Введение к работе
Актуальность научного исследования
Пролапс митрального клапана (ПМК) занимает одну из лидирующих позиций в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей. (Белозеров Ю, М., 2009; Коровина Н. А., 2009). Отсутствие четкости и доказательности многих его аспектов затрудняет работу педиатра, особенно в первичном звене здравоохранения. По данным литературы, диапазон патогенетической реализации ПМК весьма широк и трактуется по-разному - от органического изменения створок клапана до изменений, связанных с их регуляторной дисфункцией (Воронков П. Б., 2006; Шарыкин А. С, 2008).
Представляет интерес распространенность ПМК в детской популяции. Так, по данным Е. Л. Трисветовой, А. А. Бова (2002), она составляет от 1,5 до 38%, что, с нашей точки зрения, обусловлено возрастной неоднородностью обследуемых групп, различием методов и критериев диагностики.
Весьма широк диапазон клинических проявлений ПМК - от латентных форм, обусловленных случайной находкой, до клинической манифестации, сопровождающейся кардиалгией, нарушениями сердечного ритма и его вегетативной регуляции (Школьникова М. А., 2008). Имеются убедительные данные о том, что ПМК оказывает негативное влияние на состояние системной деятельности, в частности снижает физическую работоспособность (Кучеренко А. П., 2005).
Особенно актуальны вопросы диспансерного наблюдения за детьми с ПМК. Разработка новых подходов к ведению этих детей в первичном звене педиатрической службы могли бы обеспечить существенное повышение качества их жизни, социальной адаптации, оптимальное решение вопросов физической подготовки, профориентации, готовности юношей к военной службе. Всё вышеизложенное определило цель исследования.
Цель исследования - выявить клинико-функциональные особенности вегетативной регуляции, клинической симптоматики, состояния центральной гемодинамики у детей подросткового возраста с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени и разработать дифференцированные подходы к их диспансерному наблюдению.
Задачи научного исследования
-
Выявить особенности клинических проявлений вегетативного дисбаланса, физического развития и фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии у подростков с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени.
-
Дать сравнительную характеристику функционального состояния исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности по ортостатической реакции у детей подросткового возраста с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени.
-
Определить состояние вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы, гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у подростков с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени.
-
Разработать дифференцированные подходы к диспансерному наблюдению детей с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени на различных этапах оказания медицинской помощи.
Научная новизна исследования
Показаны различия вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей с пролапсом митрального клапана, заключающиеся в доминировании симпатических влияний на сердечный ритм при пролапсе митрального клапана 1 степени и парасимпатических - при пролапсе 2 степени.
Выявлены особенности спектральных характеристик вегетативной регуляции у детей с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени: при 1 степени - снижение вариабельности сердечного ритма, общей мощности спектра и его основных компонентов с сохранностью гуморально-метаболического обеспечения; при 2 степени — существенное расширение диапазона вариабельности сердечного ритма - повышение общей мощности спектра и его основных частотных компонентов, сопровождающегося резким увеличением гуморально-метаболической активности.
Показано, что у детей с пролапсом митрального клапана существенно нарушена системная деятельность, проявляющаяся значительным снижением толерантности к физической нагрузке, выраженными изменениями электрофизиологической деятельности сердца по данным электрокардиографии, гемодинамическими отклонениями по данным клиноортостатической пробы.
Выявлена повышенная концентрация р-липопротеидов и антител к коллагену у детей с пролапсом митрального клапана 2 степени.
Уточнены данные параметров структуры створок митрального клапана у детей с пролапсом митрального клапана 2 степени, толщина которых по данным ультразвукового исследования визуализируется в размерах более 3 мм и характеризуется нечеткостью контуров.
Показано, что вегетативный характер пролапса митрального клапана 1 степени подтверждается выраженными соматоформной и психовегетативной симптоматикой; для пролапса митрального клапана 2 степени характерно преобладание фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии. У всех детей с пролапсом митрального клапана имеются достоверные отклонения физического развития.
Практическая значимость исследования
Уточнены особенности и частота фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии у детей с различной степенью пролапса митрального клапана.
Расширены главные и дополнительные диагностические критерии пролапса митрального клапана у подростков.
Разработаны критерии диагностики и дифференциального диагноза пролапса митрального клапана 1 и 2 степени, основанные на кли-нико-функциональных особенностях: выраженности фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии, вариабельности сердечного ритма, данных гемодинамики, толщины и структуры створок клапана.
Предложен алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики пролапса митрального клапана 1 степени и 2 степени.
Дано научное обоснование необходимости дифференцированного подхода к организации диспансерного наблюдения детей с пролапсом митрального клапана в первичном звене педиатрической службы.
Разработана программа диспансерного наблюдения детей с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени.
Предложена схема лечебных мероприятий для детей с пролапсом митрального клапана в условиях первичного звена здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту
1. Выявленные клинико-функциональные особенности пролапса митрального клапана существенно дополняют ультразвуковую его ха-
рактеристику и в зависимости от степени пролабирования носят дифференциальный характер, определяемый различием клинических проявлений, состояния вегетативной регуляции, гемодинамики. 2. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости дифференцированного оказания медицинской помощи детям с пролапсом митрального клапана с использованием разработанного алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики 1 и 2 степени этого заболевания, предложенной программы диспансерного наблюдения и схемы лечебно-оздоровительных мероприятий.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику ГУЗ «Детская областная клиническая больница», детские лечебно-профилактические учреждения г. Твери и Тверской области, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), региональных научно-практических конференциях «Перспективы развития охраны материнства и детства в Тверской области» (Тверь, 2010), «Современные проблемы педиатрии в реализации Региональной программы» (Тверь, 2011).
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 204 источника - 166 отечественных и 38 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 5 рисунками и 2 приложениями.
