Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современные представления об инфекционной патологии недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в условиях лечения и выхаживания (обзор литературы)
1.1 Перинатальные факторы риска у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела
1.2 Заболеваемость и смертность недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
1.3 Состояние гуморального и клеточного иммунитета
1.4 Методы профилактики инфекционных заболеваний у недоношенных детей
ГЛАВА II Объем и методы исследования
ГЛАВА III Материалы собственных исследований
3.1 Перинатальные факторы риска рождения недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела
3.2 Клиническая характеристика недоношенных, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных
3.3 Состояние гуморального (системного и локального) иммунитета у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
ГЛАВА IV Эффективность современных технологий в профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных
4.1 Оценка современных принципов лечения, основного ухода и инфекционного контроля в снижении госпитальных инфекционно- воспалительных заболеваний у недоношенных детей
4.2 Эффективность применения в комплексной терапии комбинированного иммунобиологического препарата
ГЛАВА V
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
- Заболеваемость и смертность недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
- Методы профилактики инфекционных заболеваний у недоношенных детей
- Клиническая характеристика недоношенных, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных
- Эффективность применения в комплексной терапии комбинированного иммунобиологического препарата
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на успехи, достигнутые в перинатологии, частота преждевременных родов не имеет тенденции к снижению, составляет в развитых странах 5–9% (Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А, Бутко Т.М. 2008; Айламазян Э.К., Евсюкова И.И., 2011). Недоношенные регистрируются в 55%-65% от числа умерших на первом году жизни. В основном это дети с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., 2008; Байбарина Е.Н. Сорокина З.Х., 2011).
Последнее десятилетие в России характеризуется внедрением современных принципов
реанимационной помощи, в том числе, респираторной поддержки и основного ухода,
способствующих увеличению выживаемости и снижению частоты инвалидизирующих
расстройств (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н., 2008; Сухих Г.Т, Вертолепова
Н.В., 2011). В тоже время, инфекционно-воспалительные заболевания, связанные с
оказанием медицинской помощи (госпитальные инфекции), являются одной из ведущих
причин заболеваемости и смертности недоношенных с очень низкой и экстремально низкой
массой тела. Этому способствуют применение техногенных манипуляций в лечении,
вскармливании и уходе, необходимость в длительном пребывании в отделениях
реанимации и интенсивной терапии и патологии новорожденных и недоношенных детей (Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2005; Абаев Ю.К., 2006; Александрович Ю.С., Гордеева В.И., 2010).
В основе развития инфекционных заболеваний лежит относительная незрелость всех звеньев иммунной системы недоношенных новорожденных (Таболин В.А., Володин Н.Н., Дегтярева М.В., 2007; Щеплягина Л.А. Круглова И.В.. 2009; Шумилов П.В., Ипатова М.Г., Мухина Ю.Г., 2010). Гуморальные факторы защиты недоношенного ребенка в основном представлены материнскими антителами. Наибольшее поступление иммуноглобулина G через плаценту происходит после 34 недели гестации. Иммуноглобулины классов А и М в организме недоношенного практически отсутствуют (Вельтищев Е.Ю., 1993; Белоусова Т.В., 2010). В качестве противоинфекционной защиты возрастает роль фило- и онтогенетически более ранних неспецифических факторов защиты, в первую очередь, системы интерферона, который играет важную роль в формировании иммунитета (Кешишян Е.С., Малиновская В.В., 2006; Белоусова Т.В., 2010).
Нарушения формирования иммунной системы у недоношенных новорожденных в условиях стационара обусловлено избыточной антигенной стимуляцией инфекционными агентами и другими чужеродными антигенами. Высокий уровень развития у недоношенных
4
в отделении реанимации и интенсивной терапии инфекционно-воспалительных
заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи (ГИВЗ), обусловливает необходимость разработки новых комплексных методик профилактики.
Цель исследования: Оценить эффективность методов профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи, недоношенным новорожденным с очень низкой и экстремально низкой массой тела в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей.
Задачи исследования:
-
Выявить наиболее значимые перинатальные факторы риска рождения недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
-
Представить клиническую характеристику и основные заболевания у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
-
Изучить состояние гуморального иммунитета путем определения содержания иммуноглобулинов A, M, G и интерферон-гамма у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Оценить роль перинатальных факторов риска в становлении иммунитета у этих детей.
-
Изучить влияние современных здоровье сберегающих технологий на уровень инфекционно - воспалительных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи, у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
-
Оценить эффективность комбинированного иммунобиологического препарата в комплексной профилактике и лечении госпитальных инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
Научная новизна
Особенностью локального иммунитета пищеварительного тракта недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела являлся низкий синтез собственных секреторных иммуноглобулинов. Впервые установлено, что локальный иммунитет у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела представлен сывороточными иммуноглобулинами А и G, проникающими из кровотока, вероятно, вследствие повышенной проницаемости и незрелости сосудов кишечника.
В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных применение
здоровьесберегающие технологий (противоэпидемиологические мероприятия,
инфекционный контроль, современные принципы первичной реанимации в родильном зале и основного ухода, свободное по времени присутствие родителей в отделении реанимации и интенсивной терапии), позволили снизить в 2,5 раза инфекционно-воспалительные
5 заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, и в 1,5-2 раза - частоту выделения циркулирующих госпитальных штаммов микроорганизмов из локусов детей.
Комбинированный иммунобиологический препарат, содержащий 500 000 МЕ
рекомбинантного альфа-2 интерферона и 60 мг комплексного иммуноглобулинового
препарата (КИБП), применяемый в комплексе здоровьесберегающих технологий, способствовал снижению частоты и тяжести госпитальных инфекционно–воспалительных заболеваний. Повышал у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела концентрацию в копрофильтратах секреторного иммунолобулина А (sIgA), снижал сывороточные иммуноглобулины А и G, оказывал иммуномодулирующее действие на уровень интерферон-гамма в крови.
Практическая значимость
Комплекс современных здоровье сберегающихтехнологий, применяемый у
недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, снижал частоту и
тяжесть инфекционно-воспалительных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи, сокращал продолжительность респираторной и антибактериальной терапии, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также общей госпитализации ребенка в стационаре.
Разработанные схемы применения комбинированного иммунобиологического
препарата у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела являются эффективными для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Недоношенные с экстремально низкой массой тела, по сравнению с детьми с очень низкой массой тела, рождаются в более тяжелом состоянии, чаще нуждаются в проведении реанимационных мероприятий, антибактериальной и респираторной терапии, продолжительном лечении в условиях реанимации и интенсивной терапии. Иммунный статус недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении харрактеризуется критически низкими значениями IgG в сыворотке крови, следовыми концентрациями секреторного иммуноглобулина А и высоким уровнем сывороточных иммуноглобулинов в кишечнике. Это приводит к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи (62.5%) и рецидивам госпитальных инфекционно-воспалительных заболеваний к концу первого месяца жизни.
-
Использование здоровье сберегающих технологий в отделении реанимации и интенсивной терапии приводит к снижению в 1.5 - 2 раза частоты выделения всех циркулирующих госпитальных штаммов микроорганизмов и снижению инфекционно-
6
воспалительных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи в 2.5 раза.
Комплекс здоровьесберегающих технологий у недоношенных с очень низкой и экстремально
низкой массой приводит к сокращению длительности клинических проявлений
госпитальных инфекционо-воспалительных заболеваний, антибактериальной, респираторной и иммунозаместительной терапии, и предупреждению повторных госпитальных инфекций. Применение в комплексной терапии комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего 500 000 МЕ рекомбинантного альфа-2 интерферона и 60 мг комплексного иммуноглобулинового препарата, способствуют формированию иммунологической защиты слизистых оболочек кишечника (увеличению в 4-6 раз концентрации секреторного IgA, снижению сывороточных иммуноглобулинов в копрофильтратах) и увеличению выработки ИФН-y в крови.
Внедрение в практику
В неонатальных отделениях целесообразно внедрять у детей с очень низкой и
экстремально низкой массой тела разработанные протоколы санитарно-
противоэпидемиологических мероприятий, современных принципов ухода и оказания медицинской помощи, применения комплексного иммунобиологического препарата.
Результаты исследования используются в практической работе неонатальных отделений ГБУЗ МО «МОПЦ», МОНИИАГ, отделениях реанимации и интенсивной терапии 25 родильного дома (г. Москва) и МБУЗ «МГКБ» (г. Мытищи), ДГБ г. Подольск, в отделении выхаживания недоношенных МБУЗ Городская больница №1 (г. Королев). Материалы диссертации включены в учебный план курса неонатологии при кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Научно-практической конференции XIV
Всероссийского научного Форума имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-
Петербурге» (г. Санкт- Петербург, 2011г), конференции X Российского конгресса
«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии (г. Москва, 2011г), II
Всероссийской конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный
контроль в акушерстве и гинекологии» (г. Москва, 2012г), Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием "Современная эпидемиология: достижения и перспективы" (г. Нижний Новгород, 2012г).
Апробация диссертации состоялась на кафедре педиатрии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского (16.05.2013г).
Личное участие диссертанта
Автор принимала непосредственное участие в работе, как на этапе постановки цели и
7 задач, разработке методических подходов и их выполнении, проведения исследований, клиническом ведении недоношенных в отделении реанимации, обработке, анализе и обобщении полученных данных.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 7 научных статей (6 – в изданиях, рецензируемых ВАК).
Объем и структура диссертации
Заболеваемость и смертность недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
Частота преждевременных родов в мире составляет 9.6% и варьирует от 7.5% до 12.5%, в зависимости от уровня благосостояния страны [5, 60]. В Москве этот показатель достаточно стабилен на протяжении последних пяти лет и составляет 7% - 9% [93]. В Московской области до 2012 г частота рождения недоношенных находится в пределах 4.3% - 4.9% [87]. Недоношенные массой тела менее 1500г рождаются в 0.4% - 1.8% случаев, а дети с экстремально низкой массой тела - 0.3% - 0.5%, но именно они определяют более 45% случаев смерти в перинатальном периоде [5, 12, 28, 106, 110, 137]. В Московской области с 2005 года также наблюдается увеличение рождаемости и выживаемости глубоко недоношенных детей. Доля детей с массой тела при рождении менее 1500г в 2010 году составила 0.71%, что в 1.29 раз выше, чем в 2005 году (0.55%) [87].
Современные тенденции в перинатологии характеризуются изучением факторов, приводящих к преждевременным родам [2, 59, 64]. Преждевременные роды - это серьезное акушерское осложнение, связанное с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. Понятие «преждевременные роды» является сборным по нозологическому составу, поскольку их причины весьма разнообразны [113, 142, 149, 156, 157, 171, 179].
В современной литературе выделяют четыре основные причины преждевременных родов: инфекция; стресс матери и (или) плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии матери и осложнениями настоящей беременности; тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты и тромбозам в ней; перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, пороках развития матки и ее инфантилизме [4, 66, 117, 157]. Преобладает мнение, что преждевременные роды на сроке 22-27 недель беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией, в 28-33 недель инфекционная этиология встречается в 50% случаев, с 34 недель преждевременные роды обусловлены другими причинами, не связанными с инфекцией [33, 51, 66, 78].
Последние публикации свидетельствуют о возрастающей роли высокого уровня общей заболеваемости беременных женщин в структуре причин невынашивания беременности. Так, хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беременности возникают острые заболевания [63, 90]. В структуре экстрагенитальной патологии ведущие позиции занимают анемия, артериальная гипер- и гипотензия, эндокринопатии [110, 138]. За последние пять лет доля этих заболеваний существенно возросла. Так, анемия у беременных в России встречается в 42% случаев, заболеваниями мочеполовой системы и органов кровообращения страдают до 20% женщин [42, 65, 93].
Приоритетная роль в возникновении преждевременных родов принадлежит осложнениям настоящей беременности, в структуре которых преобладает угроза прерывания, поздние гестозы и инфекция во время беременности, в виде ОРВИ и обострение урогенитальных инфекций [43, 51, 64, 78, 79, 96]. Основной причиной внутриутробных инфекций являются инфекционные урогеникологические заболевания матери, частота которых в структуре заболеваемости беременных остается высокой в течение последних 10 лет и составляет 88.8 - 100.8 на 1000 беременных [24, 33, 37, 45].
Несмотря на совершенствовании знаний о факторах риска и механизмах преждевременных родов, превентивные меры и появление новых технологий, в развитых странах частота рождения недоношенных детей неуклонно растет и является ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности [4, 5, 8, 18].
Качество жизни недоношенных детей зависит от множества факторов, ведущими из которых являются: гестационный возраст, степень зрелости и масса тела при рождении; выраженность нарушений со стороны центральной нервной системы; оптимальное использование арсенала современных достижений реанимационной медицины; своевременность оказания реабилитационной помощи и последующего восстановительного лечения [5, 16, 18, 103, 110]. В последние десятилетия в развитых странах достигнуты значительные результаты в выхаживании недоношенных с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), благодаря внедрению современных перинатальных технологий в лечении и выхаживании: прегравидарная подготовка женщин, совершенствование первичной реанимационной помощи в родильном зале, внедрение современных методов респираторной поддержки и улучшение технологий базового ухода [5, 7, 18, 155, 174].
Многочисленными исследованиями подтверждено, что предотвращения теплопотерь у недоношенных новорожденных способствуют: заблаговременно подогретое реанимационное место, использование при проведении первичной реанимации полиэтиленовых пленок, мешков, шерстяных шапочек, инкубаторов с двойными стенками и сервоконтролем температуры тела [147, 155, 174, 181].
При проведении первичных реанимационных мероприятий у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ в родильном зале рекомендуется использовать наименьшую концентрацию кислорода с постепенным переходом на более высокую (в случае неэффективности). Доказано, что положительное давление с высокой концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси приводит к бронхолегочной дисплазии (БЛД) [139]. В экспериментальных и клинических условиях гипероксия сопровождается выраженными повреждениями головного мозга, легких, миокарда и почек. Использование наименьшей концентрации кислорода, снижает частоту развития ретинопатии недоношенных на 50%, частоту бронхолегочной дисплазии на 25% [168, 178].
Методы профилактики инфекционных заболеваний у недоношенных детей
С 2011 года на территории Российской Федерации внедрены регламентирующие документы по ведению преждевременных родов и выхаживанию глубоконедоношенных младенцев: методическое письмо Минздравсоцразвития РФ «Преждевременные роды», методическое письмо Минздравсоцразвития РФ «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении» № 15-0/10/2-11336 от 16.11.2011г, методическое письмо Минздравсоцразвития России №15-4/10/2-6796 от 13 июля 2011 г. «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий», приказ Минздравсоцразвития РФ №1687 от 27.12.2011 г «О медицинских критериях рождения, форме документа и порядке ее выдачи». Однако, дефицит неонатальных реанимационных коек в России и в том числе в Московской области, способствует росту внутрибольничных инфекций (ВБИ) в отделениях реанимации и интенсивной терапии и в отделениях выхаживания новорожденных [1, 6, 16, 87]. При этом летальность недоношенных детей от сепсиса существенно не изменилась с 1992 г [16, 29, 87].
По данным Национальной сети неонатологических исследований Национального института здоровья детей и развития человека США, частота внутрибольничных (госпитальных) инфекций у новорожденных с массой тела при рождении 401-750 г составляет 43%, а у детей с массой тела 751-1000 - 38%. При массе тела при рождении 1000 и более частота внутрибольничных инфекций существенно снижается. Так, при массе тела 1001-1250 она составляет 15%, при весе 1251-1500 - 7% [6,52]. По мнению ряда авторов, в России, среди детей с очень низкой и экстремально низкой массой при рождении, частота развития внутрибольничных инфекций широко варьирует от 20% до 45% и находится в обратной зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении [6, 40, 61, 99,118].
Инфекции в неонатальном периоде отличаются от инфекционных заболеваний других периодов жизни. Незрелость механизмов противоинфекционной защиты, наличие факторов риска в процессе госпитализации и высокая частота проведения инвазивных процедур в отделениях реанимации и интенсивной терапии обуславливает более высокий уровень госпитальных инфекционно-воспалительных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи (ГИВЗ), у недоношенных новорожденных, склонность к генерализации процесса и сепсису [1, 6, 91, 103, 123].
К факторам способствующим развитию ГИВЗ относятся: малый гестационный возраст, наличие перинатальной патологии, длительный период госпитализации, широкое внедрение инвазивных и контактных процедур, нарушающих целостность барьерных структур, длительная респираторная терапия, расстройства энтерального питания, хирургические вмешательства [1, 16, 21, 61, 145]. Отмечено увеличение частоты развития ГИВЗ в 2,2 раза у младенцев с массой тела до 1500г, по сравнению с детьми, имеющими большую массу [41, 104]. Доказано, что риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи, у недоношенных младенцев возрастает в 2.6 раз при увеличении длительности пребывания в лечебном учреждении [1,23, 31, 41, 61].
Колонизация детей условно-патогенной микрофлорой происходит в первые часы пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) при контакте с персоналом через руки и предметы окружающей среды (ИВЛ, катетеризация центральных и периферических сосудов, мониторинг, диагностические исследования). ИВЛ - важный фактор, способствующий развитию ГИВЗ. При интубации новорожденного в 2 раза повышается частота колонизации и инфицирования верхних дыхательных путей [1, 32]. Более 40% детей при проведении ИВЛ имеют признаки госпитальных инфекционно-воспалительных заболеваний [61,104]. Наличие внутрисосудистых катетеров обуславливает вероятность развития катетер-ассоциированных инфекций, уровень которых может достигать 30% [12, 61]. Наличие центрального венозного катетера у недоношенного ребенка с весом менее 1500г увеличивает риск развития госпитального сепсиса в 1.7 раз. Нахождение катетера в пупочной вене более 5 суток повышает риск возникновения сепсиса в 20 раз, а в пупочной артерии в 16 раз [12, 76, 91, 103, 118].
Длительное применение антибиотиков приводит к селекции полирезистных штаммов и опасности возникновения полирезистной госпитальной инфекции, которая приведет к необходимости расширения антибактериальной терапии, а в ряде случаев - к ее неэффективности. При этом не только снижается эффективность лечения, но и изменяется нормальная микрофлора кишечника, что ведет к нарушению локальных механизмов иммунной защиты, активации условно- патогенной микрофлоры, транслокации микроорганизмов из кишечника и возникновению очагов бактериальной инфекции во внутренних органах [16, 19, 106]. До 100% новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в отделениях реанимации и интенсивной терапии получают антибиотики с превентивной целью в первые 3-е суток жизни. Исследования свидетельствуют о нарастании риска развития сепсиса при пролонгированном назначении антибиотиков в отсутствие доказанной инфекции [13, 22, 37, 75, 103, 145]. Кроме того, необходимость в длительной инфузионной терапии и парентеральном питании значительно повышает риск развития бактериемии.
Клиническая характеристика недоношенных, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Базовая терапия ГИВЗ включала в себя проведение антибактериальной, инфузионной, антифунгицидной терапии, энтерального и парентерального питания.
Антибактериальную терапию проводили всем недоношенным новорожденным с рождения ввиду применения реанимационных мероприятий. Для эмпирической антибактериальной терапии применяли комбинацию препаратов пенициллинового ряда (Ампициллин) и аминогликозидов (Гентамицин), в суточных дозировках 100мг/кг и 4 мг/кг. Смена антибактериальной терапии осуществлялась вследствие нарастания признаков инфекционного токсикоза, нарастания воспалительной реакции в клиническом и биохимическом анализах крови, а также учитывалась чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. Длительность антибактериальной терапии определялась индивидуально, в соответствии с динамикой клинических и лабораторных показателей, она проводилась от 1 до 6 курсов.
У большинства недоношенных с ЭНМТ (68.7%) и ОНМТ (48.9%) в период лечения и выхаживания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) и патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД), антибактериальная терапия проводилась 3-4 курсами. Длительную антибактериальную терапию (5 и более курсами) достоверно чаще применяли у детей с ЭНМТ (18.7%), чем при ОНМТ (8.2%, p 0.05).
Антимикотическую терапию с профилактической целью проводили всем недоношенным новорожденным с 3-х суток жизни, в качестве стартового препарата использовали Дифлюкан из расчета 6 мг/кг внутривенно один раз в три дня, до окончания антибактериальной терапии.
Инфузионную терапию назначали всем недоношенным с первых суток жизни, исходя из физиологической потребности в жидкости, растворами 5% и 10% глюкозы и отменяли по достижению стабильной ежесуточной прибавки в весе 20 грамм и более. У недоношенных с ЭНМТ длительность проведения инфузионной терапии была почти в два раза больше (34 сут), по сравнению ОНМТ (18 сут, p 0.05).
Энтеральное питание у всех недоношенных начинали с первых часов жизни независимо от тяжести состояния при рождении. Большинство недоношенных детей (84.6%) находились на смешанном вскармливании с долей материнского грудного молока более 1/5 от суточного количества. В отделении второго этапа выхаживания этот показатель в среднем на треть был ниже - 55.4%.
Парентеральное питание недоношенным с ОНМТ и ЭНМТ назначали с первых суток жизни. Дотацию аминокислот начинали с первых суток жизни в стартовой дозе 1.5 - 2 г/кг/сут, жировые эмульсии – не позднее 3-х суток жизни в дозе 1 г/кг/сут с ежедневной коррекцией и отменяли, когда объем энтерального питания покрывал потребности растущего организма в основных ингридиентах и калориях. Длительность проведения парентерального питания в группах не имела достоверных различий (p=0.648) (табл. 3.13). Таблица 3.13
Характеристика лечения и вскармливания недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ группа 2 группа Достоверность
Длительностьантибактериальной терапии (число детей/ %) 1-2 курса3-4 курса5 и более курсов 21/42.8 24/48.94/8.2 2/12.511/68.73/18.7 Ф эмп = 2.448р 0.01 Ф эмп = 1.407р 0.05 Ф эмп = 1.097р 0.05
Иммунологические исследования у недоношенных новорожденных проводили на 3 - 4 сутки жизни. В сыворотке крови и копрофильтратах определяли содержание иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG, sIgA) и гамма -интерферона (ИФН-y).
В этом возрасте в сыворотке крови IgA определялся у 10 (20.4%) недоношенных с очень низкой массой тела (ОНМТ) в средней концентрации 0.08±0.02 мг/мл и не выявлялся у недоношенных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). У двух недоношенных с ОНМТ IgA выявлен в следовой концентрации 0.02 мг/мл. Эти дети ГВ 32 недели, мамы были относительно здоровы, с не осложненным течением беременности (табл. 3.16).
Высокий уровень IgA в крови недоношенных с ОНМТ отмечался при длительном безводном периоде (0.13±0.04 мг/мл, p=0.05), обострении инфекций передающихся половым путем (ИППП) во время беременности (0.13±0.04 мг/мл, p=0.05), тяжелом течении гестоза и фетоплацентарной недостаточности (ФПН) (0.08 ±0.02 мг/мл).
IgA в сыворотке крови вдвое чаще регистрировался у недоношенных с госпитальными инфекционно-воспалительными заболеваниями (ГИВЗ) (31.3%), по сравнению с детьми с не осложненным течением постнатального периода (14.7%, p = 0.042) (рис. 3.4). IgM в сыворотке крови определялся у всех недоношенных с ОНМТ (0.25±0.05 мг/мл) и ЭНМТ (0.15±0.04 мг/мл). У 6-ти детей уровень сывороточного IgM был выше 0.4 мг/мл, у 4-х детей больше 1.0 мг/мл. Концентрация IgM 1.0 мг/мл в крови недоношенных отмечалась при наличии в анамнезе матерей острых воспалительных заболеваний урогенитального тракта в последнем триместре беременности, что свидетельствовало о внутриутробном инфицировании. Высокий уровень IgM коррелировал с высоким уровнем IgA в сыворотке крови недоношенных, родившихся от женщин с обострением ИППП во время беременности (0.31 ± 0.07 мг/мл). При тяжелом течении гестоза и ФПН у матерей в последнем триместре беременности отмечался более низкий уровень IgM в крови недоношенных (0.17±0.03 мг/мл), в сравнении с нормальным течением гестационного процесса (0.34 ±0.5 мг/мл, p=0.025).
IgG в сыворотке крови был у всех недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ. Более низкие средние значения IgG - у детей с ЭНМТ (2.857±0.2 г/л), чем у детей с ОНМТ (4.55±0.3 г/л p 0.01), а также при перенесенном остром ИВЗ матери во время беременности (3.4±0.3 г/л, p=0.05).
Эффективность применения в комплексной терапии комбинированного иммунобиологического препарата
В последние годы благодаря развитию технологий интенсивной терапии в неонатологии, оптимизации помощи беременной и роженице при преждевременных родах наблюдается устойчивый рост выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ. Вместе с тем, незрелость механизмов противоинфекционной защиты, наличие факторов перинатального риска и высокая частота инвазивных процедур в отделениях реанимации и интенсивной терапии обуславливает более высокий уровень госпитальных инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных, склонность к генерализации процесса и сепсису.
Перспективным направлением в профилактике госпитальных инфекций представляется внедрение современных перинатальных технологий, главной составляющей которых является совершенствование противоэпидемических мероприятий, внедрение микробиологического мониторинга, принципов базового ухода. Все вышеуказанное определило цель исследования - оценить эффективность методов профилактики госпитальных инфекционно воспалительных заболеваний у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при лечении и выхаживании в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей.
Для выполнения задач были обследованы 65 недоношенных новорожденных, из них 49 с ОНМТ и 16 - с ЭНМТ. В исследование не включались недоношенные с проявлениями внутриутробной инфекции при рождении. Дети находились на лечении и выхаживании в отделениях реанимации и интенсивной терапии и патологии новорожденных и недоношенных детей, в условиях здоровье сберегающих технологий, а также активного участия родителей в этом процессе.
Современный комплекс перинатальных здоровьесберегающих технологий включал в себя: первичную реанимационную помощь 101 новорожденным в родильном зале, современные методы респираторной терапии, базовый и развивающий уход, противоэпидемиологические мероприятия и расширенный микробиологический мониторинг.
Первичная реанимационная помощь в родильном зале заключалась в специальной подготовке персонала и помещения к рождению ребенка, обеспечении тепловой защиты и непрерывного мониторинга витальных функций, современных методов респираторной поддержки с использованием воздуха и минимальной концентрации кислорода, введении сурфактанта и применении не инвазивной искусственной вентиляции легких. Здоровье сберегающие технологии базового ухода заключались в раннем начале энтерального питания грудным молоком с контролем ежедневной нормативной прибавки в весе, тепловую защиту (выхаживание в кувезах с контролем температуры тела и влажности), уход за кожей, развивающий уход, создание наиболее комфортного положения, имитирующего «позу эмбриона», исключение влияния боли, шума и яркого света. Противоэпидемиологические мероприятия основывались на правильной обработке рук персонала и обязательном использовании перчаток и индивидуального антисептика при манипуляциях и осмотре детей, применении одноразовых расходных материалов, закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева, бактериальных фильтров при проведении инфузионной терапии, приготовлении растворов для внутривенного введения и парентерального питания в стерильных условиях, в специально оборудованных комнатах с вытяжным шкафом. Микробиологический мониторинг, включал в себя обязательный забор содержимого желудка, отделяемого из зева и фекалий при поступлении ребенка в отделение и еженедельные контрольные анализы в динамике лечения.
У 45 детей, на фоне современных принципов основного ухода и лечения, оценивали влияние на инфекционно-воспалительные заболевания, связанные 102 с оказанием медицинской помощи, комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего 500 000 МЕ рекомбинантного альфа-2 интерферона и 60 мг комплексного иммуноглобулинового препарата. У 25 детей препарат применялся с профилактической целью с первых суток жизни в течение 14 дней (группа А). У 20 детей - с лечебной целью после первого курса антибактериальной терапии или при клиническом ухудшении (группа В).
Нами проведены эпидемиологические исследования инфекционно-воспалительной заболеваемости и спектра условно-патогенной микрофлоры у 97 недоношенных новорожденных за 6 месяцев (апрель-август) 2008 и 2011гг, в периоды до и после внедрения современных принципов лечения и выхаживания. Применялся метод случайной выборки.
Анализ анамнестических данных показал, что экстрагенитальные заболевания встречались более чем у 83% женщин родивших недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ. У половины из них выявлены преимущественно сочетанные заболевания, у трети - изолированные заболевания сердечнососудистой системы, без достоверной разницы между группами (p 0.05). Публикации последних лет также свидетельствуют о том, что хроническими болезнями страдает 70%-86% беременных женщин [39, 65, 90]. По мнению Радзинского В.Е. с соавт (2007) в структуре экстрагенитальной патологии женщин, родивших недоношенных детей, ведущие позиции занимают анемия, артериальная гипер и гипотензия, эндокринопатии [63].
Гинекологические заболевания матерей чаще регистрировались в группе детей с ЭНМТ (87.5%) по сравнению с ОНМТ (65.3%). Хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта выявлены у каждой третьей женщины, родившей недоношенных с ОНМТ (32.6%) и ЭНМТ (37.5%), без достоверной разницы в группах (p 0.05).
