Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Иммунологические и инфекционные аспекты этиопатогенеза нарушения ритма сердца и проводимости. (Обзор литературы) 16-52
1.1. Нарушения рипиш сердца и проводимости: распространённость и аспекты этиологии и патогенеза 16
1.2. Иммунологические аспекты формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы 26
1.3. Значение герпесеируснои инфекции в развитии соматической патологии 37
Глава II. Материалы и методы 53-65
Глава III. Клиническая характеристика обследованных детей с нарушением ритма сердца и проводимости и безаритмии 66-98
III. 1. Клинико-анамнестическая характеристика 66
111.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика детей с нарушением ритма сердца и проводимости. 66
111.1.2. Клинико-анамнестическая характеристика детей с нарушением процесса реполяризации. 72
III. 1.3. Клинико-анамнестическая характеристика детей с вегетативной дисфункцией. 74
ІІІ.1.4. Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика детей с нарушением ритма сердца и проводимости без аритмии 76
III. 2. Клинико-инструментальная характеристика 79
II 1.2.1. Клинико-инструментальная характеристика детей с нарушением ритма сердца и проводимости. 80
III. 2.1а. Клинико-инструментальная характеристика детей с гетеротопными тахиаритмиями ГТТА. III.2.1Ь. Клинико-инструментальная характеристика детей с экстрасистолией.
ІІІ.2.1с. Клинико-инструментальная характеристика детей с синдромом слабости синусового узла I, II типов.
III.2. Id. Клинико-инструментальная характеристика детей с удлинением интервала ОТ.
III. 2. J е. Клинико-инструменталъная характеристика детей с атриовентрикулярной блокадой.
III.2. If. Клинико-инструментальная характеристика детей с полной блокадой правой ноэ/ски пучка Гиса.
III.2. lg. Клинико-инструментальная характеристика детей со сложными нарушениями ритма.
Ш.2.2. Клинико-инструментальная характеристика детей без аритмии 93
III. 2.2а. Клинико-инструментальная характеристика детей с нарушением процесса реполяризации .
III.2.2Ъ. Клинико-инструментальная характеристика группы детей с вегетативной дисфункцией.
III.2.3. Сравнительная клинико-инструментальная характеристика детей с нарушением ритма сердца и проводимости и без аритмии 97
Глава IV. Xap актер истина спектра кар дио специфических аутоантителу детей с нарушением ритма сердца и проводимости и без аритмии 99-126
IV. 1. Характеристика спектра кардиоспецифических аутоаптител у детей с нарушением ритма сердца ипроводимости. 100
IV. 1.1. Особенности спектра кардиоспецифических аутоаптител у детей с нарушением ритма сердца и проводимости в зависимости от возраста 104
IV. 1.1 а. Особенности показателей кардиоспецифических аутоаптител у детей с нарушением ритма сердца и проводимости в возрасте от 2 до 6 лет.
IV.Lib. Особенности показателей кардиоспецифических аутоаптител у детей с нарушением ритма сердца и проводимости в возрасте от 7 до 10 лет.
IV. 1.1 с. Особенности показателей кардиоспецифических аутоаптител у детей с нарушением ритма сердца и проводимости в возрасте от 11 до 16 лет.
IV. 1.2. Особенности спектра кардиоспецифических аутоаптител у детей с различными типами нарушения ритма сердца ипроводимости 111
IV. 1.2а. Особенности показателей кардиоспецифических аутоаптител у детей с гетеротопной тахиаритмией.
IV. 1.2b. Особенности показателей кардиоспецифических аутоашпител у детей с экстрасистолией.
IV. 1.2с. Особенности показателей кардиоспецифических аутоашпител у детей с синдромом слабости синусового узла.
IV.1.2d. Особенности показателей кардиоспецифических аутоашпител у детей с полной блокадой правой иооїски пучка Гиса.
IV.1.2e. Особенности показателей кардиоспецифических аутоашпител у детей с удлинением интервала ОТ
IV. 1.2/. Особенности показателей кардиоспецифических аутоашпител у детей с атриовентрикулярной блокадой
IV.1.2g. Особенности показателей кардиоспецифических аутоашпител у детей со слооїсньїми нарушениями ритма
IV.2. Характеристика спектра кардиоспецифических аутоашпител у детей без аритмии 120
IV.2.1. Характеристика спектра кардиоспецифических аутоашпител у детей с нарушением процесса реполяризации 120
IV.2.2. Характеристика спектра кардиоспецифических аутоашпител у детей с вегетативной дисфункцией 122
IV.3. Сравнительный анализ показателей кардиоспецифических аАТдетей с НРСиПи без аритмии 123
Глава V. Серологические маркёры герпесвирусиой инфекции у детей с нарушением ритма сердца и проводимости и детей без аритмии 12 7-144
IV. 1. Показатели серологических маркёров герпесвирусиой инфекции у детей с нарушением рипиш сердца и проводимости. 128
V.l.l. Возрастные особенности инфицированности вирусом семейства герпес у детей с нарушением ритма сердца и проводимости 130
V.l.la. Показатели серологических маркёров герпесвирусиой инфекции у детей с нарушением ритма сердца и проводимости е возрасте от 2 до 6 лет.
V.l.lb. Показатели серологических маркёров герпесвирусиой инфекции у детей с нарушением ритма сердца и проводимости в возрасте от 7 до 10 лет.
V.l.lc. Показатели серологических маркёров герпесвирусиой инфекции у детей с нарушением ритма сердца и проводимости. в возрасте от 11 до 16 лет.
V.1.2 Показатели серологических маркёров герпесвирусной инфекции у детей с нарушением ритма сердца и проводимости в зависимости от типа аритмии 755
V.2. Показатели серологических маркёров герпесвирусной инфекции у детей без аритмии. 140
V.3. Сравнительный анализ показателей серологических маркёров герпесвирусной инфекции у детей с нарушением ритма сердца и проводимости и у детей без аритмии 141
Глава VI. Заключение. 146-155
Выводы 156
Практические рекомендации. 158
Приложения 159
Список литературы
- Иммунологические аспекты формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы
- Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика детей с нарушением ритма сердца и проводимости без аритмии
- Клинико-инструментальная характеристика детей с нарушением процесса реполяризации
- Особенности показателей кардиоспецифических аутоашпител у детей с атриовентрикулярной блокадой
Иммунологические аспекты формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы
Высокая распространённость (40-60%) малосимптомного и бессимптомного течения аритмий у пациентов различных возрастных групп, определяет частый случайный характер обнаружения нарушения ритма и проводимости [168,210]. К сожалению, у некоторых пациентов единственным фатальным проявлением бессимптомно протекавшей аритмии может являться внезапная смерть [86,124,187,200,201,248,297].
Несмотря на то, что в целом группа пациентов детского возраста с аритмиями считается относительно прогностически благоприятной, длительное наблюдение за больными с различными НРСиП в катамнезе отражает всю серьёзность прогноза. Так, ретроспективный анализ, проводимый в Федеральном детском центре диагностики и лечения нарушений ритма сердца, показал, что в отсутствии адекватной терапии, в течение 4-5 лет естественного течения аритмий у детей в 35.7% случаев на фоне стойкой синусовой брадикардии и миграции ритма формируется кардионейропатия с многоуровневым поражением проводящей системы сердца; хроническая непароксизмальная тахикардия в 32% случаев приводит к развитию аритмогенной кардиомиопатии; смертность при синдроме Романо-Уорда через 3-5 лет после первой синкопальной атаки достигает 31,6% [89,165,168,174].
Высокая вероятность неблагоприятного исхода аритмий диктует необходимость их раннего выявления и лечения. Нарушения сердечного ритма и проводимости могут сопровождать различные тяжёлые органические поражения сердца (врождённые и приобретённые пороки клапанного аппарата и сосудов, кардиомиопатии, миокардиты и перикардиты, ИБС, атеросклероз, опухоли и кисты сердца, очаговый фиброз, фиброэластоз), а также возникать в отсутствии органической патологии сердца [25,114,237]. Причина даже самых серьёзных как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий у взрослых, по данным различных авторов, в10 - 30% случаев остаётся неустановленной, и нарушение ритма признаётся «идиопатическим» [80, 102,237]. Однако, и так называемая «идиопатическая аритмия», может являться клиническим дебютом серьёзной сердечной патологии, диагностируемой значительно позже [177,216].
Для пациентов детского возраста возникновение аритмий в отсутствии явного органического поражения сердца наиболее характерно. Так, многолетние катамнестические исследования, проводимые в Федеральном центре нарушений ритма сердца, показали, что лишь у 5% детей с гетеротопной тахиаритмией, был верифицирован миокардит, врожденный порок сердца или кардиомиопатия [167,168].
Изменение электрофизиологических свойств миокарда, в дальнейшем приводящее к возникновению аритмии, как правило, имеет сочетанный генез. Наибольшее значение в развитии аритмий придается нарушениям нейровегетативной регуляции сердечного ритма, электролитным нарушениям, наследственной предрасположенности, особенностям развития проводящей системы, малым структурным сердечным аномалиям на фоне соединительнотканной дисплазии [87,157,174,180,259,298]. Участие соединительной ткани в формировании каркаса сердца в онтогенезе, определяет возможность формирования изменений внутрисердечной архитектоники, и, как следствие, внутрисердечной кинетики, связанных с особенностями соединительной ткани. Существует мнение, что помимо того, что гемодинамически значимые аномально расположенные хорды, инициируя аномальные тракции папиллярных мышц и создавая турбулентные потоки, могут оказывать существенное влияние на внутрисердечную гемодинамику, в их составе могут обнаруживаться клетки проводящей системы, которые при определённых условиях, способны формировать дополнительный путь проведения импульса, вплоть до реализации механизма makro-reentry [48,180]. Именно это и определяет высокую частоту НРСиП у детей с ДСТ. Исследования на уровне клетки Т.В. Бершовой (1995) и С. А. Ушаковой (1995) показали, что у пациентов с аритмией часто выявляются существенные изменения в структурно-функциональном состоянии цитомембран и кальциевом гомеостазе. Показано, что экстрасистолия и эктопические тахикардии могут быть обусловлены различными мембранодестабилизирующими процессами (снижение уровня фосфолипидов, повышение концентрации холестерина, накопление лизофосфатидов, снижение энергетического обмена с угнетением активности креатинфосфокиназы). Одним из важнейших этапов развития аритмии является усиление свободнорадикального окисления липидов и модификация липидного состава клеточных мембран, приводящие к нарушению кальциевого гомеостаза в виде повышения его внутриклеточной концентрации, оказывающей повреждающее действие на миокард и изменяя трансмембранный потенциал кардиомиоцита [22]. В свою очередь повышение уровня кальция активирует систему кальций-кальмодулин, вследствие чего повышается образование инозитолтрифосфатов, с ускорением сарколеммального транспорта кальция и нарушение электромеханического сопряжения в миокарде в виде аномальной генерации импульса с нарушением его прохождения [22,149].
Выявленные в эксперименте особенности клеточного метаболизма при изменениях автоматизма, возбудимости и сократимости миокарда указывают на существенную роль стрессорных повреждений сердца в развитии аритмий. Интенсификация свободно-радикального окисления липидов и снижение активности ферментов антиоксидантной защиты, обусловливает необходимость применения у пациентов с НРС антиоксидантных и мембранопротективных средств, эффективность которых подтверждает Са" -опосредованную природу аритмий [23].
Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика детей с нарушением ритма сердца и проводимости без аритмии
Холтеровское моншпорироваїше ЭКГ проводилось в отделении функциональной диагностики МДГКБ, с использованием аппарата SHILLER (США). Запись проводилась в течение суток, и сопровождалась ведением дневника с указанием действий ребёнка и его субъективных ощущений. Интерпретация данных проводилась согласно рекомендациям Л. М. Макарова 2006г. Оценивались следующие показатели: основной водитель ритма, наличие эктопических ритмов, средняя дневная и средняя ночная частота сердечных сокращений, максимальная и минимальная ЧСС в течение суток, циркадный индекс, циркадный профиль. Циркадный индекс (ЦИ) рассчитывается как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС. У здоровых детей и взрослых, а также у пациентов с компенсированной кардиальной патологией значения ЦИ находятся в диапазоне от 1.24 до 1.44, в среднем 1.32 ±0.08. Циркадный профиль (ЦП) определяется по показателям циркадного индекса и отражает циркадный, т. е. суточный ритм сердца. Ригидность циркадного профиля соответствует снижению ЦИ менее 1.2, и отмечается при заболеваниях, в патогенезе которых задействовано прогрессирующее поражение интракардиального нервного аппарата сердца, снижение вагосимпатической регуляции (вегетативная «денервация» сердца), при длительном применении антиаритмиков с симпатолитическим эффектом. Усиление ЦП формируется при увеличении ЦИ выше 1.5.Развивается при заболеваниях с блокадой афферентных парасимпатических импульсаций, но с сохраненим чувствительности к эфферентной симпатической стимуляции, например у пациентов с ЭС резко учащающейся при нагрузке; у пациентов с исходным высоким уровнем ваготонии при повышенной чувствительности ритма к симпатическим влияниям; у спортсменов [89]. Определялось наличие экстрасистол с определением их природы и количества, а также наличие куплетов, триплетов и пробежек; наличие пауз ритма за счёт нарушения атриовентрикулярного проведения или остановок синусового узла; продолжительность интервала QT при максимальной и минимальной ЧСС, по показаниям оценка корригированного интервала (QT) — QTc (рассчитывается по формуле QTc—QTNRR); вариабельность сердечного ритма с определением основного уровня функционирования СУ, функции разброса, концентрации, оценка симпатических и парасимпатических влияний. Исследование проведено всем детям основной группы, за исключением пациентов с ПБШ-ІПГ, в группах сравнения ХМ ЭКГ проводилось по показаниям.
С целью изучения методом иммуноферментного анализа (ИФА) сывороточного содержания естественных кардиотропных аутоантител (аАТ) и выявления степени и характера инфицированности вирусами семейства Herpesviridae обследованных нами пациентов у детей всех групп проводился забор крови из кубитальной вены. Сыворотка получалась путём центрифугирования согласно стандартной процедуре. Свежие образцы хранились не более одной недели при t 2-8С в условиях отсутствия микробной контаминации. Большинство образцов подвергались однократному замораживанию и хранились при t минус 20С.
Исследование сывороточного содержания естественных кардиотропных аутоантител у пациентов всех групп проводили с помощью специализированных сертифицированных ИФА-наборов (ЭЛИ Кардио-Тест; производства МИЦ «Иммункулус», Москва) на базе лаборатории МИЦ «Иммункулус» (Москва) под руководством д.м.н. проф. А. Б. Полетаева (Научно-исследовательский институт нормальной физиологии РАМН). В каждой пробе сыворотки определяли содержание аутоантител класса IgG, специфически направленных к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов COS-05-40, белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов СОМ-015-15, кардиальным pi-адренорецепторам (PAR) и NO-синтетазе (NOS). Определение проводили с использованием стандартных процедур иммуноферментного анализа. Непосредственно перед исследованием сыворотку крови обследуемых детей разводили 1:200 0,15М NaCI, вносили в лунки ИФА-планшетов (Нунк-Максисорб, Дания) с предварительно сорбированными антигенами, инкубировали при Т +2...+4 С в течение 14-16 ч, после чего проводили стандартную процедуру ИФА. В качестве хромагена использовали раствор тетраметилбензидина с Н202. Регистрацию проводили на длине волны 450 нм с помощью ИФА-анализатора («ЭФОС», Россия). Результаты сывороточной иммунореактивности анализируемых проб, полученные в единицах оптической плотности, пересчитывали по отношению к иммунореактивности сыворотки «внутреннего стандарта» с теми же антигенами и выражали в процентах от уровня реакции стандарта (условные единицы).
Критерии «нормы реакции» по данным лаборатории, были определены с учётом возраста пациентов и представлены следующими диапазонами значений: -40 ... -Юусл.ед. — для детей от 2 до 6лет. -40 ... 0 усл.ед. — для детей от 7 до 10лет -30 ... +10усл.ед. — для детей от 11 до 16лет. С целью выявления степени и характера инфицированности детей с НРСиП вирусами семейства Herpesviridae в сыворотке крови 84 пациентов (62 ребёнка с НРСиП и 22 ребёнка без аритмии) методом шимупофермештюго анализа (ИФА) определялись серологические маркёры (уровни антител (AT) класса IgM и IgG) вирусов простого герпеса 1,2 типов (HSV 1,2 типов), цитомегаловируса (CMV), Эпштейн-Барр вируса (EBV), вируса герпеса 6 типа (HHV6)). Исследования проводились на базе лаборатории МИ1Д «Иммункулус» (Москва). У всех детей были определены уровни антител (AT) класса IgM и IgG к HSV 1,2 типов, CMV, IgM к капсидному антигену (VCA) EBV и IgG к ядерному антигену (EBNA) EBV, IgG HHV6.
Клинико-инструментальная характеристика детей с нарушением процесса реполяризации
Десять пациентов, у которых отмечалось сочетание нарушения проводимости и эктопической активности сформировали группу детей со сложными нарушениями ритма (СлНР). Основным водителем ритма у всех детей являлся СУ, у 2 отмечалась миграции водителя ритма, с эпизодами предсердного ритма. У 5 детей регистрировалась брадикардия, от умеренной (3), до выраженной (2), с минимальной ЧСС от 42 до 47 уд/мин, преимущественно в ночное время. У одного ребёнка 4 лет зарегистрированы периоды «патологической» брадикардии до 49 уд/мин. Умеренная дневная тахикардия отмечалась у 2 детей. Электрическая ось сердца отклонена у 3 детей: вправо (2), влево(1). Нарушение проводимости выявленное у 6 детей представлено: СА блокадой Ітипа (1), AV блокадой I ст. (2), AV блокадой II ст. (4), AV диссоциацией (3); неполной блокадой ПЛНПГ (1), ПБШ-ІПГ (1).
Экстрасистолия зафиксирована у 8 пациентов: суправентрикулярная у 6, желудочковая у 2 детей, в сочетании с ретроградной AV блокадой у 1 ребёнка. Абсолютно преобладала редкая (7) экстрасистолия. Из 6 детей с суправентрикулярнои ЭС с узким комплексом у 4 детей, с аберрантными комплексами у двух. Суправентрикулярная ЭС в этой группе была представлена как одиночными сокращениями, так и в виде преходящей тригемении (2), у 2 детей с формированием замещающего ритма. У 2 детей в дневное и ночное время зарегистрированы короткие эпизоды суправентрикулярнои и желудочковой тахикардии с трепетанием и фибрилляцией предсердий. У 1 ребёнка регистрировалась неполная АУдиссоциация, переходящая в ритм из AV соединения с ретроградным возбуждением предсердий и меняющимся V-A проведением с формированием возвратных ЭС.
Удлинение интервала QT до 493-520 мс (норма при ХМ480мс) по данным ХМ выявлено у 2 детей. Транзиторное функционирование дополнительного предсердно-желудочкового пути проведения в виде преходящего WPW феномена выявлено у одного ребёнка. Паузы ритма зафиксированы у 7 детей, у 6 из них 1500мс, у 1 2000мс,
По данным ЭхоКГ в группе детей со СлНР изменение морфометрических показателей отмечено у 5 детей: увеличение КДР ЛЖ до +3мм (3), снижение ФВ ЛЖ менее 60% (3). У одного ребёнка зарегистрирован гиперкинетический тип кровообращения. Остальные морфометрические показатели в пределах нормы. При оценке систолической функции ЛЖ в экстрасистолических комплексах у 2 детей отмечено резкое снижение гемодинамической эффективности ЭС. У всех детей отмечалась регургитация на клапане Ла, не превышающая 1+, у одного ребёнка в сочетании с регургитацией на ТК. У 3 детей выявлен пролапс атриовентрикулярных клапанов без регургитации: пролапс митрального (2) и пролапс трикуспидального (1). Малые аномалии развития выявлены у 5 пациентов в виде дополнительной трабекулы ЛЖ (4), 000(1). III.2.2. Клинико-ішструментальпая характеристика детей
Группу детей с нарушением процесса реполяризации (ST изменениями (ST)) составили 12 пацинтов. По данным ЭКГ основным водителем ритма является СУ, у 1 ребёнка отмечена миграция водителя ритма, у 3 детей на ЭКГ зафиксирован стойкий предсердный ритм. У 4 детей выявлена синусовая аритмия, у троих умеренная брадикардия, у одного ребёнка умеренная тахикардия. Отклонений электрической оси сердца не выявлено. Удлинение интервала QT на 0.03 - 0.05мс имело место у 1 ребёнка. Нарушение внутрижелудочковой проводимости выявлено у 4 детей, из них у двух в виде НБШ-ШГ.
Регистрируемое у всех детей данной группы нарушение процесса реполяризации, в виде изменения морфологии зубца Т, было представлено изменением его амплитуды, сглаженностью, вплоть до изоэлектричности или его инверсией в трёх и более отведениях. У двух детей выявлено снижение амплитуды зубца Т в правых и левых грудных отведениях и его сглаженность в III стандартном и усиленном aVF отведениях. У одного мальчика на фоне общего снижения вольтажа зубцов комплекса QRS зафиксирована инверсия зубцов Т в V4 -V6 отведениях. У 5 пациентов отмечена сглаженность зубца Т в левых грудных отведениях, в сочетании с инверсией зубца Т во II и III стандартных и в усиленном aVF отведении. У трёх детей изменения морфологии зубца Т затрагивали почти все стандартные и грудные отведения, преобладала инверсия. У 5 детей выявлена элевация сегмента ST в грудных отведениях. У всех пациентов в ортоположении отмечается усиление нарушений процесса реполяризации, у 3 - резко выраженное.
По данным ЭхоКГ в группе детей с ST нарушениями изменение морфометрических показателей ЛЖ отмечено у 4 детей: у 2 детей -увеличение (от 5 до 10мм.) КДР ЛЖ, со снижением его сократительной способности до 57% и 50% соответственно. Снижение ФВ 60% без изменения размеров ЛЖ отмечено у 1 ребёнка. Гиперкинетический тип кровообращения выявлен у 1 девочки. Регургитация на клапанах, выявлялась у 6 пациентов: на МК(1) на ТК(3), на клапане Ла(5). У всех детей данной группы степень регургитации не превышала 1+, у 4 носила сочетанный характер. У 2 детей выявлен пролапс МК с регургитацией 1+; у 2 других ПТК с регургитацией 1,5 - 2+. Малые аномалии развития выявлены у 7 пациентов: в виде дополнительной трабекулы ЛЖ (6), ООО (1).
Четырём детям было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ. Основным водителем ритма у всех 4 пациентов являлся СУ, у 1 отмечалась миграции водителя ритма, с длительными эпизодами предсердного ритма. У 1 из детей в ночное время регистрировались эпизоды выраженной «патологической» брадикардия до 40уд/мин. Дневная тахикардия отмечалась у 1 ребёнка. У 2 детей выявлены единичные суправентрикулярные ЭС. Нарушение проводимости, выявленное у 2 детей, представлено: СА блокадой I и II типов. У 1 ребёнка зафиксированные паузы ритма превысили 1500мс, не достигая 2000мс. III.2.2b. Клинико-инструментальная характеристика детей с вегетативной дисфункцией,
В группе детей с вегетативной дисфункцией (ВД) (п=15) основным водителем ритма по данным ЭКГ являлся СУ, у 1 ребёнка отмечен стойкий предсердный ритм. По данным ЭКГ у 4 детей выявлена синусовая аритмия, у 3 - с периодами умеренной брадикардия, у 3 умеренная тахикардия. Отклонений электрической оси сердца не выявлено. Нарушение внутрисердечнои проводимости отмечено у 2 детей: укорочение интервала PQ(1), НБПНПГ (1). По данным ЭхоКГ у всех детей с ВД морфометрические показатели камер сердца и систолическая функция ЛЖ оставались в пределах нормы. У двух детей выявлен пролапс МК клапанов без регургитации. Малые аномалии развития в виде дополнительной трабекулы ЛЖ выявлены у 8 детей.
Особенности показателей кардиоспецифических аутоашпител у детей с атриовентрикулярной блокадой
С целью выявления степени и характера инфицированное пациентов с различными типами аритмии, нарушением процесса реполяризации и вегетативной дисфункцией вирусами семейства Herpesviridae, в сыворотке крови 84 пациентов (62 ребёнка с НРСиП и 22 ребёнка без аритмии) методом иммуноферментного анализа (ИФА) определялись серологические маркёры герпесвирусов (уровни антител (AT) класса IgM и IgG) к вирусу простого герпеса 1,2 типов (HSV 1,2 типов), цитомегаловирусу (CMV), Эпштейн-Барр вирусу (EBV) и вирусу герпеса 6 типа (HHV6)).
Об инфицированное судили па основании выявления специфических антител. Согласно имеющимся в научных работах рекомендациям, первичная инфицированность (острая инфекция) устанавливалась при наличии диагностически значимых показателей специфических IgM. Одновременное обнаружение диагностически значимых показателей специфических IgM и IgG расценивалось как реактивация персистирующей инфекции. Выявление умеренного повышения показателей IgG расценивалось как свидетельство анамнестически отдалённой латентной инфекции, а резко высокие показатели IgG - как маркёры хронической персистирующей инфекции или анамнестически близкого инфицирования [16,83,154, 155]
Показатели серологических маркёров герпесеируспой инфекции у детей с нарушением ритма сердца и проводимости. Проведённые исследования показали, что в целом в группе детей с НРСиП у 61 (98.4 %) ребёнка в сыворотке крови определялись специфические AT хотя бы к одному из типов вирусов семейства герпеса. Отсутствие маркёров герпетической инфекции имело место лишь у 1 ребёнка двух лет.
Инфицированность вирусом простого герпеса 1,2 типов (HSV1,2) оказалась наименьшей и составила 28 (45.2%) обследованных пациентов (Табл.20). Ни у одного ребёнка значения IgM не превысили диагностические. У 26 (42.0%) детей отмечено резкое повышение показателей специфических анти-HSV 1,2 IgG AT. Умеренное повышение титров анти-HSV 1,2 IgG AT выявлены у 2 (3.2%) пациентов. Ig(j\ (умеренное повышение титров) 2 (3.2%) 9(14.5%) 18(29.0%) 35(56.5%)" IgG (резкое повышение титров) 26 (42.0%) 25(40.3%) 34(54.8%) 20(32.3%) " Всего (п=62) 28(45.2%) " 39 (62.8%) 57(91.9%) 55(88.8%)" IgG t - умеренное повышение IgG, IgG tt - резкое повышение уровня IgG P 0.01; (x2=31.46; df=l);p" 0.01; ft1 =26.56; df=l); p"" 0.01 tf=7.35; df=l); Специфические AT к цитомегаловирусу (CMV) выявлены у 39 (62.8%)) обследованных пациентов (Табл.20). Острая CMV инфекция диагностирована у 2 (3.2%) детей. Реактивация персистирующей инфекции в виде одновременного присутствия анти-CMV IgM и IgG AT диагностирована у 3 (4.8%) детей. Маркеры вероятного хронического персистирования инфекции в виде резкого повышения показателей специфических анти-CMV IgG антител выявлялись у 25 детей (40.3 %), маркеры латепции CMV - умеренно повышенные показатели специфических IgG антитела - у 9 детей (14.5%). Большинство обследованных пациентов с ЫРСиП оказались инфицированы EBV и HHV6. Показатели специфических AT к Эпштейн-Барр вирусу (EBV) превышающие диагностические значения выявлены у 57 (91.9%) обследованных детей (Табл.20). Первичная инфицпрованность EBV не была выявлена пи у одного ребёнка. У 5(8.4 %) детей отмечена реактивация персистирующей инфекции. Умеренное повышение продукции специфических ЛТ к EBV определено у 18 (29.0 %) детей. Значения специфических AT к EBV резко превысившие норму отмечены у 34 (54.8%).
Инфицированность вирусом герпеса 6 типа (HHV6) детей с различными типами аритмий составила 55 (88.8 %) обследованных детей (Табл.20). Чаще регистрировались маркёры латенции - умеренно повышенные показатели IgG у 35 (56. 4%) детей. Маркеры хронической персистирующей инфекции, в виде резко повышенных показателей специфических анти-ПНУб IgG антител, выявлялись у 20 (32.3%) пациентов.
Анализ спектра инфицированности детей с НРСиП вирусами семейства герпеса показал, что 96.8% детей данной группы инфицированы одновременно двумя и более вирусами герпеса. Лишь у одного ребёнка 6 лет выявлена моноинфекция - HHV6 (Табл.21). Инфицированность одновременно двумя вирусами семейства герпес в различных сочетаниях выявлена у 18 (29.0%) детей с аритмией. Следует отметить, что у 7 детей младше 7 лет инфицированность двумя вирусами была представлена сочетанием EBV и HHV6.
Инфицированность одновременно тремя вирусами герпеса определялась у 27 (43.5 %), причем более чем у половины пациентов это сочетание представлено EBV, HHV6 и CMV вирусами, подавляющее большинство из них (94.1%) - дети старше 7 лет. Одновременное присутствие в сыворотке AT к четырём типам вирусов герпетической группы выявлено у 15(24.2 %) детей (Табл.21).
Ипфицированпость вирусом простого герпеса 1,2 типов составила 5 (33.3 %) обследованных пациентов. Ни у одного ребёнка значения IgM не превысили диагностические. Также не выявлена реактивация персистирующеи инфекции или латенция. У всех инфицированных детей отмечено резкое повышение выработки специфических анти-HSV 1,2 IgG AT, указывающее на хроническую перспстирующую герпетическую инфекцию.
Специфические AT к CMV выявлены у 5 (33.3%) обследованных пациентов (Табл.22). Острая CMV инфекция диагностирована у 2 (13.3%) детей. Маркёры хронически персистирующеи CMV-инфекции выявлены у 2 (13.3%) детей, умеренное повышение выработки специфические IgG антитела-у 1 (6.7%) ребёнка.
Диагностически значимые показатели специфических AT к Эпштейн-Барр вирусу обнаружены у 13 (86.7%) обследованных детей (Табл.22). Первичная ипфицированпость или реактивация персистирующеи EBV инфекции не была выявлена ни у одного ребёнка. Маркёры латенции, в виде умеренно повышенных показателей специфических AT к EBV определены у 7 (46.7 %) детей. Резкое повышение значений специфических анти-EBV IgG антител зафиксировано у 6 (40.0%) детей.
Среди детей от 2 до 6 лет маркёры инфицирования HHV6 инфекции обнаружены у 14 (93.3%) пациентов (Табл.22). Умеренное и резкое повышение продукции соответствующих IgG определялось приблизительно с одинаковой частотой (53.3% и 40.0%) соответственно.
Большинство (86.7%) детей данной группы были инфицированы одновременно двумя и более вирусами герпеса (Табл. 21). Лишь у одного ребёнка 6 лет выявлена моноинфекция (HITV6). Двумя вирусами семейства герпеса инфицированы 7 (46.6%) детей. У 2 (13.5%) пациентов определяется инфицированность одновременно тремя вирусами герпеса. Одновременное присутствие в сыворотке AT к четырём типам вирусов герпетической группы зафиксировано у 4 (26.7 %) детей.
Специфические AT к HSV1,2 составила 6 (37.5 %) обследованных пациентов. Ни у одного ребёнка значения IgM не превысили диагностические. У 5 (31.5%) детей отмечено резкое повышение выработки специфических анти-HSV 1,2 IgG AT. Умеренно повышенные показатели специфических анти-HSV 1,2 IgG AT выявлены у 1 (6.3%) ребёнка.
Специфические AT к CMV выявлены у 12 (75.0%) из обследованных пациентов данной возрастной группы (Табл.22). Острая CMV инфекция не диагностирована. Реактивация персистирующей выявлена у 1 (6.3%) ребёнка. Резко повышенные показатели специфических анти-CMV IgG антител определялись у половины детей этой группы, умеренно высокие значения специфических IgG антител - у 3(18.8%) пациентов.
