Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из основных задач органов и учреждений здравоохранения является профилактика и снижение материнской и младенческой смертности, так как эти показатели имеют медико-социальную значимость и определяют уровень развития общества и здравоохранения (Макацария А. Д. с соавт., 2007; Серов В. Н., 2008).
До настоящего времени тяжелые формы гестоза, кровотечения, тромбогеморрагические и инфекционные осложнения оказывают существенное влияние на исходы беременности и родов и на уровень материнской смертности (Аймалазян Э. К., Репина М. А., 2008; Mushambi M. C. et al., 1996; Ben Lataifa D. et al., 2000; Letsky E. A., 2001; Nelson S. M. et al., 2006).
Совершенствование системы управления организацией медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в зависимости от степени риска и возможностей лечебно-профилактических учреждений проводится путем реализации двух взаимосвязанных задач (Барышев Б. А., 2004; Баркаган З. С. с соавт., 2007; Smulian J. C. et al., 2000; Bick R. L., 2000; Deneux-Tharaux C. et al., 2006; McLed L., 2008): 1) внедрение новых форм организации оказания медицинской помощи; 2) разработка и клиническое использование протоколов (алгоритмов) оказания медицинской помощи.
Есть основания констатировать, что выбор форм организации медицинской помощи достаточно ограничен, а применяемые методы лечения женщин с акушерско-гинекологической патологией, находящихся в критическом состоянии, представлены многочисленными малоэффективными рекомендациями (Cеров В. Н., 2008; Clark S. L. et al., 1991; Belfort M. et al., 2002; Drakeley A. J. et al., 2002; Shapiro J. M., 2006).
Большинство предлагаемых принципов интенсивной воспроизводимо только в крупных родовспомогательных учреждениях, имеющих соответствующую материально-техническую базу, а описание показаний и методик межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки практически отсутствует (Blankton M. L. et al., 1994; Ezechi O. C. et al., 2000; Cham M. et al., 2005). В частности, в научно-практических рекомендациях недостаточно сведений о значимости и эффективности технологии реанимационно-консультативных центров на этапах проведения реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерско-гинекологической практике (Jones J. B., 1998).
Существующие стандарты медицинской помощи для больных с эклампсией, послеродовым кровотечением, послеродовым сепсисом, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, предназначены только для скорой медицинской помощи. Их положения не могут быть руководством для интенсивной терапии на догоспитального и госпитального этапах. Таким образом, разработка методик интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии, воспроизводимых на этапах эвакуации и в родовспомогательных учреждениях всех уровней, является актуальной проблемой, требующей новых решений.
Цель исследования. Разработать и обосновать методологические принципы интенсивной терапии, улучшающие качество и результаты лечения больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза, на основе технологии реанимационно-консультативного центра.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и характер критических состояний в акушерско-гинекологической практике на основе обращаемости в акушерский реанимационно-консультативный центр.
2. Исследовать адекватность оценки тяжести состояния, предэвакуационной подготовки и результаты эвакуации у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.
3. Определить существенные факторы стабилизации гемодинамики у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.
4. Исследовать параметры гемостаза у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.
5. Оценить особенности изменений в системе гемокоагуляции при острой массивной акушерско-гинекологической кровопотере.
6. Изучить динамику показателей газообмена и биомеханики дыхания у больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза.
7. На основании результатов исследования разработать протоколы интенсивной терапии у больных акушерско-гинекологического профиля, находящихся в критических состояниях, на основе временного отраслевого стандарта.
Научная новизна. Впервые в акушерско-гинекологической практике определены показания для немедленного динамического интенсивного наблюдения в акушерском реанимационно-консультативном центре. Выделены ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния больных с акушерско-гинекологической патологией, и особенности динамики параметров кровообращения, показателей гемограммы, системы гемостаза, газообмена и механических свойств легких у больных в критическом состоянии на фоне тяжелого гестоза, острой массивной кровопотери, и явлениями сепсиса на этапах проведения интенсивной терапии. Доказано, что разработанный комплекс интенсивной терапии, направленный на коррекцию ведущих синдромов критического состояния больных, позволяет обеспечить своевременное проведение хирургического вмешательства, адекватную предэвакуационную подготовку больных акушерско-гинекологического профиля независимо от тяжести состояния. Показано, что межгоспитальная транспортировка больных в критическом состоянии силами реанимационно-консультативной бригады акушерского реанимационно-консультативного центра является патогенетически обоснованной и достаточно безопасной. Доказано, что в акушерско-гинекологической практике своевременно начатая комплексная интенсивная терапия, основанная на индивидуальном выборе гемодинамической поддержки средств, влияющих на систему гемостаза и респираторной поддержки, позволяют обеспечить выведение больных из критического состояния в среднем в 98,1 % случаев при тяжелых формах гестоза, в 100,0 % случаев при острой массивной кровопотере и в 95,6 % наблюдений при сепсисе. Показано, что применение рекомендательных протоколов предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии пациенток акушерско-гинекологического профиля в критическом состоянии позволяют улучшить качество лечения данной категории больных. Доказано, что организация медицинской помощи больным с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза на основе технологии реанимационно-консультативного центра позволяет снизить уровень материнской смертности.
Практическая значимость работы. Разработана модель акушерского реанимационно-консультативного центра, позволяющая уменьшить показатель материнской смертности в субъекте РФ. Для повседневной акушерско-гинекологической практики разработаны алгоритмы предэвакуационной подготовки больных с тяжелыми формами гестоза, острой массивной кровопотерей, сепсисом и экстрагенитальной патологией, находящихся в критическом состоянии. Предложена программа достаточно безопасной транспортировки больных акушерско-гинекологической профиля с критическими состояниями. Разработаны протоколы интенсивной терапии основных критических состояний в акушерстве и гинекологии. Для повседневной акушерско-гинекологической практики предложен алгоритм коррекции изменений в системе гемокоагуляции. Определены показания и тактика проведения респираторной поддержки в зависимости от характера и тяжести острой дыхательной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Оценка состояния больных, находящихся в критическом состоянии, на основе интегральных шкал SAPS II и SOFA позволяет своевременно выявить ведущие синдромы данного критического состояния и определить тактику предэвакуационную подготовку у данной категории больных.
-
Безопасность межгоспитальных транспортировок больных с акушерско-гинекологической патологией в критических состояниях обеспечивается адекватной предэвакуационной подготовкой и алгортмизированными действиями специализированной бригады.
-
Динамическое определение направленности расстройств в системе гемостаза по предлагаемой методике обеспечивает эффективную коррекцию выявленных гемокоагуляционных нарушений.
-
Реализация рекомендательных протоколов предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных с критическими состояниями позволяет улучшить качество и доступность медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике.
-
Разработанная технология консультирования, эвакуации и интенсивной терапии при критических состояниях акушерско-гинекологического генеза на основе реанимационно-консультативного центра позволяет снизить уровень материнской смертности в регионе.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях МУЗ «Родильный дом № 1» (Красноярск, 1998-2008), на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 25-29 сентября 2000), краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Красноярск, 7-8 декабря 2000), краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты обезболивания» (Красноярск, 10-11 апреля 2001), краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Красноярск, 10-11 апреля 2003), на IХ Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 27-29 сентября 2004); конференции «Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Новокузнецк, 29 октября 2004); на Х Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 19-22 сентября 2006); научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007); Школе «Инфузионно-трансфузионная поддержка при критических состояниях» (Красноярск, 27 апреля 2007); IV межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 22-23 февраля 2007).
Внедрение результатов работы в практику. Результаты выполненных исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, в практической работе родовспомогательных учреждений Красноярского края. Опубликованы методические рекомендации: «Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике» (2001); «Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение тяжелых форм гестоза» (2006); «Оптимизация методов регионарной анестезии при абдоминальном родоразрешении» (2006); «Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана в акушерстве» (2006). Опубликованы 2 монографии: «Организация, особенности анестезии и интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии» (Красноярск, 2007), «Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике» (Санкт-Петербург, СпецЛит, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них 8 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации основных научных результатов диссертации.
Личный вклад автора. Материалы и результаты анализа полученной научно-практической информации обработаны и проанализированы лично автором. Вклад автора заключался в проведении литературного поиска, в разработке и внедрении в практику рекомендательных протоколов предэвакуационной подготовки, межгоспитальной эвакуации, интенсивной терапии больных с критическими состояниями акушерско-гинекологического генеза, а также в написании статей, в оформлении диссертации. Автор лично проводил предэвакуационную подготовку и межгоспитальную транспортировку 112 (31,3 %) больных, участвовал в ведении 100 % обследованных больных в отделении анестезиологии и реанимации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 312 страницах компьютерного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 497 источников, из них 236 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 78 таблицами и 5 рисунками.
