Введение к работе
Кровопотеря - одна из первых причин смертности, с чем столкнулись живые существа в процессе зарождения и эволюции. Острую кровопотерю можно отнести к иповым патологическим процессам, так как она имеет стадийность с включением различных функциональных систем, направленных на остановку кровотечения, восстановление гомеостаза и, в конечном итоге, на предотвращение гибели особи. В природе у животных заложены основные своеобразные алгоритмы для выживания организма при острой кровопотере: остановка кровотечения (зализывание раны), восстановление объема циркулирующей жидкости (обильное питье) и снижение метаболизма (нахождение в прохладной норе). В клинике при лечении больных с острой кровопотерей используются принципиальные те же подходы.
Кровопотеря представляет собой состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций (А.И. Воробьев, 2001).
Желудочно-кишечное кровотечение является одним из неприятных финалов развития язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки (G.H. Elta, 2003).
Лечение язвенных острых массивных кровотечений является проблемой неотложной хирургии и реаниматологии. В структуре осложненных форм язвенной болезни желудочно-кишечные кровотечения составляют 40-47% (Б.С. Брискин с соавт.,1991), а общая летальность при этом на протяжении ряда лет остается примерно постоянной и составляет от 5 до 14% (А.А. Гринберг., 1995).
Основная проблема, которая возникает при массивной кровопотери в организме - развитие тканевой гипоксии, длительное существование которой является основой формирования органной дисфункции и недостаточности (Г.А. Рябов, 1988). Кислородное голодание тканей, по мнению ряда авторов (А.П. Зильбер, 2000), происходит не столько из-за гемической гипоксии, сколько из-за циркуляторной. Следовательно, при острой массивной кровопотере первая и главная задача состоит не в том, чтобы добавить крови гемоглобина, а в том, чтобы нормализовать микроциркуляцию.
О кислородном балансе и его роли в патогенезе критических состояний впервые было показано в теперь уже ставшими классическими работами W.C.Shoemaker et al. (1973), выполненных как в эксперименте, так и в клинических условиях. Однако работы данных авторов касались лишь септических состояний и не соотносились с другими критическими состояниями, в том числе и кровопотерей.
В последние годы все больше исследователей склоняются к тому, что при острой массивной кровопотере даже если и страдает доставка кислорода, ткани может не развиваться гипоксия, поскольку снижается метаболизм и ткани испытывают меньшую потребность в кислороде (В.Д. Слепушкин, 2001), в том числе из-за обездвиженности больного (А .И. Воробьев, 2000), применения многих препаратов, способствующих ограничению метаболических процессов в тканях (Р.В. Ежов с соавт., 2002).
Кроме того, природа заложила колоссальный резерв для предотвращения развития фатальной тканевой гипоксии: доставка кислорода к тканям в 3 раза больше, чем потребности тканей в кислороде (Г.А. Рябов, 1988).
Таким образом, возникают вопросы: имеет ли место при острой массивной кровопотере в частности, при желудочно-кишечном кровотечении, циркуляторная гипоксия, когда она переходит в фатальную. При ответе на данные вопросы можно разработать новые подходы к лечению циркуляторной гипоксии.
На сегодняшний день основным методом лечения острой кровопотери является инфузионно-трансфузионная терапия. Идет все больший отказ от переливания компонентов крови. Если в конце 80-х годов прошлого столетия решение о трансфузии крови в основном базировалось на правиле «100/30», то есть необходимость трансфузии обосновывалась при концентрации гемоглобина менее 100 г/л и величине гематокрита менее 30% (А.И. Воробьев с соавт., 2001), то в начале 21 века правило оставляет «70/23» (Приказ МЗ РФ № 363). Но и при этих цифрах предполагается, что доставка кислорода является адекватной у больных без сопутствующей патологии (Р.С. Hebert et al., 2003). Так, по отдельным данным (R.B. Weiskopf, 2003), у здоровых испытуемых в условиях нормоволемической гемодиллюции уменьшение уровня гемоглобина до 45 г/л не вызывает нарушений системной оксигенации тканей. Существует мнение, что у критических больных не следует повышать уровень доставки кислорода до супранормальных значений в целях увеличения потребления кислорода, так это может привести к так называемому кислородному парадоксу, связанному с нарушением энергетического обмена. (А.В. Власенко с соавт., 2008).
Даже правильно выбранная хирургическая тактика, радикальная операция или лечебная эндоскопия не всегда могут гарантировать успех в лечении тяжелых язвенных кровотечений. Необходим поиск новых возможностей в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии постгеморрагической гипоксии, которая нередко предопределяет неблагоприятный исход лечения язвенных острых массивных кровотечений (В.Г. Вербицкий с соавт., 2004).
Тактика ограничения инфузии компонентов крови при лечении массивной кровопотери является весьма актуальной для Чеченской Республики, где практически отсутствует стройная система заготовки, хранения и транспортировки крови, особенно в отдаленных от центра районов.
Также в условиях сохраняющейся сложной медико-социальной инфраструктуры в большинстве районных больниц отсутствует достаточное количество современных инфузионных сред, наблюдается значительный дефицит специалистов - как хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов, не разработаны стандарты лечения, в том числе и для больных с массивными желудочно-кишечными кровотечениями.
Цель исследования. Путем проведения ретроспективного анализа историй болезней, проведения исследований по выявлению звеньев патогенеза разработать алгоритм интенсивной терапии больных с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями и оценить эффективного предложенного алгоритма.
Задачи исследования:
Дать оценку качества проведения интенсивной терапии больных с острой массивной кровопотерей из желудочно-кишечного тракта в районных больницах Чеченской Республики на основе ретроспективного анализа историй болезней.
Разработать алгоритм оказания интенсивной терапии больным с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением в районных больницах
Чеченской Республики путем создания мобильной анестезиолого-реанимационной бригады.
Провести изучение показателей центральной гемодинамики, отдельных звеньев кислородного баланса у больных с острой массивной кровопотерей для выявления звеньев патогенеза.
Разработать патогенетически обоснованную интенсивную терапию для коррекции нарушенных звеньев центральной гемодинамики, кислородного баланса у больных с массивными желудочно-кишечными кровотечениями.
Оценить эффективность разработанного алгоритма интенсивной терапии по показателям частоты необходимости и продолжительности ИВЛ, необходимости в гемодинамической поддержке и летальности больных с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением.
Научная новизна
Впервые показано, что при острой массивной кровопотере не развивается тканевая гипоксия, если не страдает сократительная способность миокарда. В этом случае отмечается благоприятный исход патологического процесса. Наоборот, если снижается сократительная способность миокарда, ухудшается доставка кислорода к тканям за счет снижения ударного и минутного объема кровообращения, то развивается тканевая гипоксия, что, в конечном итоге, приводит к летальному исходу.
Составлена схема патофизиологических изменений показателей центральной гемодинамики при развитии острой массивной кровопотери, которая легла в основу разработанного алгоритма лечения данного патологического состояния. Наиболее уязвимые патогенетические звенья, на которые необходимо воздействовать в процессе интенсивной терапии: преднагрузка, сократительная способность миокарда, адекватная экстракция кислорода тканями.
Научно-практическая значимость работы
С учетом предварительно полученных данных на уровне районных больниц о характере оказываемой интенсивной терапии больным с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями была создана мобильная врачебно-сестринская бригада для оказания квалифицированной помощи данной категории больных на уровне районного звена в составе хирурга-эндоскописта, врача анестезиолога-реаниматолога, медицинских сестер. Разработан алгоритм оказания хирургической помощи и интенсивной терапии, что привело к уменьшению летальности с 23 до 17%. В дальнейшем изучены показатели центральной гемодинамики, элементов кислородного баланса, которые позволили выявить наиболее уязвимые звенья. Разработан медикаментозный алгоритм воздействия на выявленные звенья, который включал для быстрого увеличения преднагрузки и восстановления дефицита ОЦК инфузию гиперосмолярно-гиперонкотических растворов (ГиперХАЕС), препаратов на основе ГЭК (Рефортан, Волювен). Для повышения сократительной способности миокарда проводили инфузию 20% раствора Актовегина, а для повышения тканевой экстракции кислорода больным инфузировали Перфторан.
Сравнительные исследования показали, что при использовании разработанного патогенетически обоснованного алгоритма снижается летальность с 17 до 11%, а также уменьшается потребность в проведении продленной ИВЛ на 1-2 дня и необходимости гемодинамической поддержки в среднем на 12%. Также показано,
что высокой информативной активностью в отношении прогноза острой массивной кровопотери является определение среднего артериального давления.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Внедрение алгоритма оказания интенсивной терапии и анестезиолого-реанимационной помощи больным с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением на уровне районного звена позволяет уменьшить летальность с 23 до 17%.
При острой массивной кровопотере в первую очередь уменьшается преднагрузка, сократительная способность миокарда, общее периферическое сопротивление сосудов, экстракция кислорода тканями. Развитие гипокинетического типа кровообращения и тканевой гипоксии являются неблагоприятными факторами, определяющими летальность данного контингента больных.
Разработка и внедрение фармакологического алгоритма интенсивной терапии больных с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями на основе гиперосмотических-гиперонкотических растворов, коллоидных растворов (ГЭК), Актовегина и Перфотрана снижает частоту проведения продленной ИВ Л, гемодинамической поддержки и уменьшает летальность больных с 17 до 11%.
Внедрение основных положений работы
Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканской клинической больницы г. Грозного, городской больницы № 9 г. Грозного. Основные положения диссертации, касающиеся алгоритма лечения больных с острой массивной кровопотерей используются в лекционном курсе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Чеченского государственного университета.
Публикации по работе и ее апробация
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в рекомендуемом ВАК РФ издании - журнале «Аллергология и иммунология».-2009.-Т. 10.- 1.-С.122 Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, 2002
На 1 съезде хирургов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2007
Всероссийском совещании по клинической фармакологии. Ростов-на-Дону, 2007
Расширенном Всероссийском совещании «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации». Москва, 2007
На региональной научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». Владикавказ, 2008
На совместном заседании кафедр хирургии и курса анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета Чеченского государственного университета (июнь, 2008).
Объем и структура работы
