Введение к работе
Актуальность работы
За последние годы в клинической практике значительно увеличилось число больных, страдающих хроническими рецидивирующими герпесвирусными инфекциями, которые сопровождаются нарушениями иммунного статуса и трудно поддаются лечению. Согласно данным литературы, рецидивирующие герпесвирусные инфекции наблюдаются у 20-25% жителей разных стран (Борисенко Л.К, 2003; Исаков В.А., 2006). Вирусы простого герпеса и цитомегалии представляют серьезную угрозу для здоровья населения, вызывая неонатальный герпес, самопроизвольные выкидыши, мертворождение, формирование пороков развития плода, менингоэнцефалит, увеличивая показатели летальности новорожденных детей, приводя к формированию инвалидности с детства и увеличению экономического ущерба для государства (Corey L. et al, 2000; Сафонова М.М., 2003).
Патогенез развития тяжелых форм герпесвирусных инфекций до сих пор не вполне ясен. С учетом экспериментальных данных о взаимодействии разных вирусов группы герпеса и их пантропизма нам представилось актуальным изучить распространенность прямых маркеров вируса простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловируса (ЦМВ) у здоровых и больных новорожденных детей различного срока гестации для оценки возможного вклада этих вирусов в патогенез заболеваний неонатального периода, а также оценить частоту развития осложнений у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), инфицированных ЦМВ и ВПГ.
Разработанные и внедренные в клиническую практику современные методы лабораторной диагностики позволяют проводить не только верификацию этиологического агента (идентификация самого вируса, его генома или антигенов) и обнаружение серологических маркеров иммунного ответа (специфических антител), но и определять остроту инфекционного процесса (изучение активности репликации вируса и раздельное определение специфических антител классов IgM и IgG с их авидностью). Однако эффективность и информативность этих методов при диагностике неонатальных герпесвирусных инфекций (ГВИ) не одинаковы.
Разработка современного эффективного алгоритма диагностики и лечения герпесвирусных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста является важной задачей педиатрии, имеющей не только научное, но и практическое значение. Именно поэтому чрезвычайно важной с научной и практической точек зрения является разработка четких клинико-лабораторных критериев диагностики и эффективных методов лечения герпесвирусных инфекций у недоношенных новорожденных детей. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: разработать патогенетически обоснованные показания к назначению иммунокорригирующей терапии и оценить клиническую эффективность иммунотерапии у новорождённых детей различного гестационного возраста с различными формами перинатальных герпесвирусных инфекций.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить распространенность и клиническое значение инфицирования вирусами простого герпеса и цитомегалии недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, а также в отделении физиологии новорожденных детей.
-
Проанализировать взаимосвязь перинатальной герпесвирусной инфекции с анамнезом матери, установить клинико-иммунологические особенности течения неонатального периода у детей различного гестационного возраста, инфицированных ЦМВ и ВПГ.
-
Установить характер изменений показателей противовирусного иммунитета у новорожденных детей различного гестационного возраста, инфицированных ЦМВ и ВПГ, в том числе в динамике на фоне иммунокорригирующей терапии.
-
Обосновать показания к назначению иммунокорригирующей терапии и оценить эффективность иммунотерапии препаратом рекомбинантного интерферона-а2Ь человека («Виферон») при герпесвирусных инфекциях у новорожденных детей различного гестационного возраста.
Научная новизна. При выполнении исследования впервые использован комплексный подход к лабораторной диагностике с одновременным применением комбинации методов: вирусологическое исследование (быстрый культуральный метод), полимеразная цепная реакция, серологические методы: исследование концентраций специфических анти-ВПГ-антител и анти-ЦМВ-антител классов IgG и IgM методом иммуноферментного анализа, определение индекса авидности специфических IgG.
Путем комплексного лабораторного обследования установлено, что частота внутриутробного инфицирования ВПГ и ЦМВ недоношенных новорожденных с осложненным течением неонатального периода составляет 25,7% и 16,5%, соответственно.
Установлено, что выявление инфекционно активных герпесвирусов в крови недоношенных детей в 62,5% случаев сопровождалось клинической картиной некротизирующего энтероколита.
Доказана взаимосвязь между фактом наличия прямых маркеров герпесвирусных инфекций в спинномозговой жидкости и высокой частотой развития таких осложнений неонатального периода, как перивентрикулярная лейкомаляция, неонатальные судороги, ВЖК 2-3 ст., тяжелые стадии ретинопатии недоношенных детей, бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей.
Научно-практическое значение. На основании полученных данных о распространенности герпесвирусных инфекций (ВПГ и ЦМВ) среди недоношенных детей с сочетанной перинатальной патологией представлено обоснование для организации лабораторного скрининга на маркеры ГВИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
При подозрении на внутриутробные инфекции доказана необходимость использования двух методов лабораторной диагностики: быстрого культурального метода и метода полимеразной цепной реакции для исследования биологического материала хотя бы из двух локусов - крови и мочи (желательно исследовать также аспират из трахеи или слюну, по показаниям - ликвор) в динамике (до 14 суток жизни и в 1-3 месяца жизни).
Для уточнения фазы течения герпесвирусной инфекции рекомендовано применение серологических методов диагностики у недоношенных детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела.
У недоношенных детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, с клиническими проявлениями генерализованной инфекционной болезни, пневмонией, учитывая высокий риск развития хронического заболевания легких и некротизирующего энтероколита, в неонатальном периоде обосновано использование препарата рекомбинантного интерферона-а2Ь («Виферон»).
Внедрение результатов работы. Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в практику отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, а также отделений патологии недоношенных детей Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения г.Москвы, неонатального центра, отделения реанимации, отделения .патологии новорожденных, отделения хирургии новорожденных Детской городской клинической больницы №13 им.Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения г.Москвы. Результаты данной научной работы используются в учебном процессе, проводимом для врачей-педиатров, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов из различных регионов России на кафедре неонатологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ежегодных Конгрессах Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 2008, 2009, 2010, 2011), на 1-ом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008 г.), на 2-ом Объединенном Российском иммунологическом Форуме (Санкт-Петербург, 2008 г.), на Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2009, 2010, 2011 гг.), на VII-ом Съезде аллергологов и иммунологов стран СНГ (г.Санкт-Петербург, 2009), на 27-ом Конгрессе Европейского Общества по детским инфекционным болезням (27th Annual Meeting of the European Society For Paediatric Infectious Diseases, Brussels, Belgium, June 9-13,2009), на 22-ом Европейском Конгрессе по перинатальной медицине (Испания, Гранада, 25-29 мая 2010
г.) Апробация работы проведена 30 декабря 2010 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, кафедры госпитальной педиатрии РГМУ и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы. Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах и состоит из
введения, обзора литературы, описания групп обследованных детей и методов исследования, главы, в которой представлены результаты собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации
содержит таблицы и рисунков. Указатель литературы включает в себя источников, из
них работ отечественных авторов и работ зарубежных авторов.
