были отрицательными (рис. 4.2.4). По 2 детей (5,0 и 5,0% соответственно) в возрасте от 1 до 3 месяцев в 1- и 2-й подгруппах имели антитела к токсоплазме с высокой степенью авидности. Определение степени авидности антител дает возможность косвенно судить о сроках инфицирования.
Таким образом, полученные нами данные указывают на возможный вариант инфицирования матерей в I триместре беременности инфекциями TORCH-комплекса.
Анализ одновременного присутствия антител к двум и большему количеству инфекций в основной группе детей с врожденными септальными пороками сердца показал, что количество микст-инфекций в наблюдаемых группах примерно одинаково. Наиболее частые вирусно-вирусные ассоциации ЦМВ+ВПГ представлены в 64,7% случаев. Вирусно-бактериальные ассоциации в виде ЦМВ+ВПГ+ Toxoplasma gondii выявлены в 5,9% случаев. Из них антитела к нескольким возбудителям одновременно регистрировались в 1-й группе у 68,97%о, во 2-й группе - у 68,75%, в 3-й группе - у 66,67%. Моноинфекция в 1-й группе была обнаружена в 17,2% случаев, во 2- и 3-й группах -в 12,5 и 33,3%) случаев соответственно. В 13,8% случаев в 1-й группе и в 18,8% случаев во 2-й группе результаты на наличие антител к инфекциям TORCH-комплекса были отрицательными (табл. 4.2.1). Таким образом, у детей с сеп-тальными ВПС очень часто имеют место микст-инфекции.
Методы генодиагностики (ПЦР) позволяют непосредственно выявить генетический материал вируса в сыворотке крови и тканях организма человека, оценить его репликативную активность. Методом ПЦР ДНК цитомегаловируса была обнаружена у 4 детей (10,0%) 1-й группы и у 2 детей (5,0%) 2-й группы, которые входили в возрастную кагорту от 1 до 3 месяцев. Маркеры активной репликации ЦМВ в 3-й группе не были обнаружены.
Таким образом, наличие высокоавидных антител IgG к представителям TORCH-комплекса у детей в возрасте 1-3 месяцев с септальными ВПС не исключает возможности инфицированности их матерей в 1-м триместре беременности и влияния на формирование сердечно-сосудистой системы плода.
В связи с вышеизложенным, для улучшения диагностики инфекций TORCH-комплекса и предупреждения рождения детей с врожденными септальными дефектами сердца целесообразно обследование матерей в преграви-дарный период. Проконсультироваться с врачом и пройти лабораторное иссле дование на все TORCH-инфекции женщине необходимо за 2-3 месяца до планируемой беременности, поскольку только в этом случае имеется возможность выделить группу риска и предпринять соответствующие лечебные или профилактические меры.
