Введение к работе
Актуальность научного исследования
В структуре кардиоваскулярной заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран лидирующее место занимает артериальная гипертензия (АГ) (Долгих В.В, 2011; ВНОК, 2009; Светлова Л.В., 2011; Давидович И.М., 2012; Стратегия развития медицинской науки, 2012). По данным популяционных исследований, проведенных в России, 42 млн. человек старше 15 лет страдают АГ (Фомина Н.А., 2012). Массовые исследования уровня АД в детской популяции подтверждают высокую частоту встречаемости АГ среди детей и подростков (от 2% до 18% в зависимости от возрастного состава выборки и критериев диагностики) и у большинства она имеет первичный характер (Баранов А.А., 2011).
АГ у подростков, как важнейший модифицируемый фактор риска развития кардиоваскулярной патологии, считается предиктором сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых (Леонтьева И.В., 2010). Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе и АГ, среди подростков г. Хабаровска в 2011 г составила 5013,2 случаев на 100 000 детей в возрасте 15-17 лет (Заболеваемость подросткового населения Хабаровского края, 2012). При этом показатели частоты АГ у юношей регистрировались стабильно выше, чем у девушек (Кобалава Ж.Д. 2009; Александров А.А. 2010; Рзянкина М.Ф., 2012).
Группа детей с повышенным АД гетерогенна, 39% из них — пациенты с лабильной артериальной гипертензий (ЛАГ) (Кисляк О.А., 2012). Повышение АД у подростков чаще носит обратимый характер в результате нарушения нейровегетативных регулирующих влияний, но у 33-42% подростков с возрастом АД не нормализуется и приобретает прогрессирующее течение с трансформацией в гипертоническую болезнь (ГБ) в 17-26% случаев (Светлова Л.В., 2011; Козлов В.К., 2012; Фомина Н.А., 2012; Julius S., 2010).
Развитие АГ определяют различные факторы риска (ФР). Формируясь с раннего возраста, некоторые из них обладают высокой устойчивостью и прогностической значимостью (Кисляк O.A., 2012; Crosnoe R., 2011), ассоциированы с развитием ЛАГ в подростковом возрасте, с последующей трансформацией в стойкую АГ (ГБ взрослых) (Образцова Г.И., 2009; Плотникова И.В., 2011). Однако, совокупность наиболее часто цитируемых ФР (наследственных, социальных, средовых) не может полностью индуцировать высокий уровень распространенности ГБ у взрослых (Светлова Л.В., 2011), значимость ФР, приводящих к повышению АД при ЛАГ у подростков различна.
Несмотря на расширение знаний о причинных факторах и механизмах повышения АД у подростков, диагностика ЛАГ представляет определенные трудности (Ледяев М.Я., 2011). Не определены предикторы трансформации ЛАГ подростков в ГБ взрослых, диагностические ошибки могут приводить к нерациональной терапевтической тактике, ухудшая прогноз у данного контингента пациентов. В настоящее время активно разрабатываются алгоритмы диагностики и прогнозирования течения различных заболеваний с помощью биомикроскопического исследования нарушений микроциркуляции (МЦ) (Сиротин Б.З., 2009; Жмеренецкий К.В., 2010), при этом в педиатрической практике исследования МЦ у подростков с ЛАГ не проводились. Следовательно, необходимы новые подходы, позволяющие разработать алгоритм раннего выявления и профилактики АГ.
Цель исследования: на основании определения значимости факторов риска и состояния микроциркуляторного русла у подростков с лабильной артериальной гипертензией разработать алгоритм раннего выявления и профилактики АГ.
Задачи работы:
-
Изучить распространенность и прогностический вклад факторов риска в реализацию ЛАГ у подростков с учетом половых различий.
-
Разработать критерии, характеризующие состояние МЦ у здоровых подростков и у подростков с ЛАГ.
-
Установить взаимосвязь изменений МЦР с факторами риска ССЗ и функциональными показателями ССС в подростковом возрасте.
-
Разработать прогностический алгоритм определения риска развития ЛАГ с учетом персонального набора факторов риска.
Научная новизна
Получены новые данные о распространенности ФР ЛАГ в зависимости от пола у подростков.
На методологически новом уровне проведена оценка изменений показателей микроциркуляторного русла (МЦР). Определена информативность изменения МЦР методом компьютерной видеобиомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы (ВБМСК) для диагностики ЛАГ у подростков. Функциональные и структурные нарушения в системе МЦ у подростков с ЛАГ связаны со степенью повышения АД и наличием ФР, развиваются параллельно и являются следствием повышения АД.
Предложен алгоритм определения вероятности формирования ЛАГ у подростков с высокими цифрами АД.
Научно-практическое значение работы: предложен прогностический алгоритм программы сдерживающего развития ЛАГ у подростков, основанный на определении персонального набора анамнестических и клинических показателей, определяющих вероятность ЛАГ у подростков, что позволит сформировать группы повышенного риска развития АГ.
Для выявления доклинических маркеров поражения ССС при ЛАГ в подростковом возрасте, наряду с использованием стандартных методов функциональной диагностики, целесообразно включать в протокол обследования подростков с ЛАГ компьютерную ВБМСК для получения данных о характере расстройств МЦ с учетом пола и степени повышения АД.
Положения, выносимые на защиту:
1. У подростков установлена взаимосвязь факторов риска развития ЛАГ с половой принадлежностью. Активное и пассивное курение, ожирение и отягощенность наследственного анамнеза по ишемической болезни сердца по линии отца у юношей и повышенная масса тела и синдром задержки развития плода у девушек способствуют увеличению шанса формирования ЛАГ.
2. Комплексная оценка показателей МЦ по данным компьютерной ВБМСК расширяет возможности ранней диагностики и позволяет прогнозировать развитие ЛАГ у подростков на доклиническом этапе.
3.. Характер развивающихся при АГ функциональных и структурных нарушений в системе МЦ связан со степенью повышения АД и наличием ФР. Показатели МЦР по данным компьютерной ВБМСК могут служить при АГ дополнительными диагностическими критериями поражения ССС.
Внедрение результатов в практическую деятельность:
Разработанный подход к исследованию МЦ апробирован и может быть рекомендован для включения в практическую деятельность профильных учреждений для оптимизации работы специалистов подростковой службы, Центров здоровья для раннего выявления и профилактики АГ в подростковом возрасте. Основные положения диссертации применяются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий в КГБУЗ «Детская больница им. В.М. Истомина» г. Хабаровска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и профессионального усовершенствования врачей общей практики, педиатров, врачей-интернов, клинических ординаторов ДВ региона на кафедрах педиатрического профиля факультета повышения квалификации ГБОУ ВПО ДВГМУ и КГБОУ ДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения». Издано учебно-методическое пособие для врачей «Артериальная гипертензия у детей и подростков» (Хабаровск, 2013).
Апробация работы: материалы диссертации доложены на ежегодных Конгрессах Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011, 2012); на 1 съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010); на V Всероссийской конференции «Микроциркуляторные и гемореологические аспекты в клинике и эксперименте», НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2011).
Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора в разработку темы
Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение большинства диагностических и всех клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, статистическую обработку материалов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 5 рисунками, библиографический список включает 169 отечественных и 60 иностранных источника.
