Введение к работе
Актуальность темы. В условиях неблагоприятной демографической ситуации и ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребёнка. Маловесные дети являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с массой тела при рождении 1500 г и менее и, особенно, к детям с массой тела при рождении менее 1000 г (Демьянова Т.Г., 2006, Фролова О.Г., 2010).
В настоящее время стало реальным активно бороться с бесплодием, недонашиванием, планировать беременность, диагностировать врожденные пороки развития плода, с помощью интенсивной и реанимационной терапии возвращать к жизни ранее обреченных на гибель глубоко недоношенных детей (Байбарина Е.Н., 2008, Пилипенко Ю.Н., 2009).
Риск гибели преждевременно родившихся детей во много раз выше, чем доношенных. Недоношенные дети вносят значительный вклад в формирование показателей перинатальной и младенческой смертности, они чаще других подвержены высокому риску развития заболеваний и осложнений, часть из которых может быть для них фатальными или наложить отпечаток на состояние здоровья, физическое и половое развитие в последующие периоды жизни (Вильчук К.У., 2006; Байбарина Е.Н, 2010).
Многие маловесные дети погибают в неонатальном периоде, у 40% выживших имеется детский церебральный паралич, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, нарушения поведения, поражение органов слуха и зрения (ретролентальная фиброплазия). У таких детей к старшему возрасту, помимо поражений ЦНС развиваются хронические болезни лёгких, желудочно-кишечного тракта, печени.
На сегодняшний день недостаточно изучены факторы, определяющие рождение и формирование здоровья у глубоко недоношенных детей, что требует дальнейшего их уточнения. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях по вопросам вскармливания, прививок, реабилитационных мероприятий, что требует совершенствования системы медицинского обслуживания данного контингента детей, начиная с раннего возраста. (Кулаков В.И.,2006, Сорокина З.Х., 2011).
Несмотря на то, что Россия перешла на новые критерии живорожденности, рекомендуемые ВОЗ, перинатальные технологии распространены недостаточно широко. В связи с чем, наблюдающееся повышение выживаемости глубоко недоношенных детей, сопровождается ростом среди них числа детей-инвалидов (Байбарина Е.Н., 2011). Именно эти дети требуют повышенного внимания со стороны врачей, педагогов, психологов (Бобошко И.Е., 2009). Разработка и внедрение оптимальных программ по выхаживанию преждевременно родившихся детей является приоритетным направлением современной перинатологии, позволяющим в будущем добиться снижения перинатальных потерь и уменьшения числа детей-инвалидов (Баранов А.А., 2009).
Цель исследования. На основании изучения факторов риска, основных показателей состояния здоровья и структуры заболеваемости недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в региональных условиях, оптимизировать программу диспансерного наблюдения и создать дифференцированный алгоритм реабилитации для профилактики неблагоприятных исходов и отдаленных последствий глубокой морфо – функциональной незрелости.
Задачи исследования:
-
Изучить региональные демографические показатели среди глубоко недоношенных детей за период 2001- 2010 гг.
-
Оценить состояние здоровья недоношенных детей на первом этапе выхаживания, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Приморском крае и определить роль факторов риска преждевременного рождения данной категории детей.
-
Оценить состояние здоровья недоношенных детей и выявить структуру болезней на втором этапе выхаживания.
-
Изучить влияние невынашивания беременности на некоторые химические показатели грудного молока у женщин, родивших недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в региональных условиях.
-
Разработать дифференцированный алгоритм наблюдения и оптимизировать программу реабилитации глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в Приморском крае.
Научная новизна исследования.
Выявлены особенности химического состава грудного молока у женщин, родивших недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
Впервые проведена комплексная оценка и сравнительный анализ состояния здоровья глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, проживающих в Приморском крае, изучена структура заболеваний на этапах выхаживания.
Выявлено, что на преждевременное рождение недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела непосредственное воздействие оказывают антенатальные факторы риска со стороны матери.
На основании выявленных факторов риска и структуры заболеваний разработаны дифференцированные алгоритмы диагностики и наблюдения глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в Приморском крае на этапе реабилитации.
Практическая значимость работы.
Для профилактики преждевременного самопроизвольного прерывания беременности выявлены значимые факторы риска антенатального периода глубоко недоношенных детей, которые могут быть использованы врачами акушерами – гинекологами.
Выявлены региональные особенности структуры заболеваний глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела на первом, втором и третьем этапах выхаживания.
В зависимости от выявленной патологии и ступени профилактики, на основании проведенного исследования, в практическом здравоохранении созданы и предложены научно-обоснованные дифференцированные алгоритмы диагностики и наблюдения глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в соответствии с периодами онтогенеза.
Определен уровень состояния здоровья недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапе реабилитации.
Создан первый и единственный в Приморском крае кабинет катамнеза для длительного динамического наблюдения за глубоко недоношенными детьми с целью создания персонифицированных комплексных программ сопровождения роста и развития ребенка, с учетом исходного уровня здоровья и результатов обследования.
Для практического использования предложены методические рекомендации для индивидуального подхода при выборе реабилитационных мероприятий у глубоко недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста, массы тела при рождении, наличия хронической патологии.
Возможные области применения. В работе практических врачей лечебно-профилактических учреждений здравоохранения акушерско-гинекологического, неонатального и педиатрического профиля, в педагогическом процессе медицинских учебных заведений при чтении лекций и проведении практических занятий.
Апробация материалов диссертации. Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня: региональной научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении», посвященной 150-летию г. Владивостока (Владивосток, 2010); на XI-й, XII-й и XIII-й Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2010, 2011, 2012); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики врожденных и наследственных заболеваний на региональном уровне» (Хабаровск, 2010); I-ом съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010); I-ом Международном Конгрессе по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А.Таболина, и VI-ом Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2011); Научно-практической конференции «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011); Дальневосточной региональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию образования кафедры педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС (Хабаровск, 2011); ХIХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 3 дело № 17 от 22 июня 2010г.); проведена работа на тему «Разработка методов неонатального скрининга морфофункциональных нарушений почек и кишечника» - в рамках федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007 – 2012 годы» при поддержке гранта по Госконтракту №16.512.11.2072.
Внедрение результатов исследования: Результаты исследования используются в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у новорожденных в работе отделений патологии новорожденных и кабинете катамнеза недоношенных новорожденных ГБУЗ КДКБ №1, отделении новорожденных КГБУЗ «Владивостокский клинический родильный дом № 2».
Полученные данные по структуре и особенностям заболеваемости глубоко недоношенных детей, выявленные факторы риска, определяющие инвалидизацию данной категории детей в Приморском крае, принципы восстановительного и реабилитационного лечения включены в лекционный материал для студентов, клинических ординаторов и интернов, врачей последипломного обучения на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО ВГМУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах из списка, рекомендованного ВАК для публикации научных работ на соискание ученой степени кандидата наук.
Личный вклад автора состоит в формировании репрезентативных групп наблюдения, сборе и анализе всех клинических данных запланированного исследования, обосновании создания и руководстве деятельностью кабинета катамнеза для длительного динамического наблюдения за глубоко недоношенными детьми, статистическом анализе материала и оценке полученных результатов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Установлена зависимость состояния здоровья недоношенного ребенка от массы тела при рождении и действия наиболее значимых факторов, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности.
2. Нутритивный состав грудного молока у женщин, преждевременно родивших детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, различен по основным энергетическим компонентам.
3. Выявлены различия в динамике показателей физического и нервно-психического развития у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 26 таблицами.
Библиографический указатель включает 202 цитируемых автором работы, из них 142 на русском языке и 60 на иностранных языках.
