Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Этиопатогенетические и диагностические аспекты послеоперационных критических состояний . 13.
Глава 2. Материалы и методы исследования. 27.
2.1. Дизайн исследования. 27.
2.2.Краткая характеристика клинического материала. 29.
2.2.1. Клиническая характеристика больных с послеоперационным перитонитом . 29.
2.2:2. Клиническая характеристика доноров. 31.
2.3. Применяемые стандарты. 33.
2.3.1. Заготовка и хранение свежезамороженной плазмы. 33.
2.3.2. Стандарты лечения больных с послеоперационным перитонитом. 35.
2.4. Характеристика используемого препарата биолан. 37.
2.5. Биохимические методы исследования. 38.
2.5.1. Метод определения активности супероксиддисмутазы (КФ 1.15.1.1) в эритроцитах крови. 38:
2.5.2. Метод определения активности каталазы (КФ 1.11.1.6) в эритроцитах крови . 39.
2.5.3. Метод определения активности каталазы (КФ 1.11.1.6) в плазме крови. 40.
2.5.4. Метод определения общей пероксидазной активности в эритроцитах крови. 40.
2.5.5. Метод определения активности церулоплазмина в плазме крови. 41.
2.5.6. Определение содержания прекалликреина и активности калликреина (КФ 3.4.21.8) в сыворотке (плазме) крови. 42.
2.5.7. Определение общей аргинин-эстеразной активности сыворотки крови. 44.
2.5.8. Определение активности ингибиторов протеиназ: аі-протеиназного ингибитора и а2-макроглобулина. 44. 2.6. Методы статистической обработки результатов исследования. 47.
ГЛАВА 3. Состояние антиоксидантной, калликреин-кининовой систем и уровень антипротеиназного потенциала крови при послеоперационном перитоните . 48.
3.1. Состояние калликреин-кининовой системы крови при послеоперационном перитоните. 48.
3.2. Состояние антиоксидантной системы крови при послеоперационном перитоните. 50.
3.3. Влияние традиционной терапии послеоперационного перитонита на состояние антиоксидантной и калликреин-кининовой систем крови. 52.
ГЛАВА 4. Влияние состояния крови доноров на качество заготавливаемых гемотрансфузионных сред . 57.
4.1. Активность ферментов антиоксидантной системы (АОС) у доноров в зависимости от их групповой принадлежности к системе крови АВО. 57.
4.2. Состояние калликреин-кининовой системы крови в плазме крови доноров в зависимости от их групповой принадлежности к системе крови АВО. 60.
4.3. Состояние основных показателей кашшкреин-кининовой системы крови в свежезамороженной плазме в процессе ее карантинизации. 64.
ГЛАВА 5. Влияние подготовки доноров к кроводаче на качество заготавливаемых гемотрансфузионных сред . 69.
5.1. Влияние биолана на состояние основных показателей калликреин-кининовой системы крови in vitro. 69.
5.2. Влияние биолана на состояние основных показателей калликреин-кининовой системы в свежезамороженной плазме в процессе ее карантинизации . 72.
ГЛАВА б. Оценка этнопатогенетнческой терапии послеоперационного перитонита . 74.
6.1. Состояние калликреин-кининовой системы крови у больных с перитонитом в динамике при дополнении стандартов лечения переливанием свежезамороженной плазмы, заготовленной от доноров, получавших биолан.
74. 6.2. Состояние антиоксидантной системы крови у больных с перитонитом в динамике при дополнении стандартов лечения переливанием свежезамороженной плазмы, заготовленной от доноров, получавших биолан. 77.
Заключение 81.
Выводы 102.
Практические рекомендации 103.
Список литературы
- Клиническая характеристика больных с послеоперационным перитонитом
- Метод определения активности каталазы (КФ 1.11.1.6) в эритроцитах крови
- Влияние традиционной терапии послеоперационного перитонита на состояние антиоксидантной и калликреин-кининовой систем крови.
- Влияние биолана на состояние основных показателей калликреин-кининовой системы в свежезамороженной плазме в процессе ее карантинизации
Введение к работе
Актуальность темы.
Критические послеоперационные состояния, в том числе и послеоперационный перитонит, продолжают оставаться трудной и все еще не решенной проблемой абдоминальной хирургии (Исаев Г. Б., 2002; Цхай В.Ф. и др., 2002; Дуданов И. П. и др., 2004; Григорьев Б. В., 2006; Кемеров С. В., 2005; Шуркалин Б. К., 2007; Соболев В. Е., Дуданов И. П., 2007; Безручко Н. В., 2008; Peralta R. et al., 2006). Летальность от полиорганной недостаточности при послеоперационном перитоните не имеет тенденции к снижению и может колебаться, по данным разных авторов, в пределах 30-100% (Лебедева Р.Н. и др., 1995; Золотокрылина Е.С., 1996; Чернов В.Н. и др., 2002; Mulier S. et al, 2003).
Решение столь актуальной проблемы требует поиска новых патогенетических методов лечения. Данные литературы свидетельствуют о том, что развитие патофизиологических и биохимических нарушений при послеоперационных критических состояниях связано с изменением структуры и функций клеточных мембран, усиленной генерацией свободных радикалов, снижением естественной антиоксидантной защиты, развитием синдрома эндогенной интоксикации, нарушением системы транспорта кислорода, расстройствами гемодинамики, развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (Рябов Г. А. и др., 2002; Васильков В. Г. и др., 2003; Чурляев Ю.А. и др.,2003; Келина Н. Ю. и др., 2004; ПасечникИ. Н., 2004; Воробьева Е.Н, Воробьев Р.И.,2005; Титов В. Н., 2008; Безручко Н. В., 2009; Peralta R. et al., 2006; Suliburk J. et al., 2008). В связи с этим особого внимания должны заслуживать способы терапии, направленные на коррекцию вышеназванных патогенетических звеньев.
Особая роль в процессе адаптации организма в критических состояниях принадлежит протеолитичесішм системам и системам антиоксидантной
защиты организма. В последнее время интенсивно изучается активность протеиназ в сыворотке крови при патологических состояниях, сопровождаїопгихся воспалением, в том числе при послеоперационном перитоните. Каллшфеин-кининовой системе (ККС) отводится центральная роль в регуляции активности каскадных прртеолитических систем плазмы крови: кининогенеза, гемокоагуляции, фибринолиза, комплемента и ренин-ангиотензиновой системы, обеспечивающих процессы адаптации и защиты организма в физиологических условиях и при патологических состояниях (Пасхина Т. С. ,1982; Яровая Г.А., 2001; 2003; Schmaier А.Н. ,2003; Ueno A, Oh-ishi S., 2003; Murakami Н., Snimamoto К.,2005; Sharma J. N., 2005; Frick I. M. et al.,2007; Sainz I.M., et al.,2007; Schmaier A. H. McCrae K.R.,2007).
В комплексной интенсивной терапии критических состояний, в том числе и при послеоперационном перитоните, трансфузии компонентов крови занимают одно из основных мест. Безопасность, биологическая . полноценность и клиническая эффективность гемотрансфузионной терапии зависят от соблюдения требований (стандартов) качества компонентов донорской крови, которые на сегодняшний день нельзя признать современными. Согласно приказу МЗ РФ № 364 от 14 сентября 2001 года «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови ее компонентов» единственным лабораторным критерием допуска донора к кроводаче является определение уровня гемоглобина, причем, зачастую не количественным, а качественным методом. Эта информация не может дать исчерпывающего представления о состоянии защитно-компёнсаторных возможностей организма донора, следовательно, и о биологической полноценности получаемых компонентов крови.
Одним из путей повышения качества переливаемых гемокомпонентов может быть. индивидуальная оценка адаптивно-компенсаторных возможностей организма и подготовка доноров к кроводаче с учетом выявленных особенностей.
Действующие в России требования к компонентам крови введены в действие приказом МЗ России № 155 от 12.04.1990 г. «О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма». Однако эти требования нельзя признать современными. Советом Европы разработано и периодически редактируется «Руководство по производству, использованию и обеспечению качества компонентов крови», согласно которому, разрешается дополнять процедуры контроля другими исследованиями, позволяющими оценить качество гемокомпонентов.
Сохраняющаяся необходимость использования свежезамороженной плазмы (СЗП) требует совершенствования методов хранения в процессе ее карантинизации и разработки новых критериев оценки качества, в частности, контроля активаторов прекалликреина в свежезамороженной плазме, что предусматривается требованиями Совета Европы, но до сих пор не проводится в нашей стране.
Цель работы:
Разработать новые критерии оценки и патогенетически обосновать пути повьппения эффективности гемотрансфузионной терапии больных с послеоперационным перитонитом на основании анализа состояния метаболических адаптационных систем крови - антиоксидантной и калликреин-кининовой.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
Изучить состояние антиоксидантной и калликреин-кининовой систем крови у доноров компонентов крови и больных с послеоперационным перитонитом в динамике стандартной терапии.
Выяснить влияние адаптогена нового поколения - биолана на состояние антиоксидантной и калликреин-кининовой систем доноров.
Определить состояние калликреин-кининовой системы крови в процессе карантинизации свежезамороженной плазмы.
Оценить биологическую полноценность свежезамороженной плазмы, заготовленной от доноров, получавших биолан, по данным анализа антиоксидантной и калликреин-кининовой систем крови больных с послеоперационным перитонитом.
Разработать способы оптимизации гемотрансфузионной терапии послеоперационного перитонита.
Разработать новые критерии оценки качества свежезамороженной плазмы.
Научная новизна.
Впервые выяснено состояние систем протеиназы — ингибиторы, экстра- и интрацеллюлярной антиоксидантной защиты крови больных с послеоперационным перитонитом в динамике традиционной терапии, а также при трансфузиях гемокомпонентов, заготовленных от доноров, получавших биолан.
Впервые оценено состояние протеолитических систем крови в процессе карантинизации свежезамороженной плазмы и разработаны способы улучшения ее качества как корректора плазменно-коагуляционного гемостаза.
Разработаны способы оптимизации гемотрансфузионной терапии послеоперационного перитонита и новые критерии оценки качества свежезамороженной плазмы.
Практическая значимость работы: На основании проведенных исследований разработан и внедрен метод оптимизации гемотрансфузионной терапии послеоперационного перитонита путем подготовки доноров к кроводаче приемом адаптогена биолан.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Послеоперационный перитонит характеризуется угнетением активности
антиоксидантной защиты крови, а также дисбалансом в системе
протеиназы/ингибиторы калликреин-кининовой системы.
2. Традиционная терапия с применением свежезамороженной плазмы,
заготовленной стандартным способом, не устраняет нарушений в
антиоксидантной и калликреин-кининовой системах у больных с
послеоперационным перитонитом, сохраняя метаболическую основу для
развития осложнений.
3. В процессе карантинизации свежезамороженной плазмы крови,
заготовленной стандартным способом, отмечается активация
протеолитических процессов уже у 10 суткам после начала хранения СЗП.
4. Подготовка доноров к кроводаче при помощи адаптогена биолан
обеспечивает лучшую сохранность белковых компонентов СЗП, о чем
свидетельствует снижение протеолитического потенциала в процессе ее
карантинизации.
5. Применение СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан перед
кроводачей, способствует более быстрой коррекции дисбаланса системы про-
/антиоксидантов, а также протеиназ / ингибиторов калликреин-кининовой
системы.
6. Определение активности осі - протеиназного ингибитора и 0 —
макроглобулина может служить надежным критерием биологической
полноценности свежезамороженной плазмы и, следовательно,
эффективности проводимой гемотрансфузионной терапии.
Внедрение результатов работы в практику.
Полученные результаты исследования используются в работе отделения анестезиологии и реанимации клиники Рост ГМУ, внедрены в
практику работы отделения переливания крови клиники Рост ГМУ, а также в учебном процессе на кафедре гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Рост ГМУ при чтении лекций по разделу «Гемотрансфузионная терапия критических состояний».
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, их которых 5 — в местной и 3 - в центральной медицинской печати, одна - на английском языке, в изданиях, рекомендованных ВАК - 1 публикация.
В завершенном виде диссертация* апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней № 1 (курс анестезиологии и реаниматологии) и клинико-биохимического учебно-научно-практического комплекса Ростовского государственного
медицинского университета.
Структура и объём работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики материала и методов биохимического исследования (глава 2), изложения полученных результатов (главы 3, 4, 5, 6), обсуждения полученных результатов (глава 7), выводов.
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, содержит 17 таблиц и 1 схему. Указатель литературы содержит 208 источников, из них отечественных 144 и 64 иностранных.
Клиническая характеристика больных с послеоперационным перитонитом
Обследовано 42 больных с диагнозом послеоперационный перитонит, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации клиники Рост ГМУ. Их них 28 мужчин (66,6%) в возрасте от 34 до 71 года и 14 женщин (33,4%) в возрасте от 46 до 68 лет.
Причинами послеоперационного перитонита в 16 наблюдениях были несостоятельность кишечных анастомозов после резекций по поводу опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта.
У 9-х больных прогрессировали перитонеальные признаки, имевшие место во время первой операции (у 4-х больных была прободная язва желудка, у двух - ущемленная паховая грыжа с некрозом и перфорацией стенки кишки и у 3-х — острая странгуляционная кишечная непроходимость).
У 4-х больных развился острый деструктивный ферментативный панкреатит после субтотальных резекций желудка.
У 8-ми пациентов причиной послеоперационного перитонита стало десерозирование тонкой кишки во время хирургического вмешательства с последующей ее перфорацией (висцеролиз по поводу спаечного процесса во время выполнения экстирпации матки с придатками — 4 больных, нефрэктомии — 2-е больных, холецистэктомия по поводу эмпиемы желчного пузыря — 2-е больных).
В 45,2 % (19 больных) были выявлены признаки распространенного отграниченного перитонита, в 54,8 % (23 больных) распространенный неотграниченный (разлитой) перитонит.
У всех больных развился синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания различной степени тяжести. У 15 пациентов наблюдался геморрагический синдром, проявившийся в кровоточивости из послеоперационной раны.
Одному больному с прободной язвой 12-п. кишки на 3-й сутки после первичного вмешательства была выполнена релапаротомия по поводу кровотечения из ушитой язвы. У остальных больных ДВС-синдром был диагностирован по результатам коагулограммы (фибриноген 2 г/л, РФМК 3,8 мг/%, антитромбин Ш 60%,), что явилось показанием для переливания свежезамороженной плазмы.
У 33-х больных, оперированных в плановом порядке, начальные проявления перитонита клинически манифестировались на 4 - 7 сутки после первичного хирургического вмешательства. Релапаротомия выполнялась на 2 - 5 сутки от начала манифестации клинических проявлений. У 11 больных (26,2 %) выявлены признаки сепсиса.
Средний балл оценки тяжести, по шкале APACHE Ш, как наиболее надежной и приемлемой для использования в практике отделений реанимации и интенсивной терапии, в первый день поступления больных в отделение составил 64,9. Из 42-х умерли семь больных (летальность составила 16,6%).
Анализ результатов лечения этих больных показал, что причинами запоздалой релапаротомии являлось атипичное течение послеоперационного перитонита. Болевой синдром имел место в 73,8 % наблюдений (у 31-го больного), но боли не носили локализованного характера. В 57,1 % (у 24-х больных) была клиника рецидивирующего пареза кишечника. Частота и выраженность симптома Щеткина-Блюмберга были непостоянными у 24-х из 42-х больных. У одного больного диагноз перитонита был поставлен только после эвентрации послеоперационной раны. Единственным стабильным признаком послеоперационного перитонита явилась стойкая тахикардия, нарастающая на 3-4 сутки после основного оперативного вмешательства.
При поступлении больные были распределены на основную группу (1 группа) - пациенты, в интенсивной терапии которых использовали СЗП, полученную от доноров, получавших биолан, и группу сравнения (2 группа). Исследуемые группы были сопоставимы по основным клинико-анатомическим параметрам.
Нами обследовано 75 доноров в возрасте от 24-х до 48 лет, сдававших кровь и плазму методом плазмафереза в отделении переливания крови клиники Рост ГМУ.
Критериями отбора к кроводаче было отсутствие противопоказаний на основании анкетирования (Форма № 407-У, утверждена МЗ РФ), осмотра врача-трансфузиолога и определения уровня гемоглобина. Донорам также производилось предварительное определение групповой принадлежности крови по системе АВО и резус-фактора с помощью моноклональных антител анти-А, анти-В, анти-D. Донорам плазмы производилось также определение уровня общего белка (Приказ МЗ РФ № 364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» от 14.09.2001г.) (Таблица 1,2).
Все доноры были разделены на две группы: первую группу составили 48 человек, от которых были заготовлены компоненты крови без предварительной подготовки доноров к кроводаче, доноры второй группы (27 человек) получали биолан интраназально в дозе 3 мг 3 раза в день в течение 3-х дней до дачи крови. Донорам второй группы после ознакомления с инструкцией к применению биолана объяснялась целесообразность приема данного препарата как антистрессорного средства, позволяющего нам лучше подготовить их организм к кроводаче.
Метод определения активности каталазы (КФ 1.11.1.6) в эритроцитах крови
Метод основан на фотометрической регистрации понижения концентрации индигокармина, который окисляется перекисью водорода в присутствии пероксидаз (Т. Попов, Л. Нейковска, 1971).
В контрольную и опытную пробы вносили 1 мл 0,2 М ацетатного буфера (рН 4,9), 0,5 мл 0,5 мМ раствора индигокармина; 0,02 міг гемолизата эритроцитов в разведении 1: 200 и хорошо размешивали. Перед определением пробы помещали на 5 мин в водяную баню при температуре 30С. Добавляли 0,5 мл 0,03 М раствора перекиси водорода (опытная проба) или 0,5 мл дистиллированной воды (контрольная проба), инкубировали 2 мин. Реакцию останавливали добавлением 1 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты. Пробы колориметрировали при длине волны 610 нм в кюветах толщиной 1 см против воды.
Пероксидазную активность выражали в единицах действия (ЕД), численно равных проценту снижения концентрации индигокармина в опытной пробе по отношению к контрольной, рассчитывая на 1 мл эритроцитов за 1 мин.
Содержание церулоплазмина определяли по методу Ревина в модификации В. Г. Колба и В. С. Камьппникова (1982). Принцип метода заключается в окислении парафенилендиамина при участии церулоплазмина.
В 2 химические пробирки вносили по 0,25 мл плазмы крови без следов гемолиза. В контрольную пробирку добавляли 0,5 мл 3% раствора фтористого натрия для инактивации церулоплазмина. Затем в обе пробирки вносили по 2 мл 0,4М ацетатного буфера (рН 5,5) и по 0,25 мл 0,5% раствора парафенилендиамина солянокислого. Пробирки встряхивали и ставили на 30 мин в термостат при 37С. После инкубации во все пробирки, кроме контрольной, добавляли по 0,5 мл фтористого натрия. Через 10 мин определяли величину оптической плотности на спектрофотометре при длине волны 540 нм против контроля. Умножая значение экстинкции на коэффициент пересчета 175, получали величину концентрации церулоплазмина в мг/дл плазмы.
Активность калликреина и содержание прекалликреина пределяли методом Пасхиной Т.С. и Кринской А.В.(1974). Метод основан на отделении прекалликреина и прекалликреина от других трипсиноподобных ферментов сыворотки крови путём кратковременного контакта разведённой в 3 раза сыворотки крови с суспензией ДЭАЭ-сефадекса А-50 в присутствии 0,02 М K-Na- фосфатного буфера, рН 7,0. После отделения анионита фильтрованием активность калликреина и содержание прекалликреина определяли в фильтрате спектрофотометрическим методом по скорости гидролиза N-ot-бензоил-Ь-аргинин-этилового эфира (БАЭЭ).
Определение активности калликреина и содержания прекалликреина данным методом включает три этапа: получение неадсорбированной фракции белков сыворотки крови на ДЭАЭ сефадексе А-50 при рН 7,0; измерение активности калликреина; измерение активности калликреина, образующегося после активации трипсином прекалликреина по скорости гидролиза БАЭЭ.
1. Получение неадсорбированной фракции белков сыворотки крови. 0,25 мл сыворотки крови разводили в 3 раза 0,02 М K-Na-фосфатным буфером, рН 7,0 и добавляли 2,5 мл густой суспензии ДЭАЭ - сефадекса А-50, уравновешенного тем же буфером. Смесь осторожно перемешивали стеклянной палочкой в течение 10 минут, добавляли 3 мл 0,02 М K-Na-фосфатного буфера, рН 7,0 и оставляли на 2 минуты для разделения фракций. Фильтровали в мерные пробирки через полиэтиленовые воронки с бумажным фильтром, обильно смоченным 0,02 М K-Na-фосфатным буфером, рН 7,0. Объём фильтрата доводили до 5 мл 0,02 М K-Na-фосфатным буфером, рН7,0.
Влияние традиционной терапии послеоперационного перитонита на состояние антиоксидантной и калликреин-кининовой систем крови.
Через сутки после переливания СЗП у больных группы сравнения сохранился дисбаланс в системе протеиназы-ингибиторы, БАЭЭ-эстеразная активность сыворотки крови, активность аі-протеиназного ингибитора и содержание прекалликреина не изменились (таблица 6).
Однако наметилась и положительная динамика изменения некоторых показателей ККС крови. Так, активность калликреина снизилась на 42,51% (р 0,001), а активность аг-макроглобулина увеличилась на 48,86% (рь 0,001) по сравнению с таковыми до переливания СЗП.
Только на 3 сутки после переливания СЗП у больных группы сравнения отмечена нормализация содержания прекалликреина. Об истощении адаптивных возможностей калликреин-кининовои системы крови свидетельствует сохранение дефицита осі-протеиназного ингибитора и аг-макроглобулина, активность которых, соответственно, оставалась на 34,62 % (ра 0,001) и 21,43% (ра 0,001) ниже, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание снижение суммарной активности сериновых протеиназ крови - на 24,05% (рь 0,05) по сравнению с таковой через сутки после переливания СЗП. О сохранении дисбаланса в системе протеиназы-ингибиторы у больных с послеоперационным перитонитом свидетельствует отсутствие средних и сильных коррелятивных связей между изучаемыми показателями на всех этапах исследования.
Через сутки после переливания СЗП показатели антиоксидантного статуса у больных с послеоперационным перитонитом не изменились (таблица 7).
К 3 суткам после переливания СЗП сохранился дисбаланс внеклеточной антиоксидантной защиты крови. Так, активности каталазы остается на 27,0% (ра 0,001) ниже, а активность церулоплазмина - 29,8% (ра 0,001) выше, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание сохранение высокой активности церулоплазмина на всех этапах исследования, что, с одной стороны свидетельствует о мобилизации экстрацеллюлярной антиоксидантной защиты организма, а с другой — отражает интенсивность воспалительного процесса, так как церулоплазмин является реактантом острой фазы воспаления. В эритроцитах крови, хотя активность кататазы нормализовалась, активность СОД остается на 17,2% (ра 0,001) ниже, чем в контрольной группе, что свидетельствует о сохранении напряжения в АОЗ. а - достоверность различий изучаемых показателей с таковыми в контрольной группе, р 0,001; ъ -достоверность различий изучаемых показателей с таковыми до переливания СЗП, р 0,001; с - достоверность различий изучаемых показателей между группами на одинаковых этапах исследования, р 0,001.
Обращает на себя внимание отсутствие сильных и средних коррелятивных связей между изучаемыми показателями антиоксидантнои системы крови на всех этапах исследования. Только к третьим суткам после переливания СЗП у больных с послеоперационным перитонитом отмечена положительная корреляционная связь между активность каталазы и церулоплазмина в плазме крови (г= 0,5496, Р 0,05).
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об исходно сниженном уровне протеолитической активности крови при перитоните, что может быть следствием санирующей операции, как причины активизации системной воспалительной реакции, соответственно, и процессов протеолиза и антипротеолиза с потреблением их основных компонентов.
Можно полагать, что обнаруженные нами изменения калликреин-кининовой системы и антипротеиназного потенциала плазмы крови могут использоваться в клинике для оценки тяжести послеоперационного перитонита и его динамики. В наибольшей степени этому соответствует oti-протеиназный ингибитор - «белок острой фазы воспаления», снижение активности которого свидетельствует о декомпенсации протеолиза и является неблагоприятным прогностическим признаком, наличие которого требует срочного переливания свежезамороженной плазмы наряду с назначением ингибиторов протеолиза.
Анализируя полученные данные, следует отметить сниженную активность СС2-МГ в динамике лечения послеоперационного перитонита у больных обеих групп, что свидетельствует о снижении цитотоксической активности плазмы крови по отношению к бактериальным протеолитическим ферментам у больных с гнойными заболеваниями брюшной полости и является фактором риска развития послеоперационных критических состояний. Дефицит ОС2-МГ, связан, вероятно, с удалением активированных ферментов протеолиза из кровотока, что документируется снижением суммарной активности протеиназ крови в обеих группах на всех этапах исследования. Отсутствие компенсаторного увеличения активности а2-МГ даже к 3 суткам после переливания СЗП связано, по-видимому, и с более медленной реакцией этого естественного ингибитора протеолиза в сравнении с аг-антиплазмином. При послеоперационном перитоните отмечена депрессия внутриклеточной антиоксидантной зашиты, сопровождающаяся компенсаторным повышением содержания в плазме крови антиоксиданта церулоплазмина, подобная динамика сохраняется в течение трех суток после переливания СЗП, за исключением каталазы в эритроцитах крови, активность которой нормализуется.
Таким образом, нарушение динамического равновесия между протеолитическими ферментами и их ингибиторами, дисбаланс в системе антиоксидантной защиты крови играют существенную роль в патогенезе перитонита, а определение ингибиторной активности cti-протеиназного ингибитора и а2-макроглобулина в сыворотке крови и активности каталазы в эритроцитах может использоваться в качестве информативных лабораторных показателей системной воспалительной реакции у больных с послеоперационным перитонитом.
Влияние биолана на состояние основных показателей калликреин-кининовой системы в свежезамороженной плазме в процессе ее карантинизации
Проблема послеоперационного перитонита в настоящее время остается одной из самых актуальных в абдоминальной хирургии. Системная воспалительная реакция (СВР) является следствием повреждения тканей или инфекции и направлена на стабилизацию гомеостаза путем усиления противомикробной защиты. Обязательным компонентом СВР является участие системы эндотелия и медиаторныи каскад с неадекватной продукцией белков острой фазы воспаления и других биологически активных веществ (Чурляев Ю.А. и др., 2001). Важную роль в развитии СВР играют каскадные системы плазмы крови: комплемента, коагуляции, фибринолиза, контактной активации коагуляции (Наджар М. X. и др., 2007). Особая роль в процессе адаптации организма в критических состояниях принадлежит протеолитическим системам организма.
Калликреин-кининовая система (ККС) является ключевой протеолитической системой, которой принадлежит центральная роль в регуляции активных каскадных протеолитических систем плазмы крови: кининогенеза, гемокоагуляции, фибринолиза, комплемента и ренин ангиотензиновой системы, обеспечивающих процессы адаптации и защиты организма, особенно в условиях стресса (Яровая Г.А., 2003). Калликреин полифункциональная протеиназа, контролирующая множество биологических процессов, в том числе, конвертирует белок-предшественник кининоген в брадикинин - «медиатор» боли и воспаления.
Значительные успехи, достигнутые в последнее десятилетие в установлении механизмов регуляции физиологического гомеостаза, стали основой изыскания нового класса средств, функционально и химически соответствующих естественным эндогенным биорегуляторам. Разработка препаратов на основе природных биологически активных пептидно-белковых молекул, занимающих важное место в регуляции основных физиологических функций организма, дополняет арсенал лекарственных средств и значительно расширяет возможности медиков в лечении ряда заболеваний. Сохраняющаяся необходимость использования аллогенной донорской крови требует совершенствования методов хранения и разработки новых критериев оценки эффективности проводимой гемотрансфузионной терапии.
Через сутки после переливание СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, активность калликреина, содержание его профермента -прекалликреина и суммарная активность сериновых протеиназ крови у больных I группы не отличались от таковых в группе сравнения. Однако, обращает на себя внимание сохранение низкой активности 0С2-МГ и увеличение в 2,07 раза (ра 0,001) активности осі-протеиназного ингибитора -белка острой фазы воспаления, по сравнению с таковым до переливания СЗП.
К третьим суткам после переливания СЗП у больных I группы нормализовалось содержание прекалликреина, в 1,72 раза (ра 0,001) снизилась суммарная активность трипсиноподобных протеиназ крови, а активность щ-ингибитора протеиназ увеличилась в 2,6 раза (ра 0,001) по сравнению с таковыми до переливания СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, что свидетельствует о мобилизации адаптивно-компенсаторных возможностей организма и об увеличении антипротеиназного потенциала организма.
О восстановлении регуляторних связей в ККС крови под влиянием СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, свидетельствует появление сильных и средних коррелятивных связей между показателями калликреин-кининовой системы. Так, уже через сутки после переливания
СЗП у больных с послеоперационным перитонитом I группы отмечена отрицательная коррелятивная связь между активностью аі-протеиназного ингибитора и суммарной активностью трипсиноподобных протеиназ крови (г=-0,8128, Р 0,05), между активностью аі-протеиназного ингибитора и ат макроглобулина (г=-0,7539, Р 0,05), а к 3 суткам после переливания СЗП между активностью калликреина и БАЭЭ-эстеразной активностью сыворотки крови (г=-0,8079, Р 0,05).
Анализируя полученные данные, следует отметить сниженную активность а2-МГ в динамике лечения послеоперационного перитонита у больных обеих групп, что свидетельствует о снижении цитотоксической активности крови по отношению к бактериальным протеолитическим ферментам у больных с гнойными заболеваниями брюшной полости и является фактором риска развития послеоперационных критических состояний. Дефицит аг-МГ, связан, вероятно, с удалением активированных ферментов протеолиза из кровотока, что документируется снижением суммарной активности протеиназ крови в обеих группах на всех этапах исследования (Дубровин С. М. и др., 2000). Отсутствие компенсаторного увеличения активности а2-МГ даже к 3 суткам после переливания СЗП связано, по-видимому, и с более медленной реакцией этого естественного ингибитора протеолиза в сравнении с аг-антиплазмином. Таким образом, переливание СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, обеспечивает эффективную коррекцию нарушенного при перитоните протеиназно-ингибиторного баланса, приводит к мобилизации адаптивно-компенсаторных возможностей организма и увеличению антипротеиназного потенциала крови. Это, в свою очередь, приводит к нормализации белкового метаболизма и купированию тяжелых расстройств функции жизненно важных органов и систем, позволяет значительно повысить эффективность проводимой гемотрансфузионной терапии.
