Введение к работе
Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) занимает первое ранговое место в структуре сердечно-сосудистой патологии у взрослых, а истоки её' находятся в детском и подростковом возрасте (Леонтьева И.В., 2006; Pinto A. et al., 2006; Chen X. et al., 2008). Адекватное лечение может быть назначено только при ранней диагностике АГ. Последняя возможна лишь при правильной оценке показателей артериального давления (АД). В мировой практике нормы АД рассчитываются при измерении АД аускультативным методом Короткова-Яновского с наложением манжеты на плечо, принятого как стандартный метод (Автандилов А.Г., с соавт., 2003; Малиевский В.А., 2008; Баранов А.А., 2007; Beevers G. et al., 2001). У детей нормальные показатели АД характеризуются более значительной дисперсией показателей, чем у взрослых, что усложняет разработку принципов их нормирования и оценки. В педиатрии существует в этом смысле два основных подхода: 1) с учётом возраста, пола и уровня физического развития (Автандилов А.Г. с соавт., 2003; Щеплягина, 2006; Баранов А.А., 2009); 2) с учётом только возраста и пола (Вилков В.Г., 2002; Демченко В.И. с соавт., 2007; Калмыкова А.С., 2007; Рзянкина М.Ф. с соавт., 2011). Учёт пола и возраста при нормировании АД у детей и подростков никем не оспаривается. Необходимость учёта роста для этих целей основана на эмпирически полученной сильной и статистически значимой связи между ростом и АД у детей (Бися-рина В.П., 1991). Однако, отсутствует чёткое физиологическое обоснование влияния гемодинамических механизмов, возникающих при измерении АД наиболее распространённым в практике непрямым методом с наложением манжеты, на формирование показателей АД (максимального систолического (САД), пьезометрического (НАД) и гемодинамического удара (ГУ)) во взаимосвязи с изменяющимися в процессе роста организма его морфометрическими параметрами.
С другой стороны, возникает вопрос о том, насколько корректным является использование норм АД, разработанных на когорте проживающих на другой территории детей и подростков, в иных климато-географических и экологических условиях. Наиболее часто рекомендуемые в различных руководствах для практического использования нормы АД с учётом возраста, пола и уровня физического развития являются зарубежными (журнал Pediatrics, 2004; Peco-Antic А., 2008). Большинство авторов считают необходимым разработку региональных норм АД, на формирование которых оказывают этнические, климато-географические и экологические факторы (Гнусаев С.Ф., 2005; Емель-янчик Е.Ю., 2005). Однако, региональные нормативы АД для детей и подростков на территории Среднего Приобъя не разработаны. Нет дан-
ных об истинной распространённости АГ и её структуре у детей и подростков на данной территории.
Имеет место поздняя диагностика первичной АГ. Несомненно, что диагностике АГ должно предшествовать её прогнозирование. В настоящее время известны факторы риска АГ, примененные в основном для подростков (Андрианова Е.Н. с соавт., 2008; Беленков Ю.Н. с соавт, 2008; Бунина Е.Г. с соавт., 2010; Jolliffe C.J. et al., 2006; Kan-nel W.B. et al., 2009). He разработаны клинические предикторы ранней манифестации эссенциальной АГ в среднем школьном возрасте и у подростков для детей более раннего возраста - у младших школьников, когда показатели АД ещё соответствуют норме.
Цель исследования: повышение качества диагностики АГ на основе оптимизации принципов нормирования АД и прогнозирования ранней манифестации эссенциальной её формы.
Основные задачи, поставленные в работе:
-
На основе теоретических расчётов и исследования структуры САД (ГУ, ПАД) во взаимосвязи с морфометрическими показателями растущего организма представить физиологическое обоснование учёта роста при нормировании и оценке показателя САД у детей и подростков.
-
Провести сравнительную оценку различных подходов к нормированию АД и качества диагностики АГ (с учётом и без учёта роста), обосновать и разработать региональные нормы показателей АД у детей и подростков 7-17 лет города Сургута.
-
Исследовать тендерные и возрастные особенности распространённости различных форм АГ и её структуры у детей и подростков 7-17 лет на региональном уровне на примере города Сургута.
-
Установить клинические предикторы и разработать балльную оценку прогноза ранней манифестации эссенциальной АГ.
Научная новизна. Представлено физиологическое обоснование необходимости учёта роста при нормировании и оценке показателей АД в детском и подростковом возрасте на основе теоретических расчётов и исследования возрастной динамики основных составляющих компонент САД (ГУ, ПАД) в их взаимосвязи с уровнем физического развития. Доказано, что возникающий в артериальном русле ГУ при пережатии артерии воздушной манжетой является непрямым и зависит от роста. Установлена ведущая роль ГУ в увеличении САД в растущем организме.
Разработаны региональные нормативы АД в форме таблиц отрезных точек 90-го и 95-го перцентилей распределения САД и ДАД в зависимости от пола, возраста и роста на примере детей 7-17 лет г. Сургута.
На основе сопоставления подходов к нормированию АД с учётом и без учёта показателя роста и сравнительной оценки разработанных на
удалённых между собой территориях норм АД обоснована необходимость разработки региональных нормативов с обязательным учётом пола, возраста и роста с целью объективизации диагностики АГ. Доказано, что использование норм АД, разработанных без учёта показателя роста, является причиной гиподиагностики АГ за счёт когорты детей с низким ростом.
Установлены региональные гендерно-возрастные показатели распространённости АГ и её структуры у детей и подростков 7-17 лет г. Сургут. Обоснована необходимость диагностики эссенциальной АГ, начиная со среднего школьного возраста.
Установлены биологические (неблагоприятная наследственность по АГ, избыток массы тела, женский пол), внешнесредовые (гиподинамия, работа на компьютере более 2 часов в сутки, дополнительная к стандартной учебная нагрузка) и социальные (раннее регулярное курение, плохие материально-бытовые условия, неполная семья) предикторы ранней манифестации эссенциальной АГ в среднем школьном и подростковом возрасте и разработана балльная оценка прогноза этого заболевания по совокупности воздействия указанных факторов.
Практическая значимость. Представлено обоснование необходимости учёта показателя роста при разработке нормативов АД в детском и подростковом возрасте.
Доказано, что повышение качества диагностики АГ обеспечивается более объективной оценкой результатов измерения АД при использовании региональных норм с обязательным учётом не только пола и возраста, но и роста.
Установленные объективные региональные гендерно-возрастные особенности распространённости и структуры АГ у детей и подростков на примере детей 7-17 лет г. Сургута могут использоваться при планировании ресурсов здравоохранения по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с АГ.
Разработка и внедрение в практическое здравоохранение балльной оценки прогноза эссенциальной АГ позволит выделить среди детей младшего школьного возраста группу риска по манифестации этого заболевания в среднем школьном и подростковом возрасте.
Положения, выносимые на защиту:
-
Различия нормальных показателей АД у детей и подростков одного возраста зависят от уровня физического развития и связаны с прямым и преимущественным влиянием роста на величину ГУ как составляющий компонент САД.
-
Учёт роста при нормировании показателей САД и ДАД и разработка региональных норм АД позволяют объективизировать индиви-
дуальную оценку результатов измерения указанных гемодинамических параметров, повысить качество диагностики АГ и установить истинные региональные эпидемиологические её особенности.
3. Разработка клинических предикторов эссенциальной АГ у детей 7-Ю лет позволяет прогнозировать её манифестацию в среднем школьном и подростковом возрасте.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (17-19 сентября 2012, Красноярск); на Уральском медицинском форуме «Здоровая семья - здоровая Россия» (21-22 ноября 2012, Екатеринбург); на научной конференции молодых учёных и студентов медицинских факультетов российских университетов с международным участием на английском языке (22-23 ноября 2012, г. Сургут); на I Всероссийской конференции молодых учёных «Наука и инновации XXI века» (28 ноября 2012, г. Сургут), на международной научно-практической конференции «Рівень ефективності та необхідність впливу медичної науки на розвиток медичноі практики» (29-30 марта 2013, г. Киев).
Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Соискателем лично получены все первичные данные, самостоятельно произведена статистическая обработка материала, сформулированы выводы и практические рекомендации, написан текст диссертации. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80-90 %.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на f/y страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырёх глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает /УС? источников, из них /гУ на русском языке, ,7 иностранных. Диссертация иллюстрирована /т~ таблицами и /У рисунками.
