Введение к работе
Актуальность темы исследования. Распространенный гнойный пе-эитонит остается наиболее тяжелым гнойно-воспалительным заболеванием у детей, при котором летальность составляет 11-23% [Т.А.Баиров, JT.M. Ро-паль, 1991; В.Г.Цуман, 1994; Б.И.Мацкевич, 2000; G.Karaguzel е.а., 1998].
Тяжесть течения и исход перитонита определяются прогрессирующим :индромом эндогенной интоксикации, который обуславливает развитие по-таорганной недостаточности с поражением легких в 63,0-80,2% [В.А. Голо-горский и соавт., 1988; В.Е. Багдатьев и соавт., 1997; M.H.Kollef, D.P. Schuster, 1995].
Острая дыхательная недостаточность при распространенном перитоните отличается тяжелым течением и малой эффективностью терапии. Чисто детей, нуждающихся в искусственной вентиляции легких при перитоните, составляет 20% [В.А.Косарев, 1994, П.И.Миронов и соавт., 1999].
Внедрение эффективных методов экстракорпоральной детоксикации, УФО крови, позволяют предотвратить эволюцию острого легочного повреждения в респираторный дистресс-синдром и имеют значимый эффект только при полноценной санации брюшной полости [М.И.Кузин и соавт., 1994; МИ.Неймарк и соавт., 1994; В.Г.Цуман и соавт., 1994; И.А.Ерюхин и со-1вт., 1995].
Лечение респираторного дистресс-синдрома вазоактивными лекарственными средствами, гормонами, современными методами искусственной вентиляции легких позволило лишь снизить летальность [В.Л.Кассиль, Е.С.Золотокрылина 2000; A.Reynolds е.а., 1993; A.Y.Gohe.a., 1999].
Лапаростомия является простым, доступным, высокоэффективным методом хирургической санации брюшной полости [Я.Б.Юдин, 1995; Н.Л.Макарова, О.В.Киршина, 2000; N.Demmel, 1993; B.Forloni е.а., 1994]. В этой звязи представляется целесообразным изучить влияние лапаростомии на эффективность детоксикации и профилактику легочных осложнений.
Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения распространенного гнойного перитонита у детей и уменьшить частоту легочных осложнений с помощью метода лапаростомии.
Задачи исследования.
1. Изучить клинико-лабораторные показатели синдрома эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните у детей.
-
Оценить влияние лапаростомии на динамику синдрома эндогенной интоксикации у детей в послеоперационном периоде.
-
Исследовать функцию внешнего дыхания у детей с распространенным гнойным перитонитом при лапаростомии.
-
Изучить особенности развития легочных осложнений у детей с распространенным гнойным перитонитом при лапаростомии.
-
Оптимизировать подходы к комплексной терапии (экстракорпоральные методы детоксикации, эпидуральная анестезия, местное использование ингибиторов протеолиза) у больных с распространенным гнойным перитонитом в условиях лапаростомии.
-
Разработать алгоритм ведения больных с распространенным гнойным перитонитом при лапаростомии.
Научная новизна. Впервые у детей с распространенным гнойным перитонитом, оперированных методом лапаростомии, проведено изучение функции дыхания с помощью спирографии. Показано, что дыхательные нарушения, наиболее выраженные в 1-е сутки, не сопровождаются развитием гипоксии.
Установлено, что восстановление респираторной функции идет параллельно снижению эндогенной интоксикации. В период максимального снижения эндогенной интоксикации, к 6-м суткам, восстанавливается функция внешнего дыхания. После закрытия брюшной полости рецидив нарушений носит компенсированный характер.
Предложено объективизировать тяжесть синдрома эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните по уровню среднемо-лекулярных пептидов, диеновых коньюгатов, кетодиенов, молочной кислоты и церулоплазмина.
Доказано, что лапаростомии способствует быстрому снижению эндогенной интоксикации, и в этой связи подавляющее большинство пациентов не нуждается в экстракорпоральных методах детоксикации.
Практическая значимость. Использование метода лапаростомии у детей способствует эффективному снижению эндогенной интоксикации.
Применение метода лапаростомии позволяет предотвратить эволюцию острого легочного повреждения в респираторный дистресс-синдром, снизить количество пневмоний до 3,7% и уменьшить частоту применения искусственной вентиляции легких до 0,9%.
Предложенный комплекс терапии носит «щадящий» характер и позволяет рекомендовать экстракорпоральные методы детоксикации только у детей с синдромом полиорганной недостаточности. 4
Показано отсутствие необходимости в местном применении ингибиторов протеолиза и эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.
Разработан алгоритм ведения больных с распространенным гнойным перитонитом, позволивший снизить летальность при использовании метода лапаростомии с 10% до 0,9%.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Лапаростомия в токсической стадии распространенного гнойного перитонита обеспечивает адекватное дренирование брюшной полости, купирует развертывание синдрома эндогенной интоксикации.
-
Использование лапаростомии снижает внутрибрюшное давление, улучшает вентиляцию легких и способствует уменьшению легочных послеоперационных осложнений. Снижение вентиляционной функции легких после ушивания брюшной полости не сопровождается нарастанием дыхательной недостаточности.
-
Послеоперационное лечение пациентов с лапаростомией является экономически выгодным, так как уменьшает необходимость в искусственной вентиляции легких, экстракорпоральных методах детоксикации, эпидуральной анестезии и местном применении ингибиторов протеолиза.
Внедрение результатов исследования. Предложенная схема ведения пациентов с распространенным гнойным перитонитом применяется в детских хирургических и реанимационных отделениях г.Новокузнецка: МЛПУ «Клиническая больница №7 - Таргай» и МГДКБ №4, а также в городах Южного Кузбасса: Киселевске, Междуреченске, Прокопьевске. Основные положения диссертации используются в работе кафедры детской хирургии ГИДУВа г.Новокузнецка.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на заседании Новокузнецкого научного общества анестезиологов -реаниматологов (г.Новокузнецк, 1998, 2001), на Шестом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Москва, 199S), Пятом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 1998), региональной конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» (г.Новосибирск, 1999), 7-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Санкт-Петербург, 2000), городской научно-практической конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (г.Кемерово, 2001), объединенном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, педиатрии, детской хирургии Новокузнецкого ГИДУВа и Новокузнецкого филиала ин-
статута общей реаниматологии РАМН (г.Новокузнецк, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, внедрено 4 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками. Библиография включает 275 источников, из них 158 отечественных и 117 иностранных.
Личный вклад автора. Весь предложенный в диссертации материал собран, проработан и проанализирован лично автором. Пролечено 62 ребенка с распространенным гнойным перитонитом, проведены спирометрические исследования у 20 больных, разработан алгоритм послеоперационного лечения детей с лапаростомией.
