Введение к работе
Актуальность работы
Успехи, достигнутые в неонатологии в последние годы, привели к резкому снижению неонатальной смертности. В то же время возник ряд проблем, связанных с отдаленными последствиями перинатальной патологии, в том числе бронхолегочной дисплазией (БЛД), хроническим заболеванием легких, которое было впервые описано в 1967 г. у недоношенных детей с болезнью гиалиновых мембран (Northway W.H., 1967).
БЛД развивается на первом месяце жизни и является одной из причин хронизации бронхолегочного процесса с последующей инвалидизацией глубоконедоношенных детей. Частота развития БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту, увеличивается с каждым годом по мере увеличения числа выживших глубоконедоношенных детей (Bankalari E., 2003). В Российской Федерации у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении частота БЛД достигает 47-73%, с очень низкой массой тела при рождении – 41% (Ловачева О.В., 2006; Дедов И.И., 2007; Овсянников Д.Ю., 2009). Летальность у детей с БЛД в возрасте до одного месяца жизни достигает 23-40% (Mayes L., 1983; Эммануилидис Г.К., 1994), в первые три месяца жизни- 36%, и до 11-15% - на первом году жизни (Greenough A., 1999; Rennie J.M., 2002: Рындин А. Ю., 2005).
За последние 40 лет произошла существенная эволюция взглядов на этиологию и патогенез заболевания, изменились подходы к диагностике и лечению БЛД.
Одним из основных факторов риска развития БЛД принято считать наличие у ребенка тяжелого респираторного дистресс-синдрома (РДС). Методами лечения РДС являются респираторная терапия и заместительная терапия препаратами экзогенного сурфактанта (Богдан И.Я., 2000, Stoll B.J., 2002; Choi C.W., 2006; Гребенников В.А., 2007;). Однако, несмотря на широкое применение сурфактантной заместительной терапии и усовершенствование методов респираторной поддержки, БЛД продолжает оставаться одним из основных осложнений РДС у недоношенных детей, а частота БЛД продолжает расти во всем мире (Yoon B.H., 1997; Soll R.F., 2001; Яцык Г.В., 2008).
Важное значение в патогенезе БЛД может иметь также системное или локальное легочное воспаление, роль которого в настоящее время оценена недостаточно. Воспалительные изменения в легких могут возникать еще антенатально, влияя на синтез сурфактантных протеинов, что снижает тяжесть РДС, но повышает вероятность развития БЛД за счет торможения альвеолизации и роста капилляров (Jobe A.H., Bancalari E., 2001). В ответ на воздействие инфекционных агентов в легких плода или новорожденного вырабатываются провоспалительные цитокины, которые могут также вызывать повреждение ткани легких. Таким образом, одним из важных факторов риска развития БЛД может быть не столько РДС, сколько выраженность воспалительных изменений в легких.
Наличие у недоношенных детей функциональной надпочечниковой недостаточности, связанной с незрелостью ферментной системы коры надпочечников, может усугублять течение воспалительного процесса в легких и ухудшать прогноз при бронхолегочной патологии у недоношенных детей.
Инфекционный процесс в легких может также приводить к инактивации сурфактанта, снижению концентрации сурфактантных протеинов и тем самым вызывать вторичный дефицит сурфактанта (Bazzoni F., 1991; Crowley P.A., 1995; Alnahhas M.H., 1997; Ozdemir A., 1997; Beers M.F., 1998; Awasthi S., 1999;), что повышает риск формирования БЛД у новорожденных детей. Одним из методов устранения вторичного дефицита сурфактанта является ингаляция с препаратами экзогенных сурфактантов.
Исходя их указанного выше, следует, что комплексная оценка роли инфекционно-воспалительных факторов при БЛД позволит выделить среди недоношенных детей группу повышенного риска по развитию БЛД, особенно ее тяжелых форм, а также разработать алгоритм патогенетической терапии БЛД у недоношенных детей, исходя из характера и степени выраженности местной и системной воспалительной реакции.
Цель исследования: повышение эффективности профилактики и патогенетической терапии БЛД на основании оценки роли инфекционных факторов, функционального состояния коры надпочечников и системной воспалительной реакции в формировании БЛД у недоношенных детей.
Задачи исследования:
-
Оценить роль инфекционных и неинфекционных факторов, действующих в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периоде, в возникновении БЛД, особенно ее тяжелых форм у недоношенных детей.
-
Уточнить взаимосвязь между функциональным состоянием коры надпочечников в периоде новорожденности и риском развития БЛД у недоношенных детей.
-
Оценить взаимосвязь между риском развития БЛД и степенью выраженности системной воспалительной реакции при инфекционных заболеваниях у недоношенных детей в периоде новорожденности.
-
Оценить роль основных рентгенографических изменений в легких в диагностике БЛД и их прогностическое значение у детей с риском развития БЛД.
-
Определить целесообразность и эффективность ингаляций Сурфактанта-БЛ в комплексной терапии у недоношенных детей с вторичным дефицитом сурфактанта и угрозой формирования БЛД.
Научная новизна. В результате детального анализа факторов антенатального, интранатального и постнатального риска у обследованных детей, помимо традиционного и основного фактора риска развития БЛД - тяжелого РДС, нам удалось выявить ряд инфекционных факторов риска у матери и новорожденного ребенка, имеющих важное прогностическое значение относительно развития БЛД у недоношенных детей, в том числе, воспалительные заболевания угогенитальной сферы у матери, сепсис, врожденная и нозокомиальная пневмония у детей.
Нами впервые описана важная роль гистологически верифицированного плацентита в повышении риска развития тяжелых форм БЛД, особенно при гнойном характере воспаления. Мы выявили взаимосвязь частоты и тяжести БЛД со степенью выраженности системной воспалительной реакции и носительством уреаплазменной инфекции у недоношенных детей.
В результате проведенного анализа функции коры надпочечников мы установили, что ферментная система коры надпочечников у ряда недоношенных детей является незрелой, что создает предпосылки к нарушению адекватного противовоспалительного ответа, усиливает воспалительный процесс в легких и повышает риск развития БЛД.
Нами установлено прогностическое значение таких рентгенографических критериев БЛД, как длительное диффузное снижение воздушности легочных полей, раннее выявление и длительное сохранение рентгенографических признаков буллезной трансформации легочной ткани по крупноячеистому типу и интерстициальные тяжи в легких.
Анализ целесообразности проведения ингаляций с Сурфактантом-БЛ недоношенным детям с ранними признаками БЛД на фоне текущей пневмонии показал эффективность и безопасность данного метода терапии и возможность купирования вторичного дефицита сурфактанта, возникшего вследствие инфекционных поражений легких
Практическая значимость. Выявленные инфекционные и неинфекционные факторы позволяют выделять недоношенных детей повышенного риска по развитию БЛД и проводить максимально раннюю профилактику БЛД. Такие рентгенографические изменения в легких, как длительное сохранение диффузного снижения прозрачности легочных полей, очаговые или инфильтративные тени, рентгенографические признаки буллезной трансформации и фиброзных тяжей в легочной ткани, следует использовать в качестве прогностических критериев БЛД. В качестве метода дополнительной оценки тяжести поражения легких при БЛД рекомендовано использование балльной шкалы Greenough А.
Сформулированы показания к назначению заместительной гормональной терапии с учетом индивидуальной степени функциональной зрелости ферментной системы коры надпочечников ребенка посредством определения концентрации кортизола и его предшественников (17-гидроксипрогестерона и 11-дезоксикортизола).
Недоношенным детям с риском развития БЛД рекомендовано включение в комплексную терапию ингаляций с Сурфактантом-БЛ в возрасте старше двух недель жизни.
Внедрение в практику. Практические рекомендации внедрены в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей (ОРИТН) Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения Москвы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II ежегодном Всероссийском конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (28-29 сентября 2007 г, Москва), III ежегодном конгрессе и VI съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (29-30сентября 2008 г, Москва), в рамках программы «год Индии в России» (25-28 ноября 2008 г, Дели, Индия), на IV ежегодном всероссийском конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (28-29 сентября 2009 г, Москва), на международной конференции «25th International Workshop on Surfactant Replacement» (11 и 12 июня 2010 г., Москва), на VII ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (24-25 сентября 2012 г., Москва). Апробация работы проведена 15 ноября 2012 г. на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неонатологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ Минздрава России, кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ Минздрава России, сотрудников ФГБУ НЦЗД РАМН.
Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждению полученных результатов, выводам, практическим рекомендациям и списку литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 22 рисунками. Библиография включает 53 источника отечественной, и 223 - зарубежной литературы.
