Введение к работе
Актуальность темы.
Для характеристики такого состояния больного, при котором наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения, применяется термин "критическое состояние" (Рябов Г.А.,1979).
Подавляющее большинство пациентов реанимационного
отделения составляют больные, перенесшие какое-либо экстренное
или плановое оперативное вмешательство. Увеличение среди них
контингента больных старших возрастных групп с выраженными
возрастными инволютивными изменениями всех органов и систем
организма, наличием многих сопутствующих заболеваний,
снижением адаптационно-компенсаторных возможностей
организма, делает настоятельной необходимость осуществления тщательного адекватного динамического контроля за состоянием гомеостаза больного.
Острые циркуляторные нарушения, в основе которых лежит полная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, приводят к развитию синдрома полиорганной недостаточности в 72-74% и являются причиной летального исхода у больных в послеоперационном периоде ( Лебедева Р.Н. с соавт., 1984, Малышев В.Д. с соавт., 1985, Василенко Н.И., Эделева Н.В., 1988, Исмаил-Заде И.А., 1990, Garstensen G., 1983, Foster М.Е. et al., 1985).
Инфузионная терапия стала привычным элементом, часто используемая без должного осмысливания показаний к ней и возможного влияния на организм больного (Гологорскии В.А. с соавт., 1993). Разработка этой важной проблемы весьма далека от своего научного и практического завершения.
Развитие инфузионной терапии носит, в основном, эмпирический, а не теоретический характер. Именно этим, по-видимому, можно объяснить недостаточную эффективость инфузионной терапии у больных, находящихся в критическом состоянии.
До настоящего времени не решен вопрос, при каком уровне изучаемых параметров гомеостаза критических больных, реакция на интенсивную терапию носит адаптационный характер, а при каком компенсаторная реакция переходит в патологический процесс. Не разработаны четкие критерии для определения показаний к отмене инфузионной терапии.
Важность разработки проблемы адекватности инфузионной терапии определяется массовым ее применением.
В связи с этим становится актуальным и
целесообразным комплексное изучение функционального состояния жизненно важных органов и систем как в до-, так и в послеоперационном периоде в процессе различных вариантов инфузионной терапии у больных с ограниченными резервными возможностями организма.
Результаты такого исследования могут стать основой выбора оптимальной тактики лечения.
Целью настоящего исследования является выявление
закономерных нарушений основных параметров функциональных
систем организма для прогнозирования развития
патофизиологического процесса, определения патогенетически обоснованных, оптимальных вариантов проведения интенсивной инфузионной терапии, благотворно влияющих на адаптационно-компенсаторные процессы сердечно-сосудистой и дыхательной системы и улучшающие исходы лечения у больных в критических состояниях.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Выявить особенности изменений основных параметров
центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и их
взаимосвязь в предоперационном периоде для нахождения
показателей-маркеров резервных возможностей организма;
-
Установить на основе мониторинга кардиореспираторной системы направленность и степень информативности клинико-физиологических изменений при критических состояниях;
-
Провести комплексную патогенетическую оценку реакций кардиореспираторной системы на инфузионную терапию, определить ее адекватность с точки зрения сохранения механизмов адаптации;
4. Оценить факторы, влияющие на метаболические и
физиологические показатели, выявить ведущие из них для выбора
оптимального варианта инфузионной терапии;
-
Определить уровни адаптационно-компенсаторных реакций центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания при различных вариантах инфузионной терапии, выявить ранние предвестники развивающихся осложнений;
-
Изучить возможности прогностического использования результатов исследования при разработке принципов коррекции нарушений гомеостаза во время проведения инфузионной терапии.
Научная новизна исследования связана с разработкой и
внедрением в клиническую практику новых и
усовершенствованных методов изучения нарушений гемодинамики,
функции внешнего дыхания и кислород-транспортной функции
крови. Показана эффективность применения современных
неинвазивных методов исследования центральной гемодинамики в
комплексе функциональной диагностики нарушений
кровообращения у больных в критическом состоянии. Выявлена зависимость распределения типов центральной гемодинамики от состояния функции внешнего дыхания.
Реализован системный подход при исследовании влияния различных вариантов инфузионной терапии на адаптационно-компенсаторные реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и исходы лечения.
Определены основные механизмы развития дисфункции сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде у больных со сниженными компенсаторными возможностями организма.
Выявлены определенные закономерности состояния системы кровообращения при инфузионной нагрузке. Установлено, что проведение неадекватной инфузионной терапии может быть потенциально опасным в плане развития декомпенсации сердечнососудистой системы.
Объективным критерием оценки тяжести состояния
рассматриваемой категории больных в процессе инфузионной терапии является мониторинг таких показателей, как сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку. Диагностическая ценность этих параметров, как ранних предвестников развивающихся осложнений, очень высока.
Впервые на клиническом материале показана динамика изменения параметров центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания при различных вариантах интенсивной инфузионной терапии. Выявлены различия в физиологических реакциях организма в зависимости от его адаптационных возможностей и состоянием реактивности сердечно-сосудистой системы. Установлены критические уровни основных показателей центральной гемодинамики в процессе инфузионной терапии -диапазоны допустимых колебаний.
Обоснована биоэнергетическая ценность использования нормотермической инфузионной терапии, установлено ее благоприятное действие на функциональную деятельность ряда
систем организма, получены данные о преимущественном сохранении адаптационных возможностей организма.
Впервые показана значимость показателя общего периферического сопротивления в процессе инфузионной терапии при прогнозировании реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку и последующих результатов лечения.
Впервые выявлена на основе взаимоподчиненного совокупного анализа корреляций связь между различными показателями водного обмена, что дало возможность предложить критерии жидкостного баланса для раннего прогноза развития осложнений, определить переносимые объемы инфузионной терапии у больных реанимационного профиля.
Подобрана патогенетически осмысленная корригирующая терапия нарушений показателей сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания и кислородного баланса организма, позволяющая сократить количество осложнений и летальность у самой тяжелой категории больных.
Полученные результаты дают возможность выдвинуть важный аспект дальнейших исследований. Регистрируя последовательный ряд изучаемых показателей и их изменения в ответ на какое-либо дозированное лечебное воздействие, можно в перспективе на основе имитационного моделирования определить дальнейшее поведение системы и принять решение к составлению этапов индивидуальной программы интенсивной инфузионной терапии.
Научная новизна исследования подтверждается тремя изобретениями по теме диссертации. Выданы авторские свидетельства на разработанные способы: "Способ реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде" - а.с. 1297807 от 22.11.86 г., "Способ контроля за состоянием больного в послеоперационном периоде" - а.с. 1510123 от 22.05.89 г., "Способ регулирования периферического кровообращения у больных в послеоперационном периоде" - а.с. 1519658 от 08.07.89 г., способствующие улучшению диагностики состояния резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и повышающие эффективность такого важного и широко используемого метода как интенсивная инфузионная терапия.
Получены удостоверения на рационализаторские предложения по теме диссертации, выданные Институтом общей реаниматологии АМН СССР:
Способ согревания инфузионных растворов у больных, находящихся в терминальном состоянии - N 26 от 14.05.87 года.
Способ лечения и профилактики гипоксических состояний N 47 от 12.02.90 г.
Способ ускоренного расчета показателей центральной и периферической гемодинамики - N 56 от 29.04.91 г.
Основные положения, подлежащие рассмотрению и выносимые на защиту. Выявление ранних клинических проявлений развития критических состояний, обусловленных адаптационными или дезадаптационными изменениями функциональных систем организма, принципы и подходы создания методов и средств адекватной интенсивной инфузионной терапии.
Независимо от вида оперативного вмешательства у больных со сниженными резервами организма, изменения основных параметров центральной гемодинамики во время инфузионной терапии имеют свою закономерность развития, как в последовательности, так и во времени и зависят от состояния адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Направленность изменений интегральных показателей
функционирования сердечно-сосудистой системы в процессе
инфузионной терапии может использоваться для контроля, лечения
и прогнозирования возможных исходов. Критериями
прогнозирования эффективности инфузионной терапии у больных, находящихся в критическом состоянии, могут служить такие показатели, как динамика сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов в процессе инфузионной терапии и предложенный нами коэффициент диурез/инфузия (КДИ).
Традиционная инфузионная терапия играет важную роль в танатогенезе у больных в критических состояниях, поскольку ограничивает сократительную способность миокарда и насосную функцию сердца в целом, снижает адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы в ответ на неблагоприятные факторы ближайшего послеоперационного периода.
Нормотермическая инфузионная терапия в значительной мере сохраняет возможность адаптационного регулирования уровня функционального состояния кровообращения в пределах физиологической нормы.
Практическая значимость работы. Для практического здравоохранения предложена методика инфузионной терапии, преимущества которой перед всеми существующими заключается в профилактике нежелательных дезаптационных гемодинамических нарушений организма, связанных со сниженными резервами системы кровообращения больных реанимационного профиля,
предотвращении срыва гомеостаза в раннем послеоперационном периоде.
Проведенные исследования показали возможность
использования назначаемой инфузионной терапии как теста "нагрузки объемом" для диагностики состояния сердечно-сосудистой системы.
Мониторинг основных детерминант системы кровообращения ударного и сердечного выброса, общего периферического сопротивления - существенно углубляет возможность оперативной неинвазивной оценки состояния сердечно-сосудистой системы в процессе объемной нагрузки и способствует оптимизации лечения.
Получаемые данные о критических состояниях гемодинамики и сроках их наступления позволяют выявить истощение компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы на ранних этапах лечения и своевременно сосредоточить усилия реаниматолога на дифференцированной и научно-обоснованной коррекции инфузионной терапии.
Установлены оптимальные уровни параметров гемодинамики, достижение и удержание которых в диапазоне допустимых колебаний является критерием эффективности интенсивной инфузионной терапии у больных, находящихся в критическом состоянии.
Определены четкие показания для проведения вазоактивной терапии, применения диуретиков, регулирования объема инфузий.
Доказана социальная и экономическая эффективность разработанной методики, проявляющаяся в профилактике осложнений, снижении летальности. Нормотермическии вариант инфузионной терапии существенно снижает количество осложнений, тем самым уменьшая использование дефицитных лекарственных средств и длительность пребывания пациентов на больничной койке.
Полученные данные позволят прогнозировать развитие
нежелательных изменений, целенаправленно влиять на
компенсаторные механизмы, уменьшая сроки восстановления функциональной полноценности систем жизнеобеспечения и улучшая конечные результаты лечения.
Благоприятное влияние разработанных подходов к проведению адекватной инфузионной терапии, доказанное в представленной работе может служить основой рекомендаций для широкого применения в практике реанимационных отделений, бригад "Скорой помощи" и подразделений "Медицины катастроф".
Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены и обсуждены на:
6-м Европейском Конгрессе анестезиологов, Лондон, 1982,
3-м Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов, Рига, 1983,
-4-м съезде анестезиологов-реаниматологов УССР,
Днепропетровск, 1984,
конференции "Проблемы интенсивной терапии в клинике", Москва, 1985,
зональной научно-практической конференции НИИСП им. Н.В. Склифо'совского, Москва, 1986,
конференции "Неотложная медицинская помощь (проблемы, пути решения)", Москва, 1987,
конференции "Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии", Ярославль, 1988,
конференции "Клиническая диагностика, состояние, возможности, перспективы", Москва, 1988,
Национальном Конгрессе Общества Экстренной Медицины, ГДР, Дрезден, 1988,
симпозиуме "Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и терминальных состояний", Новокузнецк, 1990,
Международном Конгрессе "Гипербарическая оксигенотерапия: настоящее и будущее", Падуя, Италия, 1989.
конференции "Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях", Москва, 1990,
- Всесоюзной межведомственной проблемной комиссии
"Выработка программ трансфузионно-инфузионного лечения
травматического шока при экстремальных состояниях", Москва,
1990,
- конференции "Актуальные вопросы совершенствования
диагностики и лечения пострадавших в районах массовых
бедствий", Ленинград, 1991,
10-м Всемирном Конгрессе Анестезиологов, Гаага,
Нидерланды, 1992,
- на 4-й Международной научной конференции "Экстренная
медицинская помощь", Санкт-Петербург, 1992,
- на 1-м Московском Международном Конгрессе хирургов,
Москва, 1995.
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 53 научных работы, 2 методических рекомендации,
получено 3 авторских свидетельства на изобретения, 3 рационализаторских предложения.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко, кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им.И.М.Сеченова, Московских городских больниц N33 и N67, Госпиталя ветеранов войн N3.
Материалы демонстрировались на тематической выставке "Защита населения в чрезвычайных ситуациях" на ВДНХ СССР, 1989.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 339 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и описания методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
