Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 24
1.1. Современные представления о ротавирусах: структурная и молекулярная организация и их генетическое разнообразие 24
1.2. Эпидемиологическая значимость РВИ в структуре диарейных заболеваний у детей 33
1.3. Методики лабораторной диагностики РВИ и их использование на современном этапе 44
1.4. Клинические особенности РВИ у детей на современном этапе 51
1.5.Профилактика РВИ и экономическое обоснование вакцинации 60
Глава 2. Материалы и методы 71
2.1. Общая характеристика исследуемых групп и дизайн исследования 71
2.2. Методы лабораторных исследований 82
2.3. Методы статистической обработки 88
Глава 3. Оценка эпидемиологической ситуации по ротавирусной инфекции в Оренбургской области 90
3.1. Динамика и оценка показателей заболеваемости ОКИ и РВИ в соответствии с географическим положением 90
3.2. Сезонность и территориальные особенности РВИ в Оренбургской области 98
3.3. Возрастная структура и особенности эпидемического процесса РВИ в Оренбургской области 100
Глава 4. Генетическая характеристика ротавирусов группы А, циркулировавших среди детей Оренбургской области в 2013-2017 гг 108
4.1. Генетическая характеристика ротавирусов группы А, циркулировавших в Оренбургской области в разные эпидемические сезоны 108
4.2. Генетическая характеристика ротавирусов группы А в различных возрастных группах 122
Глава 5. Характеристика клинической картины ротавирусной инфекции у детей 128
5.1. Клиническая характеристика ротавирусной инфекции у детей в зависимости от выделенного генотипа ротавирусов 128
5.2. Клиническая характеристика вирусных кишечных инфекций сочетанной этиологии 145
5.3. Клиническая характеристика ротавирусной инфекции у детей с соматической патологией 164
5.3.1. Клиническая характеристика ротавирусной инфекции у детей с первичным кетоациозом 164
5.3.2. Клиническая характеристика ротавирусной инфекции у детей с ДЦП 180 5.3.3.Клиническая характеристика ротавирусной инфекции у недоношенных детей 192
5.4. Оценка факторов риска для развития тяжелых форм заболевания у пациентов с различными формами ротавирусной инфекции 202
Глава 6. Оценка экономической эффективности вакцинопрофилактики ротавирусной инфекции в Оренбургской области 209
6.1.Расчет «затрат» на проведение вакцинации от ротавирусной инфекции 209
6.2.Расчет «ущерба», предотвращенного в результате вакцинопрофилактики (количество предотвращенных случаев) 216
6.3. Расчет «стоимости» случая заболевания 218
6.3.1. Прямые медицинские затраты на стационарное и амбулаторное лечение случая ротавирусной инфекции 218
6.3.2. Непрямые (косвенные) затраты на стационарное и амбулаторное лечение случая ротавирусной инфекции 222
6.3.3. Общая «стоимость» случая ротавирусной инфекции 223
6.4. «Затраты», предотвращенные в связи с вакцинопрофилактикой 224
6.5.Определение экономической рентабельности вакцинопрофилактики 225
6.6. Экономический ущерб от РВИ с учетом прямых медицинских затрат на лечение в зависимости от степени тяжести (согласно утвержденным протоколам) 228
Заключение 239
Выводы 264
Практические рекомендации 267
Перспективы дальнейшей разработки темы 268
Список сокращений 269
Список литературы 270
- Эпидемиологическая значимость РВИ в структуре диарейных заболеваний у детей
- Динамика и оценка показателей заболеваемости ОКИ и РВИ в соответствии с географическим положением
- Клиническая характеристика вирусных кишечных инфекций сочетанной этиологии
- Прямые медицинские затраты на стационарное и амбулаторное лечение случая ротавирусной инфекции
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ротавирусная инфекция широко распространена во многих странах мира, составляя в развивающихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей первых двух лет жизни (Staat M. et al.,2002; Tolia V., 2002; Wilhelmi I.,2004). В России частота ротавирусной инфекции по данным многих авторов в структуре острых кишечных инфекций колеблется от 7 до 35%, а среди детей в возрасте до 3-х лет превышает 60% (Боковой А.Г. и соавт.,2002;Учайкин В.Ф.,2003;Ющук Н.Д.,2004; Шарапова О.В.,2004). В связи с этим изучение различных сторон эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения ротавирусной инфекции является весьма актуальным (Онищенко Г.Г.,2002; Горелов А.В. и соавт.,2003).
Одним из важнейших патогенетических звеньев диарейного синдрома при ротавирусной инфекции является мальабсорбция углеводов, связанная с возникающей приобретенной вторичной дисахаридазной недостаточностью, вследствие поражения эпителиоцитов проксимальных отделов тонкого кишечника (Гасилина Т.В.,1990; Бельмер С.В.,1997). Нерасщеплённые дисахариды, остающиеся в просвете кишечника, вызывают осмодиарею, а при попадании в толстый кишечник подвергаются микробному разложению с образованием органических кислот, усиливающих перистальтику кишечника (Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н.,2002; Горелов А.В., Усенко Д.В.,2005).
В доступной нам литературе, большинство авторов ограничиваются лишь констатацией наличия при ротавирусной инфекции мальабсорбции углеводов (Грачева Н.М и соавт., 2003; Тихомирова О.В., 2005; Железова Л.И., 2006). Между тем это важное звено патогенеза ротавирусной инфекции требует как можно более глубокого изучения. Это и явилось предметом нашего исследования.
Цель исследования: Установить распространённость, выраженность и тип мальабсорбции углеводов и её патогенетическое значение в возникновении диарейного синдрома и кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, а также разработать рациональные методы терапии заболевания с учётом наличия мальабсорбции углеводов.
Задачи исследования:
1.Выяснить выраженность и тип мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции в зависимости от тяжести заболевания и разработать лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции у детей первых трёх лет жизни.
2. Установить взаимосвязь степени и типа мальабсорбции углеводов с выраженностью кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции.
3. Разработать показания и принципы диетотерапии с учётом наличия и степени мальабсорбции углеводов.
Научная новизна: Впервые при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста установлена частота возникновения различной выраженности и типов мальабсорбции углеводов и показана их взаимосвязь с тяжестью заболевания. Впервые разработаны, основанные на выраженности мальабсорбции углеводов, лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции.
Впервые показано патогенетическое значение тяжести и типа мальабсорбции углеводов в патогенезе кишечного дисбактериоза, развивающегося при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.
Разработаны лабораторные и клинические показания для назначения диеты с исключением лактозы и ограничения других углеводов при ротавирусной инфекции у маленьких детей и показана эффективность соответствующей диетотерапии.
Практическая значимость: Предлагается внедрение в клиническую практику обследования на наличие, выраженность и тип мальабсорбции углеводов с использованием определения рН каловых масс и уровня молочной кислоты, глюкозы и лактозы в кале. Для оценки 3 последних показателей предлагается полуколичественный метод оценки содержания этих веществ в кале по трехбалльной системе. Даны критерии, позволяющие оценить мальабсорбцию углеводов как минимальную, умеренную и выраженную, а при умеренной и выраженной мальабсорбции три типа мальабсорбции.
Предлагаются лабораторные критерии (по показателям мальабсорбции углеводов) тяжести ротавирусной инфекции.
Разработаны лабораторные и клинические критерии необходимости назначения при ротавирусной инфекции диеты с исключением лактозы и уменьшенным содержанием других углеводов.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Мальабсорбция углеводов обнаружена более чем у 91% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом, у четверти больных мальабсорбция углеводов либо отсутствует, либо может быть охарактеризована как минимальная, не имеющая существенного патогенетического и клинического значения.
2.Выраженность и тип, а также отдельные показатели мальабсорбции углеводов соответствуют тяжести заболевания и могут быть использованы в качестве лабораторных критериев последней. Имеет место корреляция между тяжестью диарейного синдрома и показателями мальабсорбции углеводов.
3.Мальабсорбция углеводов является причиной кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть кишечного дисбактериоза соответствует тяжести и типу мальабсорбции углеводов.
4.Назначение в соответствии с разработанными нами показаниями исключения из диеты больных лактозы и ограничения в диете других углеводов, существенно облегчает течение заболевания и укорачивает его длительность.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Муниципальной клинической инфекционной больницы г.Оренбурга, основные положения исследования используются в учебном процессе кафедры детских инфекционных заболеваний. Результаты работы использованы на научно-практических конференциях и семинарах для врачей педиатров и инфекционистов. Материалы исследования включены в информационно-методическое письмо «Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста, особенности клиники и лечения» для внедрения в практическое здравоохранение.
Личное участие автора в выполнении работы. Все клинические исследования и определение показателей мальабсорбции углеводов проведено лично автором. Им проведена статистическая обработка полученных результатов и оформление диссертации.
Апробация работы. Результаты работы были представлены на Региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Оренбургской области в 2005 году, на обществе детских врачей города Оренбурга в 2009 году, на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии »(Оренбург, 2010г.), на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва,2010г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура диссертационной работы. Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 165 отечественных и 85 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 26 рисунками.
Эпидемиологическая значимость РВИ в структуре диарейных заболеваний у детей
Ротавирусная инфекция имеет широкое распространение во всем мире. На сегодняшний день это самая массовая кишечная инфекция практически на всех территориях Земного Шара. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, среди 1-1,2 млрд. «диарейных заболеваний», регистрируемых ежегодно, от 49-67% приходится на вирусные инфекции [138, 140, 224]. Диарейные заболевания занимают второе место в структуре смертности от инфекций детей младше 5 лет по всему миру. В 2011 году инфекционная диарея стала причиной 9,9% из 6,9 млн. смертей в этой возрастной группе, причем более 70% умерших были младше 2 лет [146, 156, 163, 238, 239, 254]. К главным возбудителям инфекционной диареи, в том числе со смертельным исходом, относят ротавирус, калицивирус (норовирус), энтеропатогенные и энтеротоксигенные Escherichia coli, которые в совокупности ответственны более чем за 50% всех смертей от диареи и ее тяжелых форм у детей младше 5 лет в глобальном масштабе. Среди указанных возбудителей лидирует ротавирус, доля которого составляет 39,4% от общего числа эпизодов диареи, при которых изучали этиологию, а среди этиологически расшифрованных вирусных диарей ротавирус выявляется в 65% случаев, причем 17,8% смертельных диарей связаны с ротавирусом. Таким образом, ежегодно с ротавирусным гастроэнтеритом связано 197 тысяч смертей, то есть каждый час от этой инфекции погибает 23 ребенка [144, 146, 156, 173, 250, 252].
Наиболее высокая распространенность ротавирусных гастроэнтеритов отмечается в развивающихся странах Азии и Африки. Основная часть смертельных исходов в результате РВИ в мире, приходится на страны Африканского континента, Сахары и прилегающих районов, Юга и Юго-Восточной Азии [168, 176, 179, 190, 192, 210, 214, 227]. Разница смертности в разных странах от заболеваний, вызываемых РВИ, определяется главным образом качеством ухода за больными и развитием здравоохранения, уровень которых напрямую зависят от социального и экономического благополучия страны [126, 156, 173].
В развитых странах ротавирусами обусловлено 30-50% всех диарей, вызывающих обезвоживание и приводящих к госпитализации. С ротавирусами и норовирусами связывают 20-50% случаев вирусных диарей, возникающих в условиях детского стационара [221, 222]. По данным различных исследователей ротавирус ответственен за развитие 40% случаев ОКИ у детей возраста до 14 лет, 55-60% случаев ОКИ у детей возраста до 5 лет, 90% случаев ОКИ у детей в возрасте до 2 лет [128, 174, 203, 211, 216, 235, 240, 261].
По данным экспертов ВОЗ, заболеваемость РВИ в различных странах изменяется в очень широких пределах: от 250 до 3000 на 100 000 детей. Ежегодно в США наблюдается свыше 1млн. случаев тяжелых ротавирусных диарей среди пациентов в возрасте от одного до четырех лет [128, 203, 211, 216, 221]. Массовые исследования в этой стране показали, что еще до начала программы вакцинации от РВИ 80% детей были серопозитивны, что свидетельствовало о ранее перенесенной ими инфекции. Аналогичные исследования, проведенные в Польше в 2008 г., подтвердили наличие РВИ практически у каждого третьего ребенка с ОКИ [153, 156, 223].
В литературе имеются описания массовых вспышек (до 3-4 тысяч заболевших), охватывающих различные группы населения на обширных территориях [Foster S.O., Palmer E.L., et al.,1980]. Авторы наблюдали эпидемию ротавирусной инфекции среди населения группы островов Тихого океана. Всего за несколько дней переболело 3439 человек, включая все возрастные группы. Среди детей до года число заболевших составляло 40%, от 1 года до 4 лет-62%, старше 20 лет-12%. В основном болели местные жители. Продолжительность заболевания варьировала от 1 до 4 дней. Погибло 7 детей с явлениями резко выраженной дегидратации. Распространение инфекции не удалось связать с водным или пищевым фактором передачи ротавирусов. Авторами обосновывается контактно-бытовой путь. Linhares A.G., с соавторами [1981] описали вспышку среди индейцев племени тирийо (на севере Бразилии). В одной из обследованных деревень переболело 70% населения. В эпидемический процесс были вовлечены все возрастные группы населения: 100% детей младше 1 года, 80% старше 41 года. В Колорадо [1981] была зарегистрирована вспышка, вызванная загрязненной водой муниципального водопровода. В Никарагуа [2005] произошла крупнейшая эпидемия диареи. Эта необычно большая и серьезная вспышка была связана с мутациями ротавирусного генома, что вероятно помогло популяции вируса уклониться от иммунного ответа к распространенным серотипам ротавирусов, подобная произошедшей в Бразилии вспышке в 1977 году. С ротавирусами связаны спорадические случаи заболеваемости диареей в форме вспышек не только среди детей, но и взрослых, происходящие во многих странах мира, включая такие благополучные в санитарном отношении, как Англия и Япония [Penaranda M.E., 1989].
Проблема РВИ в экономически развитых странах стоит не менее остро. По оценкам европейских экспертов, на 23,6 млн. детей младше 5 лет, проживающих в странах Евросоюза, ежегодно приходится 3,6 млн. эпизодов ротавирусного гастроэнтерита, частота составляет один случай клинически значимой инфекции на 7 детей ежегодно [223]. В результате инфекции ежегодно погибает 231 ребенок, более 87 тысяч госпитализируются, и еще около 700 тысяч обращаются за медицинской помощью. В странах Евросоюза смертность от данной инфекции невысока, но именно ротавирус определяет высокую заболеваемость среди детского населения с наличием большого числа клинических форм, требующих госпитализации и обращения за неотложной помощью. Средняя продолжительность госпитализации составляет от 2 до 10 дней, стоимость случая внутрибольничной РВИ-1500 евро [153]. Доля ротавирусного гастроэнтерита из общего числа случаев острого гастроэнтерита у детей до 5 лет в европейских странах варьирует от 25,3% (Греция) до 63,5% (Норвегия). В других странах эта доля составляет 36-45% [211, 223]. Ротавирусная инфекция-частое заболевание в странах Закавказья, Украины, Прибалтики, Средней Азии, Республике Беларусь. Показатели заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом не различаются в странах с различным уровнем развития здравоохранения и санитарно-гигиенического обеспечения. Более того, улучшение санитарно-гигиенических условий практически не предупреждает возможность заболевания [5,6,13,54, 55,116].
В России этиологическое подтверждение находит в основном ротавирусный гастроэнтерит, частота которого, по данным различных авторов, в структуре ОКИ колеблется от 7 до 35%, а среди детей в возрасте до 3-х лет превышает 60% [69]. По данным надзорного исследования (Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва), изучающего распространенность ротавирусов группы А на различных территориях РФ в период 2005-2007 гг., частота выявления ротавирусов группы А среди детей с РВИ составила 40,1%, в том числе детей до 5 лет- 43,3% [Подколзин А.Т., 2008]. В исследованиях, проводимых в отдельно взятых регионах [Смоленск, 2006; Саратов, 2006] в группе детей с РВИ возраста до 3 лет ротавирус был обнаружен у 40% и 51% детей соответственно. В Кировской области за семнадцатилетний период наблюдения отмечено увеличение удельного веса РВИ структуре ОКИ установленной этиологии с 15,3% до 62,1%, долевое участие детей первых шести лет составило 88,3%, из них детей первого года жизни-22,4% [23, 24].
Согласно статистике, в период 2000-2010 гг., в РФ наблюдалось ежегодное увеличение числа зарегистрированных случаев РВИ. Эта тенденция отражает не только общий рост заболеваемости кишечными инфекциями, но и улучшение лабораторной диагностики, повышение доступности стандартных диагностических методов и улучшение выявляемости данного инфекционного заболевания среди населения. РВИ распространена повсеместно, с каждым годом уменьшается количество регионов, не регистрирующих РВИ на своей территории на протяжении ряда лет (в 2000 году таких территорий было 22, в 2010 году только две). Однако, увеличивается количество неблагополучных территорий, где заболеваемость населения превышает средне-федеральный уровень более чем в 2 раза. Заболеваемость РВИ городского населения более чем в 2 раза выше заболеваемости сельских жителей, что отражает различия в качестве и доступности лабораторной диагностики [32, 69].
Показатель заболеваемости РВИ в возрастной категории до 1 года и 1-2 года в РФ к 2010 году составлял 765,4 и 661,2 на 100 тысяч населения соответственно, тогда как в группе детей 3-6 лет и населения в целом-148,5 и 32,3 на 100 тысяч населения соответственно. Заболеваемость детей первого года жизни за 11 лет увеличилась в 5,5 раз, детей 1-2года - в 7 раз. В период с 2010-2014гг. заболеваемость РВИ стабилизировались на высоком уровне 69,6-74,9 на 100 тыс. населения, в 2015г. отмечен рост заболеваемости на 14%, зарегистрировано более 124,8 тысяч случаев РВИ, показатель заболеваемости в 2015 году составил 85,45 на 100 тысяч населения [Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году»].
Превалирующее число случаев ротавирусной инфекции регистрируется у детей первых трех лет жизни. В РФ 28-31% детей возраста до 1 года переносят один эпизод РВИ, к двум годам жизни переболевают около 75% детей. Соотношение заболеваемости в организованных и не организованных группах детей, по данным ряда авторов, составляет 2:1 [5, 69].
К группе риска относятся дети возраста до 5 лет, при этом наиболее поражаемым контингентом являются дети возраста до 1 года (показатель заболеваемости РВИ в данной возрастной группе в 2015 году составил 1307,8 на 100 тысяч населения) и дети возраста 1-2 года (показатель заболеваемости в данной группе в 2015 году составил 1442,2 на 100 тысяч населения).
Динамика и оценка показателей заболеваемости ОКИ и РВИ в соответствии с географическим положением
Анализ многолетней динамики показателей заболеваемости острыми кишечными инфекциями показал, что в Оренбургской области, как и в целом по Российской Федерации, показатели заболеваемости остаются высокими и имеют тенденцию к дальнейшему росту. В 2016 году было зарегистрировано более 10,6 тысяч случаев ОКИ, показатель заболеваемости составил 532,9 на 100 тысяч населения, рост заболеваемости, начиная с 2003 года в 2,6 раза (с 201,6 на 100 тыс. населения в 2003 г. до 532,9 на 100 тыс. населения в 2016 г.) (рис.2).
Ежегодное увеличение доли ОКИ установленной этиологии в структуре кишечных инфекций происходило за счет роста диарей вирусного происхождения (ротавирусы, норовирусы) (рис.3). Доля ОКИ вирусной этиологии в структуре подтвержденных кишечных инфекций в 2016 году составила 48,9% (рис.4). При этом 97,3% случаев ОКИ вирусной этиологии в 2016 году приходилось на ротавирусную инфекцию (2011-97,5%, 2012-91,5%, 2013-99,2%, 2014-96,1%, 2015-95,0%). Достаточно высокий процент подтверждения в регионе вирусного происхождения ОКИ связан с более широким внедрением современных методов лабораторной диагностики, что отражает общую тенденцию в Российской Федерации [Учайкин В.Ф. и др. 2009; Онищенко Г.Г., 2010].
Официальная регистрация РВИ на территории Оренбургской области была начата с 2003 года, однако, ввиду отсутствия в регионе эпидемического мониторинга ОКИ на регулярной основе, показатели заболеваемости на этот период были очень низкими и значительно отличались от данных по РФ, лабораторное подтверждение ротавирусной инфекции проводилось лишь на единичных территориях региона, на долю ротавирусных гастроэнтеритов в структуре подтвержденных ОКИ в этот период приходилось от 3-7% случаев. Внедрение новых методов лабораторной диагностики при постановке диагноза РВИ позволило более широко применять диагностические тест-системы (ИФА, ПЦР и др.), и проводить ежегодный мониторинг ОКИ на регулярной основе. С 2007-2016 гг. в Оренбургской области отмечен значительный рост показателя заболеваемости РВИ на 100 тысяч населения (в 26,8 раз, с 2,7 на 100 тыс. населения в 2007 г. до 74,9 на 100 тыс. населения в 2016 г.), при этом более чем в 2 раза произошел рост заболеваемости РВИ за период 2012-2016 гг. ( с 34,7 на 100 тыс. населения в 2012 г. до 74,9 на 100 тыс. населения в 2016 г.) (р 0,001)(рис.5).
Причиной интенсивного роста показателя заболеваемости РВИ является не только расширение территорий, где проводится диагностика РВИ, но и более широкое внедрение новых методов диагностики. Цикличностиэпидемического процесса РВИ как в целом среди населения Оренбургской области, так и в отдельных возрастных группах за анализируемый период выявить не удалось.
На основании динамики показателей заболеваемости РВИ была разработана регрессионная математическая модель первичной заболеваемости РВИ за период 2007-2016 гг. Наилучшей полученной математической моделью для аппроксимации заболеваемости РВИ у детей была полиноминальная модель второй степени: у=0,4318х2 +2,4282х+4,24 (1)
Величина достоверности аппроксимации R2=0,9795, приближается к 1,0, что говорит о высоком качестве полученной модели. Используя экстраполяцию полученной математической модели, был получен прогноз по заболеваемости РВИ по Оренбургской области на ближайшие 5 лет до 2022 года. Эпидемиологический прогноз на ближайшие 5 лет показал «ожидаемый» рост заболеваемости РВИ как минимум в 2 раза (рис.6).
Случаи РВИ в 2016 году регистрировались в 22 административных территориях Оренбургской области, высокие уровни заболеваемости РВИ с превышением среднего показателя по области более чем в 2,5 раза были отмечены в 6 административных территориях области (рис.7).
В 2016 году РВИ не регистрировалась в 25 административных территориях, в том числе более трех лет в гг. Абдулино, Медногорске, Соль-Илецке, Сорочинске, Абдулинском, Акбулакском, Александровском, Беляевском, Красногвардейском, Матвеевском, Новоорском, Новосергиевском, Первомайском, Паномаревском, Сорочинском, Тюльганском, Шарлыкском районах. Данная ситуация была связана с недостаточной лабораторной диагностикой вирусных ОКИ на указанных территориях [70].
Сравнительная характеристика уровня заболеваемости РВИ на территории Оренбургской области и территориально близко расположенных районов (Самарская область, Республика Татарстан) за последние 5 лет показала годовую динамику роста заболеваемости по Оренбургской области и РФ, к 2016 году практически сравнивание показателей между Оренбургской областью и Республикой Татарстан, со значительным превышением заболеваемости по Самарской области (рис.8). Сравнивание показателей заболеваемости РВИ по Оренбургской области и Республике Татарстан объясняется сходством по некоторым демографическим (плотность населения, рождаемость) и климатическим показателям.
Анализ данных по заболеваемости РВИ, представленных в форме №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» позволил выявить выраженные различия между отдельными территориями Оренбургского региона. Ввиду отсутствия лабораторной диагностики на регулярной основе, в отдельных районах Оренбургской области заболеваемость РВИ не регистрировалась, а в различные годы значения показателя заболеваемости варьировали от 6,56 до 252,7 на 100 тыс. населения, что свидетельствует о различиях в охвате населения диагностическими исследованиями. В этой связи, для оценки интенсивности циркуляции ротавирусов группы А в популяции, было предложено оценивать возрастное распределение манифестных форм РВИ в популяции и на определенной территории [Подколзин А.Т.,2015]. Такой подход позволяет выявить различия в интенсивности инфицирования детей первых лет жизни на различных территориях, что более объективно отражает степень эпидемического благополучия на определенной территории [78]. Анализируемым в работах параметром был накопительный процент инфицирования (НПИ), который расчитывался по данным формы №2«Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». В Российской Федерации НПИ к возрасту 12 месяцев за период 2000-2011 гг. колебался от 28 до 33% [78]. Динамика НПИ к возрасту 12 месяцев по Оренбургской области за период с 2007-2016 гг. представлена на рисунке 9.
Диапазон величины НПИ в Оренбургской области изменялся от 20,5% (2007г.) до 51,3% (2009г.), данные по региону были сопоставимы с данными по РФ, при этом достаточно высокий НПИ в 2008-2009 гг. был связан с высокими показателями рождаемости в регионе в указанные годы.
Клиническая характеристика вирусных кишечных инфекций сочетанной этиологии
Частота встречаемости других вирусных кишечных инфекций сочетанной этиологии в нашем исследовании составила 9,6% (40 образцов из 418 исследований), при этом в 5,5% выявили РВИ в сочетании с норовирусами (GII), в 2,9% с аденовирусами (40,41 тип), в 1,2% с астровирусами. Клиническая и лабораторная характеристика вирусных кишечных инфекций сочетанной этиологии (ротавирус-вирусных) представлена в группе у 40 пациентов с установленной РВИ в сочетании с норовирусами (23 пациента, РВИ+НВИ), аденовирусами (12 пациентов, РВИ+АднВИ) и астровирусами (5 пациентов, РВИ+АстВИ), пролеченных в ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая инфекционная больница» в период 2011-2014 гг. Группа сравнения 83 пациента с моно-ротавирусной инфекцией сопоставимых по полу, возрасту, срокам поступления, базовой терапии. Вирусные кишечные инфекции сочетанной этиологии были подтверждены лабораторными и клиническими данными (Глава 2. «Материалы и методы»). Степень тяжести, возрастная и гендерная характеристики в группах представлены в таблице 22.
Достоверно значимых различий в показателях по гендерным характеристикам в группах сравнения обнаружено не было. Легких форм РВИ в группах не было, все наблюдаемые пациенты были госпитализированы в стационар и получали экстренную медицинскую помощь. Моно-РВИ достоверно чаще протекала в среднетяжелой форме, чем тяжелой (р 0,001, 2 ). У 16 (40%) пациентов в группе сочетанных форм заболевание имело тяжелую форму, достоверно чаще в группе тяжелых форм выявили РВИ в сочетании с аденовирусами (р=0,031, 2) (рис.39).
Среднетяжелые формы в группе моно-РВИ достоверно чаще выявляли у детей возраста до 1 года, чем у детей возраста 1-2 года (р=0,001, 2) и возраста старше 2 лет (р 0,001, 2). Тяжелые формы в группе моно-РВИ у детей до 1 года фиксировали чаще, чем у детей старше года и старше 2 лет (47,6% против 33,3% и 19,1% соответственно), однако достоверно значимых различий в показателях в группах сравнения обнаружено не было (рис.40).
Частота регистрации тяжелых форм в группе вирусных кишечных инфекций сочетанной этиологии была достаточно высокой в группе детей возраста 1-2 года (43,7%) и в группе детей до 1 года (37,5%), в сумме тяжелые формы сочетанных РВИ достоверно чаще выявляли у детей возраста до 2 лет, чем старше 2 лет (р=0,001, 2).
Среднетяжелые формы сочетанных РВИ достоверно чаще были в группе детей 1-2 года, чем у детей до 1 года (р=0,007, 2). В группе детей старше 2 лет достоверно значимых различий в показателях в частоте выявления моно-РВИ и сочетанных форм РВИ не обнаружено. Частота среднетяжелых и тяжелых форм в группе моно-РВИ не высокая в этой группе (16,1% и 19,1% соответственно), при этом среднетяжелые формы при сочетанных формах РВИ выявлялись с большей частотой, чем тяжелые (29,1% против 18,8% соответственно), однако достоверно значимых различий в показателях в группах сравнения обнаружено не было.
РВИ в сочетании с аденовирусами выявляли с высокой частотой у детей до 1 года (63,6%), однако достоверно значимых различий в показателях при сравнении с другими возрастными группами получено не было. Заболевание у пациентов данной группы чаще имело тяжелые формы, чем средней тяжести (66,7% против 33,3%).
РВИ в сочетании с астровирусами у детей возраста до 1 года и старше 2 лет была выявлена в единичных случаях, у детей возраста 1-2 года встречалась с частотой 15,7%. У всех пациентов данной группы заболевание протекало в среднетяжелой форме. В группе сочетанных форм у детей возраста до 1 года чаще выявляли РВИ в сочетании с аденовирусами (58,3%), чем с другими вирусными возбудителями. В группе детей старше 2 лет РВИ в сочетании с норовирусами регистрировали значительно чаще, чем РВИ в сочетании с аденовирусами (87% против 41,7% соответственно).
Наиболее значимыми неблагоприятными факторами анамнеза матери были: токсикоз беременности (41,7%), угроза прерывания беременности (33,3%), наличие очагов хронической инфекции (33,3%), все эти факторы с высокой частотой были отмечены в группе РВИ в сочетании с аденовирусами. у пациентов группы РВИ+АднВИ.
Анализ неблагоприятных факторов со стороны ребенка (недоношенность, искусственное вскармливание, перенесенные ОКИ, перенесенные ОРИ, проявления дисбиоза с рождения, наличие пищевой аллергии) показал более выраженную значимость указанных факторов при сочетанных формах РВИ (рисунок 42). Наличие в анамнезе ребенка искусственного вскармливания было значимым фактором в развитии ротавирусной инфекции во всех группах, однако самые высокие показатели выявили в группе моно-РВИ (63,8%) и в группе РВИ+НВИ (60,9%). Проявления дисбиоза кишечника и перенесенные в прошлом ОКИ были значимыми факторами в группе РВИ+НВИ достоверно чаще, чем в группе моно-РВИ (р 0,001, р=0,02, 2). Перенесенные в прошлом ОРИ были более значимыми в группе РВИ+АднВИ, чем у пациентов с моно-РВИ и более значимыми в группе РВИ+НВИ, чем в группе моно-РВИ (частота выявления в группе РВИ+НВИ 30,4% против 15,7% при моно-РВИ).
Представляет интерес анализ выраженности ведущих клинических синдромов (рвота, лихорадка, диарея, вялость, катар дыхательных путей, метеоризм) у пациентов с различными формами РВИ в разные периоды болезни с точки зрения их значимости при постановке диагноза (рисунок 43). Ведущими клиническими синдромами начала болезни у пациентов с моно-РВИ были рвота и вялость, с частотой выявления 73,5% и 86,7% соответственно. Рвоту и вялость выявляли у пациентов данной группы достоверно чаще диареи и лихорадки (р=0,01; р 0,001, соответственно, 2). Заболевание имело острое начало, первым и ранним синдромом выявляли рвоту, которая у 54,2% больных была повторной и многократной, через несколько часов присоединялась выраженная вялость, к концу суток была отмечена лихорадка и диарея. Рвоту, как один из наиболее ранних синдромов моно-РВИ выявили в данной группе достоверно чаще, чем при сочетанных формах в группах РВИ+АднВИ и РВИ+АстВИ (р 0,001; р=0,041; 2, соответственно). Вялость в начале заболевания выявили у 86,7% детей с моно-РВИ, достоверно чаще чем в группах детей с РВИ в сочетании с норовирусами (р=0,003, 2, соответственно).
Синдром диареи в начале болезни в группе моно-РВИ выявили у 53% детей, катаральный синдром у 32,5% детей. В группе пациентов с моно-РВИ наиболее значимыми синдромами начала заболевания были вялость и рвота (с частотой выявления 86,7% и 73,5%, соответственно).
У пациентов с ротавирусной инфекцией в сочетании с норовирусами в начале заболевания было характерное сочетание многократной рвоты, диареи и лихорадки, в дальнейшем нарастала вялость и проявления метеоризма. Начало заболевания было острым, одним из первых синдромов у пациентов данной группы с высокой частотой выявляли рвоту (69,6%), чаще, чем в группе РВИ+АднВИ. Лихорадку у пациентов с РВИ в сочетании с норовирусами выявляли чаще, чем при моно-РВИ (60,9% против 42,2%, соответственно), однако статистически значимых значений в показателях в группах сравнения получено не было. Катаральный синдром у пациентов данной группы в начале болезни выявили у 4 пациентов (17,4%). В группе РВИ+НВИ наиболее значимыми синдромами начала болезни были рвота, диарея и лихорадка (частота выявления 69,6%, 65,2% и 60,9%, соответственно).
Раннее развитие катарального синдрома (обильное отделяемое из носа, кашель с большим количеством мокроты, гиперемия в зеве, тонзиллит, конъюнктивит) и более постепенное начало заболевания было характерно для пациентов с РВИ в сочетании с аденовирусами. Катаральный синдром в начале болезни выявили у 91,7% детей с РВИ в сочетании с аденовирусами. Катаральный синдром чаще предшествовал лихорадке, что было причиной более позднего обращения за медицинской помощью. Лихорадку в начале заболевания выявили у 83,3% пациентов данной группы, что было значительно чаще, чем при моно-РВИ и при РВИ в сочетании с норовирусами (83,3% против 60,9% и 42,2%, соответственно). Синдром диареи не определял тяжесть состояния пациентов данной группы, указанный синдром фиксировали у 33,3% детей. Катаральный синдром в сочетании с лихорадкой в начале заболевания был значимым в группе РВИ+АднВИ, что подтвердилось наиболее высокой частотой выявления указанных синдромов (91,7% и 83,3%, соответственно).
Прямые медицинские затраты на стационарное и амбулаторное лечение случая ротавирусной инфекции
Для оценки текущих экономических затрат, связанных с лечением РВИ, была определена ее стоимость, в которую включены прямые (стоимость стационарного лечения, стоимость амбулаторного лечения, стоимость оказания скорой медицинской помощи) и непрямые затраты (временная нетрудоспособность родителей пациента, расходы социального характера). Затраты на амбулаторную и стационарную терапию РВИ рассчитывали на основе тарифов в системе ОМС Оренбургской области на 2017 г. и в соответствии со стандартами специализированной медицинской помощи детям (Приказы МЗ РФ №714н, №799н от 9 ноября 2012г., №1265н от 20 декабря 2012г.).
Прямые медицинские затраты (расходы) определили, как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи (DC – direct cost).
Прямые медицинские затраты включали в свой состав все издержки, понесенные системой здравоохранения:
- расходы на содержание пациента в лечебном учреждении или же стоимость оказываемых ему на дому услуг, в том числе медицинскими сестрами;
- стоимость профессиональных медицинских услуг (плата за врачебные консультации, а также оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер);
- стоимость лекарственных препаратов;
- стоимость лабораторного и инструментального обследования;
- стоимость медицинских процедур (таких, как хирургические операции, реабилитационные, санитарно-противоэпидемические мероприятия);
- стоимость транспортировки больного санитарным транспортом;
- плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета).
Расчет прямых медицинских затрат (средней стоимости 1 случая) стационарного лечения РВИ проведен с учетом:
- стоимости 1 дня лечения в стационаре (1 койко-дня);
- средней длительности пребывания больного в стационаре. Стоимость 1 дня лечения в стационаре (тариф 1 дня) рассчитывали по формуле: Тариф 1 дня в стационаре = Зп Ккз Кнр + П + М + К, (11)
где: Зп - оплата труда медицинского персонала с начислениями на заработную плату из расчета на 1 койко-день;
Ккз - коэффициент косвенных затрат (расходы по оплате труда с начислениями административно-хозяйственного персонала и персонала вспомогательных подразделений);
Кнр - коэффициент накладных расходов (расходы на приобретение канцелярских принадлежностей, мягкого инвентаря, мебели, горюче-смазочных материалов, оплату услуг связи, транспортных услуг и другие текущие расходы);
П - денежная норма на питание на 1 койко-день;
М - денежная норма на медикаменты и перевязочные средства на 1 койко-день;
К - стоимость коммунальных расходов на 1 койко-день.
Тариф 1 дня в стационаре = Зп х Ккз х Кнр + П + М + К
Тариф одного дня в стационаре составляет 2091 рублей 39 копеек
Тариф за законченный случай стационарного лечения определяли по формуле:
Стоимость 1 случая (DC) = (тариф 1 койко-дня)х(средняя длительность пребывания больного в стационаре) (12)
Средняя длительность пребывания в стационаре с РВИ, согласно годовым отчетам, составила 7 дней.
DC (прямые медицинские затраты)-стоимость 1 случая стационарного лечения РВИ составила: 2091, 39 х7= 14639, 74 рублей
Учитывая, что 70% детей были доставлены в стационар по экстренным показаниям бригадой скорой медицинской помощи (стоимость вызова бригады СП составила 2936,94 рубля), общая стоимость 1 случая стационарного лечения увеличилась и составила: 14639,74+2936,94= 17576,68 рублей.
Таким образом, средняя стоимость 1 случая стационарного лечения РВИ (прямые медицинские затраты), с учетом вызова бригады скорой помощи составила: (17576,68+14639,74) /2= 16108,21рублей
Расчет прямых медицинских затрат (стоимости случая РВИ) при амбулаторном лечении проведен на базе поликлиники №4 городской детской больницы г. Оренбурга.
Расчет средней стоимости 1 случая амбулаторного лечения РВИ проведен с учетом:
- стоимости 1 амбулаторно-поликлинического посещения;
- средней длительности амбулаторного лечения;
- числа врачебных посещений в течение срока амбулаторного лечения. Расчет тарифа 1 амбулаторно-поликлинического посещения проведен по формуле: Тариф 1 посещения = Зпамб Ккз Кнр + Мамб + Камб, (13)
где, Зпамб – оплата труда медицинского персонала с начислениями на заработную плату из расчета на 1 врачебное посещение;
Ккз – коэффициент косвенных затрат;
Кнр – коэффициент накладных расходов;
Мамб – денежная норма на медикаменты на 1 врачебное посещение;
Камб – стоимость коммунальных расходов на 1 врачебное посещение.
Тариф 1 посещения =455,11 рублей. Средняя длительность амбулаторного лечения у пациентов с РВИ составила 8 дней, число врачебных посещений в течение срока амбулаторного лечения в среднем 3.
Средняя стоимость 1 случая амбулаторного лечения РВИ (прямые медицинские затраты) = (стоимость 1 врачебного посещения)(число посещений) = 455,11 рублей 3 = 1365,35 рублей.
