Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль внутриутробных инфекций в формировании неблагоприятных исходов у детей (обзор литературы)
1.1. Влияние внутриутробных инфекций на постнатальное развитие и 9 качество жизни детей
1.2. Врожденная цитомегаловирусная инфекция и клинический поли- 13 морфизм пороков развития
1.3. Врожденный токсоплазмоз – ранние и отдаленные исходы 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
ГЛАВА 3. Особенности клинических проявлений и исходов у детей с врожденными пороками развития, ассоциированными с внутриутробными инфекциями
3.1. Клиническая характеристика и исходы у детей с пороками развития, ассоциированными с врожденной цитомегаловирусной инфекцией
3.2. Клиническая характеристика и исходы у детей с пороками развития, ассоциированными с врожденным токсоплазмозом
ГЛАВА 4. Пороки развития у детей с фатальными исходами внутриутробных инфекций
4.1. Пороки развития у умерших детей с врожденной цитомегалови-русной инфекцией
4.2. Пороки развития у умерших детей с врожденным токсоплазмозом 77
ГЛАВА 5. Сравнительная клинико-морфологическая и психосоциальная характеристика детей с пороками развития и внутриутробными инфекциями
5.1. Сравнительная характеристика пороков развития у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией и врожденным токсоплазмозом
5.2. Качество жизни детей с пороками развития и внутриутробными инфекциями
Заключение 104
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Литература
- Врожденная цитомегаловирусная инфекция и клинический поли- 13 морфизм пороков развития
- Клиническая характеристика и исходы у детей с пороками развития, ассоциированными с врожденным токсоплазмозом
- Пороки развития у умерших детей с врожденным токсоплазмозом
- Качество жизни детей с пороками развития и внутриутробными инфекциями
Врожденная цитомегаловирусная инфекция и клинический поли- 13 морфизм пороков развития
Из всех причин младенческой смертности пороки развития труднее всего предотвратимы. Для большинства ВПР невозможна полная коррекция. Они занимают второе место в структуре младенческой смертности (35-40%) и обусловливают до 18,3% случаев инвалидности детского населения [6, 20, 30, 38, 50, 65].
Врожденные аномалии формируются у 3-6% детей [6, 113]. Согласно данным литературы, 23-40% всех ВПР связаны с наследственными факторами, 50-51% – имеют мультифакториальное происхождение, 2-15% – обусловлены тератогенным воздействием [15, 99, 161].
Среди причин ВПР, наряду с наследственными, существенное место занимают экзогенные факторы, воздействующие на развивающийся плод [11, 65, 257]. 94% серьезных аномалий приходится на страны со средним и низким уровнем дохода, что подчеркивает роль экзогенных, в том числе инфекционных, факторов [113].
В последние годы регистрируется неуклонный рост внутриутробных инфекций и повышение их роли в структуре смертности и инвалидизации [1, 19]. Внутриутробные инфекции являются одной из ведущих причин некоторых врожденных аномалий во всем мире [180].
К развитию серьезных аномалий плода могут приводить вирусы, мико-плазмы, хламидии, паразиты и бактерии, однако ведущая роль принадлежит вирусам, токсоплазмам и микоплазмам [180]. Крайне неблагоприятным в антенатальном периоде является воздействие вирусных инфекций, к числу которых относится цитомегаловирусная и краснушная инфекции [233, 252]. В настоящее время причиной врожденных и перинатальных инфекций является множество новых микроорганизмов [44, 258].
Реакции внутриутробно развивающегося организма на действие факторов внешней среды тесно связаны с периодом его формирования [157, 288]. Нарушения нормального развития эмбриона более резко выражены при малом гестационном возрасте. Особенно четко эта особенность проявляется при вирусных инфекциях, в частности краснухе, цитомегалии, а также некоторых протозойных инвазиях, например при токсоплазмозе [9].
Результатом воздействия инфекционных агентов на эмбрион или плод является торможение митотической активности, прямой цитотоксический эффект или сосудистые нарушения [166, 219]. Внедрение генетического материала вируса в клетки эмбриона и плода может привести к нарушению митоза инфицированных клеток, цитолизу их, а также к хромосомным аберрациям, т.е. может оказать прямое тератогенное, мутагенное или онкогенное действие. Герпесвирусы (например, ВПГ 2 типа), способны вызывать трансформацию клеток [18, 20]. Восстановительные процессы могут привести к фиброзу или кальцификации, что нарушает дальнейшее онтогенетическое развитие [166, 219].
Однако и в тех случаях, когда заболевание матери не сопровождается проникновением возбудителя в организм плода, проявляется токсическое действие продуктов жизнедеятельности возбудителей заболевания [3, 9, 80]. Установлена связь между заболеваниями матери и пороками развития этих же органов у плода. Предполагается участие иммунологических механизмов, а именно, органоспецифических аутоантител матери в патогенезе порока того же органа у плода [3, 36, 51].
Ведущую роль в нарушении внутриутробного развития и формировании врожденных пороков внутренних органов плода играет исходно неблагоприятный иммунологический статус и/или дисгормоноз, имевшие место у всех матерей, родивших детей с пороками развития. При этом первое место занимает инфекционный фактор (хронические очаги инфекции, свидетельствующие об иммунологической недостаточности) [3, 39].
Описано влияние врожденных инфекций семейства герпесвирусов (ВПГ-1, -2, ЦМВ) на формирование врожденных пороков развития у детей [17, 69, 70]. Показано, что частота обнаружения на аутопсийном материале возбудителей перинатальных инфекций выше у детей с пороками развития (72,2%), чем в общей популяции погибших (61,4%). Наблюдается некоторый тропизм выявленных возбудителей. Так вирус краснухи чаще определяются при ВПР сердца и ЦНС, респираторно-синцитиальный вирус – при ВПР легких, энтеровирусы – при ВПР кишечника, герпес-вирусы – в разных органах [18, 20, 38].
У новорожденных с пороками ЦНС как при клиническом обследовании, так и при аутопсии обнаруживаются признаки внутриутробной инфекции [41].
В качестве одного из наиболее значимых факторов риска ВПС показаны ЦМВИ и герпесвирусная инфекция как в острой, так и в хронической стадии процесса [77].
При изучении аутопсийного материала от детей с врожденными дефектами бронхолегочной системы и морфологическими проявлениями внутриутробной инфекции в 70% случаев выявляются фрагменты РНК или ДНК возбудителей ВУИ: вируса краснухи (6 случаев), энтеровирусов (6 случаев), вируса простого герпеса (5 случаев), цитомегаловируса (4 случая), вируса герпеса человека 6 типа (2 случаев), вируса гриппа А (1 случай), аденовируса (1 случай) [18, 20, 38].
Смешанные инфекции (хламидийная, уреаплазменная, цитомегалови-русная, краснуха, кандидоз) в 25% случаев выявляются у матерей детей с пороками развития мочеполовой системы [24].
Представлена частота выявления внутриклеточных внутриутробных инфекций (26,7%) у новорожденных с ВПР [62]. Показана высокая частота инфицирования вирусами у погибших новорожденных с пороками развития – 83,5% [25]. Наиболее часто регистрировался ВЧГ-6 (68,1%), ЦМВИ (46,9%), вирус краснухи (36,3%), ВЭБ (19,6%). Инфекции регистрировались в виде моно – (47,7%) и в виде микстинфекции (52,3%) [25].
Имеются сообщения об онкогенном влиянии персистирующих инфекций матери на плод [18, 20, 38]. В 10 из 57 случаев гибели плодов и младенцев с врожденными дефектами определены опухоли и предопухолевые состояния, в том числе аденоматоз надпочечников (5), глиоматоз головного мозга (2), тимома лимфоидного типа (1), тератобластома крестцово-копчиковой области (1), лимфангиома шеи (1) [18, 20, 38].
Именно поэтому, для эффективного контроля всех аспектов детского здоровья, важно изучение качества жизни детей. В последние десятилетия понятие «качество жизни» стало неотъемлемой частью здравоохранения, прочно вошло в клинические и медико-социальные исследования. Постепенная смена биомедицинской модели здоровья моделью биопсихосоциальной привела к необходимости учета субъективного мнения человека о своем благополучии [61]. Одним из важнейших направлений изучения качества жизни детей является определение состояния оптимального здоровья с позиций самого ребенка, его родителей.
Методология исследования КЖ основана на строгих принципах доказательной медицины и разработана на основе использования международных стандартов D. Fairclough.
В клинической медицине показатель КЖ входит в стандарты обследования и лечения, с его помощью оценивают эффективность терапии и прогноз заболевания [16, 59, 100, 101, 136, 290].
Клиническая характеристика и исходы у детей с пороками развития, ассоциированными с врожденным токсоплазмозом
При проведении люмбальной пункции ликвор вытекал под давлением, при лабораторном исследовании выявлялся нормальный или невысокий ци-тоз до 16-20 клеток в 1 мкл лимфоцитарного характера, умеренное повышение белка до 0,52 г/л.
При ультразвуковом исследовании к 3-6 месяцам жизни выявлялись кистовидные структуры (37,5%), расположенные перивентрикулярно, атро-фические изменения (20,8%), преимущественно в лобно-теменной области, признаки расширения желудочковой системы мозга, петрификаты (79,2%).
Поражение ЦНС у детей с ВПР при генерализованной форме ВЦМВИ в дебюте заболевания характеризовалось общемозговой симптоматикой. У 26,2%(27) детей развивались судороги, у 68,0%(70) – угнетение ЦНС, у 57,3%(59) – явления гипертензионно-гидроцефального синдрома, у 5,8%(6) – вегето-висцеральных нарушений.
В 32,0%(33) случаев подтверждался энцефалит с длительными очаговыми и двигательными нарушениями. Очаговые изменения характеризовались стволовыми расстройствами в виде нистагма (19,4%), сходящегося косоглазия (9,7%), асимметрии мимической мускулатуры (8,7%), псевдобуль-барных нарушений (6,8%), легкой девиации языка (4,9%). Пирамидные нарушения выявлялись у 15,5% детей, экстрапирамидные – у 2,9%. В 3,9% случаев у крайне тяжелых детей имели место расстройства глотания, сосания, дыхательные нарушения.
В общей группе детей с ВЦМВИ гнойный менингит развился в 7,1%(9) случаев, чаще при явлениях бактериального сепсиса, сопровождался резким ухудшением состояния, нарушением сознания, развитием токсикоза. В лик воре отмечалось высокое содержание белка до 3-4 г/л, нейтрофильный плео-цитоз.
Специфическое поражение легких с развитием пневмонии отмечено у 63,0%(80) детей с ВПР, только при генерализованной форме ВЦМВИ. При рентгенографическом исследовании обнаруживалось двустороннее пораже ние в виде сегментарных затемнений и выраженного отечно интерстициального компонента.
Бронхолегочные заболевания чаще развивались в течение первого полугодия жизни, в том числе на первом месяце жизни – у 36,2%(46), в 1-3 мес. – у 36,3% (29), в 4-6 мес. – 28,1%(16). Бронхолегочные инфекции вызывали декомпенсацию сердечнососудистой и дыхательной деятельности, выраженные обменные и метаболические нарушения, что привело к гибели 15,7%(20) детей.
В 18,1%(23) случаев у детей с ВПР и ВЦМВИ диагностирован кардит, в 19,7%(25) – токсическая кардиопатия.
У 10 из 14 детей, оперированных по поводу врожденных пороков ЖКТ, возникли послеоперационные осложнения в виде разлитого серозно-фибринозного или гнойно-фибринозного перитонита, сепсиса, бактериальной пневмонии, что явилось причиной летального исхода.
Клинически нефрит развился в 10,2%(13) случаях. В моче определялось увеличение белка свыше 0,33 г/л, цилиндрурия.
В течение первого полугодия жизни инфекцию мочевыводящих путей перенесли 8,7%(11) детей.
Специфический гепатит диагностирован у 26,0%(33) детей с ВПР. Ци-толитический синдром характеризовался умеренной гипертрансфераземией (в 2-3 раза выше нормы). Гепатомегалия отмечена у 56,7% детей, спленоме-галия – у 14,2%. Проявления омфалита в первые месяцы жизни наблюдались у 5,5%(7), везикулопустулеза – у 7,9%(10). В единичном случае отмечено развитие флегмоны новорожденного (0,8%) и остеомиелит (0,8%). Энтероколит диагностировался в 15,7%(20) случаев. Дефицит веса отмечался у 18,1%(23) детей, в том числе гипотрофия первой (3,1%), второй (7,1%) и третьей (6,3%) степени.
Этиологическая структура энтероколита была определена Salmonella thiphimurium, золотистым стафилококком, протеем, синегнойной палочкой. Наиболее часто кишечные инфекции развивались в первые 3 месяца жизни. В 3,9% случаев кишечные инфекции имели тяжелую форму с развитием генерализованного процесса (1,6%), токсико-дистрофического состояния (2,4%) и привели к летальному исходу.
Бактериальный сепсис развился у 17,3%(22) детей с ВПР и ВЦМВИ и стал причиной гибели 14,2%(18) детей.
Присоединение сопутствующих инфекций в 61,4%(78) случаев приводило к развитию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (51,2%), ДВС-синдрома (33,1%), отека-набухания головного мозга (37,8%), полиорганной недостаточности (12,6%), токсико-дистрофического состояния (7,1%), способствуя наступлению летального исхода.
В группе ВПР с генерализованной ВЦМВИ умерло 73,8%(76) детей, с церебральной формой – 8,3%(2) детей.
Летальный исход наступил у 61,4%(78) детей. Количество умерших детей на первом месяце жизни составило 46,2%(36), в 1-3 мес. – 38,5%(30), в 4-6 мес. – 12,8%(10), в 7-12 мес. – 2,6%(2).
У выживших после года жизни 49 детей осуществлялся отдаленный катамнез в различные возрастные периоды.
В возрасте 1-3 лет жизни наблюдалось 49 детей. Ведущими в клинической картине являлись патологические изменения со стороны ЦНС. Явления внутричерепной гипертензии диагностировались у 100% детей. К году жизни окклюзионная внутренняя гидроцефалия в структуре пороков составила 18,4%(9), смешанная – 26,5%(13). Судороги регистрировались у 14,3%(7) детей. Микроцефалия при ВЦМВИ отмечалась в 18,4%(9) случаев. У детей отмечалась задержка роста головы, экзофтальм, преобладание лицевой части черепа над мозговой, раннее синостозирование черепных швов. При УЗИ выявлялись признаки микроцефалии и смешанной гидроцефалии с уменьшением объема вещества мозга, расширением желудочков и субарахноидальных пространств.
Очаговая симптоматика характеризовалась проявлениями нистагма (14,3%), косоглазия (16,3%), асимметрии мимической мускулатуры (8,2%).
В 14,3%(7) регистрировалась частичная атрофия зрительного нерва, в 8,2% – частичная слепота, в 4,1%(2) – нейросенсорная тугоухость.
В 6,1%(3) случаев дети находились на диспансерном наблюдении у кардиолога после оперативного лечения ВПС, в 10,2%(5) – у нефролога/уролога по поводу инфекций мочевыводящих путей (4,1%), удвоения почки (2,0%), отсутствия почки (2,0%), после оперативного лечения гипоспадии (1), гипогонадизма (2,0%), в 6,1%(3) – у ортопеда по поводу аномалий кост-но-суставной системы.
Пороки развития у умерших детей с врожденным токсоплазмозом
Летальность у детей с пороками при ВЦМВИ (61,4%) сопоставима с летальностью детей при ВТ (58,0%).
Дети с ВЦМВИ чаще погибают в течение первых трех месяцев жизни (84,7%), дети с ВТ – в течение первого года жизни.
При патоморфологическом исследовании у детей с ВЦМВИ преобладают эмбриопатии (55,1%), у детей с ВТ – фетопатии (92,5%), p 0,05.
Врожденные пороки сердца в общей структуре ВПР чаще диагностируются при ВЦМВИ, чем при ВТ и составляют при жизни – 13,4% и 1,4%, на секции – 44,9% и 7,5%, соответственно. Достоверные различия между инфекциями регистрируются только по данным исследования аутопсийного материала (p 0,05) (рис. 6).
У умерших детей с ВТ верифицируются дефекты МЖЖП (2,5%), фиб-роэластоз (5,0%). У детей с ВЦМВИ отмечаются дефекты МПП (5,1%), МЖЖП (3,8%), стеноз устья аорты (1,3%), сращение створок митрального клапана (1,3%), открытый артериальный проток (1,3%), гребневидная деформация эндокарда (1,3%). Достоверно чаще, чем при ВТ (3,9%) определяется эндокардиальный фиброэластоз (33,3%, p 0,05) (табл. 18).
Врожденные аномалии бронхолегочной системы у детей с врожденной токсоплазмозной и цитомегаловирусной инфекцией при жизни не диагностируются. При патоморфологическом анализе пневмопатии чаще выявляются при ВЦМВИ (34,6% и 7,5%, p 0,05). В структуре верифицированных пороков при ВТ определяются врожденные ателектазы (7,5%). При ВЦМВИ диагностируются гипоплазия доли легкого (1,3%), врожденные бронхоэктазы (1,3%) и ателектазы (11,5%). Чаще, чем в группе ВТ определялось недоразвитие легочной ткани (12,4%, p 0,05). Таблица 18
Удвоение почек 0,8% (1) 2,6%(2) 1,4%(1) Отсутствие почки 0,8% (1) - - Гипоспадия 2,9% (3) 1,3%(1) 1,4%(1) Крипторхизм - - 1,4%(1) Гипогонадизм 3,1% (4) 3,8%(3) - Кистозная дисплазия почек - 3,8%(3) - 5%(2)
Недоразвитие нефронов - 19,2% (15) - Костно-хрящевые пороки 7,9%(10) 11,5%(9) 4,3%(3) Платиспондилия 0,8%(1) 1,3%(1) - Полидактилия 3,1%(4) 6,4%(5) - Аплазия пястных костей 0,8%(1) 1,3%(1) 1,4%(1) Аплазия фаланг пальцев 0,8%(1) 1,3%(1) 1,4%(1) Неправильный рост пальцев 0,8%(1) 1,3%(1) - Дисплазия тазобед. суставов - 1,3%(1) 2,9%(2) Двусторонняя косолапость 0,8%(1) - 1,4%(1) Микрогнатия 0,8%(1) 1,3%(1) - Аномалии органов ИС - 6,4%(5) - 2,5%(1)
Сочетанные пороки развития 9,5%(12) 70,5%(55) 30,4%(21) 25,0%(10) – p 0,05, достоверность различий показателей у детей с ВЦМВИ и ВТ (критерий 2). Пороки развития желудочно-кишечного тракта чаще развиваются при ВЦМВИ. При жизни их распространенность в группе ВЦМВИ составила 11,0%, в группе ВТ – 1,4%, после смерти 23,1% и 5,0%, p 0,05 соответственно (рис. 7).
При патоморфологическом анализе у умерших детей с ВТ отмечались сочетанная атрезия пищевода и аноректальная атрезия (2,5%), сужение желчного протока (2,5%). У детей с ВЦМВИ на секции верифицировались атрезия пищевода (5,1%), аноректальная атрезия (3,8%), атрезия тощей и подвздошной кишки (3,8%), аганглиоз ободочной кишки (6,4%), удвоение кишечной трубки (2,6%), общая брыжейка кишечника (5,1%), гастрошизис (2,6%), сужение желчного протока (1,3%).
Распространенность аномалий мочевыделительной системы в структуре пороков при ВТ и ВЦМВИ достоверно не различаются (4,3% и 7,1%). У умерших детей с ВЦМВИ пороки МПС диагностируются чаще (29,5%, p 0,05). В структуре пороков у детей с токсоплазмозом определялась кистоз-ная дисплазия нефронов (5,0%). У детей с ВЦМВИ – удвоение почек (2,6%), гипогонадизм (3,8%), тотальная дисплазия (3,8%). Чаще, чем в группе ВТ, определялось недоразвитие нефронов (19,2%, p 0,05) (табл. 18).
Врожденные иммунодефициты выявлялись у 6,4% с ВЦМВИ и у 2,5% с ВТ. Аномалии костно-хрящевой ткани при жизни регистрировались у 7,9% детей с ВЦМВИ и у 4,3% детей с ВТ. При патоморфологическом исследовании у детей с ВТ аномалии костно-хрящевой ткани не верифицировались. У умерших детей с ВЦМВИ костно-хрящевые пороки встречались в 11,5% случаев в виде платиспондилии (1,3%), полидактилии (6,4%), аплазии пястных костей (1,3%), фаланг пальцев (1,3%), неправильного роста пальцев (1,3%), дисплазии тазобедренных суставов (1,3%).
Пороки развития ЦНС в структуре ВПР у инфицированных детей преобладали при ВТ, p 0
Окклюзионная внутренняя гидроцефалия при жизни чаще регистрировалась у детей с ВТ (69,6%), чем у детей с ВЦМВИ (18,9%), p 0,05.
Смешанная гидроцефалия и микроцефалия не имели достоверных отличий в сравниваемых группах.
В структуре пороков развития у умерших детей окклюзионная внутренняя гидроцефалия чаще встречалась при ВТ (62,5%), реже при ВЦМВИ – 16,7%, p 0,05. Смешанная гидроцефалия регистрировалась у 10,0% и 19,2% соответственно. Пороки развития глаз преобладали у детей с врожденным токсоплазмозом. В структуре пороков развития, диагностированных при жизни, аномалии органа зрения составили 49,2% и были представлены микрофтальмией (10,1%), колобомой (4,3%), врожденной катарактой (10,1%), врожденной атрофией диска зрительного нерва (23,2%).
Среди аномалий развития при ВЦМВИ пороки развития глаз встречались в 16,5% случаев в виде колобомы (1,6%), врожденной катаракты (0,8%), атрофии дисков зрительного нерва (14,2%).
При патоморфологическом исследовании пороки развития глаз при ВТ диагностировались в 22,5%, при ВЦМВИ – в 7,7%, p 0,05. При токсоплаз-мозной инфекции чаще верифицировалась микрофтальмия – 10,1%, p 0,05.
Сочетанные пороки развития при жизни чаще выявлялись у детей с ВТ (30,4%) по сравнению с аналогичным показателем при ВЦМВИ (9,5%), p 0,05. Однако ввиду того, что многие пороки при ВЦМВИ диагностировались лишь на секции, а пороки глаз не имели фатального характера, у умерших детей отмечалось другое распределение сочетанных ВПР – 25,0% при ВТ и 70,5% при ВЦМВИ, p 0,05. – p 0,05, достоверность различий показателей у детей с ВЦМВИ и ВТ (критерий 2). Тяжелые интеркуррентные инфекции, осложнившие основной процесс и явившиеся основной причиной летального исхода, с высокой частотой регистрировались при обеих инфекциях.
При ВЦМВИ интеркуррентные инфекции явились причиной летального исхода в 70,5% случаев и приводили к развитию дыхательной и сердечнососудистой недостаточности (51,2%), ДВС-синдрому (33,1%), отеку-набуханию головного мозга (37,8%), полиорганной недостаточности (12,6%), токсико-дистрофическому состоянию (7,1%).
Присоединение интеркуррентных инфекций у 87,5% детей с ВТ привело к декомпенсации гидроцефалии и отеку-набуханию головного мозга (57,5%), полиорганной недостаточности (17,5%), ДВС-синдрому (12,5%).
В структуре инфекций при ВЦМВИ чаще выявлялась пневмония (53,8%, p 0,05). По другим клиническим признакам достоверных отличий в сравниваемых группах установлено не было.
У выживших детей с пороками развития на фоне врожденной цитоме-галовирусной и токсоплазмозной инфекций преобладали инвалидизирующие последствия поражения ЦНС (табл. 21).
Качество жизни детей с пороками развития и внутриутробными инфекциями
Сравнительный анализ в группах живых и умерших детей показал, что диагноз ВУИ при жизни и на секции верифицировался с близкой частотой, составляя при ВЦМВИ 41,2% и 46,7%, при ВТ – 67,0% и 78,4% соответственно.
Вместе с тем, при ВЦМВИ многие пороки внутренних органов не диагностировались при жизни. Сочетанные пороки при жизни выявлялись в 9,5% случаев, на секции – в 70,5%. При жизни не верифицировались пороки бронхолегочной (34,6%) и иммунной (6,4%) систем, в 3,5 раза реже верифицировались пороки сердечно-сосудистой системы, в 4 раза – мочеполовой, в 2 раза желудочно-кишечного тракта. Структура пороков у живых и умерших также различалась; при жизни лидировали аномалии развития ЦНС (52,0%), у умерших детей – пороки развития сердца (45,1%).
При врожденном токсоплазмозе пороки внутренних органов встречались редко (2,5-7,5%). Сочетанные пороки развития затрагивали нервную систему и органы зрения и регистрировались с одинаковой частотой у живых (30,4%) и умерших (25,0%) детей. В спектре пороков у живых (78,3%) и умерших детей (77,5%) лидировали пороки развития ЦНС.
Вероятно, формирование пороков развития внутренних органов при ВЦМВИ (39,4%) обусловлено преимущественно влиянием вируса цитомега-лии на синтез ДНК, процессы митоза и повреждение хромосом при заражении чувствительных клеток [3].
Преимущественное поражение ЦНС и органа зрения при токсоплазмозе, а также значительно меньшая частота аномалий внутренних органов (7,2%) объясняется молекулярными механизмами повреждающего действия токсоплазм. Показано, что проникновение паразита в клетку приводит к образованию микропор и изменению текучести мембран клеток [3], наиболее уязвимыми являются клетки мозга, глаз, сердца, легких, печени и мышц.
Кроме того, присутствие инфекционных агентов в плаценте, сопровождается продукцией провоспалительных цитокинов и протеолитических ферментов, что может оказывать мутагенное воздействие на хромосомный аппарат эмбриона или создавать неблагоприятный окружающий фон, способствующий возникновению хромосомных аномалий.
Показатели летальности у детей с ВПР при врожденной цитомегалови-русной инфекции (61,4%) были сопоставимы с аналогичными показателями при врожденном токсоплазмозе (58,0%). Однако, дети с ВЦМВИ чаще погибали в первые 3 месяца жизни (84,7%), дети с ВТ – в течение первого года жизни, в том числе в первый месяц жизни при генерализованной форме (42,5%) и во втором полугодим жизни – при декоменсации гидроцефалии (40%).
Основной причиной летального исхода у детей с ВЦМВИ (70,5%) и ВТ (87,5%) явились интеркуррентные инфекции. Вместе с тем, пороки развития как причина смерти чаще выступали при ВЦМВИ (29,5%).
Этиологический спектр интеркуррентных инфекций при различных ВУИ не различался. При ВЦМВИ интеркуррентные инфекции были представлены бактериальными (73,2%), реже грибковыми инфекциями (22,8%), при ВТ – бактериальными (72,5%), грибковыми инфекциями (15,0%) и грибково-бактериальными ассоциациями (12,5%).
В структуре резидуальных исходов наиболее частым был психоневрологический дефицит, регистрируемый при ВЦМВИ у всех детей (100%), при ВТ – в половине случаев (51,7%). Для ВТ также были характерны резидуаль-ные изменения со стороны органа зрения (48,5%).
Качество жизни детей с пороками развития ВУИ этиологии ниже качества жизни их здоровых сверстников, как по детским, так и по родительским формам.
В раннем возрасте преимущественно страдают виды функционирования, связанные с нервно-психическим и физическим развитием. Социальные компоненты качества жизни остаются относительно сохранными.
В дошкольном возрасте отмечается низкое качество жизни по всем параметрам, как по оценке детей, так и по оценке родителей. Возможно, это связано с социализацией детей и осознанием проблем взаимоотношений. Следует отметить более выраженные депрессивные проявления у детей в сравнении с их родителями.
В школьном возрасте дети по-прежнему оценивают негативно свой статус по всем параметрам, что свидетельствует о проблемах в образовательном процессе. Однако родители демонстрируют определенный психосоциальный оптимизм, связанный, возможно, с курабельностью пороков развития.
В подростковом возрасте отмечаются иные тенденции детско-родительских взаимоотношений. По всем параметрам родители хуже оценивают качество жизни своих детей. Вероятно, это связано с обеспокоенностью родителей по поводу предстоящей интеграции детей в общество на пороге «взрослой» жизни.
Сравнительный анализ качества жизни детей, рожденных с пороками развития, указывает на значительно более низкие параметры при ассоциации пороков с врожденной цитомегаловирусной инфекцией, что подтверждается выраженным пантропизмом вируса и более широким спектром сопутствующей патологии.
Полученные показатели качества жизни служат вспомогательным аргументом для включения опросников QUALIN и PedsQLтм4.0 в стандарты оказания медицинской помощи детей с пороками развития.
Таким образом, врожденные цитомегаловирусная и токсоплазмозная инфекции остаются актуальной проблемой перинатологии и педиатрии, что связано с тератогенным потенциалом возбудителей, высокой частотой неблагоприятных исходов и инвалидизирующих последствий.
Похожие диссертации на Врожденные пороки развития у детей с внутриутробными инфекциями
