Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современные представления о дисфункции органов малого таза у детей и подростков 13-20
1.1. Особенности патогенеза хронического запора и энкопреза у детей с дисфункцией мочевого пузыря и толстой кишки 20-27
1.2. Роль диагностических исследований в выявлении моторных нарушений функций органов малого таза 27-32
1.3. Особенности энуреза у подростков и призывников 32-34
1.4. Лечение дисфункций органов малого таза у детей и подростков 34-36
1.4.1. Лекарственная терапия дисфункций органов малого таза 36-40
1.4.2. Значение немедикаментозных методов лечения в комплексной терапии дисфункций органов малого таза 40-45
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических исследований 46-48
2.2 Клинический осмотр детей и подростков с дисфункцией толстой кишки и мочевого пузыря 49-51
2.3.Роль ультразвуковых исследований в диагностике морфофункциональных изменений органов малого таза 51-54
2.4.Особенности накожной электромиографии у детей и подростков с дисфункцией тостой кишки и мочевого пузыря 54-56
2.5. Специальные методы обследования 56-59
2.6.Особенности аппаратной физиотерапии при лечении моторных нарушений функций мочевого пузыря и толстой кишки 59-63
2.7 Статистический анализ полученных данных 63-63
Глава III. Собственные исследования. Результаты клинико-инструментальных методов исследования у детей и подростков с различными типами дисфункций органов малого таза
3.1.Основные клинические проявления дисфункции органов малого таза 64-74
3.2. Особенности морфофункциональной патологии у детей и подростков с дисфункцией органов малого таза 74-81
3.3Функциональное состояние центральной нервной системы у детей в зависимости от клинических проявлений дисфункции ТК 81-90
3.4.Особенности реоэнцефалографии у детей и подростков с патологией толстой кишки и мочевого пузыря 90-95
Глава IV. Состояние органов малого таза по результатам обследования специальными методами диагностики 95-105
4.1.Состояние колодинамики у детей с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи 105-108
4.2.Значение колонопроктодефекографии в диагностике патологии кишечника у детей с дисфункцией тазовых органов 108-112
4.3.Применение стимуляционной электромиографии в диагностике патологии нервной системы у детей с ХЗ, недержанием кала и мочи 112-115
4.4.Эндоскопические методы диагностики дисфункций желудочно кишечного тракта 115-119
4.5.Особенности ультразвукового обследования у детей и подростков с патологией органов малого таза 119-122
4.6.Электрокардиографические изменения сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с патологией мочевого пузыря и толстой кишки 122-127
Глава V. Состояние гемодинамики у детей и подростков с дисфункцией тазовых органов в процессе лечения 127-133
5.1.Особенности почечной гемодинамики у детей с хроническим запором и энкопрезом 133-143
Глава VI Основные принципы и методы лечения дисфункций органов малого таза6.1.Лечение детей и подростков с дисфункцией малого таза с преимущественным поражением мочевого пузыря 144-151
6.2.Дифференцированная терапия детей с хроническими нарушениями функций ТК 151-160
6.3. Эффективность немедикаментозной терапии у детей с различными типами нарушений моторной функции ТК 160-165
Глава VII. Особенности клиники и экспертизы энуреза у подростков и призывников
7.1.Распространенность и значение анамнеза в диагностике ночного недержания мочи у призывников с энурезом 165-178
7.2.Основные морфофункциональные проявления энуреза у призывников 178-181
7.3.Состояние уродинамики нижних мочевых путей у подростков с ночным недержанием мочи 181-183
7.4.Результаты ультразвукового исследования у подростков и призывников с энурезом 183-189
7.5.Диагностика изменений психологического статуса у подростков с энурезом 189-192
7.6. Особенности ЭЭГ у призывников с ночным недержанием мочи 192-201
Обсуждение полученных результатов 202-231
Выводы 232-233
Практические рекомендации 233-234
Список литературы
- Роль диагностических исследований в выявлении моторных нарушений функций органов малого таза
- Клинический осмотр детей и подростков с дисфункцией толстой кишки и мочевого пузыря
- Особенности морфофункциональной патологии у детей и подростков с дисфункцией органов малого таза
- Эффективность немедикаментозной терапии у детей с различными типами нарушений моторной функции ТК
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема дисфункций органов малого таза является одной из актуальных в педиатрии и детской гастроэнтерологии, что обусловлено трудностями диагностики и лечения данной патологии. В последнее время показано, что возникновение запоров в подростковом возрасте рассматривается как предиктор синдрома раздраженной кишки, а возникшая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (МП) может привести к развитию воспалительных заболеваний мочевыводящей системы (Вишневский Е.Л., 2001; Коровина Н.А. и др., 2003-2008; Лабутина Н.В. и др., 2007; Дубровская М.И., Пыков М.И. и др., 2012; Bongers R.E., Beninga M.A., 2011; Hoekman D.R., 2013).
Сложность анатомического строения, физиологии толстой кишки (ТК) и нижних мочевых путей, в том числе МП, общность их эмбрионального развития, иннервации, кровоснабжения и регуляции (корковой и спинномозговой) являются основными причинами высокой распространенности сочетанной патологии тазовых органов в детской и подростковой популяции (Lucanto C. et al., 1998; Neveus T., 2001, Burgers R., Liems О. et al., 2010).
По данным литературы, у 40-45% детей и подростков нейрогенная дисфункция МП сочетается с различной патологией ТК, которая клинически, чаще всего, проявляется хроническим запором (ХЗ) и энкопрезом. Наряду с этим, у детей и подростков с сочетанной патологией ТК и МП выявляются различные воспалительные изменения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), центральной и периферической нервной системе. В 25-35% случаях это приводит к серьезному ухудшению качества жизни и инвалидности ребенка. У детей и подростков с ХЗ развиваются аффективно-депрессивные расстройства с формированием тревожного агрессивного состояния, которое вызывает еще более глубокие нарушения резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП (Лаптев Л.А., 1998-2003; Кольбе О.Б. и др., 2003-2009; Морозов В.И. и др., 2007; Антропов Ю.Ф., 2012; Dorssman D.A., 1994-2006).
У большинства пациентов с сочетанной и с изолированной патологией МП и ТК развивается нейрогенная дисфункция мышц, в т.ч. тазового дна (ТД) и передней брюшной стенки (ПБС), что непосредственно влияет на длительность и эффективность лечения выявленной патологии в тазовых органах (Звездкина Е.А., Пыков М.И., 2004, Дубровская М.И. и др., 2012; Southwell B.R. 2011). Показано, что электрофизиологическое состояние мышц прямой кишки имеет прямую корреляционную связь со степенью изменений в нервной системе (Лаптев Л.А. и др., 2004; Писклаков А.В., 2007).
По данным литературы, у детей и подростков с хроническими расстройствами мочеиспускания развивается сложная нейрогенная дисфункция тазовых органов, приводящая к изменениям в ЖКТ и энергетическом обмене (Белоусова И.С., 2003; Морозов В.И. и др., 2007). У детей и подростков тяжелое течение энуреза или его сочетание с ХЗ и энкопрезом сопровождается ишемией детрузора и нарушением кислородно-энергетического метаболизма в гладкомышечных структурах с развитием диссинергии мышц, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания (Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., 1990-2003, Толмачева Е.Л., 2004; Звездкина Е.А., 2006, Меновщикова Л.Б. и др., 2011; Пыков М.И., 2012; Wald A.,2003; Andrews C.N., 2011).
В основе выявленных изменений нередко лежит задержка созревания высших центров регуляции актов мочеиспускания и дефекации, наличие гипоталамо-гипофизарной дисфункции, приводящей к различным изменениям в ЦНС, вегетативной нервной системе, формированию сочетанной патологии в висцеральных органах. Поэтому, состояние ТК и МП необходимо оценивать одновременно с учетом их взаимосвязи, синхронности и единства выполняемых функций (Писклаков А.В., 2012; Nijman R.J., 2008; Leroy A.M., 2011; Avenbeck M. A., Madersbacher H., 2011).
По данным литературы, изолированным недержанием мочи страдает от 5 до 7% детской популяции в возрасте 5 - 7 лет, а недержанием кала - до 1% в возрасте 7-10 лет (Буянов М.А., 1985; Лаптев Л.А., 2003; Брязгунов И.П., 2006; Shiller L.K., 1986, Siproundhis L., 2006). Сочетанное недержание кала и мочи обнаруживается в 12 раз чаще, чем изолированный энкопрез. Распространенность запоров в высокоразвитых странах среди детей составляет от 0,7 до 30%. Кроме того, актуальность проблемы ХЗ обусловлена неуклонным ростом их распространенности как среди взрослого населения, так и у детей. Очевидно, что запоры в детском возрасте встречается значительно чаще, чем они выявляются. Популяционные исследования, проведенные в раде стран Западной Европы и Азии показали, что запоры выявляются у 10-20% населения (Cheng C. et al., 2003; Talley N.J. 2003; Loening-Baucke F., 2007). Трудности их диагностики связаны с возрастными особенностями нормальной частоты дефекации и необходимостью расширенного объема обследования, включая клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования. (Комарова Е.В., 2006; Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., 2010; Miele E., 2004; Loening-Baucke F., 2007; Rajindrajith S., Devanarayana N., 2011). В современной литературе мало работ, характеризующих функциональное состояние и взаимовлияние тазовых органов у детей, их клинические и электрофизиологические особенности. Среди педиатров и гастроэнтерологов нет единого мнения об этиологии, патогенезе и дифференцированному применению методов лечения различных форм дисфункций органов малого таза. При этом, не определено состояние биоэлектрической активности мозга (БЭА) у детей с ХЗ, энкопрезом, их сочетанием.
Недостаточно исследовательских работ о применении метода биологической обратной связи (БОС) у детей с сочетанной патологией ТК и МП (Лабутина Н.В. и др., 2007; Моисеев А.Б. и др., 2008; Rao S.S., 2011). В доступной нам литературе отсутствуют сведения о применении в педиатрической практике физиотерапевтических лечебно-диагностических комплексов класса «Myomed-932», «Endomed- 611» для диагностики и лечения патологии ТК и МП.
В литературе последних лет крайне мало работ по комплексной оценке нарушений у пациентов с различными типами дисфункции МП и ТК, что влияет на тактику лечения и наблюдение ребенка. (Комарова Е.В., 2006; Писклаков А.В., 2007-2012.).
Важным аспектом проблемы дисфункции МП является диагностика и верификация основных морфофункциональных проявлений энуреза у призывников и подростков. Это связано с тем, что призывники, признанные больными энурезом, в соответствии с Федеральным Законом «О воинской обязанности и военной службе» от 23.03.98 № 53 - ФЗ (в редакции от 04.12.07 № 328 – ФЗ), признаются временно не годными к службе в армии (подгруппа Б).
Сложность рассматриваемой проблемы подчеркивается наличием только единичных работ, посвященных особенностям клинических проявлений энуреза у призывников, в которых объективные критерии диагноза ночного недержания мочи у подростков до конца не были установлены. (Ганина Е.Ю., 2007).
Эффективность используемых методов лечения различных клинических форм дисфункций органов малого таза, в том числе сочетания ХЗ, энуреза, энкопреза, нельзя считать удовлетворительной.
Актуальность вышеуказанных проблем определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Целью работы является изучение патогенеза дисфункций органов малого таза у детей и подростков для их своевременного выявления, повышения качества диагностики и совершенствования программы терапии для улучшения ее результативности.
Задачи исследования
1. Установить частоту и патофизиологические особенности различных типов моторных нарушений толстой кишки и мочевого пузыря у детей и подростков.
2. Обосновать дифференцированный алгоритм диагностики дисфункций тазовых органов у детей и подростков для объективной оценки функциональных нарушений дистального отдела толстой кишки и мочевого пузыря.
3. Изучить характер изменений показателей накожной и стимуляционной электромиографии, ректальной манометрии у детей и подростков с различными типами моторных нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря.
4. Определить особенности состояния биоэлектрической активности мозга, частоту и распространенность основных типов ЭЭГ, характер нарушений центральной и периферической нервной системы у детей и подростков с различными клиническими проявлениями дисфункций толстой кишки и мочевого пузыря.
5. Установить особенности клиники, ультразвуковых и морфофункциональных изменений мочевыводящей системы у подростков, оценить их возможности использования для диагностики ночного недержания мочи у призывников.
6. Разработать и определить эффективность различных немедикаментозных методов лечения у детей и подростков с дисфункцией тазовых органов с учетом типов моторных нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря.
Научная новизна
Впервые установлено, что при сочетанной патологии толстой кишки и мочевого пузыря у детей и подростков определяются четыре основных типа моторных нарушений функций кишечника, требующих дифференцированного алгоритма обследования и лечения. Показано, что кроме двух основных типов дисфункций ТК, гипо- и гиперрефлекторного, распространенность которых составила 35,2% и 45,8% соответственно, были установлены два дополнительных вида моторных нарушений: асимметричный и норморефлеторный, имеющих свои патофизиологические особенности. Их частота составила 12,3% и 6,6% соответственно.
Впервые определены показатели накожной и стимуляционной ЭМГ, динамика внутриректального давления у детей с различными типами дисфункции ТК в зависимости от клинических нарушений резервуарно-эвакуаторной функции кишечника в том числе у пациентов с хроническим запором и недержанием кала.
Впервые определено состояние биоэлектрической активности мозга у детей и подростков с сочетанной дисфункцией толстой кишки и мочевого пузыря, установлена распространенность её основных типов , их влияние на резервуарно-эвакуаторную функцию тазовых органов.
Впервые установлено, что у 63,5% у детей с дисфункцией тазовых органов наблюдаются нарушения ритмической деятельности головного мозга, проявляющиеся патологическими типами биоэлектрической активности мозга, умеренно выраженными и выраженными общемозговыми изменениями. Выявленные нарушения сопряжены с изменениями уровня внутриректального давления и показателями накожной электромиографии.
На ряду с этим, установлены изменения состояния артериального кровообращения в бассейне сонной и позвоночной артерии у детей с сочетанием хронического запора, недержанием кала и мочи, которые характеризовались снижением тонуса артерий, асимметрией кровообращения между правой и левой частью сосудов.
Впервые проведенное комплексное обследование подростков и призывников с энурезом позволило установить морфофункциональные изменения в предстательной железе, характеризовавшиеся увеличением её объема и наружно-заднего размера, снижением концентрации в крови общего тестостерона и ЛГ, что определяет необходимость их использования в диагностике и медицинской экспертизе ночного недержания мочи у призывников.
Впервые предложена дифференцированная программа терапии моторных нарушений кишечника и мочевого пузыря в зависимости от типа дисфункции толстой кишки, которая показала, что используемые немедикаментозные технологии сочетания БОС-терапии и методов физиотерапии, позволяют получить максимально стойкий положительный эффект у детей с норморефлекторным – 85,0%, гипорефлекторным - 49,0%, с энурезом – у 65,7% и с энкопрезом – 65,1%.
Показано, что более эффективно в комплексном лечении сочетание БОС – терапии, интерференцтерапии, иглорефлексотерапии у детей с хроническим запором и энкопрезом.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов исследования, разработаны дополнения к существующему алгоритму обследования детей и подростков с сочетанной патологией мочевого пузыря и толстой кишки (Писклаков А.В., 2007), что в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях позволяет достоверно идентифицировать (клинические) проявления дисфункций тазовых органов, определить тип моторных нарушений кишечника и оценить динамику лечебного процесса.
Установлены два новых (дополнительных) типа моторных нарушений резервуарно-эвакуаторной функции ТК, имеющих соответствующие показатели ЭМГ и уровня внутриректального давления: норморефлекторный и асимметричный тип дисфункций кишечника.
Выявленные нарушения колонодинамики у детей с асимметричным типом дисфункции кишечника, проявляющиеся выраженным снижением начального и среднего уровня внутриректального давления, уменьшением времени максимального мышечного усилия тазового дна и передней брюшной стенки носят у 20,5% стойкий характер и требуют лечения в отделении детской хирургии.
Выявленные изменения биоэлектрической активности головного мозга у детей с хроническим запором, недержанием кала и мочи определяют необходимость обязательного неврологического обследования этих пациентов, которое должно включать электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, наблюдение у детского невролога.
Пациентам с хроническим запором, недержанием кала и мочи необходимо использовать в комплексе лечебных мероприятий дифференцированное воздействие физическими факторами, в зависимости от выявленных нарушений резервуарно-эвакуаторной функции толстой кишки и мочевого пузыря.
Патогенетически обосновано и достоверно наиболее эффективно применение сочетания БОС – терапии, лазеро – , рефлексотерапии у детей с нормо –, гиперрефлекторным типом ТК, у больных с энурезом, энкопрезом, ХЗ, что приводило к стойкой ремиссии резервуарно-эвакуаторной функции кишечника и МП.
Предложены дополнения к Постановлению Правительства РФ от 4 июля 2013 года №565 «Об утверждении Положения военно-врачебной экспертизе» по дополнительному объему обследования подростков с энурезом, в которые необходимо включить определение уровня половых гормонов в том числе, общего тестостерона, лютеинизирующего гормона, оценку размеров и объема предстательной железы. Это позволяет, выявленные изменения, использовать в диагностике заболевания, а в дальнейшем – в военно-медицинской экспертизе ночного недержания мочи у призывников.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определено, что у детей с хроническим запором, недержанием кала и мочи диагностируются различные нарушения моторной функции толстой кишки, проявляющиеся четырьмя основными типами дисфункции: гиперрефлекторным (45,8%), гипорефлекторным (35,2%), асимметричным (12,3%) и норморефлекторным (6,6%) типом.
2. Установлено, что у 31,4% пациентов с дисфункцией тазовых органов выявляются изменения размеров сигмовидной кишки, которые у 18,2% детей сочетались с спазмом леваторов прямой кишки и у 10,6% – с передним или задним ректоцелем. У 53% детей с энурезом выявлялись морфофункциональные изменения верхних этажей толстого кишечника
3. Показано, что по результатам накожной электромиографии и ректальной манометрии у детей и подростков с гиперрефлекторным типом дисфункции толстой кишки определялось повышение максимального (101,6 14,6 гПа) и среднего (50,32±7,66 гПа) уровня внутриректального давления, что приводило к формированию спастического состояния сфинктеров прямой кишки и снижению показателя времени удержания максимального мышечного усилия (7,64 ± 1,2 сек). Асимметричный тип дисфункции толстой кишки характеризовался дисфункциональным состоянием мышц ТД и ПБС и снижением среднего показателя внутриректального давления (13,8±4,72 гПа). У пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки было диагностировано снижение внутриректального давления в покое (0,43 ± 0,07 гПа).
4. У 68,4% детей и подростков с дисфункцией тазовых органов были установлены различные изменения биоэлектрической активности головного мозга, проявлявшиеся у 22,1% пациентов десинхронизированным типом ЭЭГ, у 21,1% – гиперсинхронизированным, у 25,2% – дезорганизованным типом с ускоренным или замедленным альфа-ритмом. У 53,8% пациентов с патологией тазовых органов выявлялись умеренно-выраженные, у 12,1% - значительно выраженные общемозговыми изменения с формированием у 39,5% больных дисфункции срединно-стволовых структур мозга.
5. Выявленные у 70,5% подростков и призывников с энурезом умеренно-выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга сочетались со статистически значимым снижением уровня общего тестостерона в крови (7,32[6,589,26] нмоль/л) и лютеинизирующего гормона (3,64 [2,964,22] мМЕ/л), что свидетельствовало о дисфункции срединно-стволовых структур мозга и нарушениях гипоталомо-гипофизарной секреции половых гормонов.
6. Предложено использовать при терапии дисфункций толстой кишки и мочевого пузыря комплекс немедикаментозных методов терапии, включающих в себя метод обратной биологической связи в сочетании с интерференцтерапией, лазеро- и рефлексотерапией, которые необходимо проводить в зависимости от характера выявленных типов дисфункции ТК. Применение дифференцированной, комплексной терапии дисфункций тазовых органов позволило добиться стойкой ремиссии у 65,7% пациентов с энурезом, - у 65,1% с энкопрезом, - у 85% с норморефлекторным и - у 49,0% детей с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки.
Внедрение результатов исследования
Разработанные технологии обследования и лечения пациентов с сочетанной патологией МП и ТК внедрены в практическую работу ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Ульяновска, ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть», ФБГУ «Областного военного комиссариата Ульяновской области», ГУЗ «Детской городской поликлиники № 1 и № 6» г. Ульяновска, ГУЗ «Большенагаткинская центральная районная больница» и ГУЗ «Майнская центральная районная больница»
Основные положения выполненной работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии, общественного здоровья и здравоохранения ФБГОУ ВПО «Ульяновского государственного университета» при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей-педиатров.
Структура и объем диссертации
Роль диагностических исследований в выявлении моторных нарушений функций органов малого таза
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определено, что у детей с хроническим запором, недержанием кала и мочи диагностируются различные нарушения моторной функции толстой кишки, проявляющиеся четырьмя основными типами дисфункции: гиперрефлекторным (45,8%), гипорефлекторным (35,2%), асимметричным (12,3%) и норморефлекторным (6,6%) типом. 2. Установлено, что у 31,4% пациентов с дисфункцией тазовых органов выявляются изменения размеров сигмовидной кишки, которые у 18,2% детей сочетались с спазмом леваторов прямой кишки и у 10,6% – с передним или задним ректоцелем. 3. Определено, что по результатам накожной электромиографии и ректальной манометрии у детей и подростков с гиперрефлекторным типом дисфункции толстой кишки определялось повышение максимального (101,6 14,6 гПа) и среднего (50,32±7,66 гПа) уровня внутриректального давления, снижение показателя времени удержания максимального мышечного усилия (7,64 ± 1,2 сек), что приводило к формированию спастического состояния сфинктеров прямой кишки.
4. Выявлено, что асимметричный тип дисфункции толстой кишки характеризовался дисфункциональным состоянием мышц тазового дна и передней брюшной стенки, повышением максимального внутриректального давления (86,3±17,82 гПа ) и снижением его среднего показателя (13,8±4,72 гПа), что приводило у 20,5% пациентов с этим типом дисфункции к стойким расстройствам функций тазовых органов. У пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки было диагностировано снижение внутриректального давления в покое (0,43 ± 0,07 гПа) и достоверно значимое уменьшением времени максимального напряжения мышц передней брюшной стенки (5,8±1,17 сек).
5. Определено, что у 68,4% детей и подростков с дисфункцией тазовых органов были установлены различные изменения биоэлектрической активности головного мозга, проявлявшиеся у 22,1% пациентов десинхронизированным типом ЭЭГ, у 21,1% – гиперсинхронизированным, у 25,2% – дезорганизованным типом с ускоренным или замедленным альфа-ритмом. У 53,8% пациентов с патологией тазовых органов выявлялись умеренно-выраженные, у 12,1% - значительно выраженные общемозговыми изменения с формированием у 39,5% больных дисфункции срединно-стволовых структур мозга. 6. Установлено, что у 82,4% пациентов с энкопрезом и у 64,4% детей и подростков с хроническим запором, недержанием кала и мочи выявлялись изменения артериального кровообращения, проявлявшиеся асимметрией кровотока, снижением тонуса артериол, нарушениями венозного оттока в бассейне сонных и позвоночных артерий, что необходимо учитывать при проведении дифференцированной немедикаментозной терапии.
7. Выявленные у 70,5% подростков и призывников с энурезом умеренно-выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга сочетались со снижением уровня общего тестостерона в крови (7,32[6,589,26] нмоль/л) и лютеинизирующего гормона (3,64 [2,964,22] мМЕ/л), что свидетельствовало о дисфункции срединно-стволовых структур мозга и нарушениях гипоталомо-гипофизарной секреции половых гормонов. 8. Предложено использовать при терапии дисфункций толстой кишки и мочевого пузыря комплекс немедикаментозных методов терапии, включающих в себя метод обратной биологической связи в сочетании с интерференцтерапией, токами TENS, лазеро- и рефлексотерапией, которые необходимо проводить только в зависимости от четырех выявленных типов дисфункции ТК. 9. Доказано,что применение дифференцированной, комплексной терапии дисфункций тазовых органов позволило добиться стойкой ремиссии у 65,7% пациентов с энурезом, - у 65,1% с энкопрезом, - у 85% с норморефлекторным и - у 49,0% детей с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки.
Соответствие диссертации Паспорту исследования.
В соответствии с формулой специальности 14.01.08 - «Педиатрия (медицинские науки)», охватывающей проблемы изучения состояния здоровья ребенка и разрабатывающей методы диагностики лечения и профилактики детских болезней, в диссертационном исследовании доказана важная роль распространенности моторных нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря, от чего зависит эффективность проводимого лечения. Объект исследования включал в себя оценку состояния функциональных систем организма ребенка, анализ расстройств пищеварения и питания. В рамках исследования доработан дифференцированный алгоритм обследования, позволяющий выявить основные морфофункциональные изменения кишечника у детей с энурезом, с хроническим запором, энкопрезом, энурезом, их сочетанием, что позволяет проводить адекватную терапию заболевания. Разработанные методики лечения в зависимости от типа дисфункции толстой кишки позволяю добиться высокой эффективности терапии у детей с гипо-, норморефлектнорным типом дисфункции.
Клинический осмотр детей и подростков с дисфункцией толстой кишки и мочевого пузыря
При родах в тазовом предлежании имеется опасность перерастяжения позвоночника и спазма артерий каудального отдела, что вызывает первичную гипоксию нейронов боковых и передних рогов серого вещества, которые наиболее чувствительны к гипоксическим процессам [Коптяева Г.Г., 1970]. При повреждении пояснично-крестцового отдела позвоночника, возникает минимальная дислокация позвонков L4 и L5, приводящая к дисциркуляторным процессам в каудальном отделе позвоночника. Поражения спинного мозга, вне зависимости от генеза, уровня и степени, влекут за собой разнообразные расстройства вегетативной иннервации. Установлено, что иннервация функций тазовых органов осуществляется из одних и тех же сегментов спинного мозга. Поэтому поражения спинного мозга вызывают сочетанное поражение МП и ТК. Любая родовая патология, вызывающая нарушения процессов васкуляризации, иннервации, целостности парасимпатической вегетативной нервной системы приводит сначала к острой, а затем хронической гипоксии различных отделов спинного мозга [Иудин А.А., 1996; Лаптев Л.А., 1998; Dinning P.J., Smith T.K., Scott S.M., 2009; Rao S.S., 2010; Wood S.D., 2010]. Таким образом, в результате родовой травмы имеют место различные повреждения крестцового отдела позвоночника парасипатического центра, регулирующего акты мочеиспускания и дефекации,приводящие к вегетативной дисфункции ТК и МП с преобладанием тонуса симпатической нервной системы. При этом, клинические проявления дисфункции ТК проявляются не с рождения, а лишь в возрасте с двух – трех лет (Магомедова Е.Т., 1983; Ратнер А.Ю., 1996; Кольбе О.Б. и др., 2008).
Важную роль в синхронизации процессов функционирования ТК и МП играет ТД. Это сложное мышечно-соединительное образование, от состояния которого зависит как весь механизм эвакуаторно-резервуарного цикла, так и появление изменений различного характера, непосредственно влияющих на механизмы физиологических актов дефекации и мочеиспускания.
Установлено, что чаще всего, первопричиной этих нарушений, прежде всего акта дефекации и мочеиспускания, являются различные варианты дисфункции мышц ТД, которые сопровождаются структурными изменениями в ректосигмоидном отделе ТК (Лаптев Л.А., 1997; Звездкина Е.А., 2006; Дубровская М.И., Пыков М.И. и др., 2012).
Исследования механизмов реализации сочетанных нарушений резервуарно-эвакуаторного цикла МП и ТК показали наличие двух патологических состояний тазовой диафрагмы: опущение мышечных структур ТД, что сопровождается передислокацией органов малого таза и электрофизиологическими изменениями состояния мышечного аппарата, тонуса детрузора, сфинктеров ануса (Л.А. Лаптев, 1997-2002). Такое сочетание морфофункциональных изменений приводит к развитию дисфункции ТК и МП, которые проявляются либо изолированными нарушениями процесса мочеиспускания и дефекации, либо их сочетанием в различных клинических вариантах. Исследования, проведенные у больных с ХЗ показали, что основным звеном их патогенеза у детей является нарушение акта дефекации за счет 3 вариантов дисфункций мышц ТД: нераскрытие ректокопчикового и пуборектального угла, нераскрытие анального канала (Звездкина Е.А., 2006; Southwell B.R., 2011). Анатомо-функциональные особенности фиксации ТК не влияют на пассаж кишечного содержимого и не играют ведущей роли в генезе ХЗ (Лаптев Л.А. и др., 2004). Расстройства мочеиспускания проявляются двумя основными типами дисфункции мышц ТД, когда акт моче- и каловыделения происходит одновременно, а гиперактивное состояние мышечных структур становится первопричиной увеличения физиологических перегибов ТК с повышением мышечной активности (Лаптев Л.А., 2002; Дубровская М.И., Пыков М.И. и др., 2012).
По данным Лаптева Л.А. (1997-2004), дисциркуляторные процессы в органах малого таза у 54% детей приводят к диссинергии ТД и вызывают ХЗ, у 14% пациентов – к недержанию кала с формированием различных видов ректоцелей. Звездкина Е.А. (2006), изучая анатомо-функциональное состояние ТК у детей, имеющих ХЗ и проявления НДМП, установила, что в 100% наблюдений у этих пациентов имелись различные типы дисфункций мышц ТД. Однако, при выявлении дисфункции мышц ТД, до конца не установлены особенности их электрофизиологического состояния, в том числе динамика показателей внутриректального давления в процессе мышечного напряжения во время акта дефекации и мочеиспускания, которые оказывают непосредственное влияние на поддержание континенции у детей и подростков. Особое значение в данном случае имеет время удержания максимального мышечного усилия, позволяющее оценить функциональные возможности сфинктеров ануса прямой кишки и мышц ТД, обеспечивающих непосредственный процесс удержания каловых масс и ощущения позыва к дефекации у ребенка. В доступной нам литературе описание этого показателя у детей и подростков нам обнаружить не удалось.
Особенности морфофункциональной патологии у детей и подростков с дисфункцией органов малого таза
Обнаружение норморефлекторного типа дисфункции ТК не означало сохранение в полном объеме функций кишечника, например, у больных с энкопрезом Tmax мышц ПБС был снижен в 2,5 раза по сравнению с детьми из группы сравнения (p 0,001).
Таким образом, функциональные исследования ректосигмоидальной зоны у пациентов с ХЗ и энкопрезом показали, что нарушения резервуарно-эвакуаторной функции ТК, в основном, происходят за счет нарушений физиологического состояния мышц ТД и ПБС и формирующихся моторных нарушений ТК, что связано с изменениями ритмики БЭА мозга и проявлявшиеся у 21,1% больных с гиперсинхронизированным, у 25,2% - дезорганизованным и у 22,1% - десинхронизированным типами ЭЭГ. Это, впоследствии, приводило к выраженной дисфункции тонуса мышц ТД и ПБС, снижению чувствительности прямой кишки и, в конечном итоге, к гипорефлекторному и гипомоторному состоянию ТК, в тяжелых случаях - к асимметричному типу моторных нарушений кишечника, диссинергии нейромышечных структур ТД, выраженному изменению внутриректального давления. В дальнейшем, на этом фоне формировалось расширение ампулы прямой кишки и ослабление тонуса внешнего анального сфинктера, что клинически проявляется первичным или вторичным недержанием кала. Объективно это подтверждалось снижением Tmax (сек) мышц ПБС и ТД, Pmax, Pmed уровень которых был нарушен у 93 из 102 пациентов с ХЗ и энкопрезом. Выраженное изменение данного показателя указывало на утрату функциональных возможностей мышечных структур обеспечивать сознательный контроль за резервуарно-эвакуаторной функцией ТК.
Состояние колонодинамики ТК у детей с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи
Анализ показателей накожной ЭМГ мышц ПБС и ТД у детей с энурезом показал, что у них выявлялись умеренно выраженные изменения колонодинамики. У детей с энурезом и гиперрефлекторным типом ТК отмечалось повышение уровня Uo (1,85±0,46мкВ) и снижение Umed мышц ПБС до 14,6±3,4 мкВ у пациетов с гипорефлекторным типом ТК (табл. 4.10). У пациентов с энурезом, имевших гипорефлекторный тип ТК, уровень Umed мышц ТД и ПБС были умеренно снижены.
Сравнительный анализ уровня внутриректального давления у детей с различными типами дисфункции ТК показал, что у пациентов с энурезом и гиперефлекторным типом ТК уровень Pmax был достоверно выше, чем в группе больных с ХЗ, недержанием кала и мочи (р 0,05). Это, по нашему мнению, связано с длительностью заболевания и тяжестью сочетанных расстройств функций ТК и МП, с резидуально органическим повреждением головного мозга, выявленным у 36,0% пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, что явилось одной из причин мышечной гипорефлексии и внутриректальной гипотонии у этих пациентов. Анализ уровня Pmax у всех пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи показал, что он достоверно отличался от показателя в группе сравнения. Изменение Pmed и Po указывали на выраженное снижение уровня внутриректального давления и уменьшение функциональных возможностей ТК, осуществлять физиологический акт дефекации, что приводило к полной утрате сознательного контроля за функциями тазовых органов. У больных с ХЗ, недержанием кала и мочи с гипорефлекторным типом ТК отмечалось резкое снижение показателя Umax мышц ТД и ПБС, которые были снижены более, чем в 2 раза по сравнению с группой сравнения, что показывало выраженное истощение сократительных возможностей мышечных структур, невозможность регулярно осуществлять физиологический акт мышечной дефекации при сознательном напряжении мышц, участвующих в его реализации. Дисфункции мышц ТД, как и всей тазовой диафрагмы, являются важнейшими признаками расстройств резервуарно-эвакуаторной функции ТК, которые объективно ее оценить без дополнительных показателей сделать достаточно затруднительно. Для этих целей при проведении ректальной манометрии нами был использован показатель Tmax мышц ТД и ПБС.
Анализ уровня Тmax мышц ТД у пациентов с энурезом и ХЗ, недержанием кала и мочи показал, что он достоверно ниже, чем у детей в группе сравнения (р0,05). При этом, у больных с энурезом и гиперрефлекторным типом ТК Тmax мышц ПБС был достоверно выше, чем у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи (р0,05).
Гиперрефлекторное состояние МП, в сочетании с обструктивным типом мочеиспускания, которое было диагностировано у 31,5% детей с ХЗ, недержанием кала и мочи, вызывало повышение тонуса мышц ПБС, и являлось характерным признаком гиперрефлекторного типа дисфункции ТК. При этом, показатель Umed мышц ПБС незначительно отличался от показателя группы сравнения.
У детей с сочетанным поражением ТК и МП со всеми типами моторных нарушений кишечника отмечалось снижение Tmax мышц ТД и ПБС. У пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, с гипо-, норморефлекторным и асимметричным типами этот показатель был достоверно ниже, чем в группе сравнения. У пациентов с энурезом и гиперрефлекторным типом ТК была выявлена умеренно-выраженная внутриректальная гипертензия в ампуле прямой кишки, что сопровождалось незначительным повышением уровня Pmed и Рmax и указывало на сохранение возможностей мышечных структур ТК поддерживать свой внутренний гемостаз, обеспечивая сознательный контроль за своевременностью процесса дефекации и мочеиспускания. Однако, гиперрефлекторное состояние мышечного аппарата достаточно часто вызывает быстрое энергетическое истощение ТК и МП и приводит к уменьшению сократительной способности всех мышечных структур (Белоусова В.Г., 2007). Поэтому динамический контроль за состоянием мышц ТД и ПБС важен для профилактики осложнений дисфункций ТК и МП, что позволяет своевременно внести изменения алгоритма лечения и диспансеризации больных с патологией тазовых органов. Прогрессивное снижение Tmax в течение 2-3 лет объективно характеризовало уменьшение сократительных возможностей мышц ТД и ПБС и степень расстройств функций ТК и МП. Дальнейшее снижение данного показателя, приводило к присоединению у 21,6% больных с энурезом, задержки акта дефекации и повышало риск вероятности формирования сочетанных нарушений резервуарно-эвакуаторной функции кишечника.
Анализ состояния колонодинамики детей с энурезом и норморефлекторным и асимметричным типами ТК не были представлены из-за недостаточного количества пациентов с этими типами моторных нарушений ТК.
Эффективность немедикаментозной терапии у детей с различными типами нарушений моторной функции ТК
Нарушения ЦНС и энтеральной нервной системы, проявлявшиеся патологическими типами ЭЭГ, дисбалансом регуляторных систем, вызывали патологические колебания показателей гемодинамики, что в свою очередь вызывало у 31,6% детей 5-7 лет различные вегетососудистые нарушения проявлявшиеся нестойким повышением уровня артериального давления, изменениями липидного обмена. Все это подчеркивает значимость ультразвукового исследования для оценки состояния гемодинамики и внесения своевременной коррекции в программу лечения детей и подростков с различными резервуарно-эвакуаторными нарушениями кишечника и МП, в зависимости от типов дисфункции ТК.
Таким образом, при всех типах дисфункции ТК отмечалась асимметрия почечного кровотока, отражающая выраженность расстройства кровоснабжения в тазовых органах, что следует учитывать при выборе дифференцированной терапии. Установленные типы дисфункции ТК характеризовались особенностями состояния ренальной гемодинамики. Выраженная сосудистая дистония и неравномерность почечного кровотока отмечались у пациентов с асимметричным типом дисфункции. Различия в состоянии ренальной гемодинамики у пациентов с четырьмя основными типами дисфункций ТК были связаны с характером патологии органов малого таза, когда в различных висцеральных системах и органах происходило формирование дисфункционального состояния нейромышечных образований и сосудов, что проявлялось соответствующими изменениями кровообращения.
Лечение и реабилитация больных с дисфункцией органов малого таза является важной составляющей проблемы расстройств мочеиспускания и дефекации у детей. Разнообразие клинической симптоматики, сложность функционального состояния ТК и МП не позволяют выработать единый подход к консервативной терапии для всех нарушений резервуарно-эвакуаторной функций тазовых органов. Дифференцированный принцип лечения позволяет учитывать особенности клинических и морфофункциональных проявлений дисфункций органов малого таза, обеспечить проведение индивидуальной и эффективной терапии заболевания, а в дальнейшем - диспансеризацию детей. До настоящего времени в лечении сочетанной дисфункции ТК и МП, их основных клинических проявлений, остается много спорных и нерешенных вопросов. При выборе методов и физических факторов воздействия на выявленные функциональные нарушения моторики кишечника, мы руководствовались принципом решения трех основных проблем лечения дисфункций органов малого таза: коррекция выявленных моторных нарушений кишечника, которые возникли на фоне общей дискинезии всего пищеварительного тракта, улучшение функционального состояния ЦНС. Без чего прекращение действия первопричины нарушений функций ТК и МП, становится крайне затруднительно. Без улучшения состояния нервной системы нельзя добиться улучшения функций ЖКТ. Второй задачей является постуральная терапия выявленного ДГР. Для этого пациенту рекомендовались частые приемы пищи при уменьшении ее разового объема и доли животных жиров, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, что было обязательно для пациентов с гипорефлеторным типом дисфункции ТК.
В рацион питания детей младшего школьного возраста и подростков включали пребиотики с преобладанием галактоолигосахаридов, фруктоолигосахаридов растительного происхождения. Это способствовало нормализации кишечного биоценоза, состава внутренней среды кишечника, активировало процесс переваривания, стимулировало кишечную моторику и вызывало наибольший лечебный эффект у пациентов с гипо – и норморефлекторными типами дисфункции ТК. Третья задача проводимой терапии – коррекция клинических проявлений и осложнений дисфункций тазовых органов. Она реализовалась преведением дифференцированной терапии выяленных нарушений функций ТК и МП с помощью аппаратной физиотерапии, на применение которой у больных с дисфункцией тазовых органов до сих пор отсутствуют стандарты и рекомендации, несмотря на значительное число научных исследований, утвержденных по данной проблеме.
«Существуют ли эффективные методы лечения энуреза, ХЗ и каков механизм их действия?», это один из главных вопросов для специалистов, занимающихся проблемой терапии нарушений функций ТК и МП. На этот вопрос ответил А.П. Довганюк (1997) определив, что при лечении данной патологии используется более 1500 методов терапии недержания кала и мочи, но ни один из них не позволяет добиться 100% выздоровления. Анализ публикаций по функциональным нарушениям органов пищеварения по базе данных Национальной медицинской библиотеки США показал, что с 1966 г. по 2010 г. число статей по проблеме дисфункций ЖКТ за каждое десятилетие удваивалось. При этом, увеличение количества публикаций, относящихся к детскому возрасту, имело ту же тенденцию, стабильно занимало одну четвертую часть от общего числа исследований (Бельмер С.В. и др., 2011).
Это в полной мере относится к лечению ХЗ и его основных проявлений. Еще в 1902г. врач J.W. Jackson указывал: «Стоит только почитать бесконечные рекламы слабительных средств или прикинуть, сколько таковых продается в любом аптекарском магазине, чтобы получить представление о том, как широко распространена беспомощность в борьбе с одним из страшнейших бичей современности – запором». За прошедшие более 100 лет,это высказывание стало еще актуальней. Реклама лекарственных препаратов и приборов для лечения ХЗ и энуреза превысила все возможные пределы, как на телевидении, в печатных средствах массовой информации (СМИ), так и в электронных СМИ, интернет-изданиях. На выбор метода лечения дисфункций тазовых органов должны влиять результаты комплексного обследования, позволяющие определить тип моторных нарушений кишечника, состояние БЭА, а только затем следует назначать дифференцированный комплекс лечебных мероприятий, с учетом функционального состояния ТК и МП. Одним из важных факторов, влияющих на течение дисфункций тазовых органов является психологическое состояние детей школьного и подросткового возраста. Наиболее часто у пациентов с расстройствами пищеварения выявляются акцентированные черты лабильно-истерического характера. Это связано с патогенезом заболевания, что в большей части нарушения физиологических механизмов дефекации и мочеиспускания приводят к аффективно-невротическим расстройствам, проявляющиеся у детей и подростков депрессией психогенного характера (Антропов Ю.Ф., 2012). Поэтому, на первом этапе лечения для детей и их родителей проводилась подробная разъяснительная беседа о физиологических причинах запора, нарушениях моче- и каловыделения, особенностях обследования, лечения, образа жизни, взаимоотношениях в подростковом социуме. В сложных случаях, при поведенческих расстройствах, ребенок нуждался в консультации профессионального психотерапевта, что рекомендовалось некоторым подросткам.
В комплексе терапии заболеваний МП и ТК важную роль играет правильная организация питьевого и пищевого режима, регулярные физические нагрузки, правильное их чередование с временем отдыха, отрегулированный режим дня, являющиеся составными частями успешной терапии дисфункций органов малого таза.
