Введение к работе
Актуальность темы. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний [Валдина Е.А., 2001; Дедов И. И., 2002; Шабалов Н. П. и др., 2009]. По литературным данным, около 5% взрослого населения страдает АИТ [Браверман Л.И., 2000]. Данное заболевание у детей составляет 40% всей патологии щитовидной железы (ЩЖ) [Касаткина Э.П. и др., 2002; Петунина Н.А., 2002]. Пик заболеваемости АИТ приходится на середину пубертатного периода. Его распространенность в детском возрасте находится в пределах от 0,1% до 1,2% [Дедов И. И., 2002; Касаткина Э.П. и др., 2002; Шабалов Н. П. и др., 2009].
До настоящего времени этиология и патогенез АИТ все еще недостаточно ясны; международной классификации АИТ нет; не разработаны единые критерии диагностики АИТ – зарубежные исследователи не рассматривают наличие зоба в качестве необходимого критерия постановки диагноза; патогенетическая терапия заболевания отсутствует; подходы к симптоматической терапии неоднозначны [Мельниченко Г.А., 2002; Петунина Н. А., 2002; Касаткина Э.П. и др., 2002].
Роль аутоантител в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (АИЗЩЖ) до конца не определена. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о диагностической ценности антител (АТ) к различным антигенам тиреоцитов [Браверман Л.И., 2000; Шилин Д.Е., 2000; Mariotti S., 1990; Svensson J. et al. 2006; Radetti J. et al. 2007]. Принято считать, что антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) являются более чувствительным маркером аутоиммунной патологии щитовидной железы (ЩЖ) по сравнению с антителами к тиреоглобулину (АТ-ТГ) [Пинкера А. и др., 2003]. Однако многие исследователи используют и/или АТ-ТГ в качестве необходимого серологического критерия заболевания [Шилин Д.Е., 2000; McLachlan S.M. et al, 2004; Segni M., 2004; Svensson J., 2006; Radetti G., 2007].
Следует подчеркнуть, что АИТ является единственной причиной приобретенного гипотиреоза (исключая оперативное лечение ЩЖ, терапию радиоактивным йодом) [Шабалов Н. П. и др., 2009].
В отношении терапии следует отметить, что лечебная тактика претерпевает определенную эволюцию: до конца 50-х годов клиницисты придерживались активной хирургической тактики, что приводило к тяжелому послеоперационному гипотиреозу [Левит И. Д., 1991; Лавин Н., 1999]. В настоящее время методом выбора являются тиреоидные гормоны, назначающиеся с заместительной целью [Шабалов Н. П. и др., 2009; Дедов И. И. и др., 2003]. В литературе имеются рекомендации для использования тиреоидных препаратов в эутиреоидном состоянии с целью предупреждения гиперплазии ЩЖ и подавления иммунного процесса [Касаткина Э.П., 2002; Петунина Н.А., 2002]. Однако вопрос о целесообразности применения гормонов у больных АИТ без клинических признаков гипотиреоза или при наличии только биохимических признаков гипофункции железы остается дискуссионным.
В литературе недостаточно данных об особенностях течения и исходах АИТ у детей, вероятности развития гипотиреоза как следствия аутоиммунного процесса. Учитывая вышеизложенное, достаточно актуальным является изучение течения заболевания, его анализ и исходы в детском возрасте.
Цель нашей работы:
- оптимизировать тактику ведения АИТ у детей и подростков на основе результатов клинико-инструментального обследования и длительного наблюдения за этой группой больных.
Задачи:
-
Изучить особенности АИТ при выявлении заболевания в разных возрастных группах
-
Исследовать частоту и диагностическую значимость АТ к различным антигенам ЩЖ при выявлении АИТ
-
Выявить особенности функции ЩЖ и АТ-ТГ, АТ-ТПО при длительном течении заболевания
-
Оценить эффективность тиреоидной терапии АИТ в зависимости от функционального состояния ЩЖ
Научная новизна:
Впервые проведена комплексная оценка длительного течения АИТ у детей и подростков, что позволило установить следующее:
- среди больных АИТ более 90,0% составляют пациенты пре- и пубертатного возраста. В отличие от школьников АИТ у детей раннего и дошкольного возраста, как правило, выявляется в состоянии гипотиреоза
- с течением заболевания в детском и подростковом возрасте отмечено нарастание частоты явного гипотиреоза, причем наиболее значимо - в первые 3 года заболевания
- выявлена возможность транзиторных нарушений функции ЩЖ при АИТ. При этом отмечено, что при субклиническом гипотиреозе, при гипертиреозе в половине случаев заболевания функция ЩЖ способна к спонтанному восстановлению
- различия основных клинико-инструментальных и биохимических показателей у больных АИТ в эутиреоидном состоянии и при субклиническом гипотиреозе отсутствуют
- показано отсутствие связи между наличием, титрами АТ-ТГ, АТ-ТПО и особенностями выявления и течения заболевания
- показано, что антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) могут быть использованы для дифференциальной диагностики гипертиреоза вследствие диффузного токсического зоба (ДТЗ) и тиреотоксической фазы АИТ.
Практическая значимость: Результаты работы показывают отсутствие необходимости в немедленном назначении тиреоидной терапии у детей с АИТ в фазе субклинического гипотиреоза. Установлена возможность исследования АТ-рТТГ с дифференциально-диагностической целью в фазе гипертиреоза. Отмечено, что изучение АТ-ТГ, АТ-ТПО в динамике заболевания у детей нерационально. Детям с диагнозом АИТ, носящим вероятностный характер, рекомендуется периодическая оценка функции, размеров и структуры ЩЖ, титров АТ-ТПО для верификации диагноза.
Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность:
- учреждение здравоохранения г. Санкт-Петербурга – детской городской больницы № 19 им. К. А. Раухфуса
- преподавание на кафедре педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии ГОУ «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рецензируемых ВАК («Вопросы практической педиатрии», «Педиатрия»).
Положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Среди больных АИТ более 90,0% составляют пациенты пре- и пубертатного возраста. В отличие от школьников АИТ у детей раннего и дошкольного возраста, как правило, выявляется в состоянии гипотиреоза
-
Достоверных различий в частоте основных клинических, биохимических и ЭКГ-нарушений между больными АИТ с субклиническим гипотиреозом и в эутиреоидном состоянии не выявлено
-
Функция ЩЖ у детей и подростков с АИТ может меняться с течением времени, и при субклиническом гипотиреозе и при гипертиреозе в половине случаев спонтанно восстанавливается. С течением АИТ у детей и подростков увеличивается частота явного гипотиреоза, причем наиболее значимо в первые 3 года заболевания
-
АТ-ТГ, АТ-ТПО у пациентов с АИТ и ДТЗ встречаются с одинаковой частотой. Связи между АТ-ТГ, АТ-ТПО и течением АИТ не выявлено. АТ-рТТГ у детей с АИТ встречаются достоверно реже, чем у больных ДТЗ
-
У половины детей и подростков, диагноз АИТ у которых носит вероятностный характер, с течением времени появляются недостающие диагностические критерии заболевания. Наиболее значимым диагностическим признаком является наличие АТ-ТПО
Апробация работы.
Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях научно-практического общества детских эндокринологов (Санкт-Петербург, 2005, 2006). Материалы диссертации доложены на X Всероссийском Форуме имени академика В.И. Иоффе с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), 2-ом российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской конференции по детской эндокринологии (Санкт-Петербург, 2009).
Реализация работы.
Результаты исследования внедрены в работу эндокринологического отделения ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса, детских поликлиник города Санкт-Петербурга, консультативно-диагностического центра при СПбГПМА. Положения диссертации используются в учебном процессе кафедры педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии СПб ГПМА.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, изучение данных клинико-инструментального обследования детей и подростков, наследственного анамнеза и катамнеза, создана база данных результатов обследования детей. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
Объем и структура диссертации.
Похожие диссертации на Особенности течения аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков
