Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о рота - и норовирусах 8
1.1 Общая структура острых кишечных инфекций 8
1.2 Особенности молекулярного строения ротавирусов и норовирусов 9
1.3 Эпидемиологическая характеристика рота- и норовирусной инфекций 12
1.4 Клинико-патогенетические аспекты рота- и норовирусной инфекций у детей 21
1.5 Иммунный ответ в развитии ротавирусной инфекции 27
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
2.1 Клинические методы исследования 36
2.2 Лабораторные методы исследования 37
2.3 Статистические методы исследования 39
Глава 3 Результаты собственного исследования. 40
3.1. Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции у детей раннего возраста г. Омска 40
3.2. Общая характеристика обследованных детей 45
3.3. Клинико-лабораторная характеристика моно-варианта ротавирусной инфекции у детей 51
3.4 Клинико-лабораторная характеристика микст-варианта, ротавирусной инфекции у детей 62
3.5 Сравнительный анализ клинического течения моно- и микст-вариантов ротавирусной инфекции у детей 67
3.6 Клинико-лабораторная характеристика норовирусной инфекции у детей 70
3.7 Клинико-лабораторные особенности течения и интерфероновый статус у детей с рота- и норовирусной инфекциями 74
3.8 Катамнез детей перенесших моно- и микст-варианты ротавирусной инфекции 79
Глава4 Обсуждение результатов исследования... 86
Выводы 101
Практические рекомендации.. 102
Указатель литературы
- Особенности молекулярного строения ротавирусов и норовирусов
- Клинико-патогенетические аспекты рота- и норовирусной инфекций у детей
- Лабораторные методы исследования
- Клинико-лабораторная характеристика моно-варианта ротавирусной инфекции у детей
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ), как в России, так и в мире [32, 121, 187]. Являясь одной из важных медицинских и социальных проблем, ОКИ вносят значительный вклад в формирование экономического ущерба для общества [34, 173, 58]. В последние годы в этиологической структуре ОКИ возросла роль вирусных гастроэнтеритов, с ними связывают до 50-80 % случаев кишечных инфекции [8, 167]. Молекулярно-генетическое разнообразие вирусов, формирование нестойкого, типоспецифического иммунитета, частое бессимптомное течейие инфекции у взрослого населения способствуют сохранению ведущего положения вирусных диарей в общей структуре ОКИ детского возраста [204,200].
Наиболее значимыми вирусными агентами являются ротавирусы и норовирусы [158, 117]. Ведущая роль принадлежит ротавирусам [42]. Доля ротавирусной инфекции (РВИ) в структуре острых диарей на территории России, у детей до 14-ти лет, составляет около 90 %, причем дети до 1 года составляют 28 %, до 6-ти лет - 66,4 % [32]. Официальная регистрация норовирусной инфекции в нашей стране ведется с 2009 г. (заболеваемость составила 4,4 на 100 тыс. населения). По данным зарубежных авторов, норовирусная инфекция (НВИ) занимает второе место в структуре ОКИ, послеРВИ[112,179].
В современной литературе основное внимание уделяется изучению эпидемиологических и диагностических проблем рота- и норовирусной инфекции, в то время как работ посвященных клиническому течению заболевания в зависимости от возраста и дифференциальной диагностики микст-вариантов инфекций недостаточно.
Высокая частота повторного заражения ротавирусной инфекцией детей первого года жизни и раннего возраста (30-70%), длительное вирусоносительство после клинического выздоровления, влияние на формирование хронической патологии желудочно-кишечного тракта у детей [203, 211, 38], определяют необходимость дальнейшего изучения тактики ведения пациентов с моно- и микст-вариантами ротавирусной инфекции.
Цель исследования: Разработать тактику курации детей с ротавирусной инфекцией в зависимости от моно- или микст-инфицирования.
Задачи:
Определить основные генотипы ротавируса и норовируса у госпитализируемых детей раннего возраста г. Омска.
Изучить клинические особенности ротавирусной инфекции в зависимости от генотипа ротавируса.
Установить клинико-лабораторные особенности моно- и микст-вариантов ротавирусной инфекции у детей в зависимости от возраста и тяжести заболевания.
Оценить интерфероновый статус у детей с рота- и норовирусной инфекцией.
Изучить катамнез детей, перенесших ротавирусный гастроэнтерит. Научная новизна.
Установлено, что в этиологии вирусных гастроэнтеритов доминирует ротавирус группы А с генотипом P[8]G4. Показана взаимосвязь между клиническим течением ротавирусной инфекции и генотипом ротавируса. Методом генотипирования у 1/3 детей госпитализированных с вирусным гастроэнтеритом идентифицирован норовирус 2-го генотипа, при этом в 14% случаев при положительном ИФА на антиген ротавируса в копрофильтрате, генетическими методам определяется норовирус, а не ротавирус.
Практическая значимость.
Показана целесообразность проведения одномоментного генотипирования рота- и норовирусов у пациентов с острыми вирусными гастроэнтеритами, что позволит улучшить этиологическую расшифровку заболевания.
Рекомендовано обследование лиц, проживающих с ребенком (у которого определяется антиген ротавируса в копрофильтрате более 2 недель от начала вирусного гастроэнтерита) на 30 сутки, для оценки риска перекрестного реинфицирования ребенка.
Установлены сроки диспансерного наблюдения детей перенесших моно-вариант ротавирусной инфекции - в течение 2 месяцев, микст-вариант - в течение 3 месяцев.
Положения, выносимые на защиту.
Вирусный гастроэнтерит, вызванный генотипом P[8]G3 ротавируса, в отличие от других генотипов (P[8]G4, P[4]G2, P[0]G0), характеризуется более быстрым купированием болевого синдрома и нормализацией стула. При моно- и микст-вариантах ротавирусной инфекции доминирует клиническая картина средней тяжести заболевания (63,9% и 61,2%), однако микст-вариант гастроэнтерита сопровождается более продолжительным диарейным синдромом.
После перенесенного ротавирусного гастроэнтерита у 20,5% детей антиген ротавируса в копрофильтрате определяется в течение 30 суток, у 10,3% на протяжении 2-х месяцев; при этом у 40% детей сохраняются симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта: при моно-варианте в течение 2 месяцев, а при микст-варианте - в течение 3 месяцев. Это определяет необходимость повторного обследования ребенка и лиц, проживающих с ним, на 30 сутки, для оценки риска возможного реинфицирования.
Внедрение результатов в практику.
Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детского инфекционного стационара ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова.
Апробация работы: Основные положения работы были доложены на VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием посвященной 70-летию медико-профилактического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (Омск, 2008); 2-й Конференции молодых ученных ОмГМА (Омск, 2010); Научно-практической конференции посвященной памяти академика РАМН В.П. Бисяриной «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Омск, 2011).
Публикации по теме диссертации: 14 работ, в том числе в журналах, по перечню, рекомендованному ВАК - 3, рекомендации для врачей - 1.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 30 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 224 источников (39 отечественных и 85 зарубежных авторов).
Особенности молекулярного строения ротавирусов и норовирусов
В 1950 - 1960 гг., использование клеточных тканевых культур позволило идентифицировать многочисленные вирусы, вызывающие заболевание у человека. Огромное значение в исследовании этиологии вирусного гастроэнтерита имеет открытие ротавируса и норовируса, которые не культивируются в клеточных культурах. Норовирус, являлся основной причиной острого гастроэнтерита у взрослых и детей старшего возраста, а ротавирус был единственным, возбудителем инфекции желудочно-кишечного тракта у новорожденных и детей раннего возраста и в развитых и в развивающихся странах [114].
Род Rotavirus относится к семейству Reoviridae, которое, включает большое число вирусов, вызывающих гастроэнтериты у человека и животных. Систематическое изучение ротавирусов человека началось с 1973 года, когда R. Bichop обнаружила при электронной микроскопии ультратонких срезов биоптата двенадцатиперстной кишки, полученных от больных острым гастроэнтеритом детей в Австралии, характерные вирусные структуры [51]. Вскоре после этого сходный вирус был выявлен Т. Н. Flewett в копрофильтратах больных гастроэнтеритом при негативном контрастировании препаратов. Последовавшие затем исследования показали, что вирусы этой группы являются основным этиологическим агентом при острых гастроэнтеритах.
Название «ротавирусы» предложил Т. Н. Flewett в 1974 году [81], а в 1975 г. Международный Комитет по таксономии вирусов рекомендовал наименование «ротавирусы» для группы сходных по морфологии и культуральным свойствам РНК-содержащих вирусов - возбудителей диарей у человека и животных. В 1978 году их выделили в самостоятельный род в семействе ротавирусов [147].
В настоящее время выделяют семь серогрупп ротавируса, обозначаемых буквами латинского алфавита (А, В, С, D, Е, F, G), которые объединяют большое число серотипов [216]. Их представители не имеют антигенного родства и различаются по электрофоретическим свойствам геномной РНК. Инфицирование человека происходит в основном ротавирусами группы А, В и С [183].
Вирусные частицы имеют диаметр от 65 - 75 нм, вирус хорошо идентифицируется при тенеконтрастной электронной микроскопии. Вирус имеет три оболочки: внешний капсид (белковая оболочка вириона), внутренний капсид и ядро. Они окружают 11 сегментов двунитевой РНК, которые кодируют шесть структурных белков (VP1-VP4, VP6 и VP7) и пять неструктурных белков (NSP1-NSP5) [165].
Два структурных белка наружной оболочки вируса, VP4 и VP7, определяют генотип ротавируса, процесс проникновения вируса в клетку, а также клеточный тропизм и вирулентность ротавирусов [186]. Для отличия типов в пределах группы А, была создана двойная система классификации по белкам наружного капсида VP4(P - чувствительный к протеиназе) и VP7 (G -гликопротеин) [148]. Выделяют 14 G типов и больше чем 20 Р типов, из которых, 10 G типов и 11 Р типов были найдены у человека [74]. Среди циркулирующих различных типов ротавирусов, наиболее часто встречаются генотипы - G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] группы A [183]. Редко встречающиеся сочетания генотипов (G8P[8], G1P[6] или G9P[6]), могут попадать в популяцию путем образования новых комбинации с генотипами ротавирусов животных, или непосредственно от животных. Гетерогенность ротавирусов объясняет повторные заболевания данной инфекцией [87].
Внутренний белок капсида - VP6 определяет групповые и подгрупповые свойства ротавируса. Доказано, что комбинация VP6 и NSP4 является специфической детерминантой хозяина, то есть определяет морфогенез ротавирусного ответа [44]. Значение в инфекции человека группы В и С ротавирусов устанавливается [74].
Семейство Caliciviridae имеет в своем составе четыре рода Norovirus, Sapovirus, Vesivirus, Lagovirus [94]. Острый гастроэнтерит у человека чаще всего вызывает Norovirus, реже Sapovirus, другие представители семейства поражают только животных [153].
Впервые норовирусная инфекция описана в 1929 году J. Zahorsky. Болезнь характеризовалась внезапным началом, рвотой, жидким стулом и сезонностью с подъемом уровня инфекции преимущественно в холодное время года. Своё название вирус Норфолк получил по имени города в США (штат Огайо), в одной из школ которого в 1968 году у учащихся была зарегистрирована вспышка острой инфекционной диареи. Поскольку энтеропатогенные бактерии при этом выявить не удалось, было высказано предположение о возможности связи развития заболевания с вирусом. В 1972 году этот вирус был идентифицирован с помощью метода иммунной электронной микроскопии, и отнесен к семейству Caliciviridae [94].
При электронной микроскопии норовирус имеет вид мелких частиц размером 27 - 32 нм. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК, капсид вириона имеет сферическую форму, основным структурным элементом капсида является главный структурный белок (VP1) и минорный капсидный белок (VP2) [76]. Норовирусы генетически разнообразны, и подразделяются на семь отдельных геногрупп (Gl - G7), из которых только норовирусы геногрупп Gl, G2 и G4, вызывают заболевание у человека [52]. Вследствие существенного разнообразия штаммов в пределах этих геногрупп, штаммы норовирусов могут быть разделены на генетические скопления или генотипы [220]. В настоящее время известно, что среди норовирусов наиболее распространенной, второй геногруппы, идентифицировано 23 генотипа [164].
Таким образом, молекулярная структура, вирусов очень сложна, и её изучение, необходимо для понимания формирования иммунного ответа в организме человека, а соответственно, и создания эффективных вакцин против данных инфекций.
Клинико-патогенетические аспекты рота- и норовирусной инфекций у детей
При попадания ротавирусов в организм в первые сутки он обнаруживается в эпителиоцитах двенадцатиперстной и в верхнем отделе тонкой кишки [168]. Быстрое проникновение ротавирусов в цилиндрический эпителий тонкой кишки, способствует их устойчивость к воздействию желчи и протеолитических ферментов [176]. Возбудители прикрепляются к специфическим рецепторам, находящихся на зрелых, дифференцированных, ворсинчатых эпителиальных клетках, где происходит их репродукция и накопление [65]. Проникновение вируса внутрь клетки, вызывает повреждение цитоскелета эпителиоцитов и их отторжение. Одновременно ускоряется движение эпителиальных клеток от основания крипты к верхушке микроворсинки, появляется пул низкодифференцированных клеток, являющихся функционально незрелыми, что приводит к нарушению выработки дисахаридаз и накоплению избыточного количества негидролизованных углеводов, преимущественно лактозы в просвете кишки [55]. Нарушения всасывания расщепленных моносахаров и накопление нерасщепленных дисахаридов, способствует выведению из организма воды и электролитов, что приводит к развитию «осмотической» диареи, которая определяет основные симптомы заболевания [137]. Повреждается микрофлора кишечника, резко снижается ее способность ферментировать сахара и инактивировать токсические метаболиты, которые повышают проницаемость кишечного эпителия [93]. Фактически развивается осмосекреторная диарея с потерей жидкости и электролитов, ведущая к эксикозу различной степени выраженности [168].
В литературе имеются сообщения о роли NSP4 в патогенезе ротавирусной диареи: данный белок является специфическим для вируса энтеротоксином, который способствует освобождению внутриклеточного кальция, вызывая секреторную диарею подобно бактериальным токсинам [77]. Однако, в отличие от бактериальных инфекций, действие токсинов ротавируса, не приводит к развитию выраженного воспалительного ответа [136].
Установлена связь между возможностью развития ротавирусной инфекции и системой гистосовместимости (HLA). Присутствие антигенов HLA - А26 (А2 - А26. В8- В27, В14 - В35, А2 - В14, А26 - В16) увеличивает относительный риск заболевания в 3 - 5 раз. Наличие антигена А2 - В40 — оказывает протективное влияние в плане предотвращения развития болезни. Легкие формы ротавирусной инфекции чаще наблюдаются у детей с антигеном HLA- В17, а среднетяжелые и тяжелые при наличии HLA-A26,B14[7].
Проявления ротавирусной инфекции, описываемые в литературе, отличаются большой вариабельностью: от бессимптомного носительства до клинически манифестных форм с развитием синдромов поражения желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма [169]. Многие дети, не раз переносят ротавирусную инфекцию, первое инфицирование приводит к развитию острого гастроэнтерита с выраженными клиническими проявлениями, последующее заражение ротавирусом проходит с умеренно выраженными клиническими проявлениями, либо бессимптомно [208].
Большинство матерей имеют антитела после перенесенной ротавирусной инфекции, которые передают при естественном вскармливании, защищая новорожденного [206]. М. Т. Asensi et al. провели анализ содержания антител против ротавирусной инфекции в молозиве, переходном и в зрелом молоке, а также их нейтрализующую способность, и было отмечено что уровень Ig А резко снижается при замене молозива переходным молоком, и более постепенно от переходного к зрелому. В данном исследовании в грудном молоке были обнаружены только антиротавирусный Ig А, в то время как в сыворотке крови присутствовали и IgA и Ig G. В пробирке иммуногаобулины молока и сыворотки обладали высокой степенью нейтрализации по отношению к ротавирусу человека. Но корреляции между концентрацией Ig А и тормозящего действия на ротавирус выявлено не было. Вследствие чего, исследователи сделали вывод, что противоротавирусные антитела, обнаруженные в сыворотке и в молоке, частично отвечают за нейтрализацию ротавируса. Это свидетельствует о том, что имеются дополнительные компоненты, обладающие супрессорной активностью против ротавируса [45].
Недоношенные новорожденные и дети после трансплантации костного мозга, с врожденной иммунной недостаточностью, ВИЧ инфекцией -предрасположены к развитию тяжелой формы ротавирусного гастроэнтерита [129].
В исследованиях проведенных S. Е. Blutt [et al.] в эксперименте на животных, зараженных ротавирусом, а в последующем и у детей данная инфекция протекала не только с поражением желудочно-кишечного тракта, но и других органов и систем организма [177, 53]. В литературе имеются данные свидетельствующие о причастности ротавирусной инфекции к развитию высыпаний на кожных покровах, повышению в сыворотке крови уровня функциональных проб печени и развитию реактивного гепатита [149].
Описаны случаи, воздействия ротавируса на центральную нервную систему с развитием неврологических симптомов в виде судорог [218], идентификация ротавируса в спинномозговой жидкости с помощью ОТ-ПЦР, доказало, что его присутствие, не связано с контаминацией им образцов церебральной жидкости [139]. М. Iturriza-Gomara et al. в своем исследовании обнаружили, что РНК ротавируса в стуле и цереброспинальной жидкости зараженного ребенка, имела идентичную VP4 и VP7 последовательности, и эти последовательности были тождественны вирусу, одновременно циркулирующему в данной популяции [103].
Имеются данные о связи ротавируса с поражением органов дыхания и поджелудочной железы [169], почек [86], надпочечников [140], антигены ротавируса были обнаружены в миокарде в случае неожиданной смерти человека [61].
В «Международной Классификации Болезней» в выпуске X за 1995 год (МКБ - X, 1995) ротавирусная инфекция не разделяется по видам и типам, а представлена единым заболеванием - А 08.0. Ротавирусный энтерит [11].
Согласно имеющимся в медицинской литературе данным, в клинической картине заболевания, ведущим являются синдромы интоксикации и гастроэнтерита [133]. Большинство авторов отмечают, что начало заболевания, как правило, острое, инкубационный период продолжается от 12-24 часов до 2 дней, в редких случаях - не более 4-7 дней [192]. Синдром интоксикации характеризуется повышением температуры тела до субфебрильных цифр у 50 % зараженных детей, хотя у одной треть пациентов температурная реакция достигает более 39 С. [178], характерны слабость, вялость, снижение аппетита, вплоть до развития анорексии при тяжелых формах болезни [116].
Лабораторные методы исследования
Обнаружение антигенов ротавирусов в фекалиях больных проводили в вирусологической лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии в Омской области (заведующая лабораторией - к.м.н. Н. В. Логиновских) методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем для выявления антигена ротавируса группы А «Рота-Антиген» (НПО «Аквапаст», Санкт-Петербург) и «Ротавирус-антиген-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-бест», Новосибирск). Определение норовируса проводили методом обратной транскрипции полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) согаасно инструкции по применению набора реагентов к тест-системе «АмплиСенс Rotaviras/Norovirus/Astrovirus -FRT» для прибора Rotor-Gene 3000.
Образцы фекалий собирали в одноразовые пластиковые контейнеры в объеме 2-3 мл при поступлении пациентов в отделение стационара и сохраняли при температуре (-20С).
Генетическую идентификацию штаммов ротавирусов провели у 52 обследуемых детей методом (ОТ-ПЦР) в ФГУН ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора Новосибирской области в пробах фекалий, в которых методом ИФА был обнаружен антиген ротавируса группы А.
Иммунологическое обследование: Исследования проводились в иммунологическом отделе (зав. — д.м.н. Т.Ф. Соколова) на базе центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА (зав. - проф., д.м.н. Т.И. Долгих).
Определение показателей интерферонового статуса (спонтанный и стимулированный y-IFN) проводили с использованием набора реагентов ProCon IFgamma производства ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), методом твердофазного иммуноферментного анализа, с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента, путем выделения лимфоцитов из венозной крови с антикоагулянтом (гепарин), с помощью градиента - фенолверографина, после 3-х кратного отмывания до получения концентрации клеток 106 /мл, митоген-индуцированный y-IFN -под действием фитогемагглютинина (ФҐА).
Забор крови из вены проводился однократно в первые сутки поступления ребенка в стационар, до начала проведения противовирусной и иммунокоррегирующей терапии.
Для статистического анализа был использован метод случайного отбора больных в соответствии с критериями включения и исключения в исследуемую группу, что определяло репрезентативность выборки. Исследование носило ретроспективный характер по типу «случай-контроль».
Анализ результатов исследования осуществлялся с помощью применения пакета прикладных программ «STATISTICA», версия 6 на персональном компьютере. При статистической обработке данных учитывались тип распределения показателей, мощность использованных критериев, с определением необходимого числа наблюдений. Вычислялись средние значения параметров (М), стандартная ошибка среднего (т), доверительный интервал (95% ДИ). Сравнение категориальных переменных проводилось методом %2-Пирсона. Для выявления различий между несколькими независимыми группами на первом этапе применялся ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, а при статистически значимых результатах в дальнейшем использовался двух выборочный критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р 0,05.
Оценка уровня интерферонов в сыворотке крови здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу с исследуемыми группами, была выполнена на основе систематического обзора и мета-анализа ранее опубликованных 7 рандомизированных исследований с помощью программы Comprehensive Meta-analysis 2.2.027.
Клинико-лабораторная характеристика моно-варианта ротавирусной инфекции у детей
У всех детей 97 (100%) с моно-вариантом РВИ, заболевание начиналось остро. В первые сутки заболевания с моно-вариантом РВИ в стационар госпитализировано 55 детей (56,7 %), на 2-е сутки - 37 человек (38,1%), на 3 сутки 5 детей (5,2%). В 43,3% случаев дети госпитализировались на 2-е и более сутки от начала заболевания. Несвоевременное обращение родителей к участковому педиатру и отсутствие рационального лечения приводило к поздней госпитализации больного в стационар, к обезвоживанию, а, следовательно, и развитию у детей более выраженных форм течения ротавирусного гастроэнтерита.
При оценке степени тяжести по шкале Vesikari у 24 (24,7 %) детей состояние оценивалось как легкой степени тяжести, у 62 (63,9%) детей средней степени тяжести, у 11 (11,4%) как тяжелое, с развитием эксикоза 2 степени, из них 6 (4,7 %) детей были госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации. Оценка степени эксикоза проводилась в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ (2006 г.), наиболее часто регистрировались следующие признаки: вялость, умеренное западение родничка, отказ от приема жидкости, снижение диуреза.
Для всех детей было характерно наличие общеинфекционного синдрома: слабость, снижение аппетита, беспокойство. При поступлении в стационар у детей с моно-вариантом ротавирусного гастроэнтерита субфебрильная температура (37,1-38,0С) регистрировалась в 61,9%, фебрильная температура (38,1-39,0С) в 23,7% случаев.
В первый и второй день заболевания, значимых отличий в показателях температуры тела у детей с моно-варйантом РВИ, выявлено не было (р 0,05). На 3 день от начала заболевания у детей II группы в сравнении с другими возрастными группами, чаще регистрировалась как субфебрильная температура тела (р=0,002), так и фебрильная температура тела (р=0,005).
Рвота при моно-варианте РВИ, в первый день заболевания наблюдалась у 79 (81,4%), у 18 (18,6%) детей не регистрировалась. Однократно отмечалась у 13 (13,4%) детей, от 2 до 5 раз у 35 (36%), от 6 до 11 раз в сутки у 31 (32%). Доминирование частоты рвоты у большинства детей в 60,7% случаев составляла до 6 раз в сутки. У детей во II группе рвота на 2-й день заболевания отмечалась чаще, чем в I группе (р=0,042). В III возрастной группе частота рвоты была выше на 1-й, 2-й, и 3-й день от начала заболевания, чем в I группе (р=0,021), (р=0,019) и (р=0,013) соответственно. Отличий по данному признаку между II и III группой выявлено не было (р 0,05). Количество детей с эпизодами рвоты при моно-варианте РВИ, в исследуемых возрастных группах в зависимости от дня заболевания, представлено в таблице 9. Таблица 9
При объективном обследовании при осмотре полости рта у всех детей отмечался белый налет на корне языка. При поступлении в стационар у 90,7% детей регистрировались симптомы, указывающие на наличие боли в области живота, в виде усиления беспокойства при пальпации живота, крика, сучения ножками. При пальпации живота отмечались вздутие, урчание по ходу кишечника, болезненность локализовалась преимущественно в околопупочной области.
Эквиваленты болевого абдоминального синдрома в первые сутки заболевания, в I группе отмечались в 85,7 % случаев, во II группе в 91,6 % и в Ш группе в 100% случаев. Явления метеоризма наблюдались у детей I группы в 95,2% случаев, во II и Ш группах в 94,4% и 84,2% случаев соответственно. Достоверных различий в частоте встречаемости вышеописанных симптомов поражения желудочно-кишечного тракта в зависимости от возраста выявлено не было (р 0,05). Купирование болевого абдоминального синдрома у большинства детей I группы наблюдалось на 2 день от начала заболевания (р=0,007), во II и III группах на 3 день от начала заболевания (р=0,005) и (р=0,011) соответственно. Метеоризм у большинства детей всех возрастных групп купировался на 3 день от начала заболевания (р=0,000) (р=0,003) и (р=0,02).
У детей I группы симптом диареи наблюдался чаще, чем во II и III группах и частый стул отмечался не только на 2-й и 3-й день от начала заболевания, но и в последующие дни болезни. У детей П группы частота дефекаций на 3-й день от начала заболевания была выше, чем в III группе (р=0,01).
Частота дефекаций у большинства детей I группы (85,7%) и II группы (80,5%) достоверно уменьшилась на 5 день от начала заболевания (р=0,000) и (р=0,007) соответственно. У детей III группы в 57,8 случаев частота стула достоверно уменьшилась на 7 день от начала заболевания (р=0,017).
При сравнительном анализе показателей периферической крови в различных возрастных группах было отмечено, что у детей III группы отмечался чаще палочкоядерный нейтрофилез, чем у детей I и II групп (р=0,02) и (р=0,03) соответственно, а также относительная лимфопения (р=0,000). Изменений со стороны общего количества лейкоцитов, моноцитов, уровня гемоглобина и СОЭ отмечено не было.
Анализ показателей копрограммы свидетельствует, что наиболее частыми патологическими компонентами копрограммы в острый период болезни для ротавирусной инфекции были нейтральный жир - 76,3%, крахмал - 59,8%, переваренная клетчатка - 41,2%, йодофильные бактерии -35%, жирные кислоты - 19,5%, что свидетельствует о нарушении процессов переваривания в тонкой кишке у детей. У детей I группы в 85,7% случаев в копрограмме было повышено содержание нейтрального жира как на 1-й (р=0,003), так и на 7-й (р=0,019) день, заболевания в отличие от детей II группы, и на 1-й день (р=0,03) по сравнению с детьми Ш группы.
Поражение ЖКТ при моно-варианте РВИ проявлялось рвотой, болями в области живота или их эквивалентами в виде крика, беспокойства при пальпации живота, был характерен метеоризм. Наибольшая частота эпизодов рвоты регистрировалась у детей III группы. Уменьшение частоты рвоты достоверно отмечалось у детей во всех возрастных группах на 2 сутки от начала заболевания. Частота стула у детей I группы была выше, чем во II и III возрастных группах это увеличение отмечалось не только на 2-й и 3-й день от начала заболевания, но и в последующие дни болезни. Частота дефекаций у большинства детей I (85,7%) и II групп (80,5%) достоверно уменьшилась на 5 день от.начала заболевания. У детей Ш группы в 57,8 случаев частота стула достоверно уменьшилась на 7 день от начала заболевания. В I возрастной группе в 1-й и 2-й день заболевания достоверно чаще встречался стул водянистого характера, чем во II и Ш группах. При исследовании показателей периферической крови, у детей Ш группы чаще отмечался палочкоядерный нейтрофилез, относительная лимфопения, чем у детей в других возрастных групп. Анализ клинического течения РВИ, в зависимости от генотипа ротавируса показал, что у детей с комбинацией генотипа P[8]G3 купирование болевого абдоминального синдрома и уменьшение частоты стула происходило быстрее, чем у детей с генотипами P[8]G4, P[4]G2, НТ, длительная дисфункция кишечника отмечалась у детей с НТ генотипом.
