Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Характеристика здоровья подростков в Российской Федерации на современном этапе и факторы, его определяющие 17
1.2. Факторы риска формирования патологии подросткового периода онтогенеза 23
1.3. Вегетативная нервная система как интегрирующий фактор формирования здоровья подростков 28
1.4. Гормональная и иммунная регуляция механизмов поддержания здоровья подростков 32
1.5. Микроэлементный гомеостаз как фактор регуляции здоровья подростков и отражения экологической ситуации 40
1.6. Свободнорадикальное окисление как механизм формирования патологии подросткового возраста и методы его коррекции 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика обследованных групп подростков 52
2.2. Программа лечения подростков с СВД 52
2.3. Методы клинического и лабораторного обследования 54
2.3.1. Клинические и инструментальные методы обследования 54
2.3.2. Методы определения иммунного, эндокринного, микроэлементного
статусов 56
2.3.3. Хемилюминесцентный анализ процессов свободнорадикального окисления 57
2.3.4. Статистическая обработка результатов 58
2.3.5. Оценка эффективности вмешательства 59
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика здоровья подростков приамурья 61
3.1. Характеристика состояния здоровья подростков в Хабаровском крае за период с 2002 по 2012 годы 61
3.2. Качество жизни, анамнестические и медико-биологические факторы риска формирования психосоматической патологии подросткового возраста 79
3.3. Исследование психологических особенностей подростков с СВД, оказывающих влияние на качество жизни 82
3.4. Оценка микросоциальных факторов риска формирования патологии подросткового возраста 88
3.5. Перинатальные и медико-биологических факторы риска формирования патологии подросткового возраста 90
ГЛАВА 4. Клинико-анамнестическая характеристика состояния здоровья подростков с синдромом вегетативной дисфункции 99
4.1. Особенности нейровегетативного статуса подростков с СВД 99
4.2. Здоровье подростков с осложненными формами СВД 109
4.2.1. Состояние здоровья подростков с СВД, осложненным ГС 109
4.2.2. Здоровье подростков с СВД, протекающим на фоне синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) 118
4.2.3. Состояние репродуктивного здоровья подростков с нарушением полового созревания 123
5. Эндокринная и иммунная регуляция процессов формирования здоровья подростков 130
5.1. Функциональная активность некоторых звеньев эндокринной системы при СВД.. 130
5.2. Особенности эндокринного статуса у подростков с СВД, осложненным ГС 141
5.3. Особенности эндокринного статуса у подростков с НДСТ 145
5.4. Гормональный статус при наиболее распространенных вариантах нарушений репродуктивного здоровья (НРЗ) 150
5.5. Показатели иммунного статуса подростков 154
5.5.1. Показатели иммунного статуса подростков при синдроме вегетативной дисфункции 154
5.6. Характеристика иммунного статуса подростков с СВД, осложненным гипоталамическим синдромом 166
5.7. Иммунитет подростков с вегетативными нарушениями, протекающими на фоне НДСТ 168
5.8. Иммуноэндокринные механизмы регуляции здоровья подростков с синдромом вегетативной дисфункции 176
5.8.1. Иммуноэндокринные взаимоотношения (ИЭВ) при надсегментарной дисфункции вегетативной нервной системы 178
5.8.2. Иммуноэндокринные взаимоотношения при вегетативной дисфункции, осложненной гипоталамическим синдромом 184
5.8.3. Анализ иммуноэндокринных взаимоотношений при СВД на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани 186
ГЛАВА 6. Микроэлементный статус подростков с различными отклонениями в состоянии здоровья 195
6.1. Микроэлементный баланс при формировании СВД 195
6.2. Микроэлементный статус подростков с СВД, осложненным ГС 201
6.3. Микроэлементный статус подростков с СВД, осложненным НДСТ 205
6.4. Микроэлементный баланс при нарушениях репродуктивного здоровья 207
ГЛАВА 7. Редокс-статус подростков с свд как метод опенки эффективности коррекции вегетативных нарушений 213
7.1. Результаты лечения и оценка эффективности коррекции оксидативного статуса подростков препаратом «Гистохром» 217
7.2. Коррекция патогенетически значимых нарушений состояния здоровья подростков с СВД продуктом «Ламифарен» 227
Заключение 239
Выводы 281
Практические рекомендации 284
Список литературы
- Вегетативная нервная система как интегрирующий фактор формирования здоровья подростков
- Методы клинического и лабораторного обследования
- Исследование психологических особенностей подростков с СВД, оказывающих влияние на качество жизни
- Состояние здоровья подростков с СВД, осложненным ГС
Введение к работе
Актуальность исследования Дисбаланс экологического равновесия, высокая заболеваемость, широкая распространенность социально значимой патологии приводят к увеличению числа подростков, имеющих артериальную гипертензию, эндокринные заболевания, нарушения репродуктивного здоровья, ограничивающие профессиональную пригодность, уровень социального функционирования, репродуктивный потенциал молодежи (В.И. Стародубцев, 2004; Л.И. Колесникова, В.В.Долгих, 2007; Е.В.Антонова, 2011; А.А. Баранов, Л.С. Баранова-Намазова и соавт., 2010-2012). В этих условиях непрерывный мониторинг здоровья подрастающего населения приобретает особую актуальность (Е.В.Крукович, 2008; М.Ф.Рзянкина, 2009, В.Р.Кучма, А.А.Баранов и соавт., 2009, 2012).
Наиболее распространенным неинфекционным заболеванием у подростков является синдром вегетативной дисфункции (СВД) (G.90МКБХ). Подростки с СВД отнесены к II диспансерной группе наблюдения – имеющие функциональные отклонения в здоровье. Между тем, вегетативные нарушения являются определяющими в возникновении срыва адаптационно-компенсаторных процессов, формировании органических соматоформных расстройств (Е.В. Неудахин, 2006; Н.К. Зенков, 2008; Л.В. Голубев, 2010; M. Weitzman, 2003; J.E. ChisolmSlemmer, 2008, C.H. Wong, 2008), приводящих к хроническим заболеваниям сердечно-сосудистой системы (Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987; И.Л. Алимова, Л.В. Козлова, 2008; С.М. Кушнир, 2008; Berenson G.S., 1986; Karamperis S. еt al., 1991; A.P. Levy, 2003; P. Friedenberg, 2004), занимающих первое место в современной структуре заболеваемости и смертности взрослых (А.А. Баранов, 2011; В.И. Скворцова, 2012).
В Дальневосточном регионе сложная климатогеографическая и экологическая ситуация, определяющая особенности функционирования эндокринной системы (В.В. Филиппова, 2002; Е.В. Ракицкая, 2006; В.А. Филонов, 2006; Р.В. Захаренко, 2010, Г.А. Лузьянина, И.К. Присяжнюк, 2012; Р.В. Учакина 2010), иммунной регуляции (М.В. Ефименко и соавт.,2010), специфику микроэлементного баланса (В.С. Таловская и соавт., 2002; С.В. Супрун, 2006; Ю.Г. Ковальский, 2006; О.А. Сенькевич, З.В. Сиротина, 2007; Г.П. Евсеева, 2011). Оценка функционирования вегетативной нервной системы может служить физиологическим маркером механизмов индивидуальной изменчивости и реагирования на средовые экологические факторы (А.М. Вейн, 1998; Goldstein D.S., 2002; Zhuang J., 2004).
Выше изложенное обосновывает научную и практическую актуальность исследований, направленных на изучение закономерностей формирования здоровья подростков с синдромом вегетативной дисфункции.
Цель исследования: определить клинико-патогенетические особенности состояния здоровья подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы и разработать научно обоснованные методы дополнительной диагностики, лечения и профилактики для сохранения соматического, психосоматического и репродуктивного здоровья.
Задачи исследования
1. Провести анализ общей заболеваемости, структуры патологии у подростков в динамике за период десятилетнего наблюдения.
2. Оценить качество жизни подростков, выявить факторы риска формирования синдрома вегетативной дисфункции. Дать сравнительную характеристику соматического, психосоматического и репродуктивного здоровья подростков с различными клиническими вариантами синдрома вегетативной дисфункции.
3. Изучить особенности функциональной активности и взаимосвязи различных звеньев эндокринной и иммунной систем с осложненным и неосложненным течением синдрома вегетативной дисфункции (СВД).
4. Исследовать показатели микроэлементного статуса у подростков с СВД и доказать влияние их дисбаланса на здоровье подростков с СВД в условиях Приамурья.
6. Проанализировать особенности свободнорадикальных процессов у подростков с различными клиническими характеристиками заболевания.
7. Оценить клинико-лабораторную эффективность использования препарата «Гистохром» (Эхинохром- А) и продукта «Ламифарен», разработанных на основе дальневосточных биоресурсов, при коррекции нарушений здоровья подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы.
8. Научно обосновать и разработать модель оптимизации организационной, диагностической, лечебной и профилактической помощи подросткам с СВД.
Научная новизна исследования
Впервые в Приамурье проведен мониторинг состояния здоровья подростков с СВД, изучены закономерности формирования отклонений в здоровье при различных клинических вариантах СВД, в том числе осложненных гипоталамическим нейроэндокринным синдромом и неблагоприятным преморбидным фоном – недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Установлено преобладание дисгармоничного и резко дисгармоничного физического развития при СВД. Выявлена специфика сопутствующей соматической патологии, с высокой частотой полиорганных нарушений, отклонений в эндокринном и репродуктивном статусах, нарушений метаболического статуса.
Изучено качество жизни: установлено снижение показателей по классам эмоционального, физического и социального функционирования.
С позиций риск-подхода определена степень атрибутивного риска наиболее значимых факторов, влияющих на формирование и прогрессирование различных клинических осложненных и неосложненных форм синдрома вегетативной дисфункции. Разработанная ранжированная прогностическая модель «Шкала прогностического риска СВД» доказывает значимую роль факторов наследственной отягощенности, социального и психоэмоционального неблагополучия в развитии осложненных форм заболевания.
Установлены особенности гормонального статуса, функционирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета и формирования межсистемных взаимоотношений, определяющих уровень изменений психосоматического и репродуктивного здоровья подростков с СВД.
Определены показатели микроэлементного статуса и свободнорадикального окисления при вегетативном дисбалансе, доказано их участие в процессах формирования нарушений здоровья подростков, проживающих в условиях Приамурья.
Доказано улучшение качества жизни, эффективность коррекции нейровегетативного, соматического и метаболического статусов подростков с СВД при использовании в лечении препаратов «Гистохром» и продукта «Ламифарен».
Практическая значимость работы
Медико-биологические исследования здоровья подростков с СВД позволили выявить специфичность и направленность адаптационных механизмов при вегетативной дисфункции пубертатного периода, что позволит эффективно планировать комплекс адресных лечебно-профилактических мероприятий и осуществлять рациональный выбор фармакотерапии.
Предложены дополнительные критерии комплексной оценки состояния здоровья подростков, позволяющие осуществлять раннюю доклиническую диагностику патологических нарушений, оценить степень тяжести, прогноз заболевания и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. Разработана шкала атрибутивного риска формирования осложненных клинических форм СВД, позволяющая целенаправленно проводить профилактику вегетативных нарушений и сопряженных с ними нарушений здоровья подростков; доказана необходимость использования вопросников общего типа (SF-36 ped) и обоснована эффективность оценки функционирования системы активных кислородных метаболитов для оптимизации методов контроля течения заболевания.
Патогенетически обоснованы методы коррекции нарушений иммуноэндокринного, оксидативного и микроэлементного балансов у подростков региона. Предложен способ лечения синдрома вегетативной дисфункции антиоксидантом нового поколения – препаратом «Гистохром» (Эхинохром- А), получена приоритетная справка на изобретение. Доказана эффективность использования продукта «Ламифарен» (гель бурых морских водорослей) для коррекции нарушений вегетативного, метаболического и иммуноэндокринного статусов при СВД, осложненной гипоталамическим синдромом, в комплексе базисной терапии СВД.
Внедрение в практическое здравоохранение Разработана, методически обеспечена и внедрена в практическое здравоохранение модель профилактических, лечебных и диагностических мероприятий по охране психосоматического и репродуктивного здоровья подростков «Методические рекомендации по организации и информационному обеспечению работы медико-социального центра охраны здоровья подростков Хабаровского края». Фрагменты материалов исследования утверждены МЗ Хабаровского края и включены в перспективную целевую региональную программу оптимизации медицинской помощи детям и подросткам до 2018 г. В работу ведущих лечебно-профилактических учреждений края (КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» г. Хабаровска; клиника НИИ охраны материнства и детства (ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН–НИИ ОМиД, г. Хабаровска); КГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 г. Хабаровска»; КГБУЗ «Детская поликлиника №1 г. Хабаровска») внедрены 4 методических пособия, утвержденных МЗ Хабаровского края, представленные в списке публикаций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анализ состояния здоровья детей и подростков в ДВФО и Хабаровском крае в динамике за период 2001-2012 гг. свидетельствует о сохранении роста заболеваемости подростков по социально значимым классам заболеваний: нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системам, сопровождающихся метаболическими нарушениями, артериальной гипертензией. Темпы прироста патологии увеличиваются в подростковом периоде онтогенеза.
Синдром вегетативной дисфункции приводит к существенному снижению показателей качества жизни подростков по классам физического, психического и социального функционирования. Психологический статус подростков с СВД демонстрирует высокую частоту расстройств, сопровождающихся высокой эмоциональной неустойчивостью, способствующих социальной и психологической дезадаптации. СВД способствует формированию полиорганной патологии, преобладанию дисгармоничного и резко дисгармоничного физического развития, несоответствию индекса массы тела, нарушению становления репродуктивного здоровья подростков с высокой частотой задержки полового развития, кистозно-пролиферативных изменений гонад, максимально выраженных при осложненных клинических формах заболевания.
2. Разработанная ранжированная шкала атрибутивного риска, основанная на выявлении негативных медико-биологических факторов (наследственной отягощенности по заболеваниям сердечно-сосудистой и эндокринной систем, болезней обмена, перинатальных рисков) и фактора социального неблагополучия (низкий социальный статус, психологические риски), дает возможность выявить группы риска формирования СВД.
3. Нарушение здоровья подростков с СВД сопровождается повышением секреции гормонов адаптационно-приспособительного действия – пролактина, кортизола, ДГЭА-с, ТТГ, Т3, определяющих высокий риск прогрессирования заболевания с развитием нарушений нервной, репродуктивной систем, формированием метаболического синдрома у молодых; изменением показателей активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ10, ИЛ17, ФНО-, VHGF). Исследование этих показателей позволяет предупредить развитие осложненных форм заболевания и осуществлять контроль эффективности лечения.
4. Специфика микроэлементного обмена у подростков с СВД характеризуется дисбалансом иодидов, меди, кобальта, свинца, лития, максимально выраженных при осложненных формах заболевания (НДСТ, ГС), свидетельствует о выраженной нестабильности клеточных мембран, является патогенетически значимым фактором, способствующим высокой напряженности компенсаторных механизмов у подростков, проживающих в Хабаровском крае. Расчет относительного риска выделил значимые для здоровья подростков микроэлементы и связь уровней лития, марганца, кобальта, свинца и йодидов с отклонениями в здоровье у подростков c СВД.
5. СВД сопровождается выраженной декомпенсированной активацией свободнорадикального окисления на фоне угнетения систем антиоксидантной антирадикальной защиты, что расценивается как один из значимых патогенетических факторов паренхиматозного и эндотелиального повреждения, определяющих высокий уровень эндогенной интоксикации, что обосновывает необходимость цитопротективной и антиоксидантной терапии.
-
Применение Эхинохрома -А («Гистохром») в комплексной терапии подростков с СВД эффективно повышает системную и локальную антиоксидантную антирадикальную защиту, что оптимизирует, в сравнении со стандартной терапией, клинические и физиологические функциональные показатели деятельности вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем, параметры качества жизни. Использование продукта «Ламифарен» (гель бурых морских водорослей) в комплексной терапии подростков с СВД способствует более эффективной коррекции вегетативного, микроэлементного и эндокринного дисбаланса, купированию метаболических нарушений.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на съездах, конференциях, симпозиумах и конференциях: I и II съездах педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010, 2012 ); научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Хабаровск, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Проблемы детской и подростковой гинекологии» (Благовещенск, 2010); Межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием «Подросток на рубеже веков» (Хабаровск, 2006, 2007, 2008, 2011); Х Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2009); Научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2009); Научно-практической конференции «Состояние здоровья подростков на современном этапе» (Хабаровск, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы использования инновационных технологий в клинической практике» (Хабаровск, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, из них 15 в журналах, рецензируемых ВАК, монография «Эколого-физиологическое обоснование процессов адаптации у подростков Приамурья» (Хабаровск, 2011), 3 учебно-методических пособия, 4 методических пособия для врачей педиатров и специалистов здравоохранения.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 356 источников, в том числе 156 зарубежных. Текст диссертации изложен на 345 страницах машинописного текста, иллюстрирован 71 таблицей, 69 рисунками.
Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах диссертационной работы, заключался в планировании исследования, формулировании целей и задач, объемов и методов исследования, обследовании, лечении всех подростков, мониторинге их здоровья после лечения, анализом всех результатов исследования, данных литературы, статистической обработке материала и написании всех глав диссертации.
Вегетативная нервная система как интегрирующий фактор формирования здоровья подростков
На основании научного анализа охарактеризованы закономерности комплексного влияния социально-гигиенических факторов на показатели здоровья подростков. В группе «микросоциальные факторы риска» ведущими являются «семейные»: распад семьи, перепоручение воспитания ребенка другим лицам, алкоголизм родителей, изоляция ребенка в семье, синдромы гипо- и гиперопеки. Группу высокого социального риска составляют многодетные и малообеспеченные семьи, с низким образовательным уровнем (М.А. Краснова, 2006; В.Н. Лучанинова, 2006; М.Ф. Рзянкина, 2006; В.Р. Кучма, 2007; И.П. Артюхов, 2011; J.O. Parkhurst, К. Danischevski, 2005). Приоритетными социально-гигиеническими факторами признаны поведенческие факторы риска (А.П. Шаврин, 2010; E.J. Susman, 1985), усугубляемые возросшим потреблением табака, алкоголя и наркотиков (Т.Б. Дмитриева, 2005; А.А. Чуркин, 2006; Е.А. Кошкина, 2008). У подростков не сформированы психологические установки на сознательное отношение к своему здоровью, остается низкой медицинская активность, отмечается нарушение принципов рационального питания (Н.В. Саввина, 2006; Н.П. Сетко, 2007; Е.В. Крукович, 2010; ЯЛ. Лещенко, 2010).
Наблюдаемые в пуберататном периоде морфофункциональные изменения основных систем организма и перестройка регуляторных механизмов (Ю.А. Ермолаев, 1985) совпадают с новыми социальными нагрузками: изменением образа жизни и поведения, регламентацией режима дня и обучения, необходимостью профессионального самоопределения, интеграцией во взрослое (А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 2006). Рост распространенности функциональных нарушений и хронических заболеваний в школьный период позволил прочно закрепиться в современной научной литературе термину «школьно-обусловленная патология». На долю образовательных приходится от 40% факторов риска (С.А. Кунцевич и соавт., 2008; Р.В. Кучма, Л.М. Сухарева, 2009; Е.В. Антонова, 2011). Среди старшеклассников, имеющих хронические болезни, не более 10% в полном объеме справляются со школьными требованиями, в 2,5-3 раза чаще, выявляется социально-психологическая дезадаптация - нарушение поведения, конфликтность в отношениях с учителями и сверстниками (И.В. Иванова, 2010).
Пубертатный спурт, состояние нейроэмоционального напряжения, значительное сокращение физической активности требуют значительной активации приспособительных реакций организма (Н.А. Агаджанян, Т.Л. Гуденко и соавт., 2009). Формирование акцентуации личности, недостаточность самооценки и са морегуляции поведения представляют собой прогностически неблагоприятное сочетание, повышающее риск психологической дезадаптации, формирования стойких невротических нарушений (Л.П. Великанова, 2004; Т.Б. Дмитриева, 2006; D. Lucini, G. Di Fede, 2005; H.-Ch. Deter, 2008). Дисрегуляторные нарушения нервной системы в сочетании с полиорганной дисфункцией определяют высокую частоту нейровегетативных расстройств Так, интегративно-проспективное исследование состояния нервной системы российских школьников (в 1980-2008 гг.) выявило нарастание уровня патологической пораженности подростков по классу нервных болезней с 218,4%о до 408,1%о (в 1,9 раза), преимущественно за счет синдрома дефицита внимания и гиперактивности, диссо-мний, вегетососудистой дистонии. Уровень патологической пораженности СВД достиг 209,9%, с достоверным нарастанием к окончанию обучения в 3,6 раза. С повышением интенсивности образовательных программ доля детей с вегетативными расстройствами увеличивается в 1,7 раза, темпы роста патологической пораженности у девочек (101,4%) существенно выше, чем у мальчиков (68,8%). (Т.Б. Панкова, 2003; М.А. Краснова, 2005; СМ. Кушнир, 2007; С.А. Кунцевич, 2008; Н.Б. Панкова, 2010; Р.М Cinciripini, 1986; J.A. Michello, 1988; P.A. Brennan, A.Raine, 1997; К. Laurell, В. Larsson, 2005). Таким образом, условия, формирующие спектр патологии подросткового возраста, многофакторны. Акцентуация отдельных черт характера, тревожность, гиперсоциальная направленность, неадекватное реагирование, волевые нарушения способствуют соматизации аффекта с развитием психосоматических нарушений, хронических заболеваний, среди которых наиболее распространенными являются болезни нервной и сердечно-сосудистой систем, эндокринные нарушения. Указанный комплекс факторов оказывает существенное негативное влияние на качество жизни школьников-подростков, актуализирует проблему усовершенствования методов их изучения.
Современные международные критерии оценки состояния здоровья населения требуют учета всех видов и степеней потери здоровья. Так, особенностью широко используемого за рубежом индекса DALY (Disability-adjusted life years) -интегрального показателя потерь здоровья, оценивающего ущерб, наносимый обществу болезнями, травмами и связанной с ними инвалидизацией и смертностью, является учет социальной ценности различных возрастных периодов жизни человека, определение удельного веса факторов риска, обуславливающих утрату лет здоровой жизни. Индикатор QALY учитывает такой показатель, как уровень качества жизни, связанный со здоровьем (А.А. Новик, 2002; С. Eiser, R. Morse, 2001; RT. Anderson, 1992; Quality of Life WHO, 1994; P. Muenning, 2002; U. Ravens-Sieberer, 2006). В Российской Федерации при комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков, статистическом анализе уровня здоровья населения указанные критерии практически не используются, традиционно замещаясь показателями заболеваемости, смертности и инвалидности. В последнее десятилетие методики оценки качества жизни в педиатрической практике используются при оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и контроле течения хронических заболеваний, формирующих риски приобретенной инвалидности (В.К. Юрьев, 2009). Между тем, оценка значимости факторов риска и качества жизни способствует расстановке приоритетов при разработке программ по оздоровлению образа жизни, снижению и предотвращению подростковой заболеваемости, смертности, а также позволяе проводить мониторинг их эффективности (А.А. Новик, 2002; А.А. Баранов, 2005; А.В. Концевая, 2006; И.В. Винярская, 2008; И.П. Артюхов, 2011; RL. Phillips, Т. Olds, 2013; L.E.Peterson, 2013).
Проект Федеральной программы «Сохранение и укрепление здоровья детей старшего подросткового возраста на 2011-2014 годы», утвержденный Президиумом Российской академии медицинских наук; предусматривает дальнейшее изучение динамики показателей, отражающих уровень здоровья подросткового населения РФ, выделение территориальных образований с максимальными и минимальными медико-социальными характеристиками, разработку дифференцированных профилактических программ на региональном и государственном уровне.
В связи с этим представилось актуальным провести анализ динамики структуры заболеваемости подростков региона, с позиций риск-подхода выделить комплекс медико-биологических факторов, оказывающих наиболее значимое влияние на формирование, прогрессирование и развитие осложненных форм вегетативной дисфункции, с целью разработки ранжированной шкалы атрибутивного риска заболевания; изучить степень и характер влияния вегетативных нарушений на качество жизни подростков с СВД. Полученные данные позволят оптимизировать модель существующих профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на оздоровление подростковой популяции.
Методы клинического и лабораторного обследования
Пубертатный период - транзиторный этап онтогенеза между детством и половой зрелостью, контролируемый комплексом нейроэндокринных факторов, обеспечивающих ряд физиологических изменений, приводящих к физической, психической и репродуктивной зрелости организма (В.Ф. Коколина, 2003; И.И. Дедов, 2004; Е.И. Макеева, 2007). Известно, что физиологические отклонения большей частью связаны с конституциональными вариациями функций желез внутренней секреции и множеством устранимых экзогенных воздействий, временно нарушающих гармоническое развитие организма (В.В. Абрамов, 1996; Н.А. Агаджанян, 2001). Усиленный рост, повышенная двигательная и нервно-психическая активность приводят к значительному напряжению в работе вегетативной нервной системы, эндокринных желез и обмена веществ (В.Н. Кэттайл, 2001). Определяющую роль в развитии и нормальном функционировании эндокринной системы играют нейроны, секретирующие рилизинг-гормоны (РГ), локализованные в обширной зоне гипоталамуса, простирающейся от преоптической зоны до премаммилярной. Их значительные скопления определяются в ги-поталамической, медиобазальной и преоптической зонах, а также в области лимбической системы (перегородке, гиппокампе, обонятельных луковицах (А. Grossman, 1998; L.A Allen, J.C. Achermann,2003; К. Michalakis, 2013).
Активность синтеза и секреции как гонадотропин-рилизинг гормонов, так и гонадотропинов по классическому принципу обратной связи зависит от концентраций периферических половых гормонов (В.М. Кэттайл, 2001; И.Б. Манухин, 2003; А.Н. Смирнов, 2006; В.Н. Бабичев, 2013; К.Н. Burns, М.М. Matzuk, 2002; A.M. Cummigs, 2004). Гипоталамическая дисфункция с вторичными эндокринопатиями может возникать у взрослых, детей и подростков с ожирением и гипогонадизмом (Н.В. Артымук, 2003; Л.В. Сутурина и соавт., 2001; Д.Н. Газина, 2010; M.L. Cruz, 2004; С.А. King et al, 2006; М. Cohen, С. Syme, 2013). Интегрирующая роль в регуляции физического и полового развития, синергических нейротропных эффектов гипофизарных гормонов принадлежит соматотропину (W.M. Creyghton, 2004).
Сообщается, что психоэмоциональный стресс, внутричерепная гипертен-зия, органические структурные изменения ЦНС могут приводить к нарушениям секреции гонадотропин-релизинг- и кортико-релизинг гормонов. К настоящему времени доказано, что гормональный дисбаланс гипофизарно-тиреоидных гормонов и надпочечниковых стероидов способствует не только развитию эндокринных нарушений (гипотиреоза, ожирения), но и формированию артериальной гипертензии, кардиоваскулярной патологии, вторичных метаболических нарушений (Г.Е. Ротбейрг, 2007; В.В. Долгих и соавт., 2008; A. Armario, 1986; M.L. Cruz, 2004; R. Weiss, J. Dziura et al., 2004; A. Jessup, J.S Harrell, 2005), нарушений полового развития (E.J. Susman, E.D. Nottelmann, 1985; С Quiniou, E.Kooli, 2008). Имеются сообщения о гормонально обусловленных нарушениях становления репродуктивного здоровья у девочек-подростков с СВД (E.V. Pugi-naetal.,2010).
Известно, что пролактин обладает широким спектром биологических свойств: в раннем пубертатном периоде гормон стимулирует рост и развитие молочных желез, в 15-17 лет - становление овуляторного менструального цикла (В.И. Кулаков, 2007). Гиперпролактинемия приводит к нарушению циклического выделения гонадотропинов, уменьшает частоту и амплитуду «пиков» секреции ЛГ, ингибирует гонадостимулирующие эффекты, что приводит к формированию гипогонадизма и хронической ановуляции, угнетению процессов апопто-за в эндометрии, развитию гиперпластических процессов матки и яичников (Л.В. Сутурина, Л.И. Колесникова, 2001; А.В. Лабыгина и соавт., 2012; Л.В. Сутурина, Л.И. Колесникова, Л.Ф. Шолохов и соавт., 2012; В. Meczekalski et al., 2008). Установлено, что повышение концентраций тестостерона, кортизола, ДГЭА, 17-ОН-прогестерона и соотношения ЛГ/ФСГ также является пусковым моментом в формировании хронической ановуляции и развитии поликистоза яичников (Т.Г. Бекая, 2002; Е.М. Вихляева, 2006; И.И. Дедов и соавт., 2007), формирует метаболический синдром у детей и подростков (Ж.В. Нефедова, 2007; Л.В. Козлова, В.В.Бекезин, 2008). Доказано, что высокие концентрации указанных выше стероидов сопровождаются резкой гиперактивацией процессов перекисного окисления липидов, формируют низкий уровень антиокислительных факторов, способствуют дисфункции яичников, гипогонадизму, формированию синдрома поликистозных яичников (М.А. Геворкян, И.Б. Ма-нухин, 2006). У мужчин с нарушением фертильной функции основными особенностями патогенеза являются нарушение продукции ЛГ, гиперпролактинемия, андрогенный дефицит (A. Agarwal, S. Gupta, 2008).
Помимо указанных эффектов, гонадотропины, пролактин и надпочечни-ковые стероиды относятся к гормонам «адаптационно-приспособительного» действия, уровень секреции которых отражает напряженность гомеостатических механизмов (В.К. Козлов и соавт., 2011).
Изучение особенностей гормональной регуляции у подростков с вегетативным дисбалансом остается чрезвычайно актуальным научным направлением, в связи с высокой частотой выявления у данного контенгента отклонений в становлении репродуктивного здоровья, а также неуклонным ростом числа пациентов с вегетососудистой дистонией, осложненной ювенильным диспитуитариз-мом - гипоталамическим синдромом периода полового созревания. Сообщается, что артериальная гипертензия у подростков сопровождается ожирением, нарушением пуринового, жирового и углеводного обменов (И.В. Плотникова, Т.Е. Суслова, 2007; В.В. Долгих, 2009; Л.В. Зурбанова, 2009), риском развития вторичного эндокринного бесплодия (R.Weiss, J. Dziura, T.S. Burgert et al., 2004). Высокий уровень нарушений репродуктивного здоровья в структуре региональной ювенильной патологии (от 30 до 50%) (О.А. Генова, 2011; В.К. Козлов, 2011; А.А. Машкина, 2013) подтверждает мнение исследователей о несовершенстве в этот период онтогенеза механизмов защиты, обусловленных нарушениями гормональных и иммунных факторов, межгормональных взаимодействий (М.В. Шайхелисламова, 2009).
Известно, что специфические природно-климатические условия аридного региона оказывают влияние на гормональный статус человека, способствуя нарушениям становления физического и полового развития (Ф.Ф. Султанов, Г.М. Клочкова, 2003; Е.В. Ладунова, 2004). Изученная ранее специфика гормональной регуляции в период полового созревания подростков, проживающих в регионе Приамурья (В.А. Филиппова, 2002; В.А. Филонов, 2002; Р.В. Захаренко, 2004; Р.В. Учакина, 2006; Р.В. Учакина, А.В. Козлов, 2009; М.И. Самсонова, 2012), может оказывать значимое влияние на направленность и активность функционирования различных звеньев вегетативной нервной системы, формировать специфику межгормональных взаимодействий, что актуализирует данные исследования.
Исследование психологических особенностей подростков с СВД, оказывающих влияние на качество жизни
Антистрессовые нейроэндокринные ресурсы у подростков с НДСТ обратно пропорциональны степени тяжести диспластических изменений. Более высокий уровень адаптационного потенциала имеется у девочек с маркерами НДСТ, у мальчиков выявлена субклиническая недостаточность гипофизарно-надпочечниковой системы. Уровни тестостерона у подростков обеих тендерных групп превышают контрольные значения и имеют тенденцию к нарастанию с увеличением степени тяжести дисплазии; отмечено повышение уровней эстрадиола у мальчиков с НДСТ без четкой связи со степенью тяжести.
Указанные изменения, наряду с достоверным повышением кортизола и ДГЭА-с у девочек, свидетельствуют о напряжении гипофизарно-надпочечникового звена регуляции на фоне хронического стресса. Повышенная андроген-глюкокортикоидная активность, в сочетании с гиперпролакти-немией у девочек с НДСТ, может являться одной из причин нарушения становления репродуктивной системы, способна привести к ановуляторным циклам, формированию пролиферативных и кистозных изменений в железистой ткани гонад.
У мальчиков исследуемой группы выявлено достоверное снижение уровней кортизола и ДГЭА-с в препубертатном периоде вне зависимости от тяжести процесса (р 0,05), с сохранением тенденции в пубертатном периоде.
Подростки с маркерами НДСТ различной степени тяжести формируют группу риска по нарушению становления репродуктивной системы периферического и центрального генеза, что требует проведения комплексного кли-нико-инструментального обследования, включающего УЗИ гонад, оценки гормонального профиля с целью диспансерного наблюдения и своевременной коррекции.
Из числа подростков, наблюдавшихся в клинике с диагнозом СВД и обследованных лабораторно с целью изучения гормонального статуса, выделено 107 (23,5%) с нарушением показателей, отвечающих за становление репродуктивного здоровья. Проведен анализ функциональной активности некоторых звеньев эндокринной системы в зависимости от пола и структуры нарушений полового развития. Из числа подростков с нарушением полового развития выделены группы: кистозно-пролиферативные изменения яичников и тестикул (КНИГ), задержка полового развития (ЗПР) и нарушение менструального цикла (НМЦ).
Установлено, что показатели уровней содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови детей общей группы с нарушением полового развития находятся в референтных границах возрастной нормы. Однако гормональный статус этих подростков характеризуется достоверным снижением концентрации тиреоидных гормонов в сравнении со здоровыми детьми: выявлены минимально нормальные (субпороговые) уровни наиболее активного гормона -трийодтиронина (1,8±0,16 и 1,5±0,06 соотв., р 0,01), тенденции снижения содержания тироксина и свободного тироксина, без активации тиреоидстиму-лирующей функции гипофиза.
Распределение обследованных подростков на группы в зависимости от структуры патологии половой системы выявило разнонаправленность активности гипофиза и ЩЖ у девочек и мальчиков.
При пролиферативных изменениях гонад у девочек содержание в крови ТТГ в 1,6 раза снижено в сравнении со здоровыми, что свидетельствует о повышении тиреоидной активности (р 0,05). У мальчиков уровни тиреотропина, напротив, превышают средние показатели здоровых подростков, демонстрируя более высокую потребность данного контингента в тиреоидных гормонах и усиление функциональной активности щитовидной железы (р 0,05) (рис. 5.4.1). Задержка полового развития у девочек также сопровождается снижением уровней тиреотропина, тогда как у мальчиков при данной патологии зарегистрированы самые высокие показатели ТТГ, подтверждающие относительную тирео-идную недостаточность. Нарушения менструального цикла у девочек также сопровождались достоверным снижением уровней ТТГ (р 0,05).
Уровни Т3 в сыворотке крови при вышеобозначенной патологии у мальчиков практически не отличались от показателей здоровых подростков, а у девочек зарегистрировано достоверное их снижение при ЗПР и НМЦ. Содержание общего Т4 во всех тендерных группах значимо не различалось. Показатели СТ4 как у девочек, так и у мальчиков имели максимальные величины в пролиферативных процессах (р 0,05 в сравнении с контролем), при ЗПР также отмечена тенденция к повышению их содержания в крови. Подобные изменения могут быть объяснены высокой потребностью в анаболических эффектах тиреоидных гормонов у данного контингента в пубертатном периоде, их повышенным расходованием, напряженностью адаптационных механизмов. Вышесказанное согласуется с клиническим статусом большинства детей с ЗФР и ЗПР, который характеризуется высокой частотой выявления клинических отклонений от нормы в эндокринном статусе, проявляющихся гиперплазией ЩЖ в форме диффузного нетоксического зоба 1-2 степени (ВОЗ). По результатам ультразвукового обследования у 32% подростков с нарушениями полового развития выявлены изменения эхоструктуры железы с повышением эхогенности, усилением локального кровотока. Данные изменения наиболее манифестны у девочек-подростков в возрасте 13-17 лет (19%), у юношей выражены в меньшей степени (13%).
Состояние здоровья подростков с СВД, осложненным ГС
При тяжелой степени выраженности НДСТ основная направленность гормонального влияния при вегетативных нарушениях (гипофизарных гормонов ТТГ, ЛГ, СТГ и половых гормонов - эстрадиола и тестостерона) на иммунитет приходится на субпопуляции с хелперной и цитотоксической активностью (CD4+, CD8+).
Установлены прямые сильные связи ЛГ, СТГ и средняя степень силы эстрадиола (Гу=+0,45) с показателями клеточного звена иммунитета.
Определено высокое участие эстрадиола в иммуноэндокринной взаимосвязи (КС, КТС составляют для этого гормона 0,3). В отличие от группы контроля, у которой четко отмечена взаиморегуляция гипофиз-тереоидной активности и иммунологической резистентности (рис. 5.8.3.4), нарастание фенов НДСТ сопряжено с исчезновением этих регулирующих взаимовлияний и переходом систем на более автономный режим работы. По всей видимости, значимое снижение тиреоидной активности с определяемыми низкими показателями иммунитета является ожидаемым следствием митохондриальнои недостаточности. Снижение активности межсистемных взаимосвязей напрямую зависит от полноценности, нарушения синтеза и распада коллагена и, как следствие, от нарушения активности сигнальной системы регуляции.
Анализ в тендерных группах выявил следующее: при минимальной степени НСТД у девочек в пре- и пубертатном периодах развития (рис. 5.8.3.1) наблюдается относительная автономность иммунной и эндокринной систем, определена низкая активность ИЭВ (КС=КТС=0,01).
Выявлено незначительное количество достоверных коэффициентов корреляции средней силы положительной направленности для уровней ТТГ, Т3, ФСГи CD19+, IgM (+0,42 Гу 0,56) и отрицательной - для HLA-DR+ и ТТГ (гг -0,43).
Максимальная активность ИЭВ определена в группе у детей и подростков с СВД, имеющих среднюю степень тяжести НСТД (рис. 5.8.3.2). В сравнении со здоровыми, сохраняются изменения силы и направленности связей ИЭВ в обоих периодах развития. В препубертатном периоде корреляционные плеяды характеризуются равным количеством положительных и отрицательных связей. При этом иммунологические показатели CD3+, CD4+, CD25+, HLA-DR+, ФАН имеют разнонаправленные связи с эндокринным статусом. Положительные коэффициенты корреляции определены для СТГ, Т3,
В сравнении со здоровыми, у которых определяющими ИЭВ являются ФСГ, Т, ДГЭА-с (КС и КТС которых составляет 0,3 - 0,4 соотв.) (рис. 5.8.3.4), у девочек пубертатного возраста при вегетативных нарушениях, осложненных НДСТ средней степени тяжести, главным конструктантом корреляционных плеяд является тестостерон, КС и КТС которого достигают 0,5.
Взаимосвязь тестостерона с иммунными параметрами (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+, HLA-DR+) становится сильной, положительной (+0,6 Гу +0,63), исчезает взаимодействие с ДГЭА-с.
Участие тиреоидных гормонов в системе ИЭВ не зависит от возраста и степени тяжести СТД и остается низким, так же, как в группе контроля. КС и КТС гипофиз-тиреоидных гормонов с клеточным и гуморальным звеньями иммунитета не превышает 0,12 - 0,13, соотв.
У мальчиков выявлено своеобразие иммуноэндокринных взаимовлияний. В обеих возрастных группах самая высокая степень активности ИЭВ определена при минимальной степени клинических проявлений НДСТ, в отличие от девочек с той же патологией. В данной группе количество достоверных связей определяется в 2 раза чаще, в сравнении со здоровыми детьми (р 0,05). Установлено активное участие параметров гуморального иммунитета, среди которых основными конструктантами ИЭВ являются (в порядке убывания) CD19+, IgE, IgM, IgG, на долю которых приходится свыше 50% корреляционных взаимоотношений: в препубертате преимущественно с трийодтиронином и гонад отропинами (ЛГ), в 13-17 лет - с надпочечниковым эстрадиолом и ЛГ. В младшей возрастной группе 70% выявленных корреляций характеризуются прямым направлением, тогда как в пубертатном периоде процент положительных и отрицательных связей равнозначен (50%), при одинаковой напряженности ИЭВ.
Следует отметить, что в пубертатном периоде участие половых гормонов в формировании корреляционных плеяд характеризуется отрицательной связью средней силы (-0,42 Гу -0,56) с эстрадиолом и отсутствием взаимосвязей с уровнем тестостерона.
У мальчиков возрастная динамика напряжения ИЭВ при средней и тяжелой степенях НДСТ практически отсутствует. При сравнении с минимальной степенью тяжести дисплазии выявлено снижение на 30% активности ИЭВ в препубертатном периоде развития, абсолютное преобладание обратного направления связей, при сохранении их силы (+0,32 Гу +0,53). Ведущими конструктантами корреляционных плеяд у мальчиков препубертатного возраста при средней степени НДСТ становятся кортизол и ДГЭА, которые отрицательно коррелируют с CD3+, CD 19+, CD8+, CD 16+, CD25+, HLA-DR+, НСТ. В пубертатном периоде развития сохраняются отрицательные связи между гормональными параметрами и клеточными субпопуляциями, формируются положительные связи с показателями фагоцитарного звена иммунитета. Нарастание фенов НДСТ сопровождается снижением активности участия эстрадиола в структурном формировании корреляционных плеяд и изменением знака корреляции на положительное взаимовлияние (+0,42 Гу -0,56).
Тяжелая степень НДСТ также сопровождается снижением сопряженности взаимодействий иммуноэндокринных параметров в сравнении с более легкими степенями патологии. Корреляционные плеяды мальчиков младшей возрастной группы характеризуются наличием отрицательных взаимодействий CD 16+, CD25+, HLA-DR+ с уровнями ТТГ, Т4, ФСГ, ЛГ, эстрадиола. Положительные взаимосвязи выявлены для СТГ, СТ4 и CD3+, CD 19+. Сопряженность ИЭВ в старшей возрастной группе резко снижается, в сравнении с препубертатом. Автономность работы ИЭС наиболее выражена у мальчиков с максимальным набором фенов НДСТ (КС =0,02, КТС=0,03).
Таким образом, иммуноэндокринные взаимосвязи в группах практически здоровых детей и подростков характеризуются невысокой активностью межсистемных взаимодействий (коэффициенты сопряженности и тесноты связи составили 0,05 - 0,07) с равнозначным участием стероидных, тиреоидных и гипо-физарных гормонов в структуре корреляционных плеяд. Иммуноэндокринные взаимоотношения у подростков с СВД, осложненным артериальной гипертен-зией и гипоталамическим синдромом, характеризуются половыми и возрастными отличиями. Определена тенденция к усилению напряженности межсистемных взаимосвязей в старших возрастных группах с перераспределением взаимосвязей параметров гормонального и иммунного статусов.
Высокая активность участия гипофиз-тиреоидных гормонов в формировании структуры иммуноэндокринных корреляционных плеяд определена в большинстве групп мальчиков и девочек препубертатного и пубертатного периодов развития с СВД, в том числе осложненным артериальной гипертен-зией и гипоталамическим синдромом.
