Введение к работе
Актуальность проблемы
Менингококковая инфекция (МИ) занимает особое место в структуре детских нейроинфекций, поскольку имеет непредсказуемое течение с развитием жизнеугрожающих состояний, при отсутствии адекватной терапии в 2,8-22% случаев заканчивается летально [Скрипченко Н.В., 2010; Иванова В.В., 2009; Учайкин В.Ф., 2008]. Преморбидный фон, особенности становления иммунной системы детского организма определяют характер иммунного реагирования и накладывают отпечаток на клиническое течение и исход болезни. Воздействие инфекционного агента в период роста и развития ребенка может привести к дисбалансу в иммунной системе и формированию иммунопатологических состояний. Пациенты, перенёсшие генерализованную форму менингококковой инфекции (ГФМИ), в основном выписываются из стационара по клиническому выздоровлению. Последствия ГФМИ у детей могут быть различными - от функциональных дисфункций нервной системы до органических поражений с последующей инвалидизацией ребёнка. Данное обстоятельство диктует необходимость диспансерного наблюдения детей, перенёсших ГФМИ. Согласно приказу № 375 от 23.12.98 г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора, профилактики МИ и гнойных бактериальных менингитов» за лицами, перенёсшими ГФМИ, устанавливают диспансерное наблюдение в течение двух лет с участием врача-невролога. Наряду с неврологическими расстройствами после перенесенной ГФМИ у детей возможно формирование иммунных нарушений [Караулов А.В., 2002]. В доступной литературе исследования, касающиеся состояния иммунной системы детей при ГФМИ в период разгара, единичны, описания «иммунологических исходов» в отдаленный период у реконвалесцентов МИ практически отсутствуют.
Цель исследования
Изучить особенности клинического течения и механизмы иммунного реагирования при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей в зависимости от преморбидного иммунологического фона в остром и отдалённом (в течение 5 лет после перенесённого заболевания) периодах и оценить их роль в формировании синдрома иммунных дисфункций.
Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности и характер течения ГФМИ у детей в зависимости от преморбидного иммунологического фона.
-
Провести анализ иммунного реагирования при ГФМИ у детей с учетом исходного преморбидного иммунологического фона.
-
Выявить характер «иммунологических» исходов ГФМИ и оценить их роль в формировании вторичной иммунной недостаточности.
-
Разработать критерии прогностически неблагоприятного формирования вторичной иммунологической недостаточности у детей, перенёсших ГФМИ и обосновать необходимость, а также сроки диспансерного наблюдения за ними с участием клинического иммунолога.
Научная новизна
Впервые получены данные об отрицательном влиянии преморбидного иммунопатологического фона на течение и исход ГФМИ у детей.
Новым является определение особенностей иммунного реагирования при ГФМИ у детей с иммунокомпрометированностью (ИК) в анамнезе.
Впервые исследована роль ГФМИ в формировании синдрома вторичной иммунной недостаточности у детей.
Впервые в настоящем исследовании у детей, перенёсших ГФМИ, проведена комплексная многоуровневая оценка иммунного статуса с использованием иммунологических тестов первого и второго уровня с определением субпопуляционного состава лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитоза нейтрофилов (Нф).
Впервые доказана необходимость удлинения (до 5 лет) сроков диспансерного наблюдения с включением иммунологического мониторинга в план обследования реконвалесцентов ГФМИ.
Практическая значимость работы
Выявленные в настоящей работе клинические особенности менингококкемии, менингококкового менингита, смешанной формы МИ у детей в зависимости от преморбидной иммунокомпрометированности позволяют прогнозировать течение ГФМИ.
В результате полученных данных определены особенности иммунного статуса с учётом возраста и преморбидной иммунокомпрометированности у детей при менингококкемии, менингококковом менингите, смешанной форме МИ на 1-6-й и 7-14-й день болезни.
При статистическом анализе полученных иммунологических данных выведены формулы расстройств иммунной системы и критерии прогноза вторичной иммунной недостаточности, определившие сроки и необходимый объём иммунологического обследования детей с ГФМИ в остром периоде и при длительном диспансерном наблюдении.
В связи с возможностью развития нейроиммунных дисфункций у детей в отдалённом периоде после перенесённой ГФМИ обосновано удлинение сроков диспансерного наблюдения (до 5 лет) с участием невролога и иммунолога.
Положения, выносимые на защиту
-
Наличие в анамнезе преморбидной иммунокомпрометированности отягощает течение и исход ГФМИ. Анализ преморбидного иммунологического фона позволяет прогнозировать течение ГФМИ и их последствия у детей.
-
Для оценки адекватности иммунологического реагирования детей с ГФМИ необходимо учитывать форму, сроки болезни (1-6-й и 7-14-й дни) и возраст пациентов (3 месяца - 4 года и 5-18 лет).
3. Перенесённые ГФМИ у детей являются индуктором неврологических
нарушений и иммунных дисфункций с клиническими проявлениями в виде
инфекционного и/или аллергического синдромов в отдаленные сроки, что
требует длительного диспансерного наблюдения (до 5 лет после ГФМИ) с
оценкой иммунного статуса ребёнка.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации доложены на Конгрессе Уральского федерального округа «Человек и лекарство. Урал-2010» 27.10.10 г.
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинико-диагностического кабинета инфекционных заболеваний ГЛГГУ ТО ОИКБ г. Тюмени и в учебном процессе (в элективном курсе и в работе СНО) на кафедре инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава. Издано методическое пособие для студентов педиатрического факультета «Диспансерное наблюдение детей, перенёсших гнойные менингиты», рекомендованное УМО РФ для преподавания в медицинских вузах.
Апробация работы состоялась на совместной научной конференции кафедр: детских болезней педиатрического факультета, педиатрии ФПК и ППС и инфекционных болезней с курсом детских инфекций ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Росздрава».
Объём и структура диссертации
Диссертация содержит 156 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма клинических наблюдений и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 23 таблицами и 31 рисунком. Список литературы состоит из 262 источников, из них 192 отечественных и 70 зарубежных.
Материалы и методы исследования
В работе обобщены результаты клинического наблюдения 233 детей с ГФМИ за период 1995-2008 гг. (рис. 1). Все пациенты находились на
стационарном лечении в ГЛПУ ТО ОИКБ г. Тюмени (гл. врач, проф. М.Д. Орлов). Диагноз ГФМИ основывался на совокупности жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания и лабораторных исследований.
Учитывая эволюционно сложившиеся процессы развития гомеостаза детей и связанные с ними особенности иммунологического реагирования (для детей младшего возраста характерно сочетание недостаточности одних факторов иммунной системы и усиление других; для детей старшего возраста - функциональное созревание иммунной системы), выделены две группы пациентов: в возрасте 3 месяцев - 4 лет (до второго лейкоцитарного перекреста) и 5-18 лет (после второго лейкоцитарного перекреста). Контрольные группы составили 24 ребёнка аналогичного возраста, не имевшие в анамнезе аллергических реакций, хронических рецидивирующих воспалительных процессов и не болевшие в течение последних 6 месяцев.
У 73 детей после перенесённой ГФМИ, проводилось диспансерное наблюдение в течение 5 лет, из них иммунологически обследован 61 ребёнок.
Дети возрастом от 3 месяцев до 18 лет
больные
генерализованными
формами
менингококковой
инфекции
п=233
Дети больные менингококкемией п=68
Дети больные менингококковым менингитом п=69
Дети больные смешанной формой
менингококковой инфекции
п=92
Микст-инфекции
Летальные исходы
Реконвалесценты генерализованных
форм менингококковой инфекции
п=73
Через год после ГФМИ п=16
Через 2 года после ГФМИ п=14
Через 3 года после ГФМИ п=15
Через 4 года после ГФМИ п=15
Через 5 лет после ГФМИ п=16
- Опрос детей,
- Анкетирование родителей,
Объективный осмотр детей
- Комплексная оценка иммунологических
параметров: Лф СДЗ, СД4, СД8, СД20, СД16,
[ ФА, ФП, НСТ спонтанный, стимулированный,
IgA, IgM, IgG, ЦИК 3,5; 5,5; 7,5%; Вычисление коэффициента диагностической!
ценности, - Составление формул иммунных расстройств,I
- Анализ корреляционных матриц
L им^до/юич_еских гю^зателей
Рис. 1. Дизайн исследования
Специальные методы исследования
Для получения полного представления о состоянии иммунной системы у обследуемых детей использовались следующие методы исследования:
-
Тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр.
-
Наличие преморбидной иммунокомпрометированности (ИК) определялось по разработанной в Институте иммунологии МЗ РФ системе проведения иммуноэпидемиологических обследований, рекомендованной проблемной
комиссией «Эпидемиология иммунодефицитов и оценка иммунного статуса», с использованием «Карты выявления иммунной недостаточности у детей при иммуноэпидемиологических исследованиях» (табл. 1).
Таблица 1
Структура ведущих клинических проявлений преморбидных иммунопатологических
синдромов у иммунокомпрометированных детей, %
3. Для определения выраженности иммунологических нарушений у детей в остром периоде ГФМИ и при длительном (до 5 лет) диспансерном наблюдении реконвалесцентов ГФМИ определялись иммунологические показатели 1-го и 2-го уровня: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; иммуно-фенотипирование лимфоцитов (Лф) периферической крови с применением расширенной панели моноклональных антител к дифференцировочным антигенам (CD3+ (зрелые Т-Лф), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-супрессоры/ цитотоксические), CD16+ (NK-клетки), HLADR+ (маркёр активации Т- и В-Лф), CD7+ (общие рецепторы (молодых и зрелых) Т-Лф), CD71+ (маркеры пролиферации), CD54+ (молекула межклеточной адгезии), CD38+ (маркёры клеточной пролиферации, плазматических Лф), CD50+ (межклеточная адгезия), CDllb+ (молекула адгезии), CD20+ (В-Лф), CD23+ (активированные В-Лф) (Ройт А. с соавт., 2006; Хаитов Р.В., 2009); количественное содержание иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G - методом радиальной диффузии в геле по Манчини; уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по измерению оптической плотности после осаждения 3,5%, 5,5% и 7,5% раствором полиэтиленгликоля (Осипов СТ., 1983); определение фагоцитарной активности Нф с латексом (Потапова Т.С., 1997) и метаболической активности
Нф в НСТ-тестах - спонтанном и стимулированном (Гордиенко СМ., 1983). Забор крови у детей осуществлялся примерно в одно время, из локтевой вены, натощак.
Статистические методы исследования
Данные были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Lenovo 3000 G430 с помощью пакета прикладных программ "Microsoft Office Excel 2003" (MS Office XP Professional), программы BIOSTATISTIKA для Windows 4.03 (S.A. Giants MsGraw Hill, в переводе на русский язык - «Практика», 1998). Определялись основные статистические характеристики: среднее (М), стандартная ошибка среднего (т), относительная величина (Р), стандартная ошибка доли (sp). Проверка нормальности распределений производилась визуально на вероятностной бумаге и наблюдавшаяся близость экспериментальных точек к прямой позволила не отвергать гипотезу о нормальности распределения. Проверка гипотезы о равенстве двух средних проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. За статистически значимые различия принимался уровень значимости р<0,05. Значимость различий между процентными долями (рф) выборок вычислялась по методу углового преобразования Фишера (ср). Метод не имеет ограничений по численности выборок. Суть углового преобразования Фишера состоит в переводе процентных долей в величину ф, распределение которой близко К нормальному, по формуле ф = 2arcsinVP (Р - процентная доля, выраженная в долях единицы). Затем по формуле вычислялся аргумент нормального распределения: ир=(фі-ф2)Л'Пі*П2/пі+п2, где П] и п2 - объёмы выборок. По известной величине Up с помощью таблицы определялась статистическая значимость различий рф. За статистически значимые различия принимался уровень значимости рф<0,05.
Для оценки иммунного статуса применялись методы, предложенные A.M. Земсковым (2008 г.):
1. Вычисление коэффициента диагностической ценности по формуле А.Д.
Горелика и В.А. Скрипкина:
где О) - среднее квадратическое отклонение в контрольной группе, о2 -среднее квадратическое отклонение в группе сравнения и Mi - средняя арифметическая величина показателя в контрольной группе, М2 - средняя арифметическая величина показателя в группе сравнения. Чем меньше величина Kj_ тем в большей степени данный показатель отличается от заданного уровня нормы.
2. Вычисление степени иммунных расстройств (СИР) проводилось
путём выявления отклонений иммунологических параметров относительно
уровня нормы, выраженное в процентах, в виде степеней иммунной
недостаточности или гиперфункции иммунной системы, по формуле:
гир - ( Показатель конкретного больного \ Показатель, принятый за норму
100,
(2)
где рассчитанная величина СИР при знаке: «-» определялась у пациента как иммунная недостаточность; при знаке: «+» - как гиперфункция иммунной системы. Интервал от 1 до 33% соответствовал первой СИР, от 34 до 66% - второй и более 66% - третьей СИР.
3. Расчёт формулы расстройств иммунной системы (ФРИС): с помощью коэффициента диагностической ценности из всех изученных параметров иммунного статуса отбирались три ведущих, наиболее отличных от уровня нормы, с указанием направления (стимуляция, снижение), степени иммунных расстройств.
Путём корреляционного анализа исследовались взаимосвязи между иммунологическими параметрами, вычислялись коэффициенты корреляции и процент достоверно сильных связей.
