Введение к работе
--Актуальность темы.-До- настоящего- времени "ревматические' за бо доз
нания (РЗ) во всем мире продолжают оставаться одним из
наиболее распространенных болезней и представляют серьезную
кедико биологическую и социально-экономическую проблему
для любой страны (В.А.Насонова, 1985; 1994). При этом сущес
твенными звеньями борьбы с РЗ является их своевременная
диагностика и лечение, выяснение этиологии и патогенеза РЗ.
Характерной особенностью патогенеза таких воспалительные
РЗ, как ревматоидный артрит (РА), анкилозирующий
спондилоартрит (АС), реактивные артриты (РеА) и системная
красная волчанка (СКВ) является активация и диерегуляция В-
и Т-иммунного ответа (В.А.Насонова, 1981; 1985; А.Б.Зборовский,
1981; В.С.Ширинский и др., 1989; G.Ball et all., 1989). К настоящему
времени установлено, что ведущим ззеном иммунопатогенеза РА,
АС, РеА и СКВ является поликлональная В-активания.
проявляющаяся в частности, в накоплении при отих
заболеваниях циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК),
сывороточных иммуноглобулинов (lg). Особое место в оценке В-
активации занимают методы изучения пролифератиштой и Ig-
синтезируюїдей функции периферических лимфоцитов,
позволившие установить, в частности, высокую пролиферативную и Tg - синтезирующую активності, В-клеток при РА, АС, РеА и СКВ (В.П.Лозовой, 1981; J.T.KonUinen et all., 1986; P.C.Dau et all., 1991), более высокую при PA и СКВ, по сравнению с деформирующим оотеоартрозом (ДОА), способность В-лимфоцитов к спонтанной продукции lg (Е.В. Бененсон и др. 1990; T.Sakane, 1988; G.Kallenberg, 1988; Н. Yam a mien і, 1992).
ДаЛВЧОЙїїІОО развитие ИММуННОЛОГИЧеОКИХ ИЄОЛрлон'П-титї прд
РА связано с концепцией развития В-активации вследетвии избыточной стимуляции аутоатттигоном (МPenelope et all, 1989), объясняющий развитие ревматоидного синовита как результат В-клеточного иммунного ответа на представленные в полости воспаленного сустава "ревматоидные антигенные пептиды" (G.Kingsiey, 1990), в качестве которых могут выступать различные
виды коллагена хряща и другие компоненты соединительной ткани (D.Theuthan, 1985; M.Ziff, 1990). Эта концепция получила подтверждение в клинико-иммупологических исследованиях. Так, при РА установлено наличие антител к соединительнотканным структурам суставов в периферической крови, в синовиальной жидкости и в супернатанте культур периферических лимфоцитов, обнаружены сывороточные антитела к хондроцитам, хондронектину и коллагену хряща, преимущественно II типа, коррелирующие с активностью процесса и результатами лечения, выявлена повышенная активность ферментов, участвующих в обмене гликозамингликанов хряща и синовиальных структур - суставов (Е.В.Бененсон, 1988; А.Б.Зборовский и др., 1989; K.Morgan et all., 1989; M.Rowley et all., 1990).
В последние годы возрастает интерес к исследованию антифосфолипидного синдрома (АФС) при СКВ. Наличие этого синдрома формирует развитие особого субтипа СКВ (З.С.Алекберова и др., 1992; А.И.Сперанский и др., 1992; T.KawakamJ et all., 1991; J.Piette et all., 1991). Ведущая роль в иммуногенезе АФС отводится гиперактивации В-иммунного ответа, проявляющаяся, в частности, в наличии сывороточных антител к кардиолипину (аКЛ). При этом обнаружена тесная ассоциация аКЛ с основными признаками АФС - тромбозом сосудов, акушерской патологией и поражением ЦНС (Е.Л.Насонов и др., 1992; E.N.Harris. 1990).
Многочисленные иммунные сдвиги, наблюдаемые при РеА, в настоящее время рассматриваются как следствие генетически обусловленного дефекта иммунорегуляции (.Л.И.Беневоленская, 1987), в реализации которого важное значение имеют факторы ьпешйей иредьі и, прежде Ьисго, иНфеилдпинНЫе агенты, а именно, хламидийная инфекция. Об этом свидетельствует обнаружение у больных РеА хламидий в соскобе из уретры, хламидийных антигенов в синовиальной жидкости и в крови (С.В.Шубин и др., 1991). При этом одним из пусковых механизмов развития иммунопатологических реакций при РеА является стимуляция хламидийной инфекцией В-иммунного ответа, что
подтверждается обнаружением антител к хламидиям в сыворотке крови_(ОР.Агабабова, 1991; T.Andreev_et all., 1993).
3 цепи антигензавиеимой В-активации при РА, ДОЛ, АС, РеА и СКВ наименее изучен клеточный субстрат. Целесообразность изучения антигензавиеимой В клеточной активации при этих РГ», вытекает из исследований, в которых показана способность краткосрочной культуры лимфоцитов продуцировать антитела к коллагену ТТ типа при РА, к ДНК. при СКВ, к кардиолипину у экспериментальных мышей с волчаиочноподобным синдромом, усиление пролифератитчюй активности В клеток в присутствии антигенов синовиальной оболочки и протеогликанов хряща при РА и в присутствии хламидий при РеА, а также наличие В-клеток с цитопатической активностью к кардиолипину у больных СКВ с АФС и лимфоцитов, сенсибилизированных к хламидиям, у боль-пых РеА (Ю.Н.Ковалев, 1991; R.Corla et all., 1990; A.Aydintug et all, 1992; E.Keystone et.all., 1992; F.Chieco Bianchi et all, 1992).
Исследование антигензавиеимой В-клеточной активации при РЗ имеет большое значение для клинической практики, так как позволяет провести глубокий анализ степени иммунных сдвигов у больных РЗ, может способствовать разработке вспомогательных дополнительных методов для диагностики v. дифференциальной диагностики РА, ДОЛ, АС, СКВ и РеА, а также для контроля иммупотроштой терапии РА и СКВ.
Цель исследования. Усовершенствование иммунологической
диагностики, дифференциальной диагностики и контроля эффективности терапии РА, ДОА, АС, РеА и СКВ на основе комплексного изучения показателей В-клеточной активации.
1. Разработать новые способы оценки В-клсточной активации:
а) способ выделения лимфоцитов из крови;
б) способ определения антигензавиеимой В-клеточ
ной активации и специфического иммунитета при
РА и РеА;
в) способ иммунологической диагностики АФС при СКВ;
г) способ определения ЦИК в сыворотке крови.
2. Оценить спонтанную пролиферативную активность В-лимфоцитов при РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в сопоставлении с клиническими особенностями болезней.
3. Изучить спонтанную Ig-синтезирующую активность В-
лимфоцитов при РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в зависимости от
клинических особенностей болезней.
4. Уточнить информативность показателей спонтанной
пролиферативкой активности В-лимфоцитов и спонтанной В-кле-
точной активации для диагностики минимальных проявлений
активности патологического процесса при РА, АС, РеА и СКВ.
5. Исследовать антигензависимую В-клеточную активацию
при РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в зависимости от клинических
особенностей болезней.
6. Определить диагностическую ценность показателей
антигензависимой В-клеточной активации при РА, РеА и СКВ.
7. Выявить особенности антигензависимой В-клеточной
активации при РА, ДОА, АС, РеА и СКВ, способствующие
дифференциальной диагностики этих заболеваний.
8. Исследовать динамику изменений показателей В-
клеточной активации у больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в
процессе лечения и оценить возможность их использования в
качестве критериев эффективности проводимой терапии.
Надчная новизна..работы. Впервые у больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ изучены показатели В-клеточной активации (по уровню пролиферативной и Ig-синтезируклцой функции краткосрочных культур периферических лимфоцитов в зависимости от клинических форм заболеваний и от вида проводимой терапии. Впервые для выделения периферических лимфоцитов применен метод центрифугирования цельной венозной крови на градиенте плотности верографин - поливинилпирралидон. Показано, что при изученных РЗ уровни спонтанной пролиферативной актишюсти В лимфоцитов (СНА) и спонтанной В-клеточной активности (SBA) повышены в той или иной степени в
зависимости от вида нозологической формы. Впервые: обнаружено
избирательное -повышение--Jg-синтезирующей-- активности—-В-
лимфоцитов в присутствии румалона (гликозамингликять
протеинового комплекса матрицы хряща) и хонсурида
(препарата хопдроитинсерпой кислоты) у больных РА, в
присутствии кардиолииина (CL) у больных СКВ и в присутствии
хламидийного антигена (Сл) у оольньтх РеА. Выявлоттьт
корреляционные связи между уровнями СПЛ, SBA и
сывороточных Тя~М, TgG, ЦИК. Показано, что для больных РА (в отличии "т сольных ДОА, АС, РеА и СКВ) характерны высокие уровни румалон (Rm ) - и хонсурид (Нп)- зависимой В-клеточной активации (RmBA и НпВА). Продемонстрирована при РА корреляционная связь между уровнем RmBA и степенью хрящевой деструкции. Установлено, что при РеА наиболее высокие показатели хламидийзависимой В-клеточной активации (ChBA) характерны для больных с хроническим течением болезни. Максимальный уровень карциолипинзавиеимон В клеточной активации (CLBA) обнаружен у больных СКВ с АФС, характеризующийся частыми тромбозами сосудов, акушерской патологией и поражением ЦНС. Разработана методика применения проепидкна в режиме пульс-терапии при тяжелых формах РА и СКВ. Впервые дана оценка связи между эффективностью лечения больных РЗ и динамикой показателей В-клеточной активации при использовании классических схем лечения и пульс-терапии проепидином. Показано, что при тяжелых формах РА и CKb применение нроспидимл ь режиме пульс-терапии оказывает значительно лучший клинический эффект, чем использование обычных доз препарата. Включение в комплекс лечения больных с неблагоприятными вариантами РА и С К и пульс-терапии щю<лпідкп<.лч д^ог примерь:.; раьпый клинический эффект, как и включение пульс-терапия мототрекоатом и циклофоефамидом, но обладает гораздо меньшей частотой побочных действий. Впервые для определения ЦИК гтг/шонрн метол преципитации с использованием 0,13% раствора сернокислого кадмия. Данный тест обладает примерно одинаковой чувствительностью и специфичностью, что и
общепринятый метод определения ЦИК с ' использованием полиэтиленгликоля, но по сравнению с последним является более удобным, доступным и практичным.
Пржетич^кая.^<снность. Проведенные исследования показали, что показатели спонтанной пролиферативной активности В-лимфоцитов (СПА) и спонтанной В-клеточной активации (SBA) обладают достаточной информативностью в выявлении минимальных проявлений активации патологического процесса при РЗ, что имеет существенное значение в клинической практике для назначения своевременной адекватной терапии. Определения RmBA и НпВА при PA, СпВА у больных РеА, CLBA при СКВ с АФС могут быть использованы в качестве вспомогательных методов диагностики этих заболеваний. Выявленные особенности показателей В-клеточной активации у больных РА, ДОЛ, АС, РеА и СКВ в комплексе с клиническими данными способствуют дифференциальной диагностике этих заболеваний. Различия показателей В-клеточной активации у больных РА, ДОА, АС, РеА и СКВ в зависимости от степени активности патологического процесса, характера течения, стадии заболевания и других клинических особенностей способствуют назначению индивидуальных схем медикаментозной терапии, что значительно повышает ее эффективность. Показатели спонтанной пролиферативной активности В-лимфоцитов, спонтанной и антигензависимой В-клеточной активации могут использоваться в качестве надежных критериев оценки эффективности проводимого лечения. Включение в комплекс лечения больных РА и СКВ пульс-терапии проспидином является эффективным методом интенсивной терапии тяжелых форм этих заболеваний. Способ выделения лимфоцитов из крови на градиенте плотности верографин-поливинилпирралидон может быть использован для определения функциональной активности лимфоцитов. Кадмиевый тест определения ЦИК может быть использован на пеовом уровне оценки иммунного статуса человека, а также для оценки активности 'патологического
процесса и контроля эффективности проводимой терапии у
больных РЗ
Внедрение в практику. Определение показателей В-клеточной
активации (CM, SBA, RmBA, HriRA, CI.RA и ChBA) внедрены в практику работы в Кировской областной клинической больнице Российской Федерации, медико-санитарной части хлопчатобумажного комбината и Региональном кардиологическом центре г. Андижана Республики Узбекистан в целях улучшения диагностика, дифференциальной диагностики Р/\, ДОА, АС, РеА, СКВ и оценки эффективности используемой терапии. Основные положения работы используются в преподавании цикла ревматологии на кафедрах внутренних болезней №1 и №2 Андижанского государственного медицинского института.
По материалам диссертации имеются 3 патента на изобретения:
"i. "Способ определения специфического иммунитета при ревматоидном артрите". АС СССР №1719998.
'?.. "Способ определения иммунных комплексов В СЫР.0 ротке крови человека". АС СССР № 1778702;
3. "Способ дифференциальной диагностики РА и СКВ". Положительное решение о выдаче патента от 28.11.1991 г по заявке № 4905352/14.
Кроме того, по материалам работы имеются приоритетные справки но 4 заявкам на изобретения №93001220, №93017609, № 93026324, № 93U0/650.
Публикации и апробации работы. Основные положения диссертации
опубликованы в 34 работах. Материалы работы доложены па пленуме правления всесоюзного научного общества терапевтов (г. Фрунзе, 1989), 1-ом Всесоюзном съезде иммунологов (Сочи, 1989), 2 ой научной конференции молодых ученых Кировского НИИ гематологии и переливания крови (Киров, 1990), 10-ом Котігррссе Европейского Федерального иммунологического общества (Эдинбург, 1990), 2-см Международном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" (Дагомыс, 1990), 4-ом
Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991), 1-м съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992), конференции "Иммунология репродукции (Иваново, 1993), 1-ом съезде ревматологов России (Оренбург, 1993), 8-ом Международном конгрессе по иммунологии (Будапешт, 1992), 1-ой Международной конференции по иммунореабилитации (Сочи, 1992), 18-ом Всемирном конгрессе по ревматологии (Барселона, 1993), Международной конференции INWIN - 93 (Женева, 1993), 5-ом Пражском ревматологическом симпозиуме (Прага, 1993), 4-ом Азиатском конгрессе по ревматологии (Сингапур, 1993), 2-ой Европейской конференции по СКВ (Ирланган, Германия, 1993), 1-ом конгрессе по внутренней медицине стран Центральной Азии (Ташкент, 1994), 3-м съезде терапевтов Узбекистана (Ташкент, 1995), 3-й Международной конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Бишкек, 1996).
