Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из приоритетных задач, поставленных Правительством Российской Федерации перед практическим здравоохранением, является переход на новые технологии выхаживания глубоконедоношенных детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела [Володин Н.Н., Байбарина Е.Н., 2010; Скворцова В.И., 2011; Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., Широкова В.И., 2011].
В связи с рекомендациями ВОЗ (2012) о необходимости выхаживания новорожденных с массой тела при рождении от 500 г и более во всем мире увеличилось число рождения глубоконедоношенных детей с очень низкой массой тела (1 000–1 499 г) и экстремально низкой массой тела (500–999 г). Это связано с улучшением материально-технической базы для лечения и выхаживания таких младенцев. Так, в Пермском крае в 2012 году родилось 452 глубоконедоношенных, из них 153 ребенка с очень низкой массой тела (ОНМТ) и 99 детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), что на 130 новорожденных больше, чем в 2011 году.
Для оказания эффективной терапии и успешного выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении требуется современное техническое оснащение лечебно-профилактических учреждений [Дементьева Г.Н., Рюмина И.И., Фролова М.И., 2004]. Наиболее комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь глубоконедоношенные новорожденные дети должны получать в условиях специализированного центра III уровня, где функционирует отделение реанимации новорожденных [Дегтярева М.В., 2010]. Для этого необходима своевременная госпитализация беременной женщины на родоразрешение в специализированное родовспомогательное учреждение III функционального уровня [Байбарина Е.Н. и др., 2005; Початков В.А., 2007]. Однако по ряду объективных причин не все глубоконедоношенные дети рождаются в этих родовспомогательных учреждениях [Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., 2008].
Дети с ОНМТ и ЭНМТ, родившиеся в родовспомогательных учреждениях I–II уровней (родильные отделения участковых и центральных районных больниц), переводятся в отделение реанимации новорожденных многопрофильной детской больницы для оказания им высококвалифицированной медицинской помощи [Иванеев М.Д., 2000; Казаков Д.П., 2007]. Известно, что транспортировка новорожденных детей из отдаленных районов не всегда способствует адекватной их адаптации [Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007]. Она может сопровождаться ухудшением общего состояния, что приводит к последующей инвалидности и даже летальному исходу [Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., 2000], поэтому для профилактики неблагоприятных последствий транспортировки новорожденных необходимы определенные условия [Мухаметшин Р.Ф., 2007; Сорокина З.Х., 2008]. Для повышения качества выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ, родившихся в родовспомогательных учреждениях Пермского края (I–II уровень), необходимо переводить в отделение реанимации новорожденных многопрофильной детской больницы (III уровень) для оказания высококвалифицированной медицинской помощи. Только апробированные методы выхаживания глубоконедоношенных детей и комплексные исследования по изучению состояния здоровья детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в районах края, которые были госпитализированы в отделение реанимации новорожденных III уровня, будут способствовать дальнейшему снижению младенческой смертности и инвалидности.
Цель исследования – изучить состояние здоровья глубоконедоношенных детей, родившихся с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, в постнатальный период.
Задачи исследования
1. Изучить динамику поступления в отделение реанимации Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ в 2000–2008 годах. Выявить неблагоприятные факторы преморбидного фона матери, способствующие рождению глубоконедоношенного ребенка.
-
Оценить качество транспортировки глубоконедоношенных детей из районов Пермского края в отделение реанимации новорожденных ПКДКБ.
-
Изучить состояние здоровья детей с ОНМТ и ЭНМТ, результаты лечения в отделении реанимации.
-
Определить основные причины летальных исходов у детей с ОНМТ и ЭНМТ.
-
Проанализировать отдаленные результаты развития и оценить состояние здоровья детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, получавших лечение в отделении реанимации ПКДКБ.
Научная новизна
-
Впервые проанализирована структура факторов риска рождения глубоконедоношенных детей в Пермском крае. Основными причинами раннего рождения явилось неблагополучное течение беременности и выявленные факторы преморбидного фона.
-
Разработаны и внедрены карта «Объективное обследование больного врачом реанимационно-консультативного центра» и «Карта транспортировки» новорожденных детей, требующих перевода из ЛПУ I и II уровня в специализированный центр (III уровень). В картах отражен витальный статус пациента во время первичного осмотра, а также состояние ребенка непосредственно до начала и во время транспортировки.
3. Предложен и апробирован методологический подход к вы
хаживанию новорожденных с очень низкой и экстремально низкой
массой тела, включающий транспортировку в реанимационное от
деление и дальнейшее лечение в условиях специализированного
центра III уровня, что снизило летальность глубоконедоношенных
детей.
-
Проведена оценка клинического эффекта лечения в отделении реанимации новорожденных ПКДКБ; выявлены основные причины летальных исходов глубоконедоношенных детей.
-
Впервые изучены отдаленные результаты состояния здоровья детей Пермского края. В катамнезе детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, установлено,
что наибольший удельный вес среди органических отклонений составили изменения со стороны центральной нервной системы.
Практическая значимость
1. Для бригады реанимационно-консультативного центра
(РКЦ) разработана карта первичного осмотра глубоконедоношен
ного ребенка, находящегося на лечении в ЛПУ I и II уровня, внед
рена карта транспортировки, которая позволяет осуществлять
наблюдение за ребенком при его переводе из ЛПУ I и II уровня
в специализированный центр III уровня.
-
Установлен оптимальный объем исследований для глубоко-недоношеннных детей, находящихся в отделении реанимации ПКДКБ.
-
На основании клинико-лабораторного наблюдения за маловесными детьми были разработаны алгоритмы помощи при неотложных состояниях у глубоконедоношенных, что послужило основанием для издания методических рекомендаций «Алгоритмы лечения неотложных состояний у новорожденных детей» (Пермь, 2011). Кроме того, установленные в работе данные явились основанием для издания информационного письма для врачей первичного звена здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Методологический подход, включающий в себя транспортировку из районов Пермского края в специализированный центр III уровня, способствует снижению смертности и инвалидности глубоконедоношенных детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
-
Госпитализация глубоконедоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ в отделение реанимации ПКДКБ (III уровень) и комплексные мероприятия по выхаживанию и лечению способствуют снижению летальных исходов.
-
Состояние здоровья детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ и перенесших транспортировку в ЛПУ III уровня в неонатальный период, в катамнезе требует динамического и этапного наблюдения.
Апробация работы
Основные результаты собственных исследований обсуждались на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), где в рамках конкурса молодых ученых получен диплом I степени; клинических конференциях в ГБУЗ ПК «ПКДКБ» (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012), XI итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009); научной сессии ПГМА (Пермь, 2009, 2010, 2012); XV конгрессе педиатров России (Москва, 2011), где в рамках конкурса молодых ученых был получен Специальный диплом лауреата конкурса молодых ученых; I Международном конгрессе по перинатальной медицине и VI Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2011); XVI конгрессе педиатров России (Москва, 2012), где в рамках конкурса молодых ученых был получен диплом II степени.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании научно-координационного совета по педиатрии и кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, госпитальной педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских инфекционных болезней, педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику РКЦ и отделения реанимации новорожденных ГБУЗ ПК ПКДКБ. Полученные данные используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Материалы исследования послужили основанием для разработки и издания информационных писем для врачей-педиатров детских поликлиник «Наблюдение за недоношенным ребенком на педиатрическом участке» (Пермь, 2012) и рекомендаций для родителей «Уход за недоношенным ребенком» (Пермь, 2012).
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработаны дизайн исследования (рис. 1) и методологические подходы к транспортировке и выхаживанию пациентов. Выполнены: оценка уровня рождаемости глубоконедоношенных детей, изучение качества транспортировки, общеклинические обследования, оценка полученных данных, создание компьютерной базы данных, осмотр пациентов в катамнезе. По материалам диссертации разработаны 2 информационно-методических письма, изданы методические рекомендации для студентов старших курсов педиатрического факультета.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, номер государственной регистрации 01200709667.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ.
Объем и структура работы
