Содержание к диссертации
Введение
Представления о функциональных особенностях центральной и мозговой гемодинамики у глубоко недоношенных новорожденных (обзор литературы) 13
1.1. Особенности адаптации сердечно-сосудистой системы у глубоко недоношенного ребенка 16
1.2. Особенности адаптации сосудистой системы мозга у глубоко недоношенного ребенка 23
1.3. Современные методы респираторной терапии дыхательных нарушений у новорожденных 27
1.4. Влияние различных видов респираторной терапии на центральную и мозговую гемодинамику 33
Материалы и методы исследования 3 5
2.1. Дизайн исследования 3 5
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 37
2.3. Методы статистической обработки данных 40
Результаты собственных исследований: клиническая характеристика и данные лабораторно-инструментальных исследований в течение раннего неонатального периода 43
3.1. Анализ состояния здоровья и течения беременности у
матерей обследованных детей 43
3.2. Особенности течения неонатального периода у
наблюдаемых новорожденных з
3.3. Результаты исследования газового состава, кислотно-щелочного состояния крови и показателей гемограммы 57
3.4. Результаты эхокардиографии и состояние центральной гемодинамики у обследованных новорожденных в течение раннего неонатального периода 64
3.5. Результаты нейросонографии и состояние церебральной гемодинамики у обследованных новорожденных в течение раннего неонатального периода 75
Глава 4. Результаты собственных исследований: клиническая характеристика и данные лабораторно-инструментальных исследований детей с энмт, достигших пкв 32 недели 87
4.1. Клиническая характеристика и исходы неонатального периода у детей с ЭНМТ, достигших постконцептуального возраста 32 недели 87
4.2. Результаты лабораторно-инструментального обследования новорожденных с ЭНМТ, достигших постконцептуального возраста 32 недели 91
Глава 5. Прогнозирование риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний у детей с экстремально низкой массой тела 96
5.1. Способ прогнозирования развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении 96
5.2. Алгоритм выбора метода респираторной терапии у новорожденных с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде 102
Заключение 106
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Особенности адаптации сосудистой системы мозга у глубоко недоношенного ребенка
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Результаты исследования газового состава, кислотно-щелочного состояния крови и показателей гемограммы
- Результаты лабораторно-инструментального обследования новорожденных с ЭНМТ, достигших постконцептуального возраста 32 недели
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы развитие неонатальной реаниматологии и интенсивной терапии привело к снижению летальности при критических состояниях новорожденных, в том числе и при рождении детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (Е.Н. Байбарина, 2010; Ю.С. Александрович, В.И. Горбачев и соавт., 2010). Это позволило перейти с 2012 года к новым критериям живорожденности, рекомендуемым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) – оказание медицинской помощи всем младенцам с весом 500г и гестационным возрастом 22 недели и более (приказ Минздравсоцразвития РФ 1687н от 27.12.2011 г).
Деятельность специалистов, занимающихся лечением новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, должна быть направлена на достижение коррекции нарушенных функций организма и, в конечном итоге, на их восстановление. При этом респираторный компонент интенсивной терапии играет ведущее, а зачастую и решающее значение. Несмотря на достаточно широкое внедрение в интенсивную неонатологию неинвазивного метода респираторной поддержки – создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - СРАР), традиционная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) пока остается основным методом лечения дыхательной недостаточности у новорожденных (И.И. Афуков, 2005; А.Р. Киртбая, 2009; С.С. Ольков, 2005; В.Ю. Шаламов, 2000). Однако для ИВЛ присуще много побочных эффектов, что диктует необходимость в пересмотре подходов к использованию различных респираторных режимов при патологических состояниях (И.И. Афуков, 2005; М.П. Ореханова, О.А. Бабак и соавт., 2005; К.В. Романенко, 2002).
Вопрос о выборе рационального режима респираторной поддержки пока остается предметом дискуссий. В изученной нами научной литературе недостаточно информации о влиянии того или иного вида проводимой ИВЛ на центральную и мозговую гемодинамику у детей с крайней степенью незрелости, хотя такая связь представляется очевидной. Нет полной ясности и с выбором критериев для мониторинга динамики течения процесса адаптации глубоко недоношенного ребенка к внеутробному существованию. В большинстве литературных публикаций отсутствует комплексная оценка мозгового кровообращения и связь его изменений со сдвигами системной гемодинамики в течение неонатального периода у детей с ЭНМТ (О.Б. Миленин, 1988; А.В. Прахов, 1997; А.Б. Сугак, 1999, Е.В. Худякова, 2003).
Цель исследования
Разработать алгоритм выбора метода респираторной терапии у новорожденных с ЭНМТ на основании полученных данных об особенностях центральной и мозговой гемодинамики в раннем неонатальном периоде для снижения частоты и степени тяжести инвалидизирующих осложнений.
Задачи исследования
-
Провести клинико-статистический анализ течения беременности, раннего неонатального периода и состояния здоровья детей, родившихся в сроке гестации менее 28 недель, находящихся с рождения на искусственной вентиляции легких.
-
Изучить состояние центральной и мозговой гемодинамики и их взаимосвязи у новорожденных с ЭНМТ при различных вариантах искусственной вентиляции легких в течение раннего неонатального периода.
-
Провести комплексную оценку состояния здоровья и результатов лабораторно-инструментального обследования новорожденных с ЭНМТ, достигших постконцептуального возраста 32 недели.
-
Разработать способ прогнозирования развития внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде и на его основании предложить алгоритм выбора метода респираторной поддержки.
Научная новизна
-
Установлено, что у детей с ЭНМТ в течение раннего неонатального периода имеется связь между видом проводимой респираторной терапии и состоянием центральной и мозговой гемодинамики.
-
Выявлено, что проведение ИВЛ традиционными методами, в отличие от высокочастотной осцилляторной ИВЛ, сопровождается достоверно меньшим угнетением диастолической функции сердца и достоверно меньшей частотой формирования гемодинамически значимого функционирующего артериального протока.
-
Выявлена совокупность признаков, позволяющих обосновать тактику подхода к респираторной терапии у новорожденных с ЭНМТ.
-
На основании проведенного математического анализа предложено правило прогнозирования развития внутрижелудочковых кровоизлияний у детей с ЭНМТ в первые сутки жизни.
Практическая значимость
Определены неблагоприятные факторы, которые ведут к рождению глубоко недоношенного ребенка.
Установлены особенности центральной и мозговой гемодинамики, присущие новорожденным с крайней степенью незрелости и характер влияния на гемодинамику различных методов респираторной терапии.
На основании анамнестических данных и данных инструментальных методов исследования, сформулировано правило прогноза развития внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у глубоко недоношенных новорожденных, что дает возможность предупреждать развитие тяжелого геморрагического поражения центральной нервной системы (ЦНС) у данной категории пациентов.
Пересмотрен подход к выбору метода респираторной терапии у детей с ЭНМТ, нуждающихся в замещении функции внешнего дыхания, что позволяет снизить частоту и степень тяжести инвалидизирующей патологии (бронхолегочная дисплазия (БЛД), постгеморрагическая гидроцефалия) у данной категории детей.
Положения, выносимые на защиту
-
Основой формирования отклонений в состоянии здоровья детей, рожденных в сроке гестации менее 28 недель, является совокупность отягощающих факторов течения беременности и соматической патологии матери.
-
В раннем неонатальном периоде у новорожденных с ЭНМТ, нуждающихся в проведении ИВЛ, имеются нарушения диастолической и насосной функции сердца, более выраженные при высокочастотной осцилляторной ИВЛ (ВЧО ИВЛ), и опосредованно влияющие на мозговой кровоток.
-
Дети, рожденные в сроке гестации менее 28 недель и достигшие постконцептуального возраста (ПКВ) 32 недели, значительно различаются с детьми, рожденными в 32 недели гестации по антропометрическим показателям и состоянию здоровья. У детей, находившихся с рождения на ВЧО ИВЛ, к ПКВ 32 недели чаще диагностируется бронхолегочная дисплазия и постгеморрагическая гидроцефалия.
-
У новорожденных с ЭНМТ в первые сутки жизни возможно прогнозирование риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний и на основании результатов прогноза проводить выбор способа ИВЛ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010 г.), на
ХII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011 г.), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения» (Екатеринбург, 2011 г.), на II Конгрессе педиатров Урала с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (Екатеринбург, 2012 г.) и на III Конгрессе акушеров-гинекологов УФО «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (Екатеринбург, 2013 г.).
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 5 публикаций в печатных изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований, представленные в диссертации, внедрены в практику отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, ГБУЗ СО «ОДКБ №1» Областной перинатальный центр г.Екатеринбурга, а так же в учебный процесс ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. Предложен алгоритм выбора тактики респираторной поддержки у новорожденных с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде. Разработан «Способ прогнозирования развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении» (приоритетная справка
№ 2013107309/14 от 19.02.2013).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 179 источников, в том числе
54 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 3 рисунками.
Особенности адаптации сосудистой системы мозга у глубоко недоношенного ребенка
Снижение параметров ВЧО ИВЛ производят очень осторожно, опираясь на данные рентгенографии и мониторинга лабораторных показателей. Если легочный объем оптимальный (правый купол диафрагмы находится между 8-ми 9-м ребрами) и парциальное напряжение кислорода в крови 50 мм рт.ст., возможно снижение фракции вдыхаемого кислорода на 0,1, вплоть до 0,3. Следующий шаг - снижение среднего расправляющего давления на 1-2 см вод.ст. до 5-7 см вод.ст. При сохраняющемся в течение 12 часов стабильном состоянии ребенок может быть переведен на пациент-триггерную ИВЛ, либо экстубирован с переводом на неинвазивный вариант респираторной поддержки (СРАР) [57].
Преимущества применения ВЧО ИВЛ в качестве стартового метода респираторной поддержки до сих пор остаются предметом дискуссий, так как данные исследований противоречивы, хотя этот метод и имеет ряд сторонников. Экспериментальные исследования показали, что ВЧО ИВЛ приводит к меньшим повреждениям легких, чем традиционные методы [22, 57, 73, 106, 149, 173, 174]. Однако некоторые исследователи приводят данные об увеличении количества внутрижелудочковых кровоизлияний [139, 140], а так же о негативном влиянии ВЧО ИВЛ на сердечный выброс [71, 139].
При проведении ВЧО ИВЛ чаще всего используют две стратегии: Стратегия оптимизации легочного объёма. Суть этой стратегии состоит в подборе таких параметров ВЧО ИВЛ, при которых в дыхание вовлекается максимальное количество альвеол. Критерий успеха этой стратегии - подбор таких параметров ВЧО ИВЛ, при которых зависимость пациента от кислорода минимальна. Эта стратегия рекомендуется при диффузных заболевания легких (РДС, пневмония).
Стратегия ограничения легочного объёма, при которой параметры подбираются таким образом, чтобы давление и поток в дыхательных путях были минимальными, чаще всего на фоне увеличения концентрации вдыхаемого кислорода. Эта стратегия рекомендуется для обеспечения респираторной поддержки у больных с синдромом утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема) [57].
Изменения плеврального, внутригрудного давлений, легочных объемов, которые влияют на пред- и постнагрузку сердца происходят при любом виде респираторной помощи. Системный венозный приток - основная величина, определяющая сердечный выброс - зависит от разницы давлений между экстраторакальными венами и внутригрудным давлением. ИВ Л снижает этот градиент и, следовательно, венозный приток. Применение постоянного положительного давления на выдохе (PEEP) не позволяет внутригрудному давлению во время выдоха уменьшаться до атмосферного, что тоже снижает венозный приток. Особенно выражены эти эффекты при гиповолемии и снижении сосудистого тонуса. Из-за снижения правожелудочкового выброса снижается преднагрузка левого сердца, снижается диастолическое наполнение левого желудочка. Добавление PEEP, несмотря на снижение преднагрузки, может увеличить левожелудочковый выброс.
Основное отличие во влиянии на центральную гемодинамику ВЧО ИВЛ от традиционной ИВЛ состоит в уменьшении колебаний артериального давления, обусловленных изменениями внутрилегочного давления в течение дыхательного цикла. Однако данные литературы о влиянии ВЧО ИВЛ на гемодинамические показатели крайне противоречивы. Наряду с сообщениями, в которых на фоне проведения ВЧО ИВЛ наблюдается снижение общего периферического сопротивления, увеличение сердечного выброса, есть публикации, в которых указываются противоположные данные: ВЧО ИВЛ оказывает отрицательное влияние на гемодинамику, приводя к снижению артериального давления, уменьшению ударного и минутного объема сердца [71, 139]. Рядом исследователей различий в показателях сердечного выброса при традиционных способах ИВЛ и при ВЧО ИВЛ не отмечается [8, 42, 142, 174, 179]. Противоречивые мнения в отношении динамики сердечного выброса и влияния различных способов ИВЛ на центральную гемодинамику могут быть связаны с гетерогенностью патологии (возраст пациентов, исходное состояние гемодинамики, наличие сопутствующей патологии и др.), а так же с выбором параметров вентиляции. Влияние метода ВЧО ИВЛ на центральную гемодинамику у экстремально недоношенных новорожденных пока не изучено.
Влияние метода СРАР на сердечно-сосудистую систему зависит от величины давления СРАР, объема циркулирующей крови (ОЦК) и легочной растяжимости. Повышение внутригрудного давления снижает венозный приток к сердцу и сердечный выброс [106, 139].
Отрицательное влияние ИВЛ на мозговой кровоток связано с несколькими факторами: Повышение внутригрудного давления может нарушать отток крови от головного мозга и снижать сердечный выброс. Быстрые изменения рН и рСОг приводят к резким изменениям мозгового кровотока. Наличие синдромов утечки воздуха является причиной повышения внутригрудного давления, повышения центрального венозного давления и снижения сердечного выброса.
Таким образом, в научной литературе недостаточно данных о влиянии различных методов респираторной поддержки на состояние центральной и мозговой гемодинамики у новорожденных с крайней степенью незрелости. В настоящее время выбор метода респираторной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных не учитывает состояния центральной гемодинамики и вероятность инвалидизирующих осложнений. Проблема максимально ранней диагностики и прогноза характера сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии послужила предметом наших исследований.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ). Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программного пакета Microsoft Excel, «Statistica 7.0» с предварительной оценкой нормальности распределения. При проверке вида распределения по критерию Колмогорова-Смирнова большинство исследуемых показателей имели распределение, отличающееся от нормального. При нормальном распределении признака данные приводились в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (s). Уровень значимости отличий исследуемых групп определялся критерием Стьюдента (t -критерий), t-критерий использовался для проверки гипотезы о равенстве генеральных средних двух независимых, несвязанных выборок (так называемый двухвыборочный критерий). Различия средних значений считались статистически достоверными при уровне значимости р 0,05. В случае множественных сравнений использовали поправку Бонферрони (различия считались статистически значимыми, если уровень значимости не превышал 0,017) [29]. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, для оценки достоверности различий между количественными признаками использовали критерий Манна-Уитни, проводили интерквартильный анализ с вычислением медианы. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия у м точного критерия Фишера. Исследование взаимосвязи между параметрами проводили с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициентов корреляции Спирмена (г). Результаты считали достоверными при уровне значимости р 0,01. Корреляционные зависимости были распределены по силе связи: сильная (г=1-0,80), умеренная (г=0,79-0,60) и слабая (г 0,60) [87].
Для построения диагностирующего правила по предложенной выборке были привлечены математические методы пошагового, дискриминантного анализа, реализованные в пакете прикладных программ «Statistica 7.0», с помощью которых было разработано оригинальное решающее правило прогноза развития внутрижелудочковых кровоизлияний у экстремально недоношенных детей в раннем неонатальном периоде. На этапе обучения для построения линейной дискриминантной функции по обучающей выборке (31 история болезни) были использованы наиболее информативные признаки в количестве 27, к которым относились антропометрические, анамнестические, эхокардиографические, допплерографические показатели и показатели инструментальных методов исследования на 1-е, 3-й и 7-е сутки жизни.
Дискриминантная функция имеет следующий вид: f(x) = К1хХ1+К2х Х2 +... .const, где кг, к2, const, значения коэффициентов, рассчитанные программой распознавания. Качество прогноза подтверждено путем создания экзаменационной выборки из новых объектов исследования, не вошедших в обучающую выборку (37 историй болезни). Правило прогноза представлено следующим образом: f(x)=(\,55xHMIlK)+(26,46xVduacm.)+(- 0,05 ЧСС) +(0,1хД#ф.)+1,38, где НМПК - наличие нарушения маточно-плацентарного кровотока у матери во время данной беременности, при наличии признака присваивают 1, при отсутствии - О, Vduacm. - диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии (м/с), ЧСС - частота сердечных сокращений (уд. в мин.), АД ср. - среднее артериальное давление (мм рт.ст.). С использованием значений признаков у исследуемого объекта, вычисляли f(x). Если f(x) 0, прогнозируют низкий риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенного новорожденного с ЭНМТ, а при f(x) 0 прогнозируют развитие ВЖК. Далее относили объект к одному из классов.
Класс №1 «Развитие внутрижелудочкового кровоизлияния». Если f(x) 0, то объект относится к первому классу (развитие внутрижелудочкового кровоизлияния). При отнесении объекта к первому классу констатировали наличие высокого риска развития внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденного в неонатальном периоде.
Класс №2 «Отсутствие внутрижелудочкового кровоизлияния». Если f(x) 0, то объект относится ко второму классу (отсутствие внутрижелудочкового кровоизлияния). При отнесении объекта ко второму классу - низкий риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденного в неонатальном периоде.
По результатам экзамена рассчитывалась чувствительность и специфичность правила. обследованных детей Средний возраст женщин, родивших недоношенных детей, составил более 30 лет (30,8±5,9 в основной группе и 31,3±4,9 в группе сравнения, р 0,05), что считается одним из факторов риска рождения недоношенного ребенка [37, 97]. При анализе социального анамнеза матерей достоверных отличий между группами не выявлено. Все пациентки были жительницами Уральского федерального округа. У большинства беременность протекала на фоне отягощенного соматического анамнеза (таблица 2).
Ведущее место среди экстрагенитальной патологии занимали заболевания сердечно-сосудистой системы. В основном это были гипертоническая болезнь или нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Данная патология несколько чаще встречалась у матерей детей первой подгруппы (37,5%). Доказано, что повышение артериального давления у женщины во время беременности вызывает нарушения в системе маточно-плацентарно-плодового кровообращения. Плацента очень чувствительна к повышению давления у матери и быстро реагирует снижением минутного объёма крови, притекающей к плоду. У таких пациентов может наступить «тихая гибель» плода в матке в любом сроке, часто возникают осложнения беременности и родов, главным образом - преэклампсия, невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, угроза внутриутробной гипоксии плода и гипотрофия плода [37, 78]. Значимое место в соматической патологии занимали болезни крови и кроветворных органов. Эти заболевания чаще регистрировались у матерей новорожденных первой подгруппы (37,5%). Как показывают литературные данные, анемии беременных часто сопровождаются такими осложнениями, как невынашивание, гестозы, слабость родовой деятельности, задержка внутриутробного развития плода [37, 78].
Третье место по частоте встречаемости во всех исследуемых группах принадлежит болезням почек и мочевыделительной системы. Реже диагностированы заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы.
Результаты исследования газового состава, кислотно-щелочного состояния крови и показателей гемограммы
К концу раннего неонатального периода индексы резистентности у детей 1-й подгруппы и группы сравнения возрастали вновь до тех же показателей, которые регистрировались в первые сутки и оставались относительно высокими (от 0,71 до 0,91, средние значения 0,78-0,82), следовательно, сохранялась гипоперфузия мозговой ткани. Во 2-й подгруппе скоростные показатели систолического кровотока были достоверно ниже, а показатели диастолического кровотока - аналогичны показателям 1-й подгруппы и группы сравнения. Соответственно, ИР мозговых сосудов во 2-й подгруппе были ниже (среднее значение - 0,78), чем в 1-й подгруппе и группе сравнения, и приближались к нормальным значениям.
Распределение новорожденных по типу мозговой гемодинамики к концу раннего неонатального периода выглядело следующим образом (таблица 26): Таблица 26 Распределение обследуемых новорожденных с ЭНМТ по типу мозгового
Примечание: pi - достоверность различий между 1 и 2 подгруппами, р2 - достоверность различий между 1 подгруппой и группой сравнения, рЗ - достоверность различий между 2 подгруппой и группой сравнения.
К седьмым суткам жизни мы вновь не получили достоверной разницы между группами в распределении детей по типам мозгового кровотока, динамика их изменений вновь имела одинаковые тенденции: у большей части детей во всех группах кровоток характеризовался нормальными показателями индексов резистентности сосудов. В целом динамика ВЖК различной степени тяжести у новорожденных с ЭНМТ на протяжении раннего неонатального периода выглядела следующим образом (таблица 27). Таблица 27 Динамика ВЖК у обследуемых новорожденных в течение раннего неонатального периода
К концу раннего неонатального периода частота ВЖК у детей с ЭНМТ, находившихся на ИВЛ традиционными способами, несколько выше (69,44% против 56,25% у детей, находившихся на ВЧО ИВЛ), но достоверной разницы не получено. Однако имеется существенная разница по тяжести ВЖК: у детей 2-й подгруппы преобладают ВЖК I степени, их частота достоверно выше, чем у детей 1-й подгруппы (р=0,014). ВЖК III степени у детей, находившихся на ИВЛ традиционными способами, не зафиксировано (в отличие от детей, находившихся на ВЧО ИВЛ). Не получено достоверной разницы по частоте встречаемости ВЖК II степени между детьми основной группы.
Частота ВЖК П-Ш степени у детей, находившихся на ВЧО ИВЛ, составляла 37,5%, а у детей, находившихся на традиционной ИВЛ - 25%, то есть у детей 1-й подгруппы в 1,5 раза чаще (50%) возникали ВЖК тяжелой степени, угрожающие по развитию инвалидизирующей патологии.
В группе сравнения зарегистрирован лишь один случай (1,8%) ВЖК II степени и 6 случаев (10,7%) ВЖК I степени, которые произошли до третьих суток жизни.
Таким образом, в течение первых семи суток жизни изменения параметров мозгового кровотока у детей 1-й подгруппы (находившихся на ВЧО ИВЛ) отличались от показателей у детей 2-й подгруппы (находившихся на традиционной ИВЛ). Систолические скорости мозгового кровотока были ниже у младенцев 2-й подгруппы (достоверная разница получена только на 7-е сутки, р 0,05), но индексы резистентности у них изменялись более резко (от выраженного вазоспазма до нормальных значений или вазопареза). Этим объясняется такое резкое нарастание к третьим суткам жизни количества детей, имеющих внутрижелудочковые кровоизлияния во 2-й подгруппе (с 11,1% до 52,77%, т.е. в 4,75 раза), но они были менее тяжелые, чем в 1-й подгруппе. Вероятно, это связано с более низкими скоростями кровотоков, а значит, меньшим кровенаполнением сосудов головного мозга. Хотя достоверных отличий по типу мозговой гемодинамики получено не было.
При проведении корреляционного анализа между показателями центральной и церебральной гемодинамики установлено, что имеется корреляционная связь средней силы, но с высокой степенью достоверности (г=0,61-0,67, р=0,002-0,003) между ударным объемом сердца и индексом резистентности и систолической скоростью в сосудах мозга. То есть уровень церебрального кровотока зависел от сердечного выброса и пассивно менялся вслед за ним на протяжении всего раннего неонатального периода.
Мы сравнили исходные антропометрические и анамнестические данные детей с ЭНМТ, разделив их на две группы по следующему принципу: в одну группу вошли дети без ВЖК и имеющие ВЖК I степени, в другую - имеющие ВЖК II и III степени (таблица 28).
Из таблицы видно, что дети, имеющие внутрижелудочковые кровоизлияния I степени или не имеющие их, достоверно более зрелые. Отсутствие при этом достоверной разницы по массе тела объясняется достоверно большим количеством детей с задержкой внутриутробного развития вследствие таких осложнений беременности, как хроническая фетоплацентарная недостаточность и нарушение маточно-плацентарного кровотока.
В группе сравнения при тех же скоростных показателях и индексах резистентности, что ив 1-й подгруппе, количество ВЖК и их тяжесть достоверно меньше, что объясняется большей морфологической и функциональной зрелостью всех тканей и органов данных детей, а так же наличием механизмов ауторегуляции сосудистого тонуса. Таким образом, способ ИВЛ не оказывает непосредственного влияния на мозговую гемодинамику и, соответственно, на частоту и тяжесть внутрижелудочковых кровоизлияний. Наши данные подтверждают результаты предыдущих исследователей, свидетельствующих о том, что мозговой кровоток у глубоко недоношенных детей пассивно изменяется при изменении параметров центральной гемодинамики [60, 102, 110].
Результаты лабораторно-инструментального обследования новорожденных с ЭНМТ, достигших постконцептуального возраста 32 недели
Показатели мозгового кровотока пассивно следуют за показателями сократительной функции сердца на протяжении всего раннего неонатального периода, независимо от вида оказываемой респираторной терапии. Наши данные так же подтверждают ранее полученные результаты о нарушениях ауторегуляции тонуса сосудов головного мозга и зависимости мозговой гемодинамики от состояния центральной гемодинамики [102, ПО, 150, 166]. При увеличении фракций изгнания и укорочения, ударного объема, происходит увеличение и систолических, и диастолических скоростей крупных мозговых сосудов. Индексы резистентности при этом несколько снижаются. У детей, находящихся на традиционном варианте ИВЛ, происходили более резкие изменения индексов резистентности, но при этом систолические скорости мозгового кровотока оставались меньшими на протяжении всего раннего неонатального периода. Вероятно, более низкие скорости кровотоков сопровождаются меньшим кровенаполнением сосудов, но резкие перепады индексов резистентности сосудов (от вазоспазма до вазопареза) не позволяют избежать ВЖК. Аналогичное влияние на мозговой кровоток в условиях отсутствия ауторегуляции тонуса мозговых сосудов оказывают колебания внутригрудного давления (и, как следствие, артериального давления) в течение дыхательного цикла при проведении традиционной ИВЛ. Поэтому частота ВЖК у детей 2-й подгруппы (находившихся на традиционной ИВЛ) несколько выше. Однако степень тяжести ВЖК у детей 2-й подгруппы достоверно ниже (у детей 1-й подгруппы в 1,5 раза чаще (50%) возникали ВЖК тяжелой степени, угрожающие по развитию инвалидизирующей патологии), так как у новорожденных с крайней степенью незрелости, находящихся с рождения на ВЧО ИВЛ, на фоне большего кровенаполнения сосудов и больших скоростных характеристик, происходил прорыв сосудистой стенки в полость бокового желудочка головного мозга. Возникали прогностически более неблагоприятные по частоте и тяжести осложнений внутрижелудочковые и внутримозговые кровоизлияния. Данная ситуация усугубляется наличием гемодинамически значимого функционирующего артериального протока: происходит лево-правое шунтирование крови и увеличивается поступление крови в бассейн восходящей аорты, а из нее в брахиоцефальный ствол. В условиях отсутствия ауторегуляции мозгового кровотока в виде спазма мозговых сосудов, происходит переполнение сосудов кровью, что приводит к их механическому повреждению и кровотечению. Частота внутрижелудочковых кровоизлияний II степени у глубоко недоношенных детей обеих подгрупп к концу раннего неонатального периода была примерно одинаковая (28,1% и 25,0% соответственно), а ВЖК III степени зарегистрированы только в 1-й подгруппе. Однако в структуре ВЖК у детей 1-й подгруппы (находившихся с рождения на ВЧО ИВ Л) преобладали ВЖК II степени (50% всех случаев), а у детей 2-й подгруппы - ВЖК I степени (64%) (р=0,014).
К концу раннего неонатального периода, независимо от способа проводимой респираторной терапии, между детьми основной группы не было получено достоверных отличий ни по показателям газового гомеостаза крови, ни по показателям кислотно-щелочного состояния, ни по основным показателям гемограммы.
Средняя продолжительность ИВЛ у новорожденных первой подгруппы была несколько выше (18,3±11,2 суток против 13,7±9,1 суток у детей второй подгруппы, р 0,05). Но получены достоверные отличия по длительности пребывания детей с ЭНМТ на неинвазивном варианте респираторной поддержки (BN СРАР): пациенты, находившиеся с рождения на ВЧО ИВЛ, достоверно дольше (р=0,005) были неспособны перейти на полностью самостоятельное дыхание, чем дети, находившиеся с рождения на традиционных вариантах ИВЛ. Мы считаем, что этот факт объясняется более тяжелым поражением центральной нервной системы, не позволяющей детям обеспечить адекватную функцию внешнего дыхания. А более длительная респираторная терапия и кислородная зависимость ведет к формированию тяжелой бронхолегочной дисплазии.
К постконцептуальному возрасту 32 недели и у детей, находившихся с рождения на ВЧО ИВЛ, и у детей, находившихся на ИВЛ традиционными способами, с высокой частотой диагностировались заболевания, угрожающие по развитию инвалидизирующей патологии (ишемически-геморрагическое поражение ЦНС тяжелой степени, органическое поражение ЦНС в виде гидроцефалии, бронхолегочная дисплазия). Однако у младенцев 1-й подгруппы (находившихся с рождения на ВЧО ИВЛ) достоверно чаще (в 3,3 раза, р=0,017) диагностировались осложнения, связанные с тяжелым геморрагическим поражением ЦНС (постгеморрагическая гидроцефалия). В клинической картине поражения ЦНС в большинстве случаев доминировал синдром двигательных нарушений по типу нижнего спастического парапареза или тетрапареза. Достоверно чаще (в 2,1 раза, р=0,019) у детей 1-й подгруппы, развивалась БЛД.
По длительности пребывания новорожденных с ЭНМТ в ОРИТН также получены достоверные отличия между подгруппами: средняя продолжительность пребывания в ОРИТН детей 1-й подгруппы в 1,73 раза превышала аналогичные показатели 2-й подгруппы (30,7±13,8 суток против 17,7±12,3 суток, р 0,001). Это так же объясняется более частыми и более тяжелыми осложнениями, возникающими со стороны ЦНС и дыхательной системы.
Летальные исходы были зафиксированы чаще в группе детей, находившихся с рождения на ВЧО ИВЛ, однако достоверных различий между подгруппами не получено.
К ПКВ 32 недели не наблюдается прямой связи между скоростными показателями мозгового кровотока и показателями центральной гемодинамики. То есть, «включаются» механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, которые присутствуют в норме у доношенных детей с первых часов жизни.
Таким образом, характер церебральной гемодинамики у детей с крайней степенью незрелости, нуждающихся в проведении продленной ИВЛ, определяется той гемодинамической ситуацией, которая складывается в результате выбранной врачом тактики лечения пациента: способ проведения ИВЛ, и терапевтическая коррекция имеющихся гемодинамических нарушений (гиповолемия, ГЗ ФАЛ, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность). Способ проводимой ИВЛ имеет влияние на центральную гемодинамику. Сопоставив изменения значений параметров центральной и церебральной гемодинамики и исходы к ПКВ 32 недели, мы пришли к выводу, что при необходимости проведения глубоко недоношенному ребенку продленной ИВЛ предпочтение следует отдавать традиционным способам ИВЛ, выбирая режим, исходя из клинической ситуации. Перевод на высокочастотную ИВЛ должен осуществляться при невозможности обеспечения адекватного газового гомеостаза крови и высоком риске баротравмы и волюмотравмы на фоне «жестких» параметров ИВЛ.
В итоге проведенного исследования разработан и предложен способ прогнозирования риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении. Предложенный способ позволяет в первые часы жизни определить детей группы высокого риска для объективной оценки тактики реанимационных мероприятий, своевременного назначения адекватной терапии и корректировки схемы лечения. На основании полученных результатов разработан алгоритм выбора метода респираторной терапии у новорожденных с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде.
