Введение к работе
Актуальность темы
Увеличение распространенности в популяции сердечных дизритмий – один из наименее оспариваемых специалистами фактов (Шипова Л.Г., Бабаш Г.В., 2002; Мищенко О.П. и соавт., 2004; Leeder, S. et al., 2004; Yach, D., et al., 2004; Jha, P. et al., 2006; Stecker, E. C. et al., 2006). Причины этого увеличения не вполне ясны. Известно, что первичные нарушения ритма сердца у новорожденных в развитых странах не входят в список наиболее часто регистрируемой патологии (Collins K.K. et al., 2009; La Page M.J. et al., 2011), составляя, по данным мультицентрового исследования около 1 случая на 1000 родившихся живыми при том, что прочая патология сердца регистрируется в 8 раз чаще и является самой распространенной формой врожденной патологии в мире (. et al, 2005; Cruz J. et al., 2006).
Вместе с тем, известно, что с возрастом распространенность у детей сердечных дизритмий возрастает. В частности, популяционные исследования, проведенные в Китае и Японии, позволили выявить нарушения ритма сердца у 1.25% детей младшего школьного возраста и у 2.32% детей старшего школьного возраста с отчетливым преобладанием встречаемости дизритмий у мальчиков (Niwa K. et al., 2004; . et al., 2008).
При оценке популяционных рисков необходимо признать, что дизритмии у детей в отличие от дизритмий у взрослых редко являются причиной угрожающих жизни состояний, составляя всего около 5% неплановых госпитализаций в детской популяции (Sekar R., 2008). В структуре детской кардиологической заболеваемости и причин летальности нарушения ритма сердца составляют 60 - 70%, однако, из-за трудности дифференцировки физиологических и патологических форм дизритмии эти данные нельзя расценивать как окончательные (Школьникова М.А., 1999; Макаров Л.М., 2003; Мищенко О.П. и соавт., 2004).
Одной из причин возникновения дизритмий в детском возрасте считают осложненое течение беременности и родов, особенности неонатального периода. Однако, не только специфичность, но и сам перечень факторов, способствующих их развитию, остается неопределенным.
Известно, что на ранних этапах развития ребенка достаточно часто регистрируют транзиторные дизритмии, иногда трактуемые как физиологические (Писарева С.Е, 2008; Anatoliotaki M et al., 2004; Sachdeep S. R. et al, 2007), а иногда – как патологические (Тюкова Н.В. и соавт., 2000; Reynolds J.L., 2001; Bonnemeier H.., et al., 2005; Massina M. M. et al., 2005). Да и у совершенно здоровых школьников достаточно часто регистрируют миграцию водителя ритма сердца в 13,5% случаев, брадикардию - в 3,5% случаев, ускоренный предсердный ритм – в 2,7% случаев, экстрасистолию - в 1,9% случаев, феномен WPW – в 0,5% случаев, атриовентрикулярную блокаду I степени - в 0,5% случаев (Гроер К., Кавалларо Д., 1996; Школьникова М.А., 1999; Макаров Л.М., 2000). Возрастная эволюция этих дизритмий не изучена.
Дополнительные трудности вызывает отсутствие строгих нормативов значений характеристик сердечного ритма для детей раннего возраста. Как известно, до публикации в 2002 году международных стандартов интерпретации ЭКГ у новорожденных детей (Schwartz P. J. et al., 2002), в качестве основного источника нормативных значений характеристик ЭКГ детей, включая и характеристики частоты сердечных сокращений, использовали центильные таблицы (2 и 98 центили), опубликованные Davignon и соавторами еще в 1979 году, поскольку более поздние исследования Macfarlane P.W. и соавторов (1989), Garson A. (1998), Tippel M. (1999), Rijnbeek P.R. и соавторов (2001) имели, скорее, описательный характер и включали в себя небольшое число детей раннего возраста.
Поскольку наиболее часто встречаемые у ребенка виды нарушений ритма сердца ассоциированы с изменением автономной регуляции, одним из широко используемых способов оценки риска возникновения сердечных дизритмий является анализ паттерна регуляции ритма по взаимоотношению в его структуре периодических непериодических компонент (Ваках А., 2009; Deryagina L.E. et al, 2001; Bosquet L. et al., 2008; Cerutti S. et al., 2009; Di Rienzo M. et al., 2009; Huikuri H.V. et al., 2009; Scheer F. A. et al., 2009).
Использование этого метода в периоде новорожденности сопряжено с известными трудностями, обусловленными необходимостью выбора стационарного участка для анализа, поскольку чрезвычайная вариабельность темпа и ритма сердечных сокращений диктует необходимость учета фаз сна ребенка и регистрации сокращений его скелетной мускулатуры (Евсюкова И.И. и соавт., 1980, 1985). Это приводит к невозможности широкого использования традиционной техники для анализа структуры ритма сердца новорожденного и, в конечном счете, затрудняет поиск закономерностей в отнтогенетической организации сердечного осциллятора.
Цели настоящего исследования
Совершенствование метода анализа структуры ритма сердца новорожденного ребенка и оценка влияния особенностей течения перинатального и раннего неонатального периода на формирование ритмической деятельности сердца у ребенка.
Задачи исследования
1. Выбор способа регистрации и обработки кардиосигнала у новорожденного.
2. Определение границ диапазона медленных и быстрых волн в спектре ритма сердца новорожденного ребенка.
3. Формирование оптимального комплекса характеристик структуры ритма сердца новорожденного и определение границ их нормальной вариации.
4. Выбор способа представления спектрограмм, пригодного для экспресс – анализа структуры ритма сердца новорожденного.
5. Выявление связи характеристик электрокардиограммы, характеристик структуры ритма сердца и характеристик течения раннего неонатального периода.
Научная новизна
1. Впервые предложен способ регистрации характеристик структуры ритма сердца новорожденного ребенка с использованием автоматического в режиме “on-line” выбора участка для анализа по критериям стационарности, рассчитываемым в темпе регистрации электрокардиосигнала, что исключает строгую необходимость регистрации фаз сна и сокращений скелетной мускулатуры,
2. впервые предложены нормативы характеристик структуры ритма сердца, включая значения спектральной плотности мощности в дыхательном и 2-х недыхательных диапазонах для оценки работы сердечного осциллятора новорожденных в первые дни жизни,
3. впервые выявлена связь гетерохронности сердечного осциллятора новорожденного с характеристиками раннего анамнеза, выступающими в качестве управляющих переменных, и оценена степень влияния каждого из них,
4. впервые установлены пери- и неонатальные факторы риска развития феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта, желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады, синдрома ранней реполяризации желудочков, синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, синусовой аритмии, блокады пучков Гиса, эктопического предсердного ритма, миграции водителя ритма, ускорения предсердно-желудочкового проведения.
Практическая значимость работы
Практическая ценность работы заключается в том, что автором предложен способ регистрации характеристик структуры ритма сердца новорожденного, удовлетворительно описывающий работу сердечного осциллятора без обязательной регистрации фаз сна и сокращений скелетной мускулатуры, разработаны нормативы характеристик структуры ритма сердца для первых дней жизни ребенка, а также выявлены факторы раннего неонатального периода, способствующие развитию сердечных дизритмий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Регистрация характеристик структуры ритма сердца новорожденного ребенка с использованием автоматического в режиме “on-line” выбора участка для анализа по критериям стационарности, рассчитываемым в темпе регистрации электрокардиосигнала, могут быть использованы для оценки деятельности сердечного осциллятора без дополнительного использования оборудования для регистрации фаз сна.
2. Динамика средней длительности кардиоцикла, показателей вариабельности ритма сердца, минимальной длительности кардиоцикла и значений спектральной плотности мощности в диапазоне недыхательных волн 1-го порядка на фоне шума выявляются достаточно надежно, могут быть нормированы и использованы для оценки деятельности сердечного осциллятора в первые дни жизни ребенка.
3. Степень гетерохронности сердечного осциллятора в существенной мере определяется характеристиками раннего развития ребенка, что может быть основой для формирования сердечных дизритмий в старшем возрасте.
4. Пери- и неонатальные факторы риска развития феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта, желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады, синдрома ранней реполяризации желудочков, синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, синусовой аритмии, блокады пучков Гиса, эктопического предсердного ритма, миграции водителя ритма, ускорения предсердно-желудочкового проведения в значительной степени определяют вероятность развития этих состояний и могут быть использованы для прогнозирования их возникновения.
Апробация работы и реализация результатов
Материалы исследования были представлены:
-
на республиканской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в поликлинической педиатрии» (Якутск, 2007 г.),
-
на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей Севера» (Якутск, 2008 г.).
Материалы диссертации достаточно полно изложены в шести научных трудах, из которых 3 опубликовано в ведуших рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Основные результаты работы используются в курсе преподавания неонатологии и кардиологии на кафедре госпитальной педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Основные результаты работы используются также в консультативно-поликлиническом отделении педиатрического центра Национального центра медицины Республиканской больницы №1 Республики Саха (Якутия) и в консультативно-поликлиническом отделении Муниципального бюджетного учреждения «Детская городская больница» городского округа «Город Якутск».
Объем и структура работы
Диссертация, изложенная на 108 страницах машинописи, включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты исследования, их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа содержит 12 рисунков и 18 таблиц. Список литературы включает в себя 302 источника, из них 262 - зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Автор лично провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу исследования, провел анкетирование родителей и клиническое исследование детей, заполнил 100% формализованных карт, создал электронную базу данных и провел статистическую обработку материала с использованием коммерческого пакета программ Statistica (ver. 6).
