Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 21
1.1. Современная концепция абдоминального сепсиса 21
1.2. Современные представления о синдроме эндогенной интоксикации 30
1.3. Патогенез развития синдрома эндогенной интоксикации 34
1.4. Синдром эндогенной интоксикации - показатель тяжести распространенного перитонита 41
1.5. Этанол - фактор, усугубляющий тяжесть синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните 45
1.6. Полиорганная дисфункция при распространенном перитоните на
фоне повышенного содержания этанола в крови 54
1.7. Роль и эффективность экстракорпоральной детоксикации и
энтеросорбции в терапии эндотоксикоза и полиорганной
дисфункции 82
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и описание методов исследования 97
2.1. Общая характеристика больных 97
2.2. Методы исследования 101
2.2.1. Общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования 101
2.2.2. Определение уровней маркеров эндотоксикоза: МСМ, ЛИИ и ЦИК 103
2.2.3. Исследование клеточного и гуморального звеньев иммунитета 104
2.2.4. Исследование эндокринного статуса 104
2.2.5. Методы статистической обработки данных 105
2.3. Протокол анестезиологического обеспечения и базисной интенсивной терапии у обследованных больных 105
2.4. Протокол проведения дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции у обследованных больных 107
2.5. Дизайн исследования 109
ГЛАВА 3. Результаты исследования степени тяжести эндотоксикоза и полиорганной дисфункции у обследованных больных 111
3.1. Оценка тяжести состояния больных по шкале АРАСНЕ-П и
полиорганной дисфункции по шкале SOFA Ill
3.2. Клинико-функциональная характеристика состояния гепато-билиарной системы ' 114
3.3. Клинико-функциональная характеристика состояния сердечнососудистой системы 127
3.4. Клинико-функциональная характеристика состояния респираторной
системы в 138
3.5. Клинико-функциональная характеристика состояния мочевыделительной системы 147
3.6. Динамика уровней маркеров эндотоксикоза в процессе проводимой терапии 154
ГЛАВА 4. Состояние эндокринной и иммунной систем у обследованных больных 165
4.1. Состояние эндокринной системы у обследованных больных 165
4.2. Состояние иммунной системы у обследованных больных 188
ГЛАВА 5. Динамика течения послеоперационного периода у обследованных больных 213
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 219
Выводы 276
Практические рекомендации 278
Список использованной литературы
- Современные представления о синдроме эндогенной интоксикации
- Общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования
- Клинико-функциональная характеристика состояния гепато-билиарной системы
- Состояние иммунной системы у обследованных больных
Введение к работе
Несмотря на достижения современной реаниматологии сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность остаются наиболее серьезными причинами, усугубляющими тяжесть больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, что требует высоких затрат на лечение и длительного пребывания в стационаре (Гельфанд Б.Р. и др., 2007; Сажин В.П. и др., 2007; Сидоренко СВ. и др., 2007; Dellinger P. R., 2003; Livermore D. М. et al., 2005; Rodriguez A. et al., 2005). Летальность при сепсисе занимает 13-е место среди основных причин смертности во всем мире и варьирует в пределах 20 - 50 %, достигая у больных с септическим шоком 40 -70 % (Гельфанд Б.Р. и др., 2003; Dettenmeier Р., 2003; Gourang P. et al., 2003; Finfer S., 2004). Кроме того, септическая патология способствует инвалидизации, особенно среди трудоспособного населения, что сопровождается значительным экономическим ущербом. Хирургический сепсис в связи с актуальностью вопроса и тенденцией к росту рассматривается в последние годы как самостоятельная проблема (Костюченко К.В., 2000; Островский В.К. и др., 2007; Решетников Е.А. и др., 2008).
Развитие полиорганной недостаточности при распространенном перитоните во многом определяет прогноз и исход самого заболевания (Останин А. А., 2002; Савельев В. С. и др., 2005; Петухов В. А. и др., 2006; Гельфанд Б. Р., 2007; Ерюхин И. А. и др., 2007; Ефимов И.С., 2007; Савельев B.C. и др., 2007; Хачатрян Н. Н. и др., 2007; Levy М.М. et al., 2003).
Смертность от распространенного перитонита колеблется от 9,8 до 35,0 % (Шелестюк П. И. и др., 2000; Потапов А.Ф., 2004; Савельев B.C., 2004; Лаберко Л.А., 2005). При этом в механизмах развития неблагоприятных исходов, ведущая роль отводится формированию эндотоксикоза, вследствие микробной «агрессии» и глубокой дисфункции иммунной и других стресслимитирующих систем (Белобородов В.Б., 2000; Костюченко К.В., 2005; Ерюхин И.А., 2007), а также усугубляющему действию экзогенных интоксикаций, в частности, этанола (Гельфанд Б.Р. и др., 2005; Cockerham W., 2000; Djousse L. et al., 2000; Mukamal K. J., 2001). Несмотря на успехи в лечении перитонитов, которые были достигнуты в последние годы, в основном благодаря усовершенствованию методов антибактериальной терапии, летальность при них в послеоперационном, периоде колеблется от 28 % до 83,7 % (Цуман B.F. и др., 2000; Чадаев В.В., Хрипун А.И., 2004; Гельфанд Б.Р. и др., 2007; Савельев B.C. и др., 2007; Borbone S. et al., 2006). По мнению ряда авторов столь высокие значения летальности при данной патологии могут быть обусловлены включением острой и хронической алкогольной интоксикации в структуру патогенетических сдвигов при перитоните (Константинов В.В. и др., 1998; Лаберко Л.А. и др., 2000; Лужников Е.А. и др., 2001; Курляндский Б. А., Филов В.А., 2002; Немцов А.В., 2004; Malbrain M.L., 2000).
Злоупотребление алкоголем, по данным ВОЗ,, является третьей, после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, причиной смерти в мире (Ахметов И.Р. и др., 2001; Бонитенко Е.Ю. и др., 2004; Гундаров И.А., 2004;
Немцов А.В., 2004; Демидов Г.И., 2005; Kitamura A. et al., 1998; Muntwyler J. et al., 1998; Hoffmeister H. et al., 1999; Miits C. et al., 1999; White I.R., 1999).
Изучение патогенетических механизмов органных поражений и поиск универсальных критериев, отражающих степень тяжести и прогноз развития синдрома эндогенной интоксикации, а также разработка новых высокоэффективных программ экстракорпоральной и интракорпоральной детоксикации остаётся актуальной задачей для анестезиологии и реаниматологии, а также интенсивной терапии (Борисов Д.Б., 2005; Плоткин Л.Л., 2007; Савельев B.C. и др., 2007).
Одной из адекватных клинических моделей воспалительных процессов с
выраженной полиорганной недостаточностью может служить
распространенный перитонит. Степень поражения внутренних органов при данном состоянии определяет прогноз и причины смерти при различных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости и создает комплекс проблем в хирургической и анестезиолого-реанимационной клинике (Светухин A.M., Звягин С.Ю., 2002; Савельев B.C. и др., 2005; Филимонов М.И. и др., 2005; Попов Т. В. И др., 2007; Marshal J.C. et al., 1995; Vincent J.L. et al:, 1996; Levy M.M. et al., 2003).
Среди пациентов, поступающих в российские клиники с диагнозом распространенный перитонит, 40 % находятся в состоянии алкогольного опьянения или имеют в анамнезе хроническую алкогольную интоксикацию (ЕльскийВ. А., 1999; Агарков А. П., 2000; Гундаров И.А., 2001; Калинин А.В., 2001; Cockerham W., 2000). Учитывая метаболические и дисрегуляторные
11 эффекты этанола, признается, что нет болезней, течение которых не
утяжелялось бы на фоне алкогольной интоксикации (Акопян B.C., 2001;
Калинин А.В. и др., 2002; Гундаров И. А., 2004). Этанол отрицательно
модифицируют преморбидный фон многих заболеваний (Гундаров И.А. и др.,
2000; Маевская М. В., 2001; Ratti М. et al., 1999).
Среди механизмов токсического действия этанола рассматриваются нарушения процессов биотрансформации ксенобиотиков с нарушением микросомального окисления, преимущественно в печени, активация свободно -радикального окисления липидов и усиление лабильности клеточных мембран, что ведет к развитию эндотоксикоза и формированию полиорганной дисфункции (Ивашкин В.Т., 2002; Пауков B.C., Ерохин Ю.А., 2003; Кершенгольц Б.М. и др., 2004; Марупов A.M. и др., 2004; Полонский- В. Н., 2005; Kovar J. et al., 2000).
В настоящее время большое значение придается изучению эндокринных и иммунологических сдвигов в организме, которые сопровождают различные критические состояния (Брискин Б.С. и др., 2000; Лебедев В.Ф. и др., 2002; Нестерова И.В., 2004; Hayashy F. et al., 2003). Их оценка позволяет более рационально и своевременно применять органопротекцию при критических состояниях (Царегородцева Т.М., Серова Г.И., 2003; Забродский П.Ф., Германчук В.Г., 2004; Мельцер И.М. и др., 2004; Annane D. et al., 2002; Clouter A. et al., 2003).
Учитывая патогенетическую общность и кумуляцию органно-биохимических нарушений, ведущих к развитию синдрома эндогенной
интоксикации и полиорганной^ недостаточности при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови, на первый план выходит научное обоснование и внедрение в практическое здравоохранение детоксикационных медицинских технологий и эффективных программ диагностики и лечения данного состояния (Данилкина СТ., 2001; Долгих В.Т. и др., 2001; Подымова Є.Д., 2001; РажеваИЗ. и др., 2004; Cole L. et al., 2002).
В большинстве работ содержатся либо отрывочные, либо противоречивые сведения о модифицирующем эффекте этанола на эндокринную систему организма и иммунный статус. Практически не изучены параметры эндокринного и иммунного1 статуса больных, тяжесть заболевания которых обусловлена развитием синдрома эндогенной интоксикации. При анализе литературных данных выявляется большое внимание к клиническим аспектам эндотоксикоза, тогда как освещение эффективных программ диагностики и коррекции данного синдрома остается недостаточным, хотя по актуальности эта тема вряд ли уступает исследованию клинической симптоматики. Актуальность исследования обусловлена необходимостью изучения изменений иммунной и эндокринной систем организма в условиях сочетания воспалительных процессов и повышенного содержания этанола в крови, исследования его роли в формировании структурных особенностей полиорганной дисфункции у больных с абдоминальным сепсисом на фоне распространенного перитонита и оценки- эндокринных, иммунных и клинико-функциональных изменений при проведении базисной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.
Цель исследования: Повысить эффективность интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основе изучения закономерностей проявлений эндотоксикоза и полиорганной дисфункции и их коррекции путем включения в комплекс интенсивной терапии дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.
Задачи исследования:
Выявить клинико-лабораторные особенности проявлений эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.
Изучить проявления полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.
3. Исследовать состояние эндокринной и иммунной систем у больных с
распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в
крови.
Установить клинические особенности течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.
Исследовать динамику состояния эндокринной и иммунной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при проведении программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.
6. Оценить эффективность коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции при проведении программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции, а также сравнить эффективность использования дискретного и мембранного плазмаферезов у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.
Научная новизна. Впервые на основе исследования особенностей функционирования иммунной и эндокринной систем, а также клинико-функционального состояния внутренних органов уточнены патогенетические механизмы развития полиорганной дисфункции и эндотоксикоза при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови. Выявлено, что полиорганная дисфункция при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови протекает с более высокой частотой поражения сердечно-сосудистой, респираторной и гепато-билиарной систем, при этом преобладают нарушения электрофизиологической функции миокарда, респираторные нарушения, а также явления внутрипеченочного холестаза и гепатодепрессии.
Установлено, что у больных с распространенным перитонитом повышенное содержание этанола в крови существенно увеличивает хелперную популяцию Т-лимфоцитов, способную в присутствии интерлейкина-^4 дифференцироваться по Тп2 зависимому иммунному ответу. Этот эффект манифестируется высоким уровнем В-лимфоцитов с последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов.
Выявлены особенности реагирования эндокринной системы у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в виде нарушения обратной связи в гипофизарно-надпочечниковой системе, проявляющиеся высоким уровнем кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона.
Доказана разнонаправленная динамика клинико-функциональных и эндокринно-иммунных изменений у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при проведении базисной интенсивной терапии и при включении в неё дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.
Практическая значимость. Доказана эффективность интенсивной терапии полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основе использования программы коррекции эндотоксикоза с включением в неё" дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.
Наряду с общепринятыми критериями эндотоксикоза (уровней молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов и лейкоцитарного индекса интоксикации) у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови оправдано определение содержания адренокортикотропного гормона, альдостерона, кортизола, а также уровней интерлейкина-1 (3 и хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов — CD4 -клеток.
16 Динамика дополнительных критериев эндотоксикоза обосновывает его
коррекцию с помощью программы комплесной интенсивной терапии с
включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.
Ранние клинико-функциональные нарушения со стороны гепато-билиарной,
сердечно-сосудистой и респираторной систем у больных с распространенным
перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови являются
обоснованием для включения дискретного или мембранного плазмаферезов и
энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии.
При использовании программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции отмечена эффективная коррекция эндотоксикоза и полиорганной дисфункции, нормализация, функционального состояния эндокринной и иммунной систем в более ранние сроки, уменьшение количества послеоперационных осложнений и благоприятное течение послеоперационного периода у обследованных больных.
Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и
энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больным с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови позволяет нивелировать гиперактивность гипофизарно-надпочечниковой системы и корригировать эндокринно-иммунный дисбаланс. Разработанная программа интенсивной терапии способствует сокращению сроков проведения искусственной вентиляции легких до 23,4 ± 0,1 часа, снижает сроки
пребывания в палате реанимации на 26,1 часа и послеоперационные осложнения на 20 %.
В раннем послеоперационном: периоде у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, сопровождающемся нестабильной гемодинамикой, использование мембранного плазмафереза, по сравнению с дискретным плазмаферезом, является безопасным методом эфферентной терапии вследствие малого одномоментного забора крови небыстрого возврата эритроцитов. Положения, выносимые на защиту.
1. Повышенное содержание этанола в крови у больных с
распространенным; перитонитом усугубляет тяжесть течения эндотоксикоза,
что проявляется высокими,уровнями.молекул средней массы, циркулирующих
иммунных комплексов; лейкоцитарного индекса интоксикации, интерлейкина—
Щ хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и повышением содержания-,
адренокортикотропного гормона, альдостерона и кортизола.
2. У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного
содержания этанола полиорганная дисфункция характеризуется увеличением
частоты нарушений сердечного ритма и проводимости, а также более частым
развитием синдрома острого повреждения легких средней степени тяжести.
3. Повышенное содержание этанола в крови у больных с
распространенным перитонитом приводит» к нарушению обратной связи в
гипофизарно-надпочечниковой системе, что проявляется высоким
содержанием; кортизола^, альдостерона и адренокортикотропного гормона, а
также к увеличению уровня хелперной субпопуляции Т—лимфоцитов, способной в присутствии интерлейкина-4 дифференцироваться по Тп2 зависимому иммунному ответу, что манифестируется высоким уровнем В— лимфоцитов с последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов.
4. Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и
энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии способствует
эффективной коррекции эндотоксикоза, купированию клинико-
функциональных проявлений полиорганной дисфункции, нормализации
функционального состояния эндокринной и иммунной систем, а также более
благоприятному течению послеоперационного периода, что повышает
качество результатов лечения больных с эндотоксикозом и полиорганной дисфункцией при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска.
Апробация материалов диссертации.
Основные материалы, изложенные в диссертации, были доложены на следующих конференциях: 1. Ежегодная конкурс-конференция «Авиценна-2003» (Новосибирск, 2003);
2. Городская эндоэкологическая конференция (Новосибирск, 2003);
3. Юбилейная конференция, посвященная 70-летию городской клинической
больнице №2 г. Новосибирска «Современные проблемы интегральной
клиники» (Новосибирск, 2003);
4. Региональная конференция «Неотложные состояния в неврологии и
нейрохирургии» (Омск, 2003);
Региональная конференция «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004);
Региональная конференция «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2004);
Конференция «Роль гепатопротекторов в терапии токсических и лекарственных поражений печени» (Новосибирск, 2005);
Региональная конференция «Современные взгляды на применение мембранного плазмафереза в медицине» (Новосибирск, 2006);
1-я Всероссийская конференция «Центры оздоровительного питания — региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006);
10. Проблемная комиссия по хирургии Новосибирского государственного
медицинского университета (2008).
Публикации результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 39 печатных работ, в том числе 10 в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикаций результатов докторской диссертации.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 331 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных
исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 406 источников, в том числе 289 отечественных и 117 иностранных. Работа содержит 49 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками.
Личный вклад автора. Вклад автора заключался в проведении литературного поиска, в разработке и внедрении в практику программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции, в сборе, обработке и анализе материала, в написании статей и в оформлении диссертации. Автор лично участвовал в проведении анестезиологического обеспечения и в послеоперационном ведении обследованных больных. Исследование одобрено локально-этическим комитетом городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска.
Современные представления о синдроме эндогенной интоксикации
Интоксикация — это патологическое состояние, связанное с нарушением химического гомеостаза вследствие взаимодействия различных биохимических структур организма с токсическими веществами экзогенного или эндогенного происхождения. Термином «интоксикация» обозначают весь процесс развития эндотоксикоза с самых начальных его симптомов до полного развития клинической картины заболевания, содержание которой зависит от физиологической роли основных рецепторов токсичности, т.е. определенных биохимических структур, с которыми избирательно взаимодействует данный токсин (Марупов A.M. и др., 2004).
В соответствии с принятой в России терминологией экзогенные интоксикации, вызванные ксенобиотиками, обычно называются отравлениями в отличие от эндогенных интоксикаций, связанных с накоплением в организме токсических веществ собственного метаболизма (аутоинтоксикация). Понятие об интоксикации как особом виде заболевания, связанном с действием вредных веществ, широко использовалось ещё основоположниками практической медицины — Гиппократом, Галеном, Авиценной.
Несмотря на большой интерес к данной проблеме в прошлом, исследование критических состояний, связанных с интоксикацией, и развивающихся вследствие этого типовых патологических процессов, которые в той или иной форме протекают при многих заболеваниях и входят в их патогенетическую структуру, остаётся одной из актуальных тем, интенсивно разрабатываемой и в настоящее время (Марусанов В.Е. и др., 1995).
Руководствуясь классическими представлениями Г. Селье, следует предположить, что развитие стресс-адаптивных реакций при формировании критического состояния достаточно быстро переходит от стадии мобилизации защитных сил и стадии резистентности к их истощению и срыву с реальной угрозой для жизни больного. Развитие типовых каскадных реакций в организме в ответ на действие первичного патогена, лежит в основе современной концепции СЭИ (Дубликайтис А.Ю., 1993; Муссулиус С.Г. и др., 2000; Мельцер И.М. и др., 2004).
На международном симпозиуме в Санкт-Петербурге (1994) было дано определение этого синдрома как клинического синдрома с проявлениями симптомов интоксикации при патологических состояниях, неоднородных по этиологии и обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях организма продуктов патологического обмена веществ, метаболитов, деструкции клеточных и тканевых структур, разрушением белковых молекул, нарушением микро- и макроциркуляции крови , обмена воды.и электролитов, а также кислотно-основного равновесия (Банин В.В., 1994; Беляков Н.А., Малахова М.Я., 1994; Малахова М.Я., 1995).
В свою очередь, под ЗНДОТОКСИКОЗОМІ следует понимать крайнюю степень СЭИ, которая вызывает критическое состояние организма и характеризуется тем, что организм не может самостоятельно компенсировать возникающие расстройства гомеостаза. Независимо от этиологического фактора симптомы интоксикации имеют общие черты и клинические проявления. Практически идентичен механизм развития этих симптомов, начиная от нарушений в первичном очаге поражения тканей вплоть до генерализации процесса и его завершения (Ерюхин И.А. и др., 1989; Беляков Н.Я. и др., 1995; Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995).
Изучение синдрома эндогенной интоксикации как патологического состояния приобрело в последние годы актуальность общего понимания универсального характера данной патологии для- больных терапевтического и хирургического профиля. В настоящее время в терапевтической и хирургической практике уделяется большое внимание диагностике и лечению синдрома эндогенной интоксикации, поскольку его развитие считается основной причиной полиорганной дисфункции, приводящей к задержке успешной реабилитации больных (Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995).
В настоящее время остаётся много нерешенных вопросов в области ранней диагностики, и эффективной коррекции синдрома эндогенной интоксикации. Различные средства регуляции обменных1 процессов, нейтрализации и связывания токсических веществ, а также усиление их элиминации при тяжелых интоксикациях остаются недостаточно эффективными. Поиск эффективных методов детоксикации организма при разнообразной патологии; а также поиск новых патогенетических маркеров эндотоксикоза, отражающих влияние детоксикационного процесса на организм в соответствии, со спецификой конкретной патологии дадут ответ на эти-вопросы-(Беляков Н.Я. и др., 1995);
Общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования
Состояние обследованных больных оценивали ежедневно с момента поступления в хирургическое отделение и ОРИТ до их выписки.
Для оценки сердечно-сосудистой системы использовали общепризнанные методы исследования. Проводилось измерение АД, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, а так же проводилось суточное мониторирование ЭКГ.
Оценка дыхательной недостаточности осуществлялась по числу дыхательных движений в минуту, по продолжительности проведения ИВЛ обследованным больным, по определению степени тяжести повреждения легких с помощью шкалы J. Murray.
Клинически почечная недостаточность проявлялась повышением уровней мочевины и креатинина крови, а также микроальбуминурии у обследованных больных. При гепато-билиарной недостаточности у обследованных больных наблюдались жалобы на боли в правом подреберье, желтушная окраска кожных покровов и/или склер, гепатомегалия, изменения биохимических показателей.
Кишечная недостаточность клинически проявлялась в виде тошноты, рвоты, вздутия живота, ослабления или исчезновения перистальтики, «шума плеска».
Лабораторные обследования у больных включали определение уровней активности аминотрансфераз, щелочной фосфотазы, ГГТП, уровней общего белка и его фракций, билирубина, мочевины и креатинина крови, гликемии, микроальбуминурии, параметров газового состава крови, общего анализа крови и мочи и гематокрита. Все исследования выполнялись по общепринятым методикам, описанным в отечественных руководствах (Меньшиков В.В. и др., 1987).
Уровень этанола в крови определялся при поступлении в стационар с помощью метода газово-жидкостной хроматографии.
Общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови определяли стандартными гематологическими методами. Определение гематокрита проводилось центрифужным и расчетным методом. Для определения мочевины применялся набор реагентов для ферментативного определения мочевины в сыворотке крови «Новокарб-400». Глюкоза в пробах крови определялась на анализаторе «Эксан-Г» экспресс — методом. Общий белок определялся с применением диагностического набора для определения белка с помощью биуретовой реакции. Креатинин крови определялся с помощью набора реагентов «Креатинин — Ново» колориметрическим методом по конечной точке. Для определения общего и конъюгированного билирубина в сыворотке крове применялся набор реагентов «Билирубин-Ново».
Инструментальное исследование включало рентгенографию органов грудной клетки; функциональные исследования: электрокардиографические исследования в 12-ти отведениях, суточное мониторирование: ЭКГ, атериального давления, ЧСС, а также спирографию.
Электрокардиографическое исследование осуществлялось на 3-х канальном электрокардиографе ЭКГ-05М2 на скорости 25 мм / с по общепринятой методике в 12-ти стандартных отведениях.
Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью аппарата «Dreger» для регистрации возможных нарушений сердечной деятельности. Глубина энцефалопатии оценивалась по шкале ком Глазго. 2.2.2. Определение уровней маркеров эндотоксикоза: МСМ, ЛИИ и ЦИК. Уровень молекул средней массы определялся на спектрофотометре с длиной волны 254 нМ.
Клинико-функциональная характеристика состояния гепато-билиарной системы
Во 2 подгруппе при поступлении в стационар одышка регистрировалась в 12,7%, к 3 суткам в 11%, к 7 суткам в 5,5% случаев, к 14 суткам данный клинический симптом не определялся.
Во 2А подгруппе при поступлении в стационар одышка отмечалась в 25%, к 3 суткам в 15,9%), к 7 суткам в 9,6%, а к 14 суткам в 1,9% случаев.
В 3 подгруппе при поступлении одышка наблюдалась в 10%, к 3 суткам в 2,5% случаев, с 7 суток данный симптом не определялся.
В ЗА подгруппе при поступлении в стационар одышка отмечалась в 26,8%, к 3 суткам в 12,1%, к 7 суткам в 2,4% случаев, а к 14 суткам данный симпом не наблюдался.
Аускультативно жесткое дыхание при поступлении в стационар наблюдалось у больных 1 подгруппы в 13,7%, к 3 суткам в 9,8%, к 7 суткам в 5,9% случаев, к 14 суткам данный клинический симптом не определялся.
В 1А подгруппе при поступлении в стационар жесткое дыхание при аускультации наблюдалось в 26%, к 3 суткам в 20%, к 7 суткам в 12%, к 14 суткам в 4% случаев.
Во 2 подгруппе при поступлении в стационар данный клинический симптом наблюдался в 14,5%, к 3 суткам в 12,7%, к 7 суткам в 10,9%, а к 14 суткам в 7,2% случаев.
Во 2А подгруппе при поступлении в стационар аускультативно жесткое дыхание выслушивалось в 28,8%, к 3 суткам в 26,9%, к 7 суткам в 21,1%, а к 14 суткам в 15,4% случаев.
В 3 подгруппе при поступлении в стационар жесткое дыхание при аускультации наблюдалось в 12,5%, к 3 суткам в 5% случаев, с 7 суток данный клинический симптом не определялся.
В ЗА подгруппе при поступлении в стационар аускультативно жесткое дыхание выслушивалось в 24,3%, к 3 суткам в 12,1%, к 7 суткам в 4,9% случаев, с 14 суток данный клинический симптом не определялся.
СОПЛ наблюдался в процессе проводимой терапии с 3 суток, причем, только у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови - в 1А и 2А подгруппах. В 1А подгруппе СОПЛ наблюдался к 3 суткам в 2% случаев, а к 7 суткам не определялся. Во 2А подгруппе СОПЛ регистрировался к 3 суткам в 5,8% , к 7 суткам в 1,9% случаев, к 14 суткам не определялся.
Анализ таблицы 25 показал, что частота клинических проявлений респираторных нарушений выше у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, что свидетельствовало о его выраженном негативном влиянии.
Наиболее выраженное купирование клинических проявлений респираторных нарушений, наблюдалось у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция, причем при использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции улучшение состояния респираторной системы, наблюдалось в более ранние сроки.
Таким образом, исследование исходного клинико-функционального состояния респираторной системы у обследованных больных показало, что наиболее выраженные нарушения (по данным анализа клинических проявлений, спирографии и газового состава крови) выявлялись у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основании клиники, снижения вентиляционной способности легких и развития метаболического алкалоза.
У больных, которым в программу комплексной- интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и- энтеросорбция наблюдалась более эффективная коррекция респираторных нарушений. При использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции достигалась коррекция респираторных нарушений в более ранние сроки, а также наблюдалась наиболее благоприятная динамика восстановления функции внешнего дыхания.
Состояние иммунной системы у обследованных больных
Учитывая тесные взаимосвязи эндокринной и иммунной систем, особый интерес представляло изучение регуляторно-клеточных и гуморальных механизмов иммунного ответа у обследованных больных.
В физиологических условиях в сыворотке крови содержится масса факторов, обладающих флогогенными свойствами, которые при различных патологических состояниях способствуют росту позитивного (санагенного) и негативного (деструктивного) потенциала нейтрофилов. К ним, прежде всего, относятся: активные фракции комплемента СЗа и С5а, эйкозаноиды, кинины, биогенные амины, факторы активации тромбоцитов и цитокины (Delgado A.V. et al. 2003, Kurt-Jones E.A. et al. 2002; Clouter A., McDonald P.P. 2003).
ИЛ-ір и ИЛ-4 стимулируют образование белков острой фазы воспаления, принимают участие в активации Т- и В-лимфоцитови макрофагов, кроме того ИЛ-1р способствует образованию Т-хелперов, активирует секрецию ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и уменьшает выработку ФН0-а.
В данной главе представлены результаты исследования исходного состояния иммунного статуса у обследованных больных при поступлении в стационар и в процессе проводимой терапии.
Анализ таблицы 43 показал, что при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови уровень ИЛ-1р определялся выше в 2,1 раза, у больных с распространенным перитонитом в 2,2 раза, относительно значений группы сравнения (р 0,05).
Уровень ИЛ-4 при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялся выше в 2,3 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,6 раза, относительно значений группы сравнения (р 0,05).
Высокий исходный уровень ИЛ-4 у больных . с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови предопределил развитие Th2 зависимого иммунного ответа, что подтверждалось увеличением не только хелперной фракции Т-лимфоцитов, но и В-лимфоцитов.
Содержание Ig А при поступлении в стационар наблюдалось ниже в 1,2 раза у больных с распространенном перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, у больных с распространенным перитонитом соответствовало значениям группы сравнения (р 0,05).
Содержание Ig М при поступлении в стационар регистрировалось выше в 2,9 раза у больных с распространенном перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, у больных с распространенным перитонитом в 2,1 раза, относительно значений группы сравнения (р 0,05).
Содержание Ig G и уровни CD3+ и С08+-клеток при поступлении в стационар у обследованных больных определялись незначительно выше, относительно значений группы сравнения (р 0,05).
Уровень CD4+-icieTOK при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялся выше в 1,5 раза, у больных с распространенным перитонитом в 1,2 раза, относительно значений группы сравнения (р 0,05).
Уровень СВ16+-клеток при поступления в стационар у обследованных больных определялся выше в 1,3 раза, относительно значений группы сравнения (р 0,05).
Уровень СБ19+-клеток при поступлении в стационар регистрировался выше у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в 2,2 раза, у больных с распространенным перитонитом в 1,3 раза, относительно значений группы сравнения (р 0,05).
Уровень С095+-клеток при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялся выше в 5,1 раза, у больных с распространенным перитонитом в 1,3 раза, относительно значений группы сравнения (р 0,05).
Анализ полученных данных показал, что наиболее значимые изменения в исходном состоянии иммунного статуса наблюдались у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови. Динамика уровня ИЛ-ір в процессе проводимой терапии.
