Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Основные представления о классификации артериальной гипертензии и оценке уровня артериального давления у детей 13
1.2. Современные представления о патогенезе артериальной гипертензии 15
1.3.Значение фактора питания в развитии артериальной гипертензии и патогенетическое обоснование применения алиментарных факторов в диетотерапии у детей с артериальной гипертензиеи 21
1.4.С-реактивный белок как маркер эффективности диетотерапии 32
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1.Характеристика обследованных детей 35
2.2.Характеристика методов исследования 42
2.2.1 .Клинические методы исследования 42
2.2.2.Определение уровня артериального давления 42
2.2.3.Оценка нутритивного статуса 43
2.2.4.Изучение аппетита у детей с артериальной гипертензиеи и избыточной массой тела или ожирением 44
2.2.5. Оценка фактического питания детей с артериальной гипертензиеи и без артериальной гипертензии 45
2.3.Клинико-инструментальные и клинико-биохимические методы исследования 46
2.3.1.Клинико-инструментальные методы исследования 46
2.3.2.Клинико- биохимические методы исследования 46
2.2.3.Специальные биохимические методы исследования 47
2.4. Методика разработки и характеристика диеты для питания детей 11-16 лет с артериальной гипертензией в санаториях .48
2.5.Статистические методы исследования 69
Глава 3.Результаты исследования и их обсуждение 66
3.1. Результаты оценки фактического питания детей в домашних условиях 70
3.2. Исследование клинико-биохимического статуса детей с артериальной гипертензией и различным индексом массы тела до начала диетотерапии 72
3.3. Результаты изучения эффективности диетотерапии у детей с артериальной гипертензией 75
3.3.1. Сравнительное изучение влияния исследуемых диет на клинические симптомы 75
3.3.2. Результаты изучения влияния диет на аппетит обследованных детей с артериальной гипертензией в сочетании с избыточной массой тела или ожирением 77
3.3.3. Результаты изучения динамики показателей артериального давления у обследуемых детей под влиянием исследуемых диет 81
3.3.4. Результаты изучения динамики нутритивного статуса у обследуемых детей 83
3.4. Результаты изучения влияния диет на динамику клинико биохимических показателей у обследуемых детей 87
3.5. Сравнительное изучение влияния исследуемых диет на динамику содержания С-реактивного белка в крови у детей с артериальной гипертензией 93
3.6. Изучение динамики содержания жирных кислот в мембранах эритроцитов в группе детей с артериальной гипертензией под влиянием разработанной диеты 94
Глава 4. Заключение 102
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Современные представления о патогенезе артериальной гипертензии
- Методика разработки и характеристика диеты для питания детей 11-16 лет с артериальной гипертензией в санаториях
- Результаты изучения влияния диет на аппетит обследованных детей с артериальной гипертензией в сочетании с избыточной массой тела или ожирением
- Изучение динамики содержания жирных кислот в мембранах эритроцитов в группе детей с артериальной гипертензией под влиянием разработанной диеты
Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и остаются ведущей причиной смертности в экономически развитых странах (Чазов Е.И., Беленьков Ю.Н., 2004). В частности, одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения на сегодняшний день во всем мире является артериальная гипертензия (АГ), которая служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, а также причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста, особенно, мужчин (Кисляк О.А., 2007; КобалаваЖ.Д., 2008; Чазова И.Е., 2008).
В связи с этим, проблемы дальнейшего совершенствования методов лечения и профилактики АГ являются чрезвычайно актуальными и служат предметом многочисленных исследований, в том числе, в последние годы в педиатрии.
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте. У школьников распространенность этого заболевания по данным разных специалистов составляет от 2,4% до 18% (Александров А.А., 1991, 1998; Долгих В.В., 2005; Розанов В.Б., 2007; Смоленская О.Г., 2008).
Отмечено увеличение заболеваемости АГ детского населения в РФ с 26,8 на 100 000 детского населения в 2005 г. до 35,6 в 2006 г. («Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2006г.»), что во многом связано с увеличением числа детей с избыточной массой тела и ожирением. В связи с этим, по мнению многих специалистов, необходимо раннее выявление АГ и ее профилактика уже в детском возрасте (Леонтьева И. В., 2002; Александров А.А., Леонтьева И.В., Розанов В.Б., 2010; Строгий В.В., Войтович Т.Н., 2011; Плотникова И.В., Безляк В.В., Ковалев И.А., 2011).
Известно, что одним из факторов, вызывающих нарушение гомеостаза сердечнососудистой системы (ССС), является несбалансированное питание. В настоящее время основными алиментарными факторами риска АГ считаются: избыточное потребление натрия, насыщенных жиров, повышенная калорийность рациона и др. (Jolly С.А., 2005; Оганов Р.Г.,2006; Ни КВ., 2007; Тутельян В.А., Самсонов М.А., 2002; Погожева А.В., 2000, 2001, 2009).
Комитет экспертов ВОЗ по профилактике ССЗ считает изменение характера питания населения главным направлением в их профилактике. Как свидетельствует опыт ряда стран (США, Финляндия, Австралия и др.), оздоровление образа жизни, в котором первостепенную роль играла коррекция питания, позволило добиться за последние 35 лет снижения смертности от осложнения АГ, коронарного атеросклероза на 30-35% (ВОЗ, 2005). Немедикаментозный подход, одним из основных составляющих которого является
диетотерапия, должен служить первым этапом в лечении эссенциальной АГ у детей и подростков (ВОЗ, 2005; РИФАГД, 2007; ВНОК, РМОАГ, АДКР, 2009).
В настоящее время разработаны основные принципы диетотерапии ССЗ у взрослых (Оганов Р.Г., 2006; Latner J.D., 2007; Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2010). Однако, в отличие от взрослой популяции, сведения о влиянии диетотерапии на повышенное АД у детей малочисленны и разрозненны. В частности, в настоящее время, в период санаторного этапа лечения дети с АГ и нормальной массой тела получают стандартную диету (СД), а дети с АГ и избыточной массой тела или ожирением аналогичную диету пониженной калорийности (ДПК). Специальная диета для детей с АГ отсутствует.
В последнее время значительное внимание привлекают вопросы дефицита ш-6 и ш-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), а также оптимизации соотношения НЖК/ПНЖК и ш-6/ш-З ПНЖК (Jolly С.А., 2005; Kuller L.H., 2006; Cundiff D.K., Lanou A.J., 2007; Погожева A.B., 2009) в лечебных диетах для больных ССЗ. В наблюдениях у взрослых пациентов, установлено, что оптимизация соотношения в рационе ш-6 и ш-3 ПНЖК оказывает гипотензивный эффект, состав жиров в диете положительно коррелирует с содержанием ш-3 жирных кислот (ЖК) в мембранах эритроцитов и соотношением в их фосфолипидах ПНЖК ш-6 и ш-3 (Погожева А.В., 2000, 2009). Подобные данные у детей в доступной литературе отсутствуют. Поэтому разработка обоснованной диетотерапии, направленной на модификацию жирового компонента рациона, может сыграть существенную роль в улучшении клинического течения заболевания, качества жизни и прогноза у таких пациентов.
Независимым фактором риска АГ, имеющим алиментарную природу, считается ожирение и избыточная масса тела (Кисляк О.А. ,2007; Оганов Р.Г., 2006; Farooqi I.S., O'Rahilly S., 2006; Wong N.D., 2007, Плотникова И.В., Безляк В.В. Ковалев И.А., 2011). По мнению многих авторов, ожирение реализует свое влияние, в частности, через повышение АД (Кисляк О.А., 2007; Леонтьева И.В., Александров А.А., Розанов В.Б., 2010). В связи с этим, очевидна необходимость разработки адекватной диетотерапии для лечения АГ у детей с избыточной массой тела и ожирением.
Значительное внимание в последнее время получило изучение биохимических маркеров эффективности применения диетотерапии. В частности, в исследовании Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) показано, что повышенное содержание С-реактивного белка (СРБ) в крови отрицательно коррелирует с выраженностью липидснижающего эффекта DASH -диеты (Erlinger Т.Р., Miller E.R., Charleston J., 2003).
Исходя из изложенного, представлялось актуальным разработать
специализированную модифицированную по жировому компоненту диету для питания детей и подростков 11-16 лет с АГ и с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением в условиях санатория, а также сопоставить ее эффективность с диетами, используемыми в санаториях в настоящее время, с помощью современных клинических, клинико-биохимических, клинико-инструментальных и специальных методов исследований, в том числе, изучения состава ЖК мембран эритроцитов и содержания С-реактивного белка. Проведение диетотерапии в условиях санатория обеспечивает минимально достаточную длительность исследования (не менее 21 дня).
Цель исследования: Разработать и оценить эффективность диеты с модифицированным жировым компонентом у детей 11-16 лет с АГ и различной массой тела.
Задачи исследования:
-
Изучить фактическое питание детей 11-16 лет с АГ и без АГ в домашних условиях.
-
Исследовать нутритивный статус детей с АГ.
-
Разработать диету, модифицированную по жировому компоненту (МЖД), для детей 11-16 лет с АГ с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением.
-
Оценить эффективность разработанной диеты (МЖД) в сравнении с двумя другими диетами, используемыми в настоящее время в условиях санатория с помощью клинических, клинико-инструментальных, клинико-биохимических и специальных методов исследования.
Научная новизна
Получены данные о существующих различиях в фактическом питании детей 11-16 лет с АГ в сравнении с детьми 11-16 лет без АГ.
Впервые разработана модифицированная по жировому компоненту в соответствии с рекомендуемыми нормами физиологической потребности в пищевых веществах и энергии диета для питания детей 11-16 лет с АГ с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением в условиях санатория и получены клинические (положительная динамика показателей общего состояния, АД, индекса массы тела (ИМТ), пищевого поведения) и клинико-биохимические (положительные изменения липидного обмена) доказательства более высокой эффективности разработанной диеты в сравнении с традиционно применяемыми в санаториях диетами у детей с АГ.
Впервые у детей с АГ использован метод биоимпедансметрии для исследования динамики состава тела при изучении эффективности диетотерапии.
Установлено, что у детей с АГ диетотерапия МЖД оказывает положительное влияние на спектр ЖК в мембранах эритроцитов.
Научно-практическая значимость
Сравнительное изучение фактического питания детей 11-16 лет с АГ и с нормотонией подтверждает необходимость включения диетотерапии, оптимизированной по жировому компоненту и содержанию соли, в общий комплекс терапии детей 11-16 лет с АГ с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением в условиях санатория.
Получены клинические (положительная динамика показателей общего состояния, АД, ИМТ, пищевого поведения) и клинико-биохимические (положительные изменения липидного обмена) доказательства преимущества использования диеты МЖД в сравнении с диетами, используемыми в настоящее время в условиях санатория.
Доказано, что модификация жирового компонента диеты у детей 11-16 лет с АГ ведет к изменению в составе ЖК и улучшению у них функционального состояния клеточных мембран.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2009), Международных конгрессах «Здравница-2008» (Уфа, 2008) и «Здравница-2009» (Железноводск, 2009), Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010), ежегодных научно-практических конференциях «Малаховские чтения» (2006, 2008, 2009, 2011), заседаниях секции питания Московского отделения Союза педиатров РФ (Москва, 2008, 2010, 2011), XVI международном Российско-французском симпозиуме «Новые оздоровительные технологии в курортологии и спа-индустрии», Франция (Карнак), 2011 и межлабораторной научной конференции НИИ питания РАМН (Москва, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанная МЖД для детей с АГ внедрена в ФГУЗ ЦКС «Малаховка» ФМБА России для организации питания в процессе санаторно-курортного лечения.
Материалы диссертации использованы при разработке Российских рекомендаций «Диагностика, лечение и профилактика АГ у детей и подростков», 2009.
Разработаны: пособие для врачей и учителей «Профилактика артериальной гипертензии и других сердечно - сосудистых заболеваний в условиях общеобразовательных школ» (Москва, 2006), методические рекомендации для врачей диетологов и педиатров: «Новые технологии восстановительного лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата у подростков призывного возраста» (Москва, 2007), «Диетотерапия в реабилитации подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2007), «Новые технологии восстановительного
лечения подростков призывного возраста с ожирением» (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, включая 6 статей в журналах, из них 4 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложена на 111 страницах, включает 1 схему, 28 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 197 источников (из них 100 на русском и 97 на иностранных языках).
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Института питания РАМН по теме 074 «Разработка системы алиментарной профилактики ожирения у детей раннего дошкольного и школьного возраста».
Современные представления о патогенезе артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия - многофакторное заболевание, которое возникает в результате взаимодействия наследственных факторов и многочисленных нарушений, возникающих в процессе жизни человека [18; 38; 53; 170; 181;].
В 1960 гг. появились экспериментальные модели гипертензии, при которых повышение АД развивалось из-за избыточного введения хлористого натрия в организм. Было показано увеличение содержания в стенке сосудов больных АГ воды, натрия, калия, кальция и хлора [189].
Современные представления о патогенезе АГ противоречивы. Регуляция АД зависит от совместной деятельности ССС, нервной и эндокринной систем. В норме существуют механизмы ауторегуляции, поддерживающие равновесие между сердечным выбросом (СВ) и общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС). При АГ механизмы ауторегуляции нарушены. На ранних стадиях ГБ обнаруживается повышение СВ, тогда как ОПСС может быть нормальным или несколько повышенным. По мере стабилизации системного АД на высоких уровнях, ОПСС неуклонно повышается [15; 18; 38; 53; 62; 72; 165; 181].
Наиболее значимыми для развития АГ, в том числе у детей и подростков, являются [2; 38; 53; 72]:
-функциональное состояние ЦНС, координирующей деятельность ВНС, которая регулирует системное кровообращение, согласованность местных и общих сосудистых реакций в покое и в условиях нагрузки как физической, так и психоэмоциональной; у подростков с АГ, как правило, наблюдается преобладание активности СНС и снижение парасимпатического контроля [38; 165], в результате чего, стимулируется работа сердца, сосудов и почек, вызывая увеличение сердечного выброса, рост сосудистого сопротивлении и задержку жидкости и, кроме того, автономное нарушение равновесия этих систем способствует развитию многих метаболических, гемодинамических трофических и реологических нарушений ;
-гуморальные факторы - прессорные медиаторы [15; 38]: -Катехоламины (КА), концентрация которых в циркуляции увеличивается или повышается чувствительность к ним соответствующих рецепторов под влиянием повышенной активности СНС, при этом норадреналин усиливает ОПСС и повышает ДАД, адреналин увеличивает ударный и минутный объемы кровообращения;
-Ренин-ангиотензин-алъдостероновая система (РААС) вызывает прессорный эффект, стимулирует выработку альдостерона, вызывающего задержку натрия и воды с повышением объема циркулирующей крови (увеличивает СВ и повышает ОПСС), ангиотензин II стимулирует выработку КА (15; 19; 38; 53; 72]. У детей и подростков на ранних стадиях повышения АД при синдроме АГ увеличение тонуса гладкой мускулатуры артериол может быть опосредовано активацией РААС через стимуляцию постсинаптических альфа- 1 -рецепторов и пресинаптических рецепторов циркулирующим адреналином с последующим высвобождением норадреналина, что в большинстве случаев сопровождается увеличением СВ. В дальнейшем в процесс вовлекаются циркулирующие (ангиотензин II, вазопрессин, эндогенный дигоксиноподобный фактор) и локальные (эндотелии) вазоконстрикторные гормоны, действию которых противостоят вазодепрессорные системы (простагландины, система оксид азота/Ь-аргинин, эндотелиальный релаксирующий фактор [27]; -Гормон задней доли гипофиза вазопрессин (ВП), являясь сильным констриктором, вместе с ангиотензином II принимает участие в секреции альдостерона. Эффекты ВП опосредуются через взаимодействие с двумя различными рецепторами. В гладкой мускулатуре ВП вызывает вазоконстрикцию при взаимодействии с VI-рецептором, а взаимодействие с У2-рецептором увеличивает абсорбцию воды в почках. Секреция ВП стимулируется ангиотензином II и ингибируется предсердным натрийуретрическим фактором (ПНФ) [38].
- Обеспечение соответствия тонуса кровеносных сосудов реологическим свойствам циркулирующей крови отводится калликреин-кининовои системе (ККС), связанной со свертывающей системой крови и фибринолизом, влияющим на реологические свойства крови. У подростков с АГ отмечено [85] достоверное сгущение крови (повышение фибриногена и ускорение процессов фибринообразования);
-генетические факторы: по данным исследований [79; 181] более 90% случаев первичной АГ не имеют ясной причины; группируются в семьях и являются следствием комплексного взаимодействия генетических и средовых факторов; связанные с АГ гены, выявленные к настоящему времени, регулируют выведение почками соли и воды; активация симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является главным патогенетическим механизмом;
- дефект функции клеточных мембран, сопровождающийся изменениями их структуры [65]; эритроциты были первым объектом, в котором были получены прямые указания на нарушение функции плазматической мембраны вне сократительных клеток ССС [65]. Изменение жирнокислотного (ЖК) состава липидов клеточных мембран ведет к снижению их микровязкости и, в конечном итоге, определяет изменение параметров их функционального состояния [152]. Известна регуляция внутриклеточным кальцием проницаемости плазматической мембраны для калия, натрия и хлора [118]. Результаты некоторых исследований показывают, что подростковый возраст существенным образом влияет на уровень АД вследствие лабильности нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции кровообращения растущего организма [15; 56; 72; 180].
В детском возрасте, когда проявления АГ нестойки и носят обратимый характер, начинается формирование факторов риска (ФР) развития ССЗ.
Результаты проспективных эпидемиологических исследований, проведенных в США, Финляндии, Швеции, Великобритании, СССР на взрослой популяции показали, что основными ФР данной патологии являются: избыточная калорийность рациона, гиперхолестеринемия, нерациональное питание [137], курение, наследственная предрасположенность к заболеванию, избыточная масса тела, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение.
Литературные данные показывают, что генетические факторы не всегда приводят к развитию гипертонической болезни. На уровне клеток и тканей прогипертензивные эффекты генетических факторов могут ослабляться физиологическими механизмами, обеспечивающими стабильность АД: ККС [79]. Влияние эффектов генов модифицируется ФР развития ССЗ у детей, как и у взрослых [26; 64]. ФР подразделяются на немодифицируемые (возраст; пол; этнические особенности; наследственность; длина тела) и модифицируемые (социально-экономические условия; масса тела; нерациональное питание; курение; употребление алкоголя; низкая физическая активность, стресс). Увеличение ИМТ, отягощенная наследственность и курение способствуют увеличению шанса развития в дальнейшем стабильной фазы заболевания у подростков с АГ [64].
По данным некоторых исследований у подростков с АГ повышена тревожность, эмоциональная лабильность, склонность к депрессиям и агрессивным реакциям, изменение уровня самооценки, что на фоне чрезмерных нагрузок в школе, бытовой неустроенности, приводит к социально-психологической дезадаптации и является пусковым механизмом АГ[7; 8; 29].
Комплекс неблагополучных экологических факторов также приводит к возникновению синдрома адаптационного напряжения [22; 26; 27].
У детей 11-16 лет многие исследователи отмечают повышение активности ренина плазмы. АГ могут быть низко-, нормо- и гиперрениновыми [5; 36, 38]. Ведущую роль в поддержании у них АД играет почечный фактор, который реализуется через метаболизм натрия и других элементов, воды, а также выделения регулирующих сосудистый тонус комплекса биологически активных веществ. Ведущее значение приобретает дискоординация аппарата регуляции систем, ведущих к нарушению адаптации сосудистого тонуса к меняющимся условиям среды, эмоциональному стрессу и различным экстремальным нагрузкам на организм ребенка [160].
Показано, что у детей и подростков с АГ выражены в 1/3 случаев признаки гипертрофии миокарда левого желудочка сердца даже при умеренном повышении АД [17; 54], и гиперкинетический тип гемодинамики, что является признаком поражения сердца, как органа-мишени [80].
По данным некоторых исследований [80], у детей с АГ достоверно чаще выявлялось наличие отягощенного гипертонического анамнеза, интелектуальные перегрузки, в 59,2% случаев сочетание избыточной массы тела с АГ, а также обязательно есть наличие одного или нескольких ФР (излишнее употребление соли, нерациональное питание и т.д.) по сравнению со здоровыми детьми.
Тенденция к увеличению массы тела, особенно в молодом возрасте, характерная для современного общества, также предрасполагает к развитию АГ [4; 15; 38; 41; 76; 80]. В настоящее время ИМТ рассматривается как «нутриентная детерминанта», наиболее постоянно связанная с величиной АД [38; 42].
Методика разработки и характеристика диеты для питания детей 11-16 лет с артериальной гипертензией в санаториях
В работе была проведена разработка МЖД для питания детей с АГ 11-16 лет и оценка ее эффективности в сравнении с диетами, применяемыми в санатории для питания детей 11-16 лет с АГ и нормальным ИМТ (СД) и для питания детей 11-16 лет с АГ и ожирением или избыточной массой тела (ДПК).
Принцип построения лечебного рациона определяется, с одной стороны, физиологической потребностью организма в пищевых веществах и энергии, а с другой - степенью функциональных расстройств и метаболических нарушений, возникающих при том или ином заболевании (Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С, Шарафетдинов Х.Х., 2010).
Исходя из представлений о патогенезе ЭАГ у детей и опыта диетотерапии АГ у взрослых (Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С, Шарафетдинов Х.Х., 2010) нами были разработаны основные принципы диетотерапии АГ у детей 11-16 лет, которые включают:
- обеспечение потребностей детей в энергии и основных пищевых веществах: белках, жирах, углеводах и микронутриентах, в соответствии с возрастными физиологическими потребностями;
-ограничение потребления насыщенных жиров с увеличением квоты полиненасыщенных жирных кислот; оптимизация соотношения со-3 и со-6 ПНЖК;
-ограничение содержания в рационе натрия в соответствии с возрастными физиологическими потребностями, сопряженное с оптимизацией соотношения натрий : калий.
При организации питания детей с АГ обеспечивали соответствие химического состава требованиям «Методических рекомендаций» MP 2.31.2432 (НИИ питания РАМН, 2008).
Накопленный опыт в лечебном питании свидетельствует о том, что снижение заболеваемости ГБ и ее осложнениями ассоциируется в первую очередь с оптимизацией структуры питания и режима питания, поэтому при разработке рациона для питания детей с АГ учитывали современные принципы организации питания детей в детских лечебно-профилактических учреждениях (Конь И.Я., Тутельян В.А.,2007):
- адекватная энергетическая ценность рациона и отдельных приемов пищи, соответствующие энерготратам детей;
- сбалансированность рациона по всем заменимым и незаменимым (эссенциальным) пищевым факторам, включая белки и аминокислоты, пищевые жиры и жирные кислоты, различные классы углеводов, витамины, минеральные соли и микроэлементы;
- обеспечение высоких органолептических качеств блюд.
Вместе с тем, при организации питания и построения диетических рационов детей с АГ в санаториях учитывали современные принципы организации питания детей в детских лечебно-профилактических учреждениях (Рекомендации МЗСР РФ, НЦЗД РАМН, НИИ питания РАМН, 2005). В соответствии с существующими рекомендациями (Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С, Шарафетдинов Х.Х., 2010) основой построения диет являются суточные наборы продуктов.
С учетом опыта диетотерапии у взрослых нами был разработан суточный набор для модифицированной по жиру деты (МЖД) для детей с АГ 11-16 лет путем снижения калорийности рациона на 30% и уменьшения потребления белков, жиров и углеводов в сравнении с существующим суточным набором для СД (Приказ Минздрава РФ №330 от 5 августа 2003г.), используемым для питания детей 11-16 лет в санаториях, и в соответствии с возрастной нормой. Снижение НЖК в диете достигалось уменьшением использования блюд и продуктов, содержащих животный жир: говядины 1 категории, молока - на 20% , содержание сыра, колбасных изделий, яиц и соли - на 50%, сливочного масла, творога и птицы - на 30%, сметаны - на 40%, и коррекцией рациона по ПНЖК со -3 увеличили содержание рыбы в рационе в 2,5 раза. Для коррекции рациона по ПНЖК со -3 существует несколько возможностей: препараты рыбьего жира, натуральный рыбий жир и блюда из натуральной рыбы. Использование натурального рыбьего жира и его препаратов у детей сложно из-за неприятного вкуса продукта. Так как при проведении диетотерапии в условиях санатория нет необходимости в быстром достижении относительного повышения содержания ПНЖК со-3, блюда из рыбы наиболее физиологичны и приемлемы для длительного использования в качестве источников ПНЖК со-3. Использовались сорта рыб, богатых ПНЖК со-3: натуральная форель или лосось, закуска из сельди.
Для питания детей с АГ и нормальным ИМТ в условиях санатория в настоящее время используется стандартная диета (СД). Оценка СД, разработанной диет работниками санатория, показала что состав пищевых веществ в ней соответствует требованиям приказа МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г. (табл. 6), но превышает физиологические нормы потребления (НИИ питания РАМН, 2008) на 20% в соответствии с существующими нормативами.
В связи с отсутствием утвержденного суточного набора для питания детей с АГ и избыточной массой тела или ожирением в настоящее время в условиях санатория модифицируют суточный набор и 14-ти дневную СД [Рекомендации «Обоснование и разработка методов диетотерапии на санаторно-курортном этапе реабилитации детей с различными видами хронической патологии» (МЗСР РФ, НЦЗД РАМН, НИИ питания РАМН, 2005)] в диету пониженной калорийности (ДПК). При анализе ДПК было выявлено, что в соответствии с указанными выше рекомендациями модификацию СД в ДПК работники санатория провели, исключая или снижая содержание в среднесуточном наборе СД высококалорийных (хлеб, сахар, кондитерские изделия) и консервированных продуктов, а также продуктов с высоким гликемическим индексом (блюда из макаронных изделий, манной крупы, выпечку из муки), уменьшили содержание насыщенных жиров (табл. 6).
Как видно из табл. 6, суточный набор продуктов для СД соответствует набору, утвержденному в приказе МЗО РФ №330 от 5августа 2003г. для питания детей, находящихся на лечении в санаторно-курортных учреждениях различного профиля (кроме туберкулезных).
Результаты изучения влияния диет на аппетит обследованных детей с артериальной гипертензией в сочетании с избыточной массой тела или ожирением
Изучение аппетита проводили у детей с АГ и ИМТ 85 %о третья (основная) группа и четвертая группа (сравнения). До начала диетотерапии 73,6% детей в 3 группе имели повышенный аппетит, 17,6% - значительно повышенный аппетит, 4,4% - резко повышенный аппетит и 4,4% -нормальный аппетит, в 4 группе - 75%, 15%, 5% и 5% детей, соответственно. В конце исследования у 68,6%, р 0,05, детей в 3 группе аппетит нормализовался, у 31,4%) аппетит оставался повышенным. В 4 группе аппетит был повышенным к концу исследования у 32,5%,у 52,5%) - значительно повышенным, у 10%-резко повышенным, у 5% детей аппетит оставался нормальным (рис.7).
До начала обследования выраженность чувства голода до приема пищи была приблизительно одинаковой в основной группе - (81,9%) и группе сравнения - (85% ). После проведения диетотерапии выраженность чувства голода до приема пищи составила в этих группах 64,6% и 80%), а через час после приема пищи - 11,5% и 75% , соответственно.
Ощущение насыщения до приема пищи не было выражено у детей во всех группах, через час после приема пищи было выражено у 45,2% детей в Згруппе, 45%о - в 4 группе. После проведения диетотерапии через час после приема пищи ощущение насыщения было выражено в 3 группе у 80% детей, в 4 группе - у 10%) (рис.9).
Данные статистически достоверны по непараметрическому U-критерию Фишера Рис. 10. Выраженность мыслей о еде у пациентов в обследуемых группах до и после диетотерапии На рис.10 показано, что до начала исследования мысли о еде до приема пищи были выражены у 91,7%) в основной группе и у 90%) детей в группе сравнения, через час после приема пищи они были выражены у 59% в 3 , 55% в 4 группе. В конце наблюдения положительная динамика выраженности мыслей о еде до приема пищи составила в 3 (основной) группе 16,3% и отсутствовала в 4 группе (сравнения), через час после приема пищи - 35,4% в Згруппе. В 4 группе выраженность мыслей о еде через час после приема пищи в конце исследования усилилась еще у 25%) детей (75% детей в этой группе хотели съесть что-то «вкусненькое» через час после приема пищи).
Таким образом, дети в 3 группе, получавшие МЖД, по сравнению с детьми из 4 группы отмечали в конце обследования более значимое достоверное снижение аппетита, выраженности чувства голода и мыслей о еде. Ощущение насыщения к концу исследования у них по сравнению с детьми 4 группы также стало достоверно более выраженным.
Применение МЖД способствовало нормализации аппетита у 68,6%) детей, что проявлялось в конце исследования в снижении чувства голода до приема пищи (81,9-64,6%, р 0,05) и через 1 час после приема пищи (45-11,5%, р 0,05), снижении выраженности мыслей о еде до приема пищи (96,3-80), через час после приема пищи (45-22%), р 0,05) и увеличении длительности ощущения насыщения через час после еды (45-80%, р 0,05), по сравнению с детьми, получавшими ДІЖ. В 4 группе сравнения к концу исследования аппетит оставался повышенным у 32,5%; у 75% в конце исследования через час после приема пищи были выражены мысли о еде и чувство голода, только у 10% выражено ощущение насыщения, что способствовало значительному повышению аппетита у 50% в этой группе, они ели быстро недостаточно пережевывая пищу и просили дополнительную порцию во время приема пищи. В этой группе аппетит оставался нормальным только у 5% детей, но оставался повышенным, значительно повышенным и резко повышенным у остальных детей.
Изучение динамики содержания жирных кислот в мембранах эритроцитов в группе детей с артериальной гипертензией под влиянием разработанной диеты
Накопленный клинический опыт свидетельствует о важной роли липидного спектра диеты в коррекции нарушений жирового обмена больных с ССЗ. Содержание и соотношение ПНЖК семейств со-3 и со-6 в рационе является важным фактором для формирования липидного состава биомембран организма.
Эффективность влияния ПНЖК со-3 на липидный состав клеточных структур организма может быть надежно охарактеризована на основании исследований о составе ЖК эритроцитарных мембран. Этот прием нашел широкое применение при оценке влияния эссенциальных ПНЖК на липиды клеточных мембран [51].
В исследованиях у взрослых больных с ГБ и АГ было показано положительное влияние диетотерапии на содержание ПНЖК мембран эритроцитов [66].
Учитывая представленные в предыдущих разделах результаты, выявившие влияние разработанной диеты на организм детей, проявляющееся в ее гипотензивном эффекте и тенденции к нормализации липидных фракций крови, представляет интерес изучение динамики изменения ЖК состава мембран под влиянием проводимой диетотерапии. Нами было проведено наблюдение и исследования жирнокислотного состава мембран эритроцитов у 16 детей (10- девочек и 6 - мальчиков) с АГ. Все дети получали МЖД. Исследование проводилось с использованием метода газожидкостной хроматографии. Для сравнения использовали уровень ЖК в мембранах эритроцитов условно здоровых детей [96]. Состав ПНЖК мембран эритроцитов условно здоровых детей характеризуется высоким уровнем арахидоновой (АК) С 20:4 семейства со -6 и докозагексаеновой (ДГК) С 22:6 кислот семейства со -3 [99].
Результаты исследования представлены в табл. 28.
В таблице 28 показано, что до начала диетотерапии у детей первой группы с АГ отмечалось повышение содержания НЖК С 14:0 на 39,5% , С15:0 на 45% (р 0,05) и С 16:0 на 30%» (р 0,05) относительно уровня условно здоровых детей. По имеющимся литературным данным, у взрослых увеличение квоты этих кислот характерно для больных ИБС, ГБ и сопряжено с повышением коагулирующей активности тромбоцитов и их способности к индуцированной агрегации под действием тромбина [74].
В то же время было снижено (относительный уровень здоровых детей) содержание линолевой кислоты (ЛК) на 40% и АК на 42%, повышен на 30% уровень линоленовой кислоты (ЛНК) и снижен уровень длинноцепочечных (ДЦ) ЖК: эйкозапентаеновой (ЭПК) С20:5 на 24%, докозапентаеновой (ДПК) на 22% и ДГК на 26%. Суммарное содержание ПНЖК семейств со-3 и со-6 у детей с АГ было снижено на 25%(р 0,05) и на 30%( р 0,05), соответственно.
Указанные изменения уровня отдельных ЖК в мембранах эритроцитов до начала диетотерапии приводили к изменению ряда показателей, которые характеризуют состояние мембран: индекс ненасыщенности (ИН) составлял 0,36 против 0,59 уровня условно здоровых детей, коэффициент эффективности метаболизации (КЭМ) - 7,4, против 9,11, соотношение ПНЖК семейств со-6 и со-3 - 2,1, против 2,9. Это указывает на изменение физико-химических характеристик мембран эритроцитов у детей с АГ и позволяет предположить снижение их пластичности и текучести вследствие уменьшения в мембранах количества общих ПНЖК и содержания ДЦ ПНЖК (АК, ДГК и ЭПК).
Исследование влияния диетотерапии на ЖК состав мембран эритроцитов у детей с АГ выявило (табл.24) тенденцию к снижению концентрации общего количества НЖК на 9% (р 0,05 ) относительно их уровня до начала диетотерапии, в том числе: С 14:0 на12,5%, С 15:0 на 15,8% (р 0,05 ), С16:0 на 10%, С18:0 на 13%, отмечено также снижение значения С20:3 (на 14%). Эти данные согласуются с результатами исследований у взрослых в крови, что под влиянием ПНЖК со-3 диеты в плазме, наблюдается значительное снижение доли НЖК С16:0, а также метаболита С18:2 - С20:3,что благоприятно для больных ИБС [74], потому что повышение относительного содержания НЖК и С20:3 характерно для больных коронарным атеросклерозом.
В то же время, диетотерапия у детей с АГ способствовала увеличению суммарного содержания ПНЖК семейств со-6 и со-3, причем уровень ДГК увеличивался достоверно (р 0,05), а АК и ЭПК проявляли выраженную тенденцию к увеличению (табл.24).
На рис. 17 показано изменение содержания отдельных ПНЖК семейств со-3 и со-6 в липидах мембран эритроцитов детей после диетотерапии МЖД.
Как отмечено выше, изменение содержания отдельных ПНЖК семейств со-3 и со-6 в липидах мембран эритроцитов детей после диетотерапии МЖД способствовало положительной динамике изменения ряда показателей, характеризующих состояние мембран (рис 18).
Таким образом, под влиянием МЖД в мембранах эритроцитов произошло снижение концентрации НЖК и повышение уровня ЛНК, являющейся предшественником ЭПК и ДГК, повышение суммарного содержания ПНЖК со-3 и со-6 на 20% (с 20±0,21 до 25,3±1,1, р 0,05), при этом увеличилось содержание ЛНК на 32% и ДЦ ПНЖК (АК на 39%, ЭК на 56% и ДГК на 33%).
Назначение детям диеты с модифицированным жировым компонентом вело также к повышению Индекса ненасыщенности в мембранах эритроцитов - на 28% (с 0,36 до 0,5, р 0,05), что указывает на положительные сдвиги в их функциональном состоянии.
Увеличение в мембранах эритроцитов концентрации ДЦ ПНЖК свидетельствует об эффективности метаболизации ПНЖК в эритроцитарных мембранах. Содержание ЭПК выросло в эритроцитах у детей, получавших МЖД, на 56% (р 0,05), а ДГК на 33% (р 0,05). Обращает внимание, значительно более выраженное увеличение по сравнению с исходным уровнем доли ЛНК (на 32%), чем ЛК на 3,5%. Поскольку дельта-6 десатуразная реакция использует в качестве субстрата как ЛК, так и ЛНК, но предпочтительнее ЛНК, причина наметившегося различия скоростей превращения алиментарных со-6 и со-3 кислот требует дальнейшего изучения.
Таким образом, анализ результатов клинических и биохимических исследований указывает на возможность использования алиментарного фактора с целью корригирующего воздействия на структурно-функциональную организацию клеточных мембран.
