Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нутритивная поддержка глубоко недоношенных детей: от прошлого к настоящему (обзор литературы) 10
1.1. Особенности роста недоношенных детей и влияние постнатальной гипотрофии на состояние здоровья в будущем 10
1.2. Основные принципы нутритивной поддержки глубоко недоношенных детей с учетом особенностей их метаболизма 17
Глава 2. Объем и методы исследований 32
2.1. Клиническая характеристика обследованных детей и типов энтеральных субстратов 32
2.2. Методы исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Обеспечение детей I и II группы макронутрлентами, энергией и жидкостью при парентеральном и энтеральном способе введения 49
3.1.1. Обеспечение белком в I и II группе 49
3.1.2. Обеспечение жирами в I и II группе 52
3.1.3. Обеспечение углеводами детей I и II группы 55
3.1.4. Энергообеспечение детей I и II группы 58
3.1.5. Обеспечение жидкостью в I и II группе 62
3.2. Динамика антропометрических показателей в I и II группе 66
3.3. Динамические изменения биохимических маркеров нутритивного статуса у детей I и II группы 68
3.4. Клинические исходы детей I и II группы 78
3.5. Оценка нутритивного статуса детей I группы в зависимости от вида используемого энтерального субстрата 79
3.5.1. Обеспечение макронутриентами и энергией детей I группы в зависимости от вида энтерального субстрата 79
3.5.2. Динамика антропометрических показателей у детей I группы в зависимости от вида используемого энтерального субстрата 83
3.5.3. Динамические изменения биохимических маркеров нутритивного статуса у детей I группы от вида используемого энтерального субстрата 86
3.5.4. Использование электронно-вычислительной программы по расчету нутритивнон поддержи в нсонатологической практике 89
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 123
- Основные принципы нутритивной поддержки глубоко недоношенных детей с учетом особенностей их метаболизма
- Динамические изменения биохимических маркеров нутритивного статуса у детей I и II группы
- Обеспечение макронутриентами и энергией детей I группы в зависимости от вида энтерального субстрата
- Динамические изменения биохимических маркеров нутритивного статуса у детей I группы от вида используемого энтерального субстрата
Введение к работе
Актуальность исследования
Выхаживание недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела является приоритетной задачей неонатологии, так как именно эти дети определяют уровень перинатальной смертности, заболеваемости и инвалидизации. Важным аспектом успешного выхаживания глубоко недоношенных детей является нутритивная поддержка, задача которой заключается в обеспечении постнатальной скорости роста, соответствующей третьему триместру внутриутробного развития плода (Аmerican Academy of Pediatrics, Committeeon Nutrition, 1977; European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition, 2009).
Нутритивный статус и скорость постнатального роста в неонатальном периоде у детей с экстремально и очень низкой массой тела рассматривают, как основные предикторы состояния здоровья в различные периоды развития (Ramel SE. и соавт., 2012). Одним из направлений современной нутрициологии является исследование влияния питания недоношенных детей, перенесших постнатальную гипотрофию, на развитие и тяжесть таких заболеваний, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия, задержка психомоторного развития, сахарный диабет и артериальная гипертензия (Wallace DK. и соавт., 2000; Allegaert K. и соавт., 2003; Reynolds RM. и соавт., 2007; Maida JM. и соавт., 2008).
Несмотря на то, что «фетальная модель роста» является общепринятой, и не существует альтернативной модели для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, достаточно трудно организовать вскармливание ребенка таким образом, чтобы постнатальный рост соответствовал темпам внутриутробного роста. Основным препятствием на пути адекватного нутритивного обеспечения является не только тяжесть состояния ребенка, но и отсутствие должного внимания к динамической оценке трофического статуса глубоко недоношенных детей.
Мониторинг физического развития недоношенных детей во время пребывания в стационаре позволяет своевременно подобрать оптимальное питание и снизить распространенность постнатальной гипотрофии. (Berry M., 1997; Embelton NE. и соавт., 2001; Olsen IE. и соавт., 2002). До настоящего времени нет единых взглядов на начало питания как энтерального, так и парентерального, стартовые объемы нутриентов и темпы их наращивания с учетом эффективности и безопасности.
Постнатальный дефицит роста глубоко недоношенных новорожденных во время пребывания в неонатальных отделениях является общераспространенным осложнением и, нередко, основным сдерживающим фактором выписки из стационара, увеличивающим длительность госпитализации и, соответственно, экономические затраты на дальнейшее выхаживание ребенка (Сlark RH. и соавт., 2002.; De Curtis M, Rigo J., 2004; Kalhan S.C., 2007; Ehrenkranz R.A., 2007; Horemuzova E. и соавт., 2012). Таким образом, эта проблема остается нерешенной, что и определяет ее актуальность.
Цель исследования:
Обосновать и разработать методику проведения парентерального и энтерального питания у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела.
Задачи исследования:
-
Определить фактическое поступление макронутриентов (белков, жиров, углеводов), энергии и жидкости при изолированном и сочетанном парентеральном и энтеральном пути введения у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела в зависимости от различных методик дотации нутриентов и вида энтерального субстрата.
-
Сравнить антропометрические показатели развития недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела в зависимости от различных методик дотации нутриентов и вида энтерального субстрата.
-
Выявить особенности обмена белка у новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела в зависимости от различных методик дотации нутриентов и вида энтерального субстрата.
-
Оценить клиническую и экономическую эффективность традиционной и форсированной методик вскармливания у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела.
-
Сравнить особенности состава тела у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела в зависимости от вида энтерального субстрата.
-
Предложить методику парентеральной нутритивной поддержки в сочетании с оптимальным видом энтерального субстрата для недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела в условиях стационара.
Научная новизна
Установлено, что у глубоко недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела с переходом на полное энтеральное вскармливание, независимо от питательного субстрата и тактики парентеральной нутритивной поддержки, с 6 по 9 неделю жизни происходит снижение концентрации в крови общего белка, альбумина, преальбумина, мочевины. Снижение этих показателей - общего белка до 45 г/л, альбумина до 27 г/л, преальбумина до 15 мг/дл, мочевины до 1,6 ммоль/л, не требует коррекции питания при условии, что предшествующее и фактическое обеспечение нутриентами соответствует потребностям ребенка и обеспечивает положительную весовую динамику не менее 15 г/кг/сутки.
Комплексная оценка нутритивного статуса у глубоко недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела, включая определение состава тела путем воздухозамещающей плетизмографии, анализ антропометрических и биохимических показателей доказала, что грудное молоко, обогащенное мультинутриентным фортификатором имеет большую биодоступность по сравнению со специализированной смесью для недоношенных детей и обеспечивает темпы увеличения массы тела, соотношение жировой и тощей массы тела, максимально соответствующие фетальным показателям.
Установлено, что ранние постнатальные изменения массы тела (продолжительность ранней убыли массы тела, наличие патологической убыли массы тела, начало и длительность восстановления массы тела до исходной при рождении) у глубоко недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела определяют динамику физического развития в последующем.
Практическая значимость
Разработанная методика ранней форсированной дотации нутриентов парентеральным и энтеральным способом введения для глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела позволяет достигнуть фетальных показателей физического развития, предотвратить выраженный дефицит постнатального роста, снизить частоту бронхолегочной дисплазии, ретинопатии и, тем самым, сократить длительность пребывания в стационаре на 10,4 дня, а стоимость выхаживания одного ребенка - на 17,8%.
Высокая биодоступность грудного молока, обогащенного мультинутриентным фортификатором, наряду с предшествующей форсированной дотацией нутриентов парентеральным способом, приводит к достижению фетальных показателей постнатального роста у глубоко недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела, сокращает длительность пребывания в стационаре на 5,1 дня и затраты на лечение одного ребенка на 9,2% по сравнению со вскармливанием специализированной смесью для недоношенных детей и аналогичной парентеральной методикой.
Внедрение в неонатологическую практику электронно-вычислительной программы по расчету парентерального и энтерального питания позволяет точно рассчитать объем нутриентов и жидкости, согласно выбранной индивидуальной тактике, и сократить время расчета в среднем на 20 минут на каждого пациента.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции ФГБУ «Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России 14декабря 2012 года.
Апробация работы проведена 3 июня 2013 года на апробационной комиссии ФГБУ «Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России (протокол №6).
Материалы и основные положения исследования доложены на I, II, III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (2-5 декабря 2008 года, Москва; 24-27 ноября 2009 года, Москва; 23-26 ноября 2010 года, Москва), IV конгрессе специалистов перинатальной медицины (28-29 сентября 2009 года, Москва), 26th International Workshopon Surfactant Replacement (June 23-25th 2011 года, Istambul), ХII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (27-30 сентября 2011 года, Москва), IV Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (22-25 ноября 2011 года, Москва), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы неонатологии» (15 мая 2012 года, Казань), European Anaesthesiology Congress Euroanaesthesia (June 9-12th 2012 , Paris), Международном научно-практическом обучающем семинаре «Пути снижения младенческой смертности» (10-22 сентября 2012 года, г. Москва), V Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (27-30 ноября 2012 года, Москва), Pediatric Academic Societies Annual Meeting (May 4-7th 2013, Washington).
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в клиническую практику отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, отделения реанимации новорожденных и отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работы, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ и 3 работы – в зарубежной печати, получен патент «Способ расчета питания у доношенных новорожденных при помощи воздухозамещающей плетизмографии», создана электронно-вычислительная программа по расчету энтерального и парентерального питания для новорожденных детей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах печатного текста и представлена введением, обзором литературы, характеристикой материалов и методов исследования, результатами собственных наблюдений, обсуждением результатов, выводами, практическими рекомендациями, списком литературы, включающим 12 отечественных и 157 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 37 рисунками.
Основные принципы нутритивной поддержки глубоко недоношенных детей с учетом особенностей их метаболизма
Еще в 1977 году в своем первом официальном отчете о пищевых потребностях недоношенных детей Американская Академия Педиатрии отметила, что «...оптимальной диетой для недоношенного ребенка является такая диета, которая обеспечивает скорость роста, соответствующую третьему триместру внутриутробного развития, не вызывая при этом избыточной нагрузки на развивающиеся метаболические или экскреторные системы» [17]. Эта концепция, утверждающая, что уровень постнатального роста должен повторять уровень роста плода, остается актуальной и сегодня: скорость прибавки массы тела плода составляет примерно 15 граммов ткани/кг/день в середине гестации и уменьшается до 10 г/кг/день к окончанию беременности [60, 159]. Но, несмотря на то, что «фетальная модель» является разумной, и не существует альтернативной модели (или «золотого стандарта») для глубоко недоношенных детей, организовать вскармливание ребенка таким образом, чтобы постнатальный рост соответствовал темпам внутриутробного роста, достаточно трудно. Зачастую, основным препятствием на пути адекватного нутритивного обеспечения является не только тяжесть состояния ребенка, но и отсутствие единых взглядов в определении начала питания, оптимальных объемов и темпов наращивания нутриентов, индивидуализации методик дотации продуктов питания с учетом их эффективности и безопасности. Современные представления об оптимальном соотношении питательных субстратов и появление новых рекомендаций по нутритивиой поддержке, основаны на данных физиологии обмена веществ плода в конце второго-третьего триместра беременности, а также на многочисленных исследованиях влияния питания на результаты роста и метаболизма недоношенных детей [12, 116, 122]. Высокое потребление питательных веществ у плода объясняется не только приростом новых тканей, высоким уровнем окисления, но и замещением воды в теле плода жиром и белком. Содержание воды в теле плода уменьшается с 89% в 24 недели до 74% в 40 недель гестации. Это уменьшение сбалансировано ростом содержания липидов с 0% до 11% в последнем триместре и ростом содержания белка с 8,8% до 12% [52, 169]. Установлено, что для достижения таких показателей линейного роста жировой массы в течение последних 16 недель необходимость в липидах для формирования новых тканей возрастает от пренебрежительно малой в середине гестации до 2 г/кг/день к окончанию беременности. После рождения доношенного ребенка липидный компонент к 2 месяцам жизни увеличивается до 20%, в связи с чем, учитывая существенное окисление липидов после рождения, потребность в них возрастает до 5,5 г/кг/день [61, 118]. Для адекватного замещения воды белковой массой, потребность плода в аминокислотах (АК) во второй половине беременности составляет 1,2 г/кг/день, но исследования на плодах животных в физиологических условиях показали, что количество поступающих трансплацентарно аминокислот значительно превосходит объем используемый для роста тканей, и окислению подвергаются 25-50% поступивших к плоду аминокислот [101, 158]. Интенсивность окисления АК подтверждается значительным внутриутробным выделением мочевины [68]. Насколько это справедливо для плодов человека неизвестно, поскольку эти исследования запрещены по этическим и техническим причинам. Соответственно, данные наблюдения позволяют предположить, что аминокислоты являются не только источником пластического субстрата, но и энергообеспечения. Это заключение в настоящее время экстраполируется на постнатальный период у новорожденных и на основании его многими исследователями обосновываются высокие дозы назначения аминокислот [15, 26]. Дискуссия о том, что могут ли аминокислоты рассматриваться как источник энергии, привела к изменению рекомендованного минимального объема небелковой энергии на 1 грамм АК до 15 ккал [134]. Поскольку это не является идеальной пропорцией для оптимального синтеза белка и существенное количество АК будет окисляться, данные рекомендации допустимы в первые сутки жизни, когда за счет малых объемов жидкости и физиологической незрелости невозможно ввести энергетические небелковые субстраты, соответствующие потребностям глубоко недоношенных детей. Однако, вопрос какую степень окисления АК с целью выработки энергии следует считать физиологичной остается нерешенным и определяет необходимость исследования в этом направлении.
В связи с высокой непереносимостью энтералыюго питания в течение первых недель жизни у глубоко недоношенных детей на фоне функциональной незрелости пищеварительной системы и сохраняющихся высоких потребностей в питательных веществах, как для роста, так и для поддержания метаболизма, приоритетным способом введения нутриентов является парентеральный. Парентеральное питание стало доступно для повсеместного использования в интенсивной терапии новорожденных в начале 1970-х годов. Недостаточное питание или даже его полное отсутствие, не представляют немедленную угрозу жизни и не оказывают такого сиюминутного витального эффекта, как искусственная вентиляция легких или кардиотоническая поддержка. Тем не менее, в последние годы получены убедительные доказательства, что при отсутствии нутритивного обеспечения в ранний постнатальный период, в частности пластического субстрата, жизнедеятельность новорожденного зависит от собственных запасов белка, используемых для обязательного белкового катаболизма. Отрицательная взаимосвязь между возрастом гестации и протеолизом белка, приводящая к удвоению его потерь у глубоко недоношенных новорожденных, особенно у детей с ЭНМТ, обусловливает срочную потребность в оптимальном питании, особенно в пластическом субстрате [45, 140]. Недоношенный ребенок, получающий только глюкозу в качестве основного нутриента, ежедневно расходует 1,2 г/кг или 1-2% эндогенного запаса белка, а обязательное выделение азота у голодающего недоношенного ребенка составляет 0,6-1,0 г/кг/день [45]. Белковый дефицит к концу первой недели жизни при отсутствии поступления аминокислот может достигать 25% от их общего содержания в организме. Сегодня является очевидным, что отсрочка начала полноценного питания «до стабилизации клинического состояния» может привести к необратимым последствиям, так как суммарный энергетический запас новорожденного с ЭНМТ составляет всего 200 килокалорий, и даже один день голодания может быть определяющим для глубоко недоношенного ребенка [96].
Необходимость раннего введения нутриентов также обусловлена высокой интенсивностью обмена веществ у недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ по сравнению с метаболизмом доношенных и более зрелых недоношенных новорожденных, в основном за счет повышенной утилизации аминокислот и глюкозы [38, 42, 74]. Доказано, что на введение пластического субстрата доношенные новорожденные и взрослые реагируют уменьшением протеолиза, а плод и недоношенные дети -синтезом белка [121, 129, 138, 160]. Исследования Thureen, Hay и других авторов показали, что при возрастании белковой нагрузки до 3,5 г/кг/день в линейной зависимости увеличиваются как синтез белка, так и окисление поступающих аминокислот [75, 140].
Таким образом, одна из составляющих современной стратегии парентерального питания заключается в предотвращении катаболизма белка за счет раннего введения аминокислот при одновременном введении энергии [126, 136]. Директивы, представленные Комитетом по питанию Американской академии педиатрии, еще в 1977 году, подчеркнули важность введения аминокислот (АК) недоношенным детям с целью уменьшения зависимости от эндогенных субстратов [17]. Согласно ранним исследованиям, введение АК парентеральным способом начинали в возрасте семи дней для недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 граммов или через несколько дней для младенцев с наибольшим весом [129,145]. Такая традиционная тактика нутритивной поддержки глубоко недоношенным новорожденным, характеризующаяся отсутствием дотации аминокислот в первые дни жизни, медленным увеличением их количества и достижением объемов, несоответствующих физиологическим потребностям, была обусловлена представлениями о токсичности АК и риске возникновения побочных эффектов: уремии, высокого уровня аммиака [122, 129, 138, 145].
Динамические изменения биохимических маркеров нутритивного статуса у детей I и II группы
В связи с тем, что продолжительность парентерального питания составила в среднем 13.67±3,61 дней, сравнительный анализ динамических изменений биохимических показателей крови — общего белка, альбумина, преальбумина, мочевины, креатинина, триглицеридов, а также кислотно-основного состояния и азотного баланса, представлен в течение первых двух недель жизни с целью оценки эффективности и безопасности применявшихся в данном исследовании методик парентерального питания. В последующем сравнительный анализ аналогичных параметров проводился еженедельно с целью выявления особенностей белкового обмена у детей с ЭНМТ и ОНМТ при переходе на полное энтеральное питание.
На протяжении раннего неонатального периода тенденция к наиболее высоким показателям общего белка сыворотки крови отмечается у детей I-ой группы, получавших пластический субстрат ускоренными темпами (рисунок 3.3.1), хотя статистически значимых различий в показателях между 1-ой и П-ой группой не выявлено.
Снижение концентрации общего белка крови отмечается в исследуемых группах с 4-й недели жизни (рисунок 3.3.2) В 1-ой группе показатели общего белка достоверно выше на протяжении 2-3 недели жизни по сравнению с 6-9 неделями жизни; среди новорожденных И-ой группы концентрация общего белка крови значимо выше на 3-й неделе по сравнению с 8-й неделей жизни.
При исследовании концентрации сывороточного альбумина в течение первых двух недель жизни наиболее высокие показатели отмечаются на протяжении всего периода исследования у детей 1-ой группы (рисунок 3.3.3). Статистически значимая разница отмечается на 4-5-й день жизни, с наибольшими значениями в 1-ой группе 34,2±4,8 г/л по сравнению с 27,3±3,2 г/л во И-ой группе. Также в 1-ой группе отмечается значимое увеличение концентрации сывороточного альбумина от момента рождения к 4-5-м суткам жизни с 26,85±3,66 г/л до 34,2±4,8 г/л (рисунок 3.3.3).
В 1-ой группе, получавшей белок форсированными темпами, показатели альбумина сыворотки крови достоверно выше на протяжении 2-3-й и 5-й недели по сравнению со П-ой группой (рисунок 3.3.4). С 4-й недели жизни отмечается снижение концентрации альбумина в исследуемых группах. В 1-ой группе показатели альбумина крови значимо ниже на протяжении 6-7-й недели жизни по сравнению с 2-3-й неделей жизни.
Концентрация преальбумина соответствует возрастным нормам во всех исследуемых группах на протяжении всего периода исследования. Тем не менее, наибольшая концентрация отмечается в 1-ой группе, получавшей форсированную дотацию белка, что подтверждается достоверными различиями на 4-5 день жизни (таблица 3.3.1) Также в 1-ой группе отмечается значимое увеличение концентрации преальбумина от момента рождения к 4-5-м суткам жизни с 19,53±4,6 до 31,34±5,1 мг/дл.
В 1-ой группе показатели преальбумина достоверно выше на протяжении 2-й недели жизни по сравнению со П-ой группой (таблица 3.3.2). В обеих группах на 6-8-й неделе жизни отмечается достоверное снижение концентрации преальбумина по сравнению с показателями на 2-5-й неделе (таблица 3.3.3)
Показатели суточного азотного баланса при полном парентеральном в сочетании с минимальным энтеральным питанием, начиная со 2-х суток жизни и на протяжении всего раннего неонатального периода, были значительно выше у детей 1-ой группы. Данное подтверждается значимыми различиями на 4-е и 6-7-е сутки жизни между исследуемыми группами (таблица 3.3.3). Случаев отрицательного азотного баланса на протяжении 2-7-х суток жизни у детей 1-ой группы не выявлено в отличие от П-ой группы, получавших пластический субстрат с наименьшими темпами наращивания, где зарегистрировано 7 случаев отрицательного азотного баланса.
Дотация аминокислот 1,0 г/кг/день приводит к положительному азотному балансу при проведении полного парентерального питания в сочетании с минимальным энтеральным питанием (рисунок 3.3.5). Показатели азотного баланса возрастают прямо пропорционально увеличению дозы вводимого белка. При дотации аминокислот в количестве 2,0 г/кг/день отмечается выраженный положительный азотный баланс 240,1±94,2 мг/кг/день, что достоверно выше по сравнению 93,0±43,2 мг/кг/день при дотации аминокислот в количестве 1 г/кг/день.
В показателях концентрации мочевины сыворотки крови на протяжении всего периода исследования не выявлено статистически достоверных различий между 1-ой и П-ой группами (рисунок 3.3.6; таблица 3.3.4). В течение первых 14 дней жизни на протяжении проведения парентерального питания показатели мочевины в исследуемых группах соответствовали возрастным значениям. На протяжении 3-9-й недели жизни отмечается достоверное снижение мочевины по сравнению с 1-2-й неделей жизни в обеих группах (таблица 3.3.4)
Уровень креатинина сыворотки крови достоверно не отличался на протяжении всего периода исследования у детей 1-ой и Н-ой группы (рисунок 3.3.7). Количество случаев гиперкреатининемии ( 100 мкмоль/л) значимо не различалось между 1-ой и П-ой группой: 9,6% случаев против 4 случаев соответственно.
Статистически значимых различий в средних значениях дефицита оснований в образцах капиллярной крови на протяжении первой недели жизни между исследуемыми группами не выявлено (рисунок 3.3.8). В течение второй недели жизни показатели дефицита оснований ниже в П-ой группе, что подтверждается статистически значимыми различиями на 13-е сутки жизни: -1,71 ±2,65 ммоль/л в 1-ой группе по сравнению с -8,85±4,14 ммоль/л во Н-ой группе.
Количество случаев выраженного метаболического ацидоза с дефицитом оснований -7 ммоль/л в течение 1 -й недели между 1-ой и П-ой группой жизни значимо не различалось (14% против 20,2%) соответственно). На второй неделе жизни количество случаев с дефицитом оснований -7 ммоль/л во 1-ой группе значимо меньше и составило 5,06% по сравнению с 19,04% во И-ой группой.
Проведение статистического анализа не выявило достоверных различий в показателях уровня триглицеридов на протяжении первых двух недель жизни между детьми 1-ой и 11-ой группы (рисунок 3.3.9).
В течение первой и второй недели жизни частота случаев гипергликемии ( 9 ммоль/л) достоверно не отличалась между исследуемыми группами: на 1-й неделе жизни в 1-ой группе составила 6,12% по сравнению с 14,29% во Н-ой группе, в течение второй недели жизни - 7,15% по сравнению с 16,83 % соответственно. Частота случаев гипергликемии в 1-ой группе в течение первых пяти дней жизни на фоне интенсивного обеспечения пластическим субстратом была значимо ниже и составила 2,04 % по сравнению с 20,69% во П-ой группе.
Таким образом, наиболее высокая концентрация альбумина и преальбумина в сыворотке крови в течение раннего неонатального периода у детей 1-ой группы свидетельствуют об усиленном синтезе белков и анаболических процессах в организме новорожденных. Повышение концентрации мочевины крови у детей П-ой группы к 4 суткам жизни, не выходящее за пределы возрастных норм и не связанное с течением почечной недостаточности, может свидетельствовать о катаболических процессах в организме у исследуемых недоношенных детей в связи с медленным темпом наращивания белка, что подтверждается полученными результатами суточного азотного баланса. С переходом на полное энтеральное питание в исследуемых группах, независимо от тактики вскармливания, отмечается снижение показателей общего белка, альбумина, преальбумина, мочевины.
Обеспечение макронутриентами и энергией детей I группы в зависимости от вида энтерального субстрата
В данном разделе представлен сравнительный анализ обеспечения белками, жирами, углеводами и энергией детей 1-ой группы в зависимости от вида энтерального субстрата — грудного молока, обогащенного мультинутриентньш фортификатором (ОГМ), и специализированной смеси для недоношенных детей (СС). В связи с тем, что переход на полное энтеральное вскармливание в среднем происходил на 13,67±3,14 день жизни данный сравнительный анализ представлен с 3-й недели жизни.
Для определения количества поступившего белкового и жирового компонента с грудным молоком недоношенным детям нами был проведен анализ содержания соответствующих нутриентов и осмоляльности в женском молоке в зависимости от возраста жизни исследуемых новорожденного (таблица 3.5.1). Содержания белка в грудном молоке на 10-12-е сутки жизни достоверно больше по сравнению с последующим периодом. Осмоляльность грудного молока и обогащенного мультинутриентньш фортификатором на 10-12-е сутки жизни значимо выше по сравнению с теми же продуктами на 13-15, 19-22 и 25-30-е сутки жизни.
Поступление белка в группе СС значительно выше на протяжении всего периода исследования по сравнению с группой ОГМ, что подтверждается достоверными различиями на протяжении 3-9-й недели жизни (рисунок 3.5.1).
Обеспечение жировым и углеводным компонентом на протяжении всего периода наблюдения в группах, получавших специализированную смесь для недоношенных детей и грудное молоко, обогащенное мультинутриентным фортификатором, не выявило достоверных различий, хотя наглядно отмечается некоторое превышение данных показателей в группе ОГМ на протяжении 3-5 недели жизни (рисунок 3.5.2; таблица 3.5.2).
Статистически достоверных различий в показателях энергообеспечения на протяжении всего периода исследования между группами ОГМ и СС не выявлено (рисунок 3.5.3).
Таким образом, несмотря на более низкое обеспечение белком в группе, получавшей грудное молоко, обогащенное мультинутриентным обогатителем, показатели энергообеспечения в исследуемых группах схожи, за счет незначительного превышения показателей в жировом и углеводном компоненте в группе ОГМ.
Динамические изменения биохимических маркеров нутритивного статуса у детей I группы от вида используемого энтерального субстрата
В данном разделе представлен сравнительный анализ динамических изменений биохимических показателей крови — общего белка, альбумина, преальбумина, мочевины у детей 1-ой группы в зависимости от вида полученного ими энтерального субстрата. С целью исключения воздействия парентеральных компонентов питания на исследуемые показатели, а также в связи с тем, что переход на полное энтеральное вскармливание в среднем происходил на 13,61 ± 2,34 день жизни, вышеуказанный сравнительный анализ целесообразно было проводить с 3-й по 9-ю неделю жизни. Но учитывая уменьшение количества наблюдений в динамике, связанное с различными сроками выписки детей из стационара, данный анализ удалось провести до 7-й недели жизни включительно.
При исследовании концентрации общего белка, сывороточного альбумина и преальбумина не выявлено статистически значимых различий в соответствующих показателях между группами ОГМ и СС на протяжении всего периода исследования (рисунок 3.5.5; рисунок 3.5.6; рисунок 3.5.7). Тем не менее, показатели преальбумина в группе СС на протяжении 5-6-й недели жизни несколько ниже по сравнению с группой ОГМ несмотря на то, что группе, получившей специализированную смесь для недоношенных детей, показатели преальбумина находятся в пределах возрастных значений 15-35 мг/дл.
Также отмечается тенденция к снижению концентрации в крови общего белка, и альбумина к 6-7-й неделе жизни и значимое снижение концентрации преальбумина отмечается на 6-й неделе жизни по сравнению с 4-й неделей в обеих группах.
Проведение сравнительного анализа динамических изменений суточного азотного баланса не выявило достоверных различий на протяжении всего периода исследования между группами ОГМ и СС. Средние показатели азотного баланса на 1-й неделе жизни между 1-ой и 11-ой группой составили 571.0 ± 78.6 мг/кг/сутки против 580.2 ± 88.4 (р 0.05), на 2 неделе жизни 558.0± 84.6 мг/кг/сутки против 603.0 ± 98.2 мг/кг/сутки(р 0.05), на 3 неделе жизни 540.0 ± 110.2 мг/кг/сутки против560.4 ± 74.0 мг/кг/сутки (р 0.05)
Показатели мочевины в группах ОГМ и СС находятся в пределах допустимых значений на протяжении 3-6-й недели жизни и достоверных различий не выявлено. На протяжении 7-й недели жизни в группе, получавшей специализированную смесь, показатели концентрации мочевины были значимо меньше по сравнению с группой, получавшей обогащенное грудное молоко, и не превышали 1,5 ммоль/л (рисунок 3.5.8).
В обеих группах отмечается значимое снижение на 4-7-й неделе жизни по сравнению с 3-й неделей жизни.
Таким образом, в исследуемых группах, получавших форсированную дотацию нутриентов в раннем неонатальном периоде, независимо от вида энтерального субстрата, к 6-7-й неделе жизни отмечалась тенденция к снижению концентрации в крови общего белка и альбумина и значимое снижение преальбумина и мочевины.
