Введение к работе
. Актуальность проблемы. В последние годы на фоне увеличения рождаемости остается прежним количество детей, родившихся недоношенными. По данным отдела мониторинга здоровья населения Департамента здравоохранения Москвы, в 2005 году частота рождения недоношенных детей составила 5,7%, по отношению к числу всех родившихся живыми (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998), в 2010 - 5,9%. В то же время частота рождения детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении в Москве по данным статистики составляет 1-1,2% и 0,1-0,3%, соответственно (Ландышева И.Ю., 2008).
В условиях неблагоприятной демографической ситуации и значительного ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста особую актуальность приобретает проблема сохранения жизни и здоровья каждого родившегося ребенка. Маловесные дети являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с ОНМТ и, особенно, к детям с ЭНМТ при рождении (Яцык Г.В., 1998). На сегодняшний день недостаточно изучены факторы, определяющие рождение и формирование здоровья глубоконедоношенных детей.
К важнейшим факторам, обеспечивающим нормальный рост и развитие плода, относятся гемодинамические процессы в функциональной системе мать-плацента-плод (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2000), что включает в себя кровоток в маточно-плацентарном комплексе и внутриплодовый кровоток. Нарушение кровообращения плода играет ключевую роль в патогенезе хронической внутриутробной гипоксии, которая занимает ведущее место в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. У новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, наряду с неврологическими симптомами наблюдаются и соматические отклонения, различные по степени выраженности и времени возникновения (Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., 2004).
Опыт наблюдения и выхаживания недоношенных детей показал, что недоношенность характеризуется развитием карнитиновой недостаточности, которая может вызвать снижение клеточной биоэнергетики, истощение резервов поддержания внутриклеточного гомеостаза, способствовать незавершенному гликолизу и т.д. Известно, что у здоровых доношенных детей при рождении концентрация свободного карнитина в сыворотке крови значительно ниже, чем у взрослых, у недоношенных детей она выше по сравнению с доношенными, но не достигает уровня взрослых (Rashed M.S., 1995; Robel-Tillig Е., 2004; Murdoch Е.М., 2006). Вместе с тем в настоящее время отсутствуют четкие представления о концентрациях свободного карнитина в сыворотке крови у детей с ОНМТ, имеющих осложненное течение перинатального периода.
Эффективность оказанной медицинской помощи недоношенным детям с ЗВУР определяется не только качеством лечения патологических состояний перинатального периода, но и коррекцией нарушений нутритивного статуса, а также метаболических нарушений, важной составляющей среди которых являются нарушения белкового обмена, что обусловлено транзиторной функциональной несостоятельностью печени, карнитиновой недостаточностью.
Обеспечение недоношенных детей адекватным питанием во многом обуславливает успехи в их выхаживании. Преждевременно родившиеся дети отличаются более интенсивными темпами роста по сравнению с доношенными и поэтому нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. В то же время функциональная незрелость желудочно-кишечного тракта недоношенных, различия в клиническом состоянии, способностях к адаптации, показателях массы тела при рождении и при различном сроке гестации диктуют необходимость дифференцированного подхода к назначению питания.
Катаболическая направленность обмена - переходное состояние, характерное для всех детей первых 3 дней жизни, когда калораж питания не покрывает даже потребности основного обмена (Эстетов М.А., 2000). При обмене белка нарушение реакций обезвреживания аммиака в цикле синтеза мочевины может вызвать повышение содержания аммиака в крови -гипераммониемию (ГАМ). Даже невысокие цифры ГАМ оказывают токсическое действие на организм, и прежде всего на ЦНС (Халецкая О.В., 2006). В то же время информация о частоте встречаемости гипераммониемии у новорожденных и недоношенных детей, о ее причинах, значениях аммиака в плазме крови, сочетании с клиническими симптомами, необходимости коррекции гипераммониемии, неврологическом прогнозе в отечественной практике практически отсутствует.
Учитывая высокую медицинскую и социальную значимость проблемы недоношенных детей со ЗВУР, имеющих очень низкую массу тела при рождении, особый интерес представляет поиск эффективных и безопасных методов медикаментозной коррекции метаболических нарушений и расстройств питания, основанных на объективных лабораторных данных.
Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данной работы. Цель исследования: повышение эффективности лечения в неонатальном периоде детей с очень низкой массой тела, имеющих задержку внутриутробного развития. Задачи исследования:
-
Оценить влияние нарушения гемодинамики плода на формирование задержки внутриутробного развития и течение неонатального периода.
-
Определить особенности спектра аминокислот и органических кислот в сыворотке крови у детей с ОНМТ с задержкой внутриутробного развития и массой тела, соответствующей сроку гестации, на протяжении неонатального периода.
-
Исследовать состояние обмена аммиака в плазме крови у недоношенных детей, в том числе с ЗВУР.
-
Установить особенности метаболизма карнитина в неонатальном периоде у детей с очень низкой массой тела и задержкой внутриутробного развития.
-
Разработать алгоритм ведения детей очень низкой массы тела с ЗВУР с осложненным течением неонатального периода.
Научная новизна исследования. У недоношенных детей с ЗВУР и ОНМТ спектр аминокислот и органических кислот при рождении не отличается от аминокислотного спектра детей с массой тела, соответствующей сроку гестации. Течение неонатального периода у данной категории детей характеризуется более длительным и тяжелым течением некротизирующего энтероколита, трудностями в усвоении продуктов энтерального питания, которые ассоциируются с низким уровнем орнитина и глутамата.
Впервые в отечественной практике определено более тяжелое и длительное течение патологических состояний неонатального периода у тех недоношенных детей, у которых в ходе предшествующего дородового допплерометрического исследования были выявлены нарушения гемодинамики плода в виде централизации кровообращения.
Впервые было установлено, что у недоношенных детей с ЗВУР и ОНМТ уровень аммиака менее 100 мкмоль/л не сопровождается патологическими клиническими проявлениями. Уровень аммиака в плазме крови более 100 мкмоль/л требует наблюдения, проведения дифференциальной диагностики с наследственными болезнями обмена веществ и уменьшения дотации белка с энтеральным и парентеральным питанием.
Установлена взаимосвязь уровня свободного карнитина и длинноцепочечных ацилкарнитинов с хронической внутриутробной гипоксией. Уровень свободного карнитина у
недоношенных детей с ЗВУР и ОНМТ выше по сравнению с недоношенными детьми с массой тела при рождении, соответствующей сроку гестации. Если по тяжести состояния ребенок не способен усваивать энтеральное питание в полном физиологическом объеме и нуждается в дительном назначении парентерального питания, в состав которого не входит L-карнитин, то в течение первого месяца жизни уровень свободного карнитина в крови значимо снижается.
Практическая значимость работы. Исходя из выявленных особенностей метаболизма, выделены группы детей высокого риска по развитию метаболических нарушений, трудно корригируемых нарушений нутритивного статуса, карнитиновой недостаточности, что позволило скорректировать энтеральное и парентеральное питание в неонатальном периоде.
Определен дополнительный критерий прогнозирования тяжести течения неонатального периода у детей 232 недель гестации - длительность нарушений внутриплодовой гемодинамики. Отсутствие улучшения показателей гемодинамики плода на фоне проводимой терапии в первые трое суток после выявления нарушения гемодинамики плода 2А степени на сроке гестации 32 недель может быть показанием к более раннему родоразрешению.
Сформулирован алгоритм обеспечения потребности в белке при парентеральном питании у недоношенных детей с ЗВУР. С целью выявления гипераммониемии рекомендовано использование ферментативного метода исследования аммиака в плазме крови, который является наиболее доступным и простым, отличается высокой точностью и специфичностью и позволяет проводить скрининговые исследования большого количества проб.
Исходя из полученных результатов, рекомендовано применение препаратов L-карнитина после третьих суток жизни у недоношенных детей со сроком гестации менее 32 недель.
Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации внедрены в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных №1 и №2 Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы и в отделении камнестического наблюдения Детской городской клинической больницы №13 имени Н.Ф. Филатова.
Положения, выносимые на защиту:
-
У детей <32 недель гестации, перенесших нарушение внутриплодовой гемодинамики в виде централизации кровообращения и начала перераспределения, документированное при дородовом УЗ-исследовании, длившееся 23 суток и не поддававшееся медикаментозной коррекции, по сравнению с детьми без нарушения внутриплодовой гемодинамики чаще развивается некротизирующий энтероколит в неонатальном периоде.
-
У недоношенных детей S28 недель гестации дефицит глутамата и орнитина является фактором риска развития некротизирующего энтероколита и постнатальной гипотрофии в возрасте одного месяца жизни.
-
Наличие ЗВУР не является фактором риска развития гипераммониемии.
-
Концентрация свободного карнитина в сыворотке крови зависит от срока гестации и массы тела при рождении.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры неонатологии факультета усовершенствования врачей и кафедры госпитальной педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, протокол №139 от 14 октября 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ Публичные выступления. Полученные результаты доложены на IV ежегодном Всероссийском Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная
перинатология: организация, технологии и качество» (г. Москва, 2009 год); на I Международном Конгрессе по перинатальной медицине, посвященном 85-летию академика РАМН В.А. Таболина, и VI Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины на тему «Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных детей в зависимости от состояния гемодинамики плода» (г. Москва, 2011 год); на 22-ом Европейском Конгрессе по перинатальной медицине (Гранада, Испания, 2010).
Объем и струю-ура диссертации. Материал работы изложен на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирован 22 таблицами и 54 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов; выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 241 источник, из них 21 отечественный и 220 иностранных.
