Введение к работе
Под критическим состоянием в медицине понимается крайняя степень любой патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функций [Зильбер А.П., 2006]. Значительная распространённость критических состояний у детей, тенденция к их росту, высокая летальность и большое число осложнений, делает проблему критических состояний актуальной проблемой педиатрии. По данным разных авторов, летальность среди детей, находящихся в критических состояниях, может составлять 6,3% [Михельсон В.А., Степаненко СМ., 2005].
При этом в структуре смертности детей, погибших в критических состояниях, преобладают врожденные пороки развития, болезни органов дыхания и заболевания нервной системы. Осложнения искусственной вентиляции легких, в структуре которых преобладают поствентиляционные трахеобронхиты, отмечаются у 75% детей. Почти каждому пятому ребенку, перенесшему в периоде новорожденности критическое состояние, впоследствии была установлена группа инвалидности [Аронскинд Е.В., 2004].
Среди различных причин критических состояний важное место занимают черепно-мозговая травма (ЧМТ), тяжелые пневмонии (ТП) и абдоминально-хирургическая патология (АХП).
Черепно-мозговая травма составляет 30-50% среди всех травматических повреждений у детей. По данным ВОЗ, частота встречаемости ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%. Последствия перенесенной закрытой ЧМТ через год отмечаются у 81,4% детей. При этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к учебе и нормальной трудовой деятельности. Возрастающая частота, значительная летальность и тяжесть последствий при ЧМТ придают ей большое социальное и экономическое значение [Шабалов Н.П., 2000, Житинкина Н.В., 2006; Потапов А.А., 2001; Царенко СВ., 2003].
Пневмонии у детей являются одними из наиболее распространенных заболеваний. Тяжесть течения, большой процент осложнений и значительная летальность, особенно у детей раннего возраста (до 10-30 %), определяют важное место пневмоний в структуре заболеваний детского возраста [Баранов А.А., 2002, Таболин В.А., Мухина Ю.Г., 2004].
Высока распространенность среди пациентов детского возраста и гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности, перитонитов аппендикулярной этиологии, составляющая по данным разных авторов от 10 до 24%
среди всех хирургических болезней [Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Михельсон В.А., 1998, ЩитининЕ.А., 2004].
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности дальнейшего
совершенствования терапии указанных заболеваний. При этом особое значение имеет проведение интенсивной комплексной терапии в первые часы и сутки поступления детей в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которая в обязательном порядке должна предусматривать нутритивную поддержку, направленную на предотвращение тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) пациентов [Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И., 2009, Шестопалов А.Е. и соавт., 2004, Gramlich L. et all, 2004].
Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов позволили получить убедительные доказательства эффективности нутритивной поддержки в снижении летальности и уменьшении числа осложнений в раннем постагрессивном периоде. Однако, несмотря на большое число исследований, многие теоретические и практические вопросы диетологического обеспечения больных в критических состояниях остаются недостаточно изученными и спорными. В особенности это относится к детскому возрасту.
Требуют углубленного изучения вопросы, связанные с оценкой пищевого статуса и фактического питания у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также -с разработкой методик искусственного питания при различных нозологиях [Тутельян В.А., Попова Т.С., Шестопалов А.Е., 2005, Михельсон В.А., Салтанов А.И., 2006].
Весьма дискуссионным является вопрос о целесообразности использования у детей в критических состояниях различных методов искусственного питания и оптимальном способе диетологического обеспечения в данный период: энтеральном (ЭП), парентеральном (1111), смешанном (парентерально-энтеральном) (СП). При этом большинство исследователей, занимающихся проблемой искусственного питания детей в отделении реанимации, традиционно считают энтеральное питание более физиологичным и экономически доступным для данного контингента [Тутельян В.А., Попова Т.С, 2002, Irving S.Y., 2000].
Однако, по мнению других авторов, энтеральное питание неспособно удовлетворить потребности в основных пищевых веществах и энергии детей в раннем постагрессивном периоде, в особенности, с учетом резко сниженных функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта в этот период [Байбарина Е.Н., 2006].
В связи с этим многие аспекты данного вопроса требуют дополнительных исследований, в частности, уточнения величины белковых потерь, сравнительной оценки
плотности рационов питания при энтеральном и смешанном (парентерально-энтеральном) питании.
Еще одной проблемой оказания нутритивной поддержки детей в критических состояниях является проблема определения сроков перевода детей на энтеральное питание, связанная с формированием примерно у половины пациентов детских ОРИТ в раннем постагрессивном периоде синдрома кишечной недостаточности (СКН). При этом существующие способы определения сроков начала энтерального питания у детей в критических состояниях недостаточно информативны или малодоступны для использования в клинической практике [Багаев В.Г., 2004, Barton R.G., 2006].
Значительный интерес, в особенности в период перехода от энтерального к самостоятельному питанию (переходное питание) представляет применение смесей для ЭП на натуральной основе. В этот период, несмотря на восстановление функции глотания, дети, с учетом тяжести их состояния и значительных нарушений систем переваривания и всасывания пищевых веществ, нуждаются в продолжении питания специализированными смесями для ЭП, обеспечивающими механическое и химическое щажение слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осуществляемом уже перорально, в режиме так называемого «сипинга» (siping - англ. «маленький глоток»).
Таким образом, проблема организации диетологического обеспечения у детей в критических состояниях носит комплексный характер и включает проблему определения сроков начала энтерального питания, проблему выбора метода нутритивной поддержки, и проблему постепенной отмены энтерального питания с переходом к самостоятельному диетическому питанию (переходное питание).
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения детей в критических состояниях путем разработки комплексной системы диетологического обеспечения детей в зависимости от их возраста и характера патологических состояний.
Задачи исследования.
-
Выявить характерные особенности патофизиологических процессов и нарушения пищевого статуса у детей в критических состояниях, как основу для проведения нутритивной поддержки.
-
На основании изучения состояния пилорического сфинктера желудочно-кишечного тракта и особенностей синдрома кишечной недостаточности обосновать новый способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделениях реанимации.
-
Провести сравнительную оценку эффективности исключительно энтерального и смешанного (парентерально-энтерального) питания у детей в ОРИТ и предложить систему выбора метода искусственного питания у детей в критических состояниях с обоснованием особенностей проведения энтерального и смешанного (парентерально-энтерального) питания при различных заболеваниях.
-
Разработать новый подход к нутритивной поддержке детей старше 3 лет в период перехода к общей диете с использованием продуктов на натуральной основе для энтерального питания.
Научная новизна.
Впервые изучено состояние сфинктерного аппарата желудочно-кишечного тракта
детей в критических состояниях с использованием методов ультразвуковой диагностики.
Обоснован способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии, основанный на оценке состояния пилорического сфинктера.
Доказана эффективность смешанного (парентерально-энтерального) питания у детей в критических состояниях. Установлено оптимальное соотношение между использованием энтерального и парентерального питания у детей с черепно-мозговой травмой, пневмонией и абдоминально-хирургической патологией в раннем постагрессивном периоде в зависимости от возраста и нозологических форм.
Впервые предложен новый подход к организации переходного питания у детей в критических состояниях с использованием для энтерального питания продуктов на основе натуральных компонентов.
Практическая значимость.
Разработанная комплексная система диетологического обеспечения детей в
критических состояниях позволяет:
- осуществлять оценку пищевого статуса и функционального состояния органов
желудочно-кишечного тракта у детей в критических состояниях;
определять сроки перевода детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии на энтеральное питание;
осуществлять дифференцированный подход к нутритивной поддержке при различных нозологических формах и рекомендовать оптимальный вариант нутритивного
обеспечения для пациентов ОРИТ различных возрастов;
- проводить энтеральное питание детей в критических состояниях, используя
новый продукт для энтерального питания на основе натуральных компонентов.
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведенных исследований по разработке комплексной системы диетологического обеспечения детей в критических состояниях отражены в 4 информационных письмах профильных комиссий по диетологии, лучевой диагностике, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России.
Основные положения проведенных исследований включены в программы первичной специализации и тематического усовершенствования курсантов кафедр лучевой диагностики, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской хирургии ГОУ ДПО РМАПО.
Результаты исследований внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы г.Москвы, Воронежской областной детской клинической больницы, Ростовской областной детской больницы и Таганрогской городской детской больницы.
Апробация диссертации:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 2-ой и 5-ой сессиях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (М., 2001, 2004); I, III, IV и V Российских конгрессах: «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия» (М., 2001, 2005, 2007, 2009); IX сьезде педиатров России (М., 2001); V, VIII, IX Международных конгрессах: «Парентеральное и энтеральное питание» (М., 2001, 2005, 2006); VIII Всероссийском сьезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); II, III, V Научно-практических конференциях Мэрии Москвы: «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (М., 2004, 2005, 2007); VIII Всероссийском Конгрессе «Оптимальное питание - здоровье нации» (М., 2005); II Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» Мэрии Москвы (М., 2006); Всероссийском сьезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (М., 2006); I Всероссийском сьезде диетологов и нутрициологов. (М., 2006); IX, X, XI Всероссийских Конгрессах диетологов и нутрициологов (М., 2007, 2008, 2009); на заседаниях секции детского питания Московского городского отделения Союза педиатров России (М., 2001, 2003, 2005, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 48 работ в научных изданиях, в том числе 17 статей - в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, получено два патента на изобретения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Нутритивная поддержка детей в отделении реанимации и интенсивной терапии
должна быть основана на алиментарной коррекции типовых патофизиологических
реакций, возникающих в первые сутки пребывания детей в этих отделениях и
характеризующихся снижением основного обмена, переходом на жировой тип обмена,
гипергликемией и гиперкатаболизмом белка, сопряженным с отрицательным балансом
белка.
2. 18% детей, поступающих в ОРИТ с отставанием в физическом развитии,
требуют экстренной нутритивной поддержки, как фактора повышения выживаемости и
ускорения выхода из критических ситуаций.
3. Смешанное (парентерально-энтеральное) питание является питанием выбора для
пациентов раннего и дошкольного возрастов в критических состояниях в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У детей школьного возраста, при отсутствии функциональных нарушений со стороны ЖКТ, возможно использование исключительно энтерального питания в качестве основного метода диетологического обеспечения. При проведении искусственного питания необходимо стремиться к максимальному восполнению белковых потерь с обязательным учетом предельно допустимых количеств жидкости в составе инфузионных программ.
4. Для определения сроков начала энтерального питания у детей в отделениях
реанимации и интенсивной терапии следует использовать новый способ, заключающийся
в осуществлении водно-эвакуационной желудочной пробы с фиксацией, при посредстве
ультразвукового исследования, времени начала эвакуации воды, предварительно
введенной в желудок, в 12-ти перетную кишку.
Структура и обьем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 275 страницах машинописного текста на русском язьже и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, вьшоды, практические рекомендации, список литературы и приложения.
Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 50 рисунками. Список цитируемой литературы содержит 234 источника, в том числе 131 источник на русском языке и 103 - на иностранных языках.