Введение к работе
Актуальность проблемы
В нашей стране показатель младенческой смертности, как один из важнейших демографических показателей, остается достаточно высоким (7,5) по сравнению с большинством развитых стран (Швеция – 2,5, Финляндия – 2,7, Япония – 2,8, Чехия – 3,1) (Суханова, 2009; Калабеков, 2010; Скворцова, 2011). Внутриутробные инфекции, имеющие в 80% случаев хроническое течение, являются причиной смерти недоношенных новорожденных в 68,1%, доношенных в 49,7% (Нисевич, 2010). При этом актуальность проблемы ВУИ обусловлена не только существенными перинатальными и постнатальными потерями, но и возникновением неблагоприятных отдаленных последствий, приводящих к инвалидности детей, перенесших тяжелые формы.
Очевидно, что для снижения младенческой смертности, заболеваемости новорожденных, детской инвалидности важнейшее значение имеет разработка мер комплексного воздействия в отношении инфекционных заболеваний TORCH-комплекса у женщин детородного возраста, беременных, новорожденных, детей раннего возраста. «Принимая во внимание широкое распространение внутриутробного инфицирования и серьезность прогноза врожденных инфекций, можно сделать вывод, что разработка способов профилактики точных методов диагностики и эффективного лечения является одной из важнейших задач современной неонатологии и педиатрии» (Неонатология. Национальное руководство, 2008).
Разработано большое количество методов оценки риска инфицирования и реализации внутриутробной инфекции (Корюкина, 2003; Узлова, 2006; Нисевич, 2006; Попова, 2006; Чеснокова, 2006). Однако, многообразие и трудоемкость делает их недоступными для практического применения. За последние 10 лет появилось большое количество исследований, освещающих последствия ВУИ в контексте влияния на различные органы и системы: ЦНС (Malinger G., 2003; Caterine S. Gibson, 2006; Володин, 2007; Барычева, 2008; Кудашев, 2008; Долгих, 2010; Мамедбейли, 2010; Юрлова, 2010); внутренние органы (Барычева, 2004-2008; Knezevic A., 2007; Баранова, 2008; Ожегов, Шевченко, 2008; Абдулаев, 2010; Юрлова, 2010); иммунную систему (Yoon, 2003; Барычева, 2004; Иванова, 2008; Кан, 2008; Дегтярева, 2010; Левкович, 2010; Степанова, 2010). Однако, исследования по управлению риском ВУИ и комплексная оценка как интегрального показателя здоровья у детей раннего возраста в динамике не проводились.
Актуальность исследуемой проблемы, таким образом, базируется на следующих четырех положениях:
-
Несмотря на более чем полувековую историю изучения широко распространенных оппортунистических инфекций внутриутробного происхождения, особенно персистирующей герпесвирусной группы, неясными остаются их причинно-следственные связи с основными параметрами здоровья ребенка в различные возрастные периоды раннего детства.
-
При многочисленных исследованиях и методиках оценки факторов риска внутриутробных инфекций практически отсутствуют исследования состояния управления риском как необходимым компонентом управления качеством медицинской помощи.
-
Последствия тяжелых верифицированных форм ВУИ, являющихся «моделью» абсолютной реализации риска при неадекватности/несостоятельности управления, носят максимально объективный характер.
-
Необходимость унификации методик управления риском и диспансерного наблюдения за больными и инфицированными детьми.
Цель исследования
Дать комплексную характеристику здоровья детей раннего возраста, перенесших тяжелые формы верифицированных внутриутробных инфекций, для совершенствования и унификации технологии управления риском и диспансерного наблюдения.
Задачи исследования
-
Дать клинико-эпидемиологическую и этиологическую характеристику тяжелых форм ВУИ.
-
Оценить состояние управления риском TORCH-инфекций у новорожденных как необходимого компонента управления качеством медицинской помощи.
-
Дать комплексную оценку здоровья детей, перенесших тяжелые формы внутриутробных инфекций, в основные эпикризные сроки раннего возраста.
-
Разработать и внедрить унифицированную технологию управления риском инфекций TORСH-комплекса у новорожденных и диспансерного наблюдения детей раннего возраста.
Научная новизна
Впервые получены доказательства причинно-следственной связи дефектов основных параметров здоровья детей раннего возраста с перенесенной тяжелой инфекцией внутриутробного происхождения и установлена абсолютность риска ВУИ у новорожденных с тяжелой неонатальной болезнью. Показано, что состояние управления риском ВУИ как необходимым компонентом управления качеством медицинской помощи является неудовлетворительным как на антенатальном этапе, так и в периоде новорожденности. Доказана связь увеличения распространенности гипербилирубинемии недоношенных не только с ростом числа детей с низкими массами тела при рождении, но и с внутриутробной инфекцией, а также дано определение стандартного случая ВУИ-ассоциированного гепатита.
Практическая значимость
Научно обоснованы ресурсы повышения качества технологии управления риском ВУИ: унификация интерпретации данных обследования беременных и динамического наблюдения; обследование, по показаниям, пары «мать-дитя» в акушерском стационаре. Для снижения смертности новорожденных и предотвращения тяжелых поражений ЦНС и других фатальных последствий для здоровья разработан унифицированный алгоритм диагностики ВУИ, базисом которого является клинико-эпидемиологический анализ антенатальных факторов риска, определяющий показания для эффективной превентивной этиотропной терапии тяжелых форм герпесвирусной инфекции, а заключительным приемом - лабораторный скрининг на инфекции TORCH-комплекса всех детей отделения реанимации. Своевременная диагностика ВУИ-ассоциированных гепатитов у недоношенных детей на основе определения стандартного случая позволит обеспечить своевременную этиотропную и патогенетическую терапию.
Унифицированный анализ и контроль детским инфекционистом с помощью разработанной и внедренной автоматизированной программы «Диспансерное наблюдение детей с ВУИ» в течение первых трех лет жизни позволит оптимизировать диагностику ВИН и активации оппортунистических инфекций TORCH-комплекса, обеспечить своевременность комплексной терапии; профилактику отставания в физическом, нервно-психическом развитии и формирования хронической соматической и инфекционной патологии. Программа обеспечит создание базы данных на индивидуальном уровне и на уровне детской поликлиники крупного промышленного центра, разработку индивидуального плана диспансерного наблюдения ребенка в зависимости от диагноза, возможность сравнительного анализа параметров здоровья и лабораторных данных в возрастном аспекте, оценку эффективности проводимых мероприятий и оперативность принятия управленческих решений. В результате успешного внедрения появляется реальная возможность управления риском реализации ВУИ и активации оппортунистических инфекций TORCH-комплекса в раннем возрасте.
Личное участие автора
Анализ первичной медицинской документации и материалов официальной статистики. Клиническое обследование детей с анализом параклинических данных. Оценка эффективности превентивного лечения. Разработка и внедрение диагностических алгоритмов и программы диспансерного наблюдения. Анкетирование. Статистическая обработка материала и его изложение.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У новорожденных с тяжелой неонатальной болезнью риск ВУИ является абсолютным, что обосновывает необходимость сплошного скринингового обследования как заключительного приема унифицированного диагностического алгоритма, базисом которого является клинико-эпидемиологический анализ, определяющий показания для эффективной превентивной этиотропной терапии.
-
Состояние управления риском ВУИ как необходимым компонентом управления качеством медицинской помощи является неудовлетворительным, как на антенатальном этапе, так и в периоде новорожденности. Резервом повышения качества является унификация интерпретации данных обследования беременных на инфекции TORCH-комплекса и динамического наблюдения; обследование, по показаниям, пары «мать-дитя» в акушерском стационаре; этиотропное лечение или фармакологическая профилактика активации оппортунистических инфекций внутриутробного происхождения.
-
Комплексная оценка здоровья детей, перенесших тяжелую форму ВУИ, свидетельствует о формировании дефектов физического и нервно-психического развития, нарушенной резистентности организма на фоне вторичной иммунной недостаточности с активацией оппортунистических инфекций внутриутробного происхождения, сохраняющихся на высоком уровне на протяжении всего раннего возраста, что обосновывает необходимость диспансерного наблюдения в течение первых трех лет жизни.
Внедрение результатов исследования
Унифицированные алгоритмы обследования и динамического наблюдения беременных, диагностики ВУИ, ВУИ-ассоциированного гепатита и автоматизированная программа «Диспансерное наблюдение детей с ВУИ» внедрены работу городской акушерско-гинекологической службы; в МУЗ ГДКБ№1, МУЗ ГДКБ№3, МУЗ городская детская клиническая поликлиника №5, МУЗ Городская детская поликлиника №10, а также в учебный процесс кафедры детских инфекционных болезней и педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера.
Изданы методические рекомендации «Врожденные гепатиты, ассоциированные с внутриутробными инфекциями»: метод. рекомендации / И.И. Львова, Л.Ю. Гришкина, Л.Н. Воскобойникова, Н.В. Вологжанина, М.Ю. Новиков // Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. – 2009. – 48 с.
Апробация работы
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр по педиатрии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (май, 2011).
Основные положения работы были доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава «Актуальные вопросы клинической медицины» (Пермь, 2008); на краевой Научно-практической конференции «Избранные вопросы инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии» (Пермь, 2010); краевой конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Пермь, 2010); краевой научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (Пермь, 2010); на IX Конгресса детских-инфекционистов России (Москва, 2010) - постерному докладу на конкурсе молодых ученых присуждено II место; на краевой научно-практической конференции «Современная клиническая лабораторная диагностика в системе здравоохранения Пермского края» (Пермь, 2011); на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики в рамках Европейской недели иммунизации» (Пермь, 2011); на обществе детских неврологов г. Перми (Пермь, 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 175 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 124 источников: 101 отечественных и 23 иностранных, 4 приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 19 рисунками, 3 клиническими примерами.
