Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Характеристика пневмонии у детей на современном этапе (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология внебольничной пневмонии у детей .12
1.2 Факторы риска развития внебольничной пневмонии у детей .15
1.3 Этиология пневмонии у детей на современном этапе . 16
1.4 Особенности диагностики пневмонии на современном этапе 25
1.5 Диагностические исследования для установления этиологии внебольничной пневмонии 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Изучение заболеваемости и смертности от пневмоний среди детей Оренбургской области .35
2.2. Оценка эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска .36
2.3. Изучение современных клинико-лабораторных особенностей течения пневмоний у детей .37
Глава 3. Заболеваемость и смертность детей с пневмонией в оренбургской области: основные тенденции и факторы риска 44
3.1. Анализ заболеваемости и смертности детей с пневмонией в Оренбургской области 44
3.2. Факторы риска летальных исходов пневмонии у детей 55
3.3. Пневмококковая вакцинация, как одна из мер по снижению заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний .60
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика внебольничных пневмоний у детей оренбургского региона на современном этапе 64
4.1 Клинические особенности очаговых и сегментарных пневмоний 64
4.2 Характеристика результатов лабораторного обследования больных спневмонией 70
4.3 Характеристика результатов бактериологического исследования мокроты 74
4.4 Характеристика результатов исследования трахеобронхиальных аспиратов на пневмококк и респираторные вирусы .81
4.5 Характеристика результатов обследования на внутриклеточные патогены .86
Глава 5. Заключение 87
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Этиология пневмонии у детей на современном этапе
- Оценка эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска
- Факторы риска летальных исходов пневмонии у детей
- Характеристика результатов бактериологического исследования мокроты
Введение к работе
Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония (ВП) в практике врача-педиатра имеет особую актуальность (Узунова А.Н., 2005; Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006; Мизерницкий Ю.Л., 2010, 2011; Морозова Н.В., 2010; Reihert R., Jenkins S., 2004). Это связано как с высокой распространенностью в детской популяции, так и с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний (Ostapchuk M., 2004; Бондарь Г.Н, 2010; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2011; Таточенко В.К., 2012).
В странах с низким уровнем социально-экономического развития заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается практически в 10 раз реже (Спичак Т.В., 2010; Короид Н.В., Заплатников А.Л., 2012).
Одной из основных причин увеличения числа пневмоний, является высокий уровень диагностических ошибок и поздняя диагностика. Течение пневмоний в последние годы претерпело значительные изменения: увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных, а также тяжелых форм заболевания, произошли изменения в этиологической структуре (Таточенко В.К., 2006; Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007, 2011; Бондарь_Г.Н., 2010; Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013; Backingham S.C., 2003). Еще относительно недавно ВП связывалась главным образом со Streptococcus pneumoniae. В настоящее время этиология представлена еще и внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaе), грибами, а также вирусами (гриппа, парагриппа, метапневмовирусами и др.), роль последних особенно велика у детей до 5 лет (Холодок Г.Н., 2011; Ким С.С., 2012; Таточенко В.К., 2012; Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013; Harris M., Clarc J., Cooteetal N., 2011). Все это приводит к несвоевременной коррекции лечения, утяжелению состояния пациента, назначению дополнительных лекарственных препаратов, что в конечном итоге отражается на прогнозе заболевания.
Во всем мире пневмония является первой по значимости причиной детской смертности — ежегодно она уносит жизни примерно 1,4 миллиона детей до 5 лет, что составляет 20% всех случаев смерти в этом возрасте (ВОЗ, 2012). Аналогичная ситуация отмечается как в России (Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 2003), так и в Оренбургской области (Скачкова М.А. с соавт., 2007). Нередко отмечается гипердиагностика ВП как основной причины смерти. В 23-33% случаев пневмония выступает как конкурирующая причина смерти (Таточенко_В.К., 1994; Фенютина Т.В., 1999). По данным Е.С. Ильиной (2004), на смертность детей от данной патологии оказывают влияние социальные факторы и преморбидный фон.
Таким образом, несмотря на достаточно подробное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уточнении ее современных клинических особенностей, исследовании значения различных возбудителей при этом заболевании, в том числе пневмотропных вирусов, тщательного отслеживания показателей, анализа причин и факторов риска летальных исходов с последующей разработкой мероприятий по снижению смертности на региональном уровне.
Цель настоящего исследования: выявление эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей течения внебольничных пневмоний у детей для совершенствования диагностики и обоснования мероприятий, направленных на снижение смертности от данной патологии.
Основные задачи исследования:
-
Изучить многолетнюю динамику заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний у детей, проживающих в Оренбургской области.
-
Выявить основные причины и факторы риска летальных исходов при внебольничной пневмонии среди умерших детей в Оренбуржье в 2003-2012 г.г.
-
Оценить современные клинико-лабораторные особенности течения внебольничных пневмоний у детей.
-
Определить спектр возбудителей внебольничных пневмоний у детей на современном этапе.
-
Разработать мероприятия, направленные на снижение детской смертности от пневмонии.
Научная новизна. На основании анализа многолетней динамики заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии у детей Оренбургской области получены новые данные о региональных изменениях этих показателей, характеризующиеся ростом заболеваемости и высоким уровнем смертности с незначительной тенденцией к снижению.
Впервые определены факторы риска летальных исходов внебольничной пневмонии у детей Оренбургской области.
Выделены особенности внебольничной пневмонии у детей Оренбургского региона на современном этапе, характеризующиеся стертой клинической симптоматикой, неотчетливой температурной реакцией и невыраженными воспалительными изменениями в гемограмме. Преобладали очаговые формы пневмонии со среднетяжелым течением, преимущественной локализацией в средней доле правого легкого, встречающиеся у детей раннего возраста и дошкольников. При сегментарных пневмониях отмечено более тяжелое течение с длительно сохраняющейся лихорадкой, выраженной одышкой, четкой локальной симптоматикой и ярко выраженным воспалительным ответом.
Впервые проведено исследование трахеальных аспиратов детей на S.pneumoniaе методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time ПЦР). Доказана более высокая информативность данного метода, чем бактериологическое исследование мокроты. Подтверждено, что пневмококк по-прежнему является основным этиологическим агентом внебольничной пневмонии. В роли ко-патогенов с пневмококком с одинаковой частотой выступают респираторно-синтициальный, метапневмовирус и аденовирус.
Научно обоснованы и внедрены профилактические и организационные мероприятия, направленные на снижение детской смертности от пневмонии в Оренбургской области.
Практическая значимость работы. Выявленный рост заболеваемости ВП в Оренбургской области, сохранение на высоком уровне смертности от данной патологии требуют расширения активных профилактических мер. Выделенные факторы риска летальных исходов при ВП позволили предложить мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости и детской смертности при данной патологии. В рамках данных мероприятий разработано предложение по вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска (дети, находящиеся в условиях закрытых детских учреждений; больные муковисцидозом; рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей), которое было включено в областную целевую программу «Вакцинопрофилактика на 2012 – 2015 г.г.».
Зафиксированные высокие значения доли умерших от ВП на дому в селах по сравнению с городами области подчеркивают необходимость повышения не только качества оказания медицинской помощи сельскому населению, но и ее доступности.
Выделенные некоторые клинико-лабораторные особенности ВП необходимо учитывать для своевременной диагностики заболевания.
Показана высокая информативность исследования трахеальных аспиратов методом Real-Time ПЦР на пневмококк и респираторные вирусы для установления этиологии ВП, особенно в случаях, когда дети перед обследованием получали антибиотикотерапию амбулаторно.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
ВП у детей в Оренбургской области характеризуется постоянным ростом заболеваемости и сохраняющимся высоким уровнем смертности с незначительной тенденцией к снижению. Основными факторами риска летальных исходов ВП среди детей являются: ранний возраст (до 2 лет), позднее обращение за медицинской помощью и позднее поступление в стационар, низкий социальный статус, отягощенный преморбидный фон, неадекватная антибиотикотерапия и мужской пол.
-
ВП на современном этапе представлена в основном очаговыми формами с преимущественной локализацией справа в средней доле, характеризующимися среднетяжелым течением, встречающимися чаще у детей до 6 лет. Для сегментарных пневмоний по сравнению с очаговыми характерно более тяжелое течение с длительно сохраняющейся фебрильной температурой, выраженной одышкой, более четкой локальной симптоматикой и ярко выраженным воспалительным ответом.
-
Лидирующее значение среди возбудителей ВП у детей имеет Streptococcus pneumoniae. В роли ко-патогенов с пневмококком одинаково часто выступают респираторно-синтициальный, метапневмовирус и аденовирус.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу пульмонологического центра, располагающегося на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга (акт внедрения от 18.12.2013г.).
Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включен в программу преподавания раздела педиатрии на педиатрическом факультете в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России и используются на практических занятиях студентов 6 курса кафедры госпитальной педиатрии, клинических ординаторов и интернов (акт внедрения от 16.12.2013 г.).
Полученные данные явились основанием для создания информационно-методического пособия для врачей «Особенности течения внебольничной пневмонии у детей на современном этапе».
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведен набор первичных данных, в том числе выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, взятие материала для лабораторной диагностики, обследование и лечение детей в условиях стационара. Выполнена статистическая обработка и анализ результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.
Апробация работы. Материалы исследования и основные положения работы были представлены и доложены на I-м, II-м и III-м Международных Образовательных Консенсусах по респираторной медицине в педиатрии (Абано-Терме, Италия, 2011; Суздаль, 2013; Коломна, 2014), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), областной молодежной научно-практической конференции (Оренбург, 2012), XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013), VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2013), XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 2013), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины в педиатрии: достижения и перспективы» (Оренбург, 2013), региональных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА» (Оренбург, 2011, 2013), совещаниях районных педиатров Оренбургской области (Оренбург, 2010, 2011, 2012, 2013).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 13 научных работах, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников, из которых 100 опубликованы в отечественной и 109 в зарубежной литературе.
Этиология пневмонии у детей на современном этапе
Streptococcus pneumoniae — грамположительные диплококки, факультативные анаэробы, имеющие капсульный полисахарид, который препятствует фагоцитозу полиморфноядерными лейкоцитами. Данный возбудитель может присутствовать в составе нормальной микрофлоры зева и полости рта - около 25% здорового населения являются его носителями. Кроме того, высокая частота носительства этого возбудителя и вспышек пневмококковых пневмоний наблюдается в замкнутых коллективах. В то же время, пневмококк часто является причиной развития неинвазивных (острый средний отит, синусит, трахеит, бронхит, внебольничная пневмония с эмпиемой (или без нее) и бактериемией) и инвазивных заболеваний (бактериальный менингит и первичная бактериемия у детей, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис с поражением определенных органов и тканей) [33, 34]. S. pneumoniae считается наиболее распространенной бактериальной причиной ВП. Обзор исследований показал, что он выделяется в 39% при посевах мокроты у больных с ВП [201], но при исследовании трахеобронхиальных аспиратов методом ПЦР он был определен в 90% случаев ВП у детей в Финляндии [200]. Посевы крови или плевральной жидкости на пневмококк положительны в 4-10% случаев ВП [113,115, 117, 119, 148, 187, 208]. Треть детей раннего возраста с рентгенологическими изменениями имеют пневмококковую пневмонию [169]. По данным серологических исследований на пневмонии пневмококковой этиологии приходится около 20% среди всех возрастных групп. [123].
Таким образом, при различных способах диагностики, пневмококк обнаруживается чаще всего у детей 6 месяцев — 5 лет (70-88%) [9, 10, 12, 19, 20, 34], а старше 5 лет в 35-40% случаев [109,176].
Смешанная вирусно-бактериальная инфекция обнаруживается в 62% случаев пневмококковой ВП [109]. Широкое распространение пневмококковой инфекции среди детей раннего возраста обусловлено наличием большого числа серотипов (более 90) и особенностями выработки иммунного ответа на инвазию отдельных серогрупп [47, 96, 97].
Работы, проведенные в середине 90-х годов в нескольких регионах России, показали, что существуют отличия в частоте выделения пневмококков отдельных серотипов у больных ВП и носителей. Так, у больных ВП чаще выделялись пневмококки 1, 5 и 14 серотипов, что свидетельствовало об их высокой вирулентности и подтверждало их способность вызывать тяжелые, осложненные формы заболевания. В тоже время отмечено, что вирулентные пневмококки серотипа 3 достаточно часто выделяются у носителей и больных с тяжелой пневмонией, проявляя свою вирулентность, по-видимому, только при попадании в нижние дыхательные пути, в то время как в верхних дыхательных путях они могут персистировать, не вызывая заболевания. Серотипы 20 – 38 обусловливают, как правило, неосложненные ВП [69, 70].
В разных регионах России наблюдаются различия в серотиповом пейзаже пневмококков, выражающиеся в разной частоте отдельных серотипов возбудителя. Кроме того, в течение нескольких лет происходит трансформация ведущего серотипа, вызывающего ВП или здоровое носительство в носоглотке.
В Европе среди серотипов пневмококка наибольшее значение при инвазивных пневмококковых инфекциях до введения вакцинации имели 1, 19, 3, 6 и 7 серотипы [147]. Не было данных по наиболее частым серотипам при пневмонии, хотя серотип 1 вызывал преимущественно эмпиему плевры [127]. После введения вакцинации PCV7 при бактериальной пневмонии у детей наиболее часто встречаются 1 и 19 серотипы [185].
Косвенно роль пневмококка в развитии пневмонии можно оценить по снижению заболеваемости ВП среди детей после введения вакцинации коньюгированной пневмококковой вакциной. Так, заболеваемость ВП среди детей младше 2 лет в странах Европы и Северной Америки снизилась на 23% - 37% [103, 120, 168]. Эффект был наиболее поразительным в первый год после введения вакцинации – произошло снижение заболеваемости на 32,2%, а в первые 2 года - на 23,4% [103]. Недавнее исследование PCV11 показало, что если у детей в возрасте до 1 года 34% рентгенологически подтвержденных пневмоний были предотвращены, то в возрасте 1-2 года снижение было только на 2,7% в [168]. В возрасте старше 2 лет было отмечено снижение только на 9,1% [103]. Объединенная эффективность вакцины - 27% (снижение рентгенологически подтвержденных пневмонии у детей до 2 лет) [169].
Haemophilus influenzae типа b другой важный возбудитель ВП у детей до 5 лет. Кроме того, данный микроорганизм вызывает ряд инвазивных заболеваний, таких как менингит, остеомиелит, септический артрит [32; 58]. Существует 6 серотипов (a— f) данного возбудителя, обладающих внешней полисахаридной капсулой. Данные типы дифференцируют на основании различий в антигенной структуре капсулы. Другие штаммы H. influenzae, не содержащие капсулы, описывают как нетипируемые. Капсульные типы H. influenzae обусловливают развитие тяжелых инвазивных заболеваний, при этом на тип b приходится не менее 90% генерализованных форм инфекций. Некапсульные типы взывают менее тяжелые инфекции дыхательных путей (неосложненные формы пневмонии, бронхиты, синуситы, средние отиты). Главный фактор вирулентности капсульных штаммов капсулярный полисахарид полимер D-рибоза-рибитолфосфата, однако, существуют и другие факторы вирулентности липополисахаридазы, протеазы IgA, некоторые белки наружной мембраны возбудителя [9,10, 74].
У детей до 5 лет – H. influenzae типа b выявляют приблизительно в 10% всех случаев ВП. Она наряду с пневмококком обусловливает большинство таких осложнений, как легочная деструкция и плеврит. Старше 5 лет – H. Influenzae типа b практически не выявляют. Некапсулированная гемофильная палочка вызывает ВП в 5% [114].
Оценка эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска
В целом неблагоприятный преморбидный фон имелся у 58 детей (74,3%). Патология центральной нервной системы отмечена у 27 (34,6%) детей с пневмонией в виде перинатального поражения центральной нервной системы у 26 и детского церебрального паралича у 1. Анемия имела место у 20 больных (25,6%). На фоне гипотрофии 2-3 степени заболевание протекало у 19 человек (24,4%). Недоношенными родились 14 детей (17,9%). У 4 детей (5,1%) усугубила течение пневмонии тяжелая патология со стороны сердца: фиброэластоз (1), транспозиция магистральных сосудов (1), врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения и сниженной сократительной способностью миокарда (2). 3 больных (3,8%) наблюдались нефрологом по поводу почечной патологии: гидронефроз правой почки с вторичным пиелонефритом (1), хроническая почечная недостаточность после перенесенного гемолитикоуремического синдрома (1), мультикистоз правой почки (1). 5 детей (6,4%) были с иммунодефицитными состояниями (ИДС): у 3 - акцидентальная трансформация тимуса, у 1 – гиперплазия тимуса, у 1 – перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции (рисунок 3.7).
Структура сопутствующей патологии у детей, умерших от пневмонии. Значительно повышает вероятность летального исхода при ВП позднее обращение за медицинской помощью, а также поздняя госпитализация. Чем позже родители обращались за медицинской помощью, тем быстрее наступал неблагоприятный исход (U= 2; p 0,001). В трети случаев летальный исход можно было предотвратить при своевременном начале терапии – в 34,5% (27). Из них у 20 человек (25,6%) наряду с поздним обращением в летальном исходе сыграла роль тяжелая фоновая патология.
Нами был отмечен высокий уровень социально неблагополучных семей (алкоголизм и наркомания родителей, неполная семья, безработные родители) -46,2% (36 случаев), что обусловило позднее обращение или отсутствие обращения за медицинской помощью (p 0,05). Так, среди детей из благополучных семей позднее обращение за медицинской помощью имело место в 12 случаях (28,6%), тогда как среди неблагополучных в социальном отношении семей – в 28 (77,8%). При низком социальном статусе летальный исход наступал быстрее (U= 14; p 0,01) (рисунок 3.8).
Примечание: - различия достоверны (р 0,05) Рисунок 3.8. Своевременность обращения зависимости от социального статуса семьи. за медицинской помощью в детей (75,6%) умерли в стационарах. В среднем, родители умерших детей обращались за медицинской помощью на 2,5±1,6 день болезни. Госпитализированы дети были на 3,5±2,5 день болезни. Несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов было отмечено в 3 случаях (3,8%), что было связано с неправильным описанием рентгенографии грудной клетки в одном случае (четырнадцатилетний пациент, поступивший в стационар в состоянии комы), у одного ребенка была диагностирована кишечная инфекция, у другого – острая респираторная вирусная инфекция.
Недооценка тяжести состояния медицинскими работниками при поступлении имела место в 22 случаях из 59 (37,3%). В 23 случаях из 59 (39%) были выявлены следующие дефекты обследования: отсутствие электрокардиографии, бактериологического обследования, поздняя рентгенография, неквалифицированное описание рентгенологического снимка, в одном случае не сделали повторную рентгенографию органов грудной клетки при ухудшении состояния на фоне лечения. Одному ребенку с тяжелой патологией нервной системы показано было проведение МРТ головного мозга и обследование методом ПЦР или ИФА на TORCH-инфекции. Несвоевременность консультации узкими специалистами имела место в 9 случаях.
Дефекты проводимой терапии были связаны в основном с неадекватностью антибиотикотерапии – в 27% (16) случаях: позднее назначение, отсутствие назначения второго антибиотика при наличии показаний, несвоевременная смена антибиотиков при отсутствии эффекта от лечения, начало терапии с малоэффективных антибиотиков, в 2 случаях антибиотики вовсе не были назначены. Наблюдались и другие ошибки в виде неадекватной инфузионной терапии у 11,9% (7) детей (недостаточный либо избыточный объем, несвоевременное начало терапии), отсутствия назначения противовирусных препаратов при наличии показаний у 3,4% (2). В 10,2% (6) случаев отмечена неадекватная терапия бронхообструктивного синдрома в виде отсутствия ингаляционной терапии 2-агонистами, неоправданного назначения папаверина, введения эуфиллина внутривенно струйно в завышенных дозах, недостаточная доза глюкокортикостероидов парентерально. 1 ребенку была необоснованно перелита эритромасса (при гемоглобине - 105 г/л), ему же необоснованно назначены нитросорбит и кальция глюконат. Позднее взятие на ИВЛ при наличии показаний зафиксировано в 16,9% случаев (10).
Для оценки степени влияния выделенных факторов риска на летальность от внебольничной пневмонии был проведен расчет рисков. По результатам данного анализа были выделены наиболее значимые их них (таблица 3.10). Самое большое влияние на развитие летальных исходов оказывали возраст больных до 2 лет (АтР - 51,9%, ОР – 2,29), позднее обращение за медицинской помощью (АтР - 37,4%, ОР – 3,7), низкий социальный статус (АтР - 32,9%, ОР – 3,48). Неблагоприятный преморбидный фон, неадекватная антибиотикотерапия и мужской пол имели меньшее влияние (АтР - 24,4%, 21,7% и 5,7%, ОР 1,49, 5,00 и 1,19 соответственно).
Факторы риска летальных исходов пневмонии у детей
Все вышеописанное подтверждает необходимость активного проведения мероприятий по снижению смертности от заболеваний органов дыхания, и от ВП в частности. На основании чего была обоснована и включена в областную целевую программу «Вакцинопрофилактика на 2012 – 2015 г.г.» вакцинация детей групп риска против пневмококковой инфекции (дети, находящиеся в условиях закрытых детских учреждений; больные муковисцидозом; рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей). В рамках этой программы в 2012-2013 г.г. в Оренбургском областном доме ребенка было привито 33 ребенка из 80 (41,25%), среди больных муковисцидозом было привито 9 из 12 подлежащих вакцинации. Среди этих детей было 52,4% (22) мальчиков и 47,6% (20) девочек. Средний возраст составил 1,7 ± 0,9 года (от 6 месяцев до 5 лет).
В таблице 3.11 представлены заболевания у детей из областного дома ребенка, которым была проведена вакцинация против пневмококковой инфекции. Таблица 3.11 Сопутствующая патология у детей из дома ребенка, привитых против пневмококковой инфекции Болезни органов дыханияповторные обструктивные бронхиты бронхолегочная дисплазия 7 6 1 Резидуальные поражения ЦНС 7 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции 3 Генетические синдромы 1 Недоношенность 2-3 степени 10 Врожденные пороки сердца 5 Фоновые заболевания (анемия, гипотрофия, рахит) 12
Профиль безопасности применяемых вакцинных препаратов, являющийся одним из важнейших факторов при проведении вакцинации, оценивали по характеру течения поствакцинального периода. У большинства привитых поствакцинальный период протекал бессимптомно - 85,7% (36 из 42 привитых) случаев. Нежелательные явления регистрировались в 14,3% (6): общие реакции (в виде лихорадки и умеренных симптомов интоксикации) развились у 9,5% (4) привитых, местные реакции - у 4,8% (2). Все они были кратковременными и не требовали медикаментозной терапии. Максимальная выраженность симптомов отмечалась в первые сутки, к 3 дню наблюдения жалобы и лихорадка исчезали. Нарастание местных реакций отмечалось ко 2 дню после иммунизации, с последующим угасанием к 4–5 суткам наблюдения
Учитывая, что наиболее распространенными формами пневмококковой инфекции являются острый фарингит, острый средний отит и неинвазивная пневмония, мы оценивали клинико-эпидемиологическую эффективность вакцинации по числу эпизодов острых респираторных заболеваний, острых средних отитов и внебольничных пневмоний, за предыдущий год и в течение года после вакцинации (таблица 3.12) Таблица 3.12 Число случаев заболевания наиболее распространенными формами пневмококковой инфекции среди детей, привитых семивалентной конъюгированной вакциной «Превенар» Нозологическая форма Число случаев заболевания среди детей из дома ребенка с муковисцидозом до вакцинации после вакцинации до вакцинации после вакцинации острые респираторные заболевания 29 7 16 5 острый средний отит 2 1 1 0 внебольничная пневмония 3 0 2 0 У детей указанных групп риска серьезных нежелательных явлений при иммунизации против пневмококковой инфекции не зарегистрировано. Выявлено, что в течение года после иммунизации количество острых респираторных заболеваний и средних отитов значительно сократилось, а внебольничные пневмонии не отмечались.
Клинические особенности очаговых и сегментарных пневмоний Среди обследованных нами пациентов преобладали больные с очаговой формой внебольничной пневмонии – 113 детей (68,07%). Большая часть госпитализированных (73%) пришлась на детей с 1 до 6 лет. Средний возраст составил – 5,05± 3,93 лет. Достоверных различий по возрасту между группами больных с очаговыми и сегментарными пневмониями обнаружено не было (4,85±3,9 и 5,47±3,97 лет соответственно).
Дети поступали в стационар в среднем на 7,9±4,7 (от 2 до 25) день от начала заболевания: на 8,0±4,7 при очаговых пневмониях и на 7,7±4,6 день при сегментарных.
Наиболее часто отмечалось правостороннее поражение легких – у 95 больных (57,23%), левостороннее поражение в 2 раза реже – у 51 ребенка (30,72%), двухстороннее - у 20 (12,05%). Аналогичная ситуация отмечена в обеих морфологических группах (таблица 4.1).
Среди госпитализированных больных чаще встречалась дыхательная недостаточность 2 степени – в 81,93% (136), 1 степени – в 17,47% (29). Отсутствовали е признаки в 1 случае (0,6%). Одышка (по определению ВОЗ) чаще наблюдалась у детей с сегментарными пневмониями - в 86,79% (46) против 70,8% (80) (p0,05). При очаговых пневмониях отсутствие одышки при первичном осмотре в стационаре отмечалось чаще в 3,5 раза – 20,35% (23) против 5,66% (3) при сегментарных, (p0,05). Выраженная интоксикация была у 121 ребенка (72,89%), умеренная у 43 (25,9%), отсутствовал токсикоз у 2 детей .(1,2%). Вялость, слабость и снижение аппетита отмечены были у большинства детей - 83,13% (138) и 80,72% (134), соответственно.
В начале заболевания (до поступления в стационар) для большинства наших больных была характерна фебрильная температура тела - 59,64% (99), субфебрильная температура регистрировалась у 11,45% (19), а оставалась нормальной практически у трети - 28,92% (48). При первичном осмотре в приемном покое фебрильная температура отмечалась у 30,7% (51), субфебрильная у 23,5% (39), отсутствовала лихорадка у 45,8% (76) детей (рисунок 4.2). Следует уточнить, что температура тела оставалась нормальной в течение всего заболевания у 33 пациентов (19,88%). %
При поступлении у половины больных регистрировались жалобы на малопродуктивный кашель - 84 (50,6%), на продуктивный - у 65 (39,16%), на сухой - у 17 (10,24%). Жалобы на боли в животе и на боли в грудной клетке чаще встречались при сегментарной пневмонии – 3,01% (5) и 1,8% (3) (p0,05 и p0,01, соответственно). При объективном обследовании во время поступлении в стационар полный комплекс локальных симптомов (в виде притупления легочного звука при перкуссии над зоной воспаления, ослабления дыхания и влажных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации) зафиксирован только у половины больных - 51,8% (86). Причем чаще он выявлялся при сегментарных пневмониях -66,04% (35) в сравнении с 45,13% (51) при очаговых (p0,05). Полное отсутствие их, напротив, чаще отмечено при очаговых пневмониях – 5,31% (6) против 1,89% (1) (p0,05). Один или два из вышеуказанных признаков отмечены у 43,9% (73). Полностью отсутствовали локальные симптомы у 4,22% больных (7) (все эти дети поступали с симптомами бронхообструкции).
Притупление легочного звука над областью воспаления чаще встречалось при сегментарных пневмониях, чем при очаговых (84,91% против 70,8%, соответственно; p0,05), также как и наличие крепитации и мелкопузырчатых хрипов (79,25% против 62,83%, соответственно; p0,05). По локальному ослаблению дыхания достоверных различий между группами не обнаружено (рисунок 4.4).
Характеристика результатов бактериологического исследования мокроты
Пятидесяти пациентам было проведено исследование крови методом ИФА для исключения микоплазменной и хламидийной этиологии пневмонии.
У всех детей данной группы клиническая картина заболевания отличалась от клиники типичной пневмонии, что послужило основанием для проведения ИФА на атипичную флору. Причем у половины больных в анамнезе отмечались повторные пневмонии или бронхиты с затяжным течением. Каждого пятого беспокоил непродуктивный мучительный кашель. У 50% больных заболевание протекало с нормальной или субфебрильной температурой тела, сопровождалось лимфоаденопатией при отсутствии воспалительных изменений в крови. Тем не менее, положительный результат был получен лишь у 10 (20%) больных: у 3 выявлены антитела класса Ig G к Chlamydophila pneumoniae, у 7 – Ig G к Micoplazma pneumonia, в титрах от 1:5 до 1:20. Все дети были в возрастной группе от 1 до 4 лет. Антитела класса Ig M к данным микроорганизмам ни в одном случае обнаружены не были.
В клинике у всех детей – частый малопродуктивный кашель, одышка, ослабленное дыхание в легких, сухие и влажные хрипы. Двухсторонняя пневмония с перибронхиальной, периваскулярной инфильтрацией диагностирована у 2 детей, у остальных поражение носило односторонний характер с рентгенологической картиной очаговой пневмонии. Несмотря на положительные результаты ИФА, у 3 детей пневмония разрешилась без применения макролидов, что вызывает сомнение в значимости атипичной флоры в развитии заболевания. Однако у детей с отрицательными результатами ИФА (29) и сохраняющейся на фоне терапии цефалоспоринами клиникой эффект был достигнут лишь при назначении сумамеда.
Таким образом, метод ИФА в диагностике атипичных возбудителей малоинформативен. Для верификации атипичной пневмонии необходимы другие методы исследования. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Внебольничная пневмония в практике врача-педиатра имеет особую актуальность (Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006; Мизерницкий Ю.Л., 2006; Морозова Н.В., 2010). Это связано как с высокой распространенностью в детской популяции, так и с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний (Ostapchuk M., 2004; Бондарь Г.Н, 2010; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2011; Таточенко В.К., 2012).
Так, в странах с низким уровнем социально-экономического развития заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается практически в 10 раз реже (Спичак Т.В., 2010; Короид Н.В., Заплатников А.Л., 2012).
Одной из основных причин увеличения числа пневмоний, является высокий уровень диагностических ошибок и поздняя диагностика. Течение ВП в последние годы претерпело значительные изменения. Увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных, а также тяжелых форм заболевания, произошли изменения в этиологической структуре (Таточенко В.К., 2006; Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007; Бондарь Г.Н., 2010, Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013, Backingham S.C., 2003). Еще относительно недавно внебольничная пневмония связывалась главным образом со S. pneumoniae. В настоящее время этиология представлена еще и атипичными возбудителями (M. pneumoniae, C. pneumoniaе), грибами, а также вирусами (гриппа, парагриппа, метапневмовирусами и др.), роль последних особенно велика у детей до 5 лет (Холодок Г.Н., 2011; Ким С.С., 2012; Таточенко В.К., 2012; Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013, M. Harris, J. Clarc, N. Cooteetal, 2011). Все это приводит к несвоевременной коррекции лечения, утяжелению состояния пациента, назначению дополнительных лекарственных препаратов, что в конечном итоге отражается на прогнозе заболевания. Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, летальность от тяжелых воспалительных процессов в легочной ткани в педиатрической практике остается высокой, особенно у детей раннего возраста.
Во всем мире пневмония является первой по значимости причиной детской смертности — ежегодно она уносит жизни примерно 1,4 миллиона детей до 5 лет, что составляет 20% всех случаев смерти в этом возрасте (ВОЗ, 2012). Аналогичная ситуация отмечается как в России (Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 2003), так и в Оренбургской области (Скачкова М.А. с соавт., 2007).
Таким образом, несмотря на достаточно подробное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уточнении ее современных клинических особенностей, исследовании значения различных возбудителей, в том числе пневмотропных вирусов, при этом заболевании, тщательного отслеживания показателей, анализа причин и факторов риска летальных исходов с последующей разработкой мероприятий по снижению смертности на региональном уровне.
На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось выявление эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей течения внебольничных пневмоний у детей для совершенствования диагностики и обоснования мероприятий, направленных на снижение смертности от данной патологии.
В связи с этим были поставлены следующие задачи: изучить многолетнюю динамику заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний у детей, проживающих в Оренбургской области с выявлением основных причин и факторов риска летальных исходов; оценить современные клинико-лабораторные особенности течения и спектр возбудителей внебольничных пневмоний у детей на современном этапе; разработать мероприятия, направленные на снижение детской смертности от пневмонии.
