Введение к работе
з Актуальность проблемы.
Проблема невынашивания беременности и рождения недоношенного ребенка в разные сроки гестации, несмотря на успехи развития медицины в этой области, на сегодня остается по-прежнему актуальной. Частота рождения недоношенных новорожденных колеблется от 5 до 10% от числа родившихся детей. (Smith K.L., Draper Е., Manktelow N.B. 2009, Сидельникова В.М., Антонов А.Г. 2006). Среди преждевременно рожденных детей группу наибольшего риска неонатальных потерь и инвалидности в дальнейшем составляют дети с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (Roberts I., Murray A.N. 2008). Известно, что в 96 % всех случаев ДВС синдрома, геморрагических и тромботических осложнений, возникающих в детском возрасте, приходится на неонатальный период жизни. Геморрагические осложнения часто провоцируются и усугубляются бактериальной и вирусной инфекцией, родовой травмой, внутрисосудистым цитолизом, а также инвазивными методами исследования и лечения. (Beshlawy El A., Alaraby I., Veldman A., Fischer D. 201 Or., Shirahata A., Shirakawa Y. 1998г.). По данным мировой литературы частота ВЖК у недоношенных новорожденных с ОНМТ составляет от 25% до 31%. Наибольшая частота ВЖК приходится на первые 48 часов постнатальной жизни - 74%. (Volpe J.J. 2008г., Fanaroff А.А. 1999г.) Прогнозирование и диагностика геморрагических осложнений затруднительна из-за стертости клинической картины, отсутствия доступной системы микротестов для своевременного распознавания коагулопатий и надежного контроля за эффективностью коррекционно-заместительной терапии. Сведения об особенностях неонатального гемостаза фрагментарны, часто основаны на исследованиях пуповинной «тупиковой крови», имеющих ограниченное применение. Возможности изучения системы гемостаза связаны с трудностью получения достаточных количеств крови у новорожденных, преимущественно у глубоконедоношенных детей.
Цель исследования: Разработать и обосновать диагностические критерии риска нарушений свертывания крови у глубоконедоношенных детей в раннем неонатальном периоде.
Задачи исследования:
-
Выявить влияние гестационного возраста и массы тела при рождении на частоту и тяжесть геморрагических синдромов у глубоконедоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде
-
Определить роль нарушения плацентарного ангиогенеза в развитии кровотечений у глубоконедоношенных детей.
-
Оценить динамику показателей системы гемостаза у глубоконедоношенных детей при критических состояниях с геморрагическими проявлениями в первые 7 дней постнатальной жизни.
-
Разработать критерии диагностики нарушений свертывающей системы крови и выяснить диагностическую ценность отдельных компонентов гемостаза в развитии коагулопатии у глубоконедоношенных детей в течение раннего неонатального периода.
Впервые с использованием современного иммуногистохимического метода показана патогенетическая взаимосвязь между повышенной экспрессией эндотелиального фактора роста сосудов ворсинчатого дерева плаценты у женщин при фетоплацентарной недостаточности и геморрагическими осложнениями у их глубоконедоношенных детей в раннем неонатальном периоде. У глубоконедоношенных детей гестационного возраста <28 нед и >28 нед без геморрагических проявлений и с геморрагическими осложнениями в раннем неонатальном периоде впервые получены данные
показателей гемостаза в венозной крови: концентрации фибриногена, АЧТВ, ПВ, MHO, антитромбина III, протеина С. Определены антенатальные, интранатальные и постнатальные диагностические критерии нарушений системы свертывания крови у глубоконедоношенных детей гестационного возраста <28 нед и >28 нед в первые 7 дней жизни. Определены лабораторные диагностические критерии персистирующей тромбинемии -«ранней коагулопатии потребления» - достоверное снижение концентрации фибриногена на 4 сутки и отсутствие роста активности антикоагулянтов (антитромбина III и протеина С) у глубоконедоношенных детей гестационного возраста <28 нед, являются предикторами развития геморрагических осложнений.
-
Сочетанная оценка тяжести состояния по шкале Neomod и динамическое наблюдение за гемостатическим балансом у глубоконедоношенных детей в раннем неонатальном периоде позволяет выявить группу риска по развитию ранней коагулопатии потребления
-
Полученные референтные значения показателей гемостаза на 2-4-7 сутки жизни могут использоваться при оценке состояния свертывающей системы крови как у пациентов с геморрагическими проявлениями, так и без них.
3. Установлены диагностические критерии ранней коагулопатии
потребления у детей гестационного возраста < 28 нед, которыми
являются снижение концентрации фибриногена, снижение
активности естественных антикоагулянтов и определение маркеров
тромбинемии РКМФ/FM в первые 4 суток жизни
6 ВНЕДРЕНИЕ результатов в практику:
Результаты диссертационного исследования используются в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТ) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития». Работа обсуждена на межотделенческой конференции (16.09.2011г) и заседании апробационной комиссии ФГБУ НЦАГи П им. акад. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития» (21.11.2011г.) Результаты исследования доложены: на 1) III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» Москва, 23-26 ноября 2010 г., 2) V Всероссийском конгрессе по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии, Москва 3-5 февраля 2011г., 3) XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 14-17 февраля 2011г., 4) V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» 28-30 июня 2011г. Геленджик, 5) XXIII конгрессе Международного Общества по гемостазу и тромбозу 23-28 июля 2011г. Киото, Япония, 6) XXIII -Европейском конгрессе патологов 27 августа по 1 сентября 2011г. Хельсинки, Финляндия, 7) XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» Москва 27-30 сентября 2011г.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 2 работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
