Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Helicobacter pylori. Морфологическая характеристика Helicobacter pylori 10
1.1.2. Эпидемиологические особенности Н. pylori инфекции 18
1.2. Распространенность Н. pylori инфекции 19
1.2.1. Пути передачи Н. pylori и методы выявления Н. pylori инфекции 21
1.3. Клинические проявления хеликобактерной инфекции у детей 27
1.3.1. Гастродуоденальные и внегастральные проявления Н. pylori инфекции у детей 29
1.3.2. Лечение и профилактика хеликобактерной инфекции 34
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Инструментальные методы диагностики 40
2.2. Морфологические методы диагностики 44
2.3. Выявление Helicobacter pylori 45
2.4. Диагностика Н. pylori с помощью уреазного теста 46
2.5. Иммунологические методы исследования 47
2.6. Дыхательный тест для выявления Н. pylori 49
Глава 3. Общая клиническая характеристика наблюдаемых детей 52
3.1. Клинико-эпидемиологические особенности Н. pylori инфекции у детей и клинико-статистические вопросы изучения Н. pylori инфекции у детей 52
3.2. Факторы риска возникновения хеликобактерной инфекции и хронизации гастродуоденальных заболеваний у детей 60
3.3. Сопутствующие заболевания у детей с хеликобактерной инфекцией 63
3.4. Состояние нутриционного статуса детей и подростков с хеликобактерной инфекцией 66
3.5. Эндоскопические изменения при Н. pylori инфекции 72
3.6. Морфологические признаки при Н. pylori инфекции 76
3.7. Структура заболеваний Н. pylori инфекции 77
3.8. Клинические проявления у детей с хеликобактерной инфекцией 82
3.9. Исследование кислотообразующей функции желудка у детей с хеликобактерной инфекцией 91
3.10. Данные копрограммы в возрастном аспекте 92
3.11. Данные ультразвукового исследования желудка и желчевыводящих путей у детей и подростков 93
3.12. Лизоцим - как фактор неспецифической защиты пищеварительного тракта 97
3.13. Состояние микробиоциноза кишечника у детей с хеликобактерной инфекцией 98
Глава 4. Лечение и профилактика детей с хеликобактерной инфекцией 100
4.1. Лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и предупреждение обострений Н. pylori инфекции у детей 100
Заключение 119
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Helicobacter pylori. Морфологическая характеристика Helicobacter pylori
- Клинико-эпидемиологические особенности Н. pylori инфекции у детей и клинико-статистические вопросы изучения Н. pylori инфекции у детей
- Клинические проявления у детей с хеликобактерной инфекцией
- Лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и предупреждение обострений Н. pylori инфекции у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекция Helicobacter pylori (H.рylori) представляет серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. H. рylori-инфекция – главная причина хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, мальтомы желудка. Она является важнейшим фактором риска рака желудка. В 1994 г. Международным агенством по изучению рака ВОЗ H. рylori была отнесена к канцерогенам желудка I класса, т.е. к несомненным канцерогенам человека. Эпидемиологические исследования показали, что рак желудка у инфицированных H. рylori встречается в 4-6 раз чаще, чем у неинфицированных (A. Jemal, 2002, M. Kato, 2006, A. Korrola, 2005).
В экономически развитых странах в последние десятилетия наблюдается заметное снижение частоты рака желудка, обусловленное улучшением условий жизни и снижением распространенности H. рylori. Для защиты населения России от рака желудка необходим комплекс профилактических мер, и прежде всего профилактика хеликобактерной инфекции, по показаниям – её эрадикация в случаях заражения.
Однако отечественные работы, как правило, базируются на клинических данных, т.е. на результатах обследования уже больных людей. Распространенность инфекции у практически здоровых лиц изучалась лишь в Сибири (С. А. Курилович и соавт., 2002). Оказалось, что она варьирует от 71% в Якутии до 86% в Тыве. Имеются единичные исследования, касающиеся инфицирования H. рylori военнослужащих и доноров (В. Т. Ивашкин, С. Д. Положенцев, 1993, А.Д. Калинин и соавт., 1993, С.В. Герман и соавт., 2010).
Каждому региону свойственны свои эпидемиологические особенности H. рylori инфекции, знание которых позволит определить как организационные так и медицинские, и фармацевтические проблемы этой инфекции.
Данные литературы показывают, что заболеваемость хеликобактерной инфекцией не снижается. Это связано и с поздней диагностикой, и с неэффективностью проводимого лечения и с возможностью заражения Helicobacter pylori инфекцией в семье, а также при проведении инвазивных методов исследования и т. д. (Т. А. Видманова и соавт., 2009, П. Л. Щербаков, 2010).
Разработка стратегии ранней диагностики, лечения и профилактики инфекции и ассоциированных с ней заболеваний требует знания её эпидемиологии.
В условиях Дальневосточного региона г. Владивостока имеются единичные исследования. Не разработана программа ранней диагностики, лечения и профилактики Helicobacter pylori инфекции.
Цель исследования: Совершенствование ранней диагностики, лечения и профилактики хеликобактерной инфекции в условиях поликлиники с учетом её эпидемиологии.
Задачи исследования.
1. Выявить распространенность и структуру хеликобактерной инфекции у детей 3 – 18 лет.
2. Установить факторы риска заболеваний хеликобактерной инфекцией у детей 3 – 18 лет.
3. Определить ранние клинические, эндоскопические и морфологические проявления Helicobacter pylori инфекции у детей на основании комплексного обследования больных.
4. Сопоставить результаты выявления H.pylori с помощью уреазного теста и полимеразно-цепной реакции (определение ДНК в биоптате слизистой оболочки желудка).
5. Оценить эффективность некоторых протоколов лечения хеликобактерной инфекции.
6. Разработать программу ранней диагностики, лечения и профилактики хеликобактерной инфекции у детей.
Научная новизна. Впервые на территории г. Владивостока установлена распространенность хеликобактерной инфекции у детей.
Впервые выявлены ранние клинические, эндоскопические, морфологические критерии хеликобактерной инфекции у детей.
Определены факторы риска возникновения хеликобактерной инфекции у детей и её неблагоприятного течения.
Оценена эффективность различных протоколов лечения хеликобактерной инфекции у детей в настоящий эпидемиологический период.
Разработана программа ранней диагностики, лечения и профилактики хеликобактерной инфекции у детей.
Практическая значимость. Данные о распространенности хеликобактерной инфекции позволят правильно организовать материально-техническую оснащенность детских поликлиник, а также планировать развертывание коек дневного стационара в отношении гастроэнтерологических больных.
Определение факторов риска возникновения хеликобактерной инфекции у детей позволит предотвратить неблагоприятное течение ее, проводить профилактику Helicobacter pylori инфекции у детей.
Определение значимости методов диагностики позволит правильно диагностировать заболевания, вызванные хеликобактерной инфекцией.
Оценка эффективности вариантов терапии хронического гастрита, гастродуоденита хеликобактерной этиологии позволит проводить эффективную терапию.
Разработанная и внедренная программа ранней диагностики, лечения и профилактики позволит снизить заболеваемость Helicobacter pylori инфекции у детей.
Положения, выносимые на защиту.
1. Helicobacter pylori инфекция является заболеванием различных периодов детства с преобладанием девочек и сопровождается поражением слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, увеличивающаяся с возрастом детей, сопровождающаяся ростом эрозивно-язвенных поражений и нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и билиарной системы.
2. Ранними клиническими проявлениями являются чаще поздние боли в эпигастрии, обложенность языка белым налетом у корня, его отечность с отпечатками зубов по боковым поверхностям, неприятный запах изо рта, болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. С возрастом уменьшается интенсивность болевого синдрома, увеличивается частота сочетанного поражения слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Лейкоцитарная инфильтрация уступает место лимфолликулярной гиперплазии и эрозивным изменениям, снижаются показатели лизоцима слюны, присоединяются симптоматика поражения поджелудочной железы.
3. Факторами атрибутивного риска неблагоприятного течения Helicobacter pylori инфекции являются наследственная отягощенность по гастриту, язвенной болезни, раку желудка у родственников, проживание в семье с низким достатком, несоблюдения гигиенических навыков, курение, несоблюдение диеты и отсутствие противорецидивного лечения.
4. Некоторые протоколы лечения хеликобактерной инфекции у детей эффективнее в эпидемиологический период.
5. Разработанная программа ранней диагностики, лечения и профилактики позволит предупредить хеликобактерную инфекцию у детей.
Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации обсуждались на научных конференциях молодых ученых и студентов с международным участием (2003, 2004, 2006, 2008, 2010 гг.) г. Владивостока, Заседаниях Приморского отделения Ассоциации педиатров России (2004-2010 гг.), г. Владивосток. На заседании Проблемной комиссии «Материнство и детство» ВГМУ г. Владивосток, 2006, 2008, 2010 гг. На заседаниях XVI Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 9-13 октября 2010 года).
Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городских детских поликлиник №2, №12, №15 г. Владивостока. Материалы диссертации используются в лекционных курсах для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлиники и детских инфекций ГОУ ВПО ВГМУ.
Публикации. По материалам исследований опубликовано 10 научных работ (в том числе 2 статьи в реферируемых изданиях).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице, состоит из 4 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и обсуждения, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 215 источников (из них 90 отечественных и 125 зарубежных авторов). Диссертация сопровождена 2 клиническими примерами, иллюстрирована 40 таблицами и 3 рисунками.
Helicobacter pylori. Морфологическая характеристика Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (хе ликоба ктер пило ри) - спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки.
Многие случаи язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов, дуоденитов, и, возможно, некоторые случаи лимфом желудка и рака желудка этиологически связаны с инфицированием Helicobacter pylori (Нр).
Однако у многих инфицированных носителей Helicobacter pylori не обнаруживается никаких симптомов заболевания.
Спиралевидная форма бактерии, от которой, собственно, и произошло родовое название Helicobacter связана с приобретением этим микроорганизмом в ходе эволюции способности проникать в слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, и с тем, что такая форма облегчает её движение в слизистом геле, покрывающем слизистую оболочку желудка [«http//ru. wikipedia.org/wiki/ Helicobacter pylori»].
В 2005 году первооткрыватели медицинского значения бактерии Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине (The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005).
Helicobacter pylori обнаруживается в глубине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под защитным слоем слизи и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под защитным слоем слизи, выстилающим слизистую оболочку желудка (СОЖ). При культивировании на искусственных питательных средах принимает форму палочки, а при длительной культивации — кокковую форму [36; 43,].
Длина бактерии составляет 2,5-3,5 мкм, ширина - 0,5-1,0 мкм. Наиболее благоприятными условиями существования хеликобактериоза являются температура 37 - 42 С0 и рН среды 6-8 [Scott et al.1998]. При более низких значениях рН (4-6) бактерии сохраняют свою жизнеспособность, но прекращают рост и размножение [43]. Бактериальная клетка окружена хлопьевидным слоем геля (гликокаликсом). Гликокаликс является своеобразным депо для уреазы - фермента Нр, играющего важную роль в защите бактерий от неблагоприятного влияния кислого желудочного содержимого, осмотического фактора и ферментативных воздействий. Благодаря нитевидным выростам гликокаликса микроорганизм может прикрепляться к микроворсинкам желудочного эпителия. Нр подобно другим микроорганизмам, существующим в виде микроколоний, заключенных в гликокаликс, размножается относительно медленно, в связи с чем трудно поддается действию антимикробных препаратов. Для успешного разрушения гликокаликса необходимо удалить из него двухвалентные катионы - Са2+ и Магний2 . При этом облегчаются проникновение и воздействие на клетку бактерии гидрофильных антимикробных препаратов [210].
Установлено, что Нр продуцирует ферменты уреазу, щелочную фосфотазу, глюкофосфотазу, протеазу, муциназу, фосфолипазу, супероксиддисмутазу, а также гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин, белок, ингибирующий секрецию соляной кислоты, и белки - адгезины.
Естественной средой обитания хеликобактерий является слизь желудка. Благодаря своему строению и продукции указанных веществ-хеликобактерий способны преодолевать защитные барьеры желудка, прикрепляться к клеткам желудочного эпителия, колонизировать его слизистую оболочку, повреждать её и вызывать развитие хронического патологического процесса [73].
Наиболее благоприятные условия для жизни возбудителя имеются в антральном отделе желудка, однако, при лечении антисекреторными препаратами рН в этой области повышается, и Нр может перемещаться в область,тела и дна желудка [56]. Хеликобактер может перемещаться внутрь эпителиоцитов, что способствует хронизации инфекции и снижению эффективности эрадикационной терапии. Внутриклеточный пул Нр, таким образом, поддерживает стабильность внеклеточной популяции возбудителя [138,213].
Под воздействием неблагоприятных факторов, в частности антибактериальной терапии, образуются кокковые формы Нр. Это может быть связано как с дегенеративными изменениями, так и с переходом в неактивную фазу. Кокковые формы микроорганизма устойчивы к внешним воздействиям, способны выживать в просвете кишечника, однако утрачивают способность к репродукции. Попав в благоприятные условия, они вновь превращаются в полноценные вегетативные формы и могут колонизировать слизистую оболочку желудка (СОЖ). Кокковые формы абсолютно нечувствительны к действию антибиотиков [56, 70]. Ранее сообщалось, что некультивируемые кокковидные формы Нр — это морфологическое проявление их дегенерации или даже гибели [ПО, 174]. Однако в последующем стали приводится прямо противоположные факты. Оказалось, что при определенных условиях хеликобактерий выживают в воде [172] и сохраняют способность поглощать меченый тритием тимидин [209].
Кокковые формы из штамма HP АТСС 43504 обладают окислительным метаболизмом [109], а процессы дыхания- могут регистрироваться в бактериальных клетках до 8 месяцев [135]. Более того кокковидные-формы Нр адгезируютсяк эукариотическим клеткам и вызывают в них изменения, сходные с теми, которые столь характерны для спиралевидных форм, включая фосфорилирование тирозина специфических белков. Наконец, пероральное заражение мышей линии BALB/cA спиралевидными и кокковидными формами Нр спустя 30 недель приводит к развитию воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке, что подтверждается гистологическими исследованиями [158]. Спиралевидные формы хеликобактерий вызывают ответную иммунную реакцию спустя четыре недели, а кокковидные — через 16 недель [167].
В одном из" первых опытов» трансформации спиралевидных форм достигалась воздействием различных антибиотиков (ампициллин, амоксициллин, эритромицин), висмутсодержащих препаратов-- (субцитрат и субсалицилат висмута) и желчных кислот (урсодезоксихолевая и гликоксенодезоксихолевая) [108].
Следует подчеркнуть, что при- хеликобактерных поражениях желудка (язвенная болезнь, аденокарцинома, злокачественная лимфома), одновременное сосуществование спиралевидных и кокковидных форм Нр -довольно часто встречающееся явление.
В биоптатах из антрального отдела и тела желудка детей в возрасте 10-17 лет спиралевидные бактерии находились вблизи неизмененных или незначительно поврежденных клеток, тогда как кокковые формы бактерий всегда располагались на поверхности эпителиоцитов с резкой деструкцией [123].
Вместе с тем кокковидные Нр обнаруживаются не только в участках традиционной локализации, т.е. на слизистой оболочке антрального отдела желудка, но и в содержимом зубодесневого желобка (дентальные бляшки), что впервые доказано при комплексном изучении содержимого гингивальных карманов [215].
Что касается сроков перехода бациллярных или спиралевидных форм Нр в кокковидные, то все авторы, изучившие этот процесс с помощью электронно-микроскопических методов исследований единодушны в том, что он начинается спустя 48 часов и полностью завершается через одну неделю. Показано, что в двухдневной культуре 96% бактериальных клеток имеют спиралевидную форму, но спустя 4 дня все они становятся кокковидными; в более отдаленные сроки (через 10 дней) спиралевидные формы уже не обнаруживаются [102, 123]. Подобная трансформация H.pylori является не следствием дегенерации клетки, как думали К.A. Eaton и соавторы [212], а проявлением фазовых процессов. В пользу этого говорит реверсия in vivo кокковидной формы в исходную, вирулентную форму [204], а также зависимость спектра белков, синтезируемых кокковидными формами H.pylori, от условий среды (температуры, рН, содержание кислорода и др.) [119]. По мнению И. В. Домарадского (2001) этот факт может указывать на то, что для жизненного цикла H.pylori существование внутри клеток не менее важно, чем в просвете желудка. Следовательно, нельзя исключить, что этот микроб способен -персистировать и даже размножаться в простейших. Находясь в вегетативных формах простейших и их цистах, H.pylori может ветром переноситься на большие расстояния, с чем, и связано широкое распространение хеликобактерной инфекции [22].
Клинико-эпидемиологические особенности Н. pylori инфекции у детей и клинико-статистические вопросы изучения Н. pylori инфекции у детей
В условиях Приморского края имеются единичные эпидемиологические исследования хеликобактерной инфекции [58], проведенные на небольшом количестве пациентов (обследовано 100 детей).
В литературе мы не встретили данных о распространенности хеликобактерной инфекции выявленной при проведении углубленных медицинских осмотров с участием гастроэнтеролога.
Клинико-эпидемиологические особенности региона должны учитываться для планирования первичной профилактики и целенаправленного проведения периодических медицинских осмотров, для определения необходимости участия в проведении углубленных осмотров с участием гастроэнтеролога. В связи с чем интерес представляло изучение распространенности Н. pylori инфекции у детей и структуры заболеваний, вызываемых этой инфекцией у детей в условиях региона.
Изучение распространенности Н. pylori инфекции проводилось при углубленных осмотрах в детских дошкольных учреждениях и школах с участием гастроэнтеролога. Все дети и их родители были информированы о целях и задачах работы, получено их согласие на проведение необходимых мероприятий и согласие этического комитета ГОУ ВПО ВГМУ.
Подробному исследованию подверглись 2100 ребенка при проведении углубленных осмотров детей. Показанием для проведения эндоскопических исследований, теста на Helicobacter pylori являлись: случаи заболеваний гастродуоденальной области в семье (рак желудка, язвенная болезнь, гастрит); жалобы на боли в животе; при отсутствии жалоб: обложенность белым налетом и отечность языка, болезненность при пальпации живота, неприятный запах изо рта.
Из 2100 детей у 1151 была обнаружена HP инфекция, что составляет 548 на 1000 детей, прошедших углубленный осмотр с привлечением гастроэнтеролога, проведении эндоскопических и морфологических исследований, а также исследования на HP двумя методами. Распределение детей по полу и возрасту с хеликобактерной инфекцией отражено в табл.3.
Как следует из табл.3, девочки болели хеликобактерной инфекцией достоверно чаще мальчиков во все периоды детства кроме 3-7 лет, где не было установлено достоверных различий. Пик заболеваемости отмечался в 12-14 лет и 15-17 лет.
Группу сравнения составили 171 ребенок (86 мальчиков и 85 девочек), у которых хеликобактерная инфекция не обнаружена. Возраст их соответствовал 4-17 годам. Кривая динамики заболеваемости хеликобактерной инфекции показала значительный подъем заболеваемости в 1,5 раза с началом обучения в школе с 8 лет (15,7±1,0% до 24,5±1,2%) и в подростковый период (до 34,6±1,4%) , что мы связывали при тесном общением между детьми в коллективе.
Наши данные показывают достоверную разницу р 0,001 в соотношении мальчиков и девочек между детьми с H.pylori инфекцией во всех возрастных группах.
Эти результаты совпадают с исследованиями [128, 188], которые сообщают о зависимости между полом и распространенностью серопозитивной реакции. Последние исследования в Японии дали аналогичные результаты, о которых сообщает Shimatani et al. [188]. Исследователи полагают, что эти различия могут быть связаны с зависящими от пола отличиями в реакции эпителия и цитокинов слизистой оболочки желудка на H.pylori у людей [188].
По нашим данным, H-pylori инфекция распространялась с 3 до 6 лет по 3,9% в год, с 7 до 11лет по 2,2%, с 15 до 18 лет -2,3% в год.
В среднем распространение инфекции с 3 до 18 лет шло со скоростью 1, 6% в год.
В развивающихся странах (Нигерия, Чили, Перу, Таиланд и др.) H.pylori выявляется с высокой частотой (до 90%) уже в детском возрасте, а к 30 годам инфицировано почти все население. В странах с высоким уровнем экономического развития (США, Бельгия, Франция, Италия) инфицированность H.pylori постепенно нарастает с возрастом - от 5-15% случаев у детей до 20-65% у взрослых [184].
Увеличение уровня инфицированности населения развитых стран с возрастом названо «эффектом когорты», т.е. прогрессивным нарастанием численности инфицированных лиц (около 1% в год). Дети одной возрастной группы (возрастная когорта) имеют уровень инфицированности H.pylori, отличающийся от других поколений. Исследователи [75,126, 139, 171] отмечают возможность существования семейных резервуаров H.pylori инфекции и передачи возбудителя от человека к человеку внутри этих семей. У родственников H.pylori-позитивных пациентов выявляют более высокий уровень заболеваемости болезнями, ассоциированными с H.pylori (по сравнению с популяционными показателями), вероятно, из-за многократного повторного инфицирования членов семей.
Эпидемиологические исследования показывают, что наивысший уровень инфицирования H.pylori обнаруживается у родителей и сибсов пациента (по 100%), у его партнеров и детей он составляет 78 и 72% соответственно.
Длительное существование H.pylori и неэффективность эрадикационной терапии у ряда пациентов связывают с существованием в семье инфицированных им родственников [57]. Считают так же, что хеликобактерная инфекция возникает у детей чаще всего в то время, когда они начинают посещать детский сад и школу, что связано с заселением слизистой оболочки желудка патогенными штаммами H.pylori при тесном общении между детьми в коллективе.
Существуют противоречивые мнения в отношении механизмов передачи H.pylori в процессе бытовых контактов. Наиболее опасными для инфицирования считаются первые два года жизни, и наиболее тесное общение между родителями и детьми имеет место в первые 1-5 лет жизни (табл.4).
В распространении хеликобактерной инфекции имеют значение условия жизни ребенка, которые отражены в табл.5.
Клинические проявления у детей с хеликобактерной инфекцией
Частота абдоминального болевого синдрома, синдрома желудочной и кишечной диспепсии в зависимости от возраста достоверно не отличалась.
Интерес представляла локализация, время возникновения, выраженность болевого синдрома (табл.25).
Как следует из таблицы 25, наиболее частой (Р 0,001) локализацией боли была боль в эпигастрии и пилородуоденальной области . В группе детей от 3 до 6 лет у 66,6±3,5% боль локализовалась в эпигастрии, у 19,3±2,9% в пилородуоденальной области. Эта же локализация боли была характерна и для других возрастных групп. Чем старше группа детей, тем чаще присоединялась боль в правом подреберье, в связи с присоединением дискинетических явлений со стороны гепатобилиарной системы. Боль в левом подреберье встречалась от 5,5±1,7% в группе детей 3-6 лет до 10,0±17,7% у подростков. Боли объяснялись явлениями диспанкреатизма. Характеристика синдрома желудочной диспепсии описана в табл.26.
Из таблицы 26 следует, что симптомы желудочной диспепсии присутствовали во всех возрастных группах больных. Наиболее частым симптомом был неприятный запах изо рта. Он достоверно часто встречался у всех больных от 70,9±2,7% у детей 7-11 лет до 87,7±1,6% у детей 15-18 лет. Симптом изжоги не встречался у детей 3-6 лет, частота его увеличивалась с возрастом и у детей 15-18 лет отмечали в 64,9±2,4%. Тошнота и отрыжка встречалась примерно одинаково во всех возрастных группах от 16,5±2,8% до 25,0±2,2%. Следует отметить, что рвота чаще встречалась у детей 3-6 лет (38,6±3,6), в то время как у детей 15-18 лет только у 2,5±0,8%.
У детей 3-6 лет часто отмечалась повторная рвота, а иногда, так называемая, ацетонемическая рвота. Дети госпитализировались в инфекционное отделение, где оказывалась неотложная помощь, выписывались домой. В поликлинике при обследовании находили только инфицированность H.pylori. Глюкоза крови была в норме. После эрадикации Н. pylori рвота прекращалась.
Синдром кишечной диспепсии отражен в таблице 27.
Как следует из табл.27, среди симптомов кишечной диспепсии наиболее частым был метеоризм, который во всех группах встречался от 46,8±6,3% до 62,6±2,4 как в основной, так и в контрольной группах. Второй симптом по частоте - склонность к запорам от 41,9±3,7% в группе детей 3-6 лет, до 46,8±6,3% у подростков. Неустойчивый стул в контрольной группе встречался чаще (6,25±3,0% до 25,0±%), чем в основной - от 5,5±1,7% до 11,3±1,6%.
Лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и предупреждение обострений Н. pylori инфекции у детей
Эрадикацией H.pylori является одной из первоочередных задач в клинической практике, и являлась одной из задач нашего исследования. Однако частота эрадикации в последние годы уменьшилась с 90 до 75% [28].
Методом простого частично слепого клинического исследования [16] нами пролечено 223 ребенка с H.pylori - ассоциированным хроническим гастритом.
Мы анализировали 4 групп группы больных с хроническим хеликобактерным гастритом. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру клинических, эндоскопических и морфологических проявлений.
Комплайенс оценивался как превосходный, если пациент выполнял более 90% рекомендаций по предписанному протоколу, хороший, если более 80%, и плохой, если пациент выполнял менее 80% предписанных врачом рекомендаций. Дизайн схем представлен в таблице 34.
Первая группа (73) ребенка получала антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов, антибактериальный препарат группы макролидов, блокатор протонной помпы в возрастных дозировках, курс 10 дней. Вторая группа (50) детей получала антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день) фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор) (15 мг/кг/день) - 10 дней. Третья группа группа (50) детей получала антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день) фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор) (15 мг/кг/день)- 10 дней, лизобакт, пробиотики — 10 дней. Четвертая группа (50) детей: антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов (амоксициллин (50 мг/кг), омепразол (1 мг/кг), метронидазол (40 мг/кг) — 7 дней.
Нами проанализирована динамика спонтанных болей в животе у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом при различных протоколах лечения (табл. 35).
Из таблицы 35 следует, что субъективное улучшение состояния отмечено в I и II группе у 40 из 73 и 40 из 50 больных на 2-3 день лечения. К 7-10 дню терапии боли в животе сохранялись у 8 и 2 пациентов.
Во III группе положительная динамика состояния отмечена у большинства больных ко 2-3 дню лечения у 30 из 50 пациентов, на 7 день лечения боли в животе купировались. У оставшихся 25 детей I группы и 8 детей П группы болевой синдром уменьшался к 4-5 дню терапии. Однако в IV группе боль в животе сохранялась у 18 из 50 больных и на 7 день лечения.
В I, II и III группах значительное улучшение отмечалось от 60,0 до 80% детей. Но в IV группе, где дети лечились 7 дней у 6,6% пациентов состояние оставалось без перемен, а эрадикация в этой группе наступила только у 30% детей. Это позволяет нам данную 7-дневную схему не рекомендовать для эрадикации H.pylori.
Таким образом, субъективное улучшение состояния у подростков во I, II, III группах отмечалось в более ранние сроки (на 2-5 день лечения), по сравнению с IV группой (на 7-10 день лечения).
Оценка клинических данных и результатов физикального обследования детей с хроническим хеликобактерным гастритом на фоне различных протоколов лечения представлена в таблице 36.
Как следует из таблицы 36, купирование явлений желудочной диспепсии более активно происходило у детей I, II, Ш групп. Так, жалобы на отрыжку после лечения предъявляли 3 из 28 больных I группы и 1 из 21 пациентов Ш группы, в то время как во II группе отрыжка сохранялась у 10 из 50 детей на 5 день лечения. У 3 пациентов IV группы отрыжка сохранялась на протяжении всего периода терапии.
Тошнота беспокоила 1 из 18 детей I группы , 7 из 60 больных II группы, у 4 из 38 пациентов IV группы сохранялась и на 7 день наблюдения. К 10 дню лечения в I, II, III группах дети жалоб на тошноту не предъявляли, в то время как в IV группе у 4 больных она сохранялась.
Изжога к 5 дню терапии не беспокоила больных I и Ш, VI групп, тогда как во II группе у 3 из 48 детей и в V группе у 3 из 39 детей данный признак сохранялся к 5 дню лечения.
Чувство тяжести в подложечной области на 5 день наблюдения не беспокоило больных I и III группы, в то время как во II группе данный клинический признак сохранялся у 2 из 40 больных, и в IV группе у 7 из 19 детей.
Явления кишечной диспепсии так же более эффективно уменьшались во І, П и III группах. На 10 день лечения ни у одного ребенка не наблюдалось запоров.
Объективное исследование детей, проведенное в динамике, показало, что болезненность при пальпации в животе сохранялась у 9 из 32 пациентов в I группе обследуемых. Во II группе данный клинический признак сохранялся у 9 из 70 больных, в III группе у 2 из 30 пациентов, и у 5 из 33 детей IV группы.
Обложенность языка сохранялась у 3 детей в I группе и у 15 детей во II группе, у 12 детей IV группы на 5 день проводимой терапии. В III группе обложенность языка на 5 день лечения ни у одного ребенка не отмечалась.
Оценка объективного статуса на 10 день от начала лечения у детей сопоставляемых групп выявила, что у небольшого количества детей сохранялась болезненность при пальпации живота и обложенность языка (во II группе 7 детей; в III группе у 2 детей).
