Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 10
1.1 Патофизиология острой кровопотери 10
1.2 Кровопотеря и транспорт кислорода 17
1.3 Принципы интенсивной терапии геморрагического шока 22
1.4 Новые подходы к лечению гиповолемического шока..26
1.5 Гемотрансфузия 29
1.6 Аутогемотрансфузия
II. Материал и методы исследования 50
III. Характеристика результатов исследования
3.1 Темпы кровотечения 57
3.2 Исследование гематологических показателей и гемостаза 61
3.3 Комплекс реанимационных мероприятий при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде 75
IV. Обсуждение результатов исследования 90
4.1 Обсуждение результатов исследования темпов кровопотери и лабораторных методов исследования 90
4.2 Оценка эффективности комплекса реанимационных мероприятий при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде 104
Заключение 111
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Кровопотеря и транспорт кислорода
- Аутогемотрансфузия
- Комплекс реанимационных мероприятий при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде
- Оценка эффективности комплекса реанимационных мероприятий при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде
Кровопотеря и транспорт кислорода
Работа сердца в первую очередь зависит от объема крови в желудочках в конце диастолы. Впервые это обнаружил Отто Франк. Эрнст Старлинг продолжил эти исследования. Крутой наклон кривой Старлинга свидетельствует о значимости преднагрузки (объема) для усиления выброса крови сердцем (Марино П., 1998).
Преднагрузка эквивалентна конечно-диастолической длине волокон левого желудочка или конечно диастолическому объему. После операции этот объем оценивают косвенно, измеряя давление наполнения левого сердца, что включает диастолическое давление в легочной артерии, давление заклинивания в легочном капилляре и давление в левом предсердии. При попытках оптимизировать гемодинамику в раннем послеоперационном периоде нужно осторожно интерпретировать давление наполнения. Исследования продемонстрировали слабую корреляцию диастолического давления в легочной артерии и давления заклинивания в легочных капиллярах с конечно диастолическим объемом левого желудочка в ранние сроки после хирургических операций в результате изменений, вызванных применением экстракорпорального кровообращения. Они включают интерстициальный отек легких, увеличенное сопротивление легочных сосудов и изменения мышцы желудочков, вызванные отеком миокарда (Ivanov J. et al, 1984). Эхокардиография является более чувствительным способом оценки статуса наполнения левого желудочка у пациентов с низким сердечным выбросом.
Давление в левом предсердии, обычно лучше коррелирует с конечно-диастолическим объемом левого желудочка, чем давление заклинивания в легочных капиллярах, и этот метод является предпочтительным методом во многих центрах (Лобачева Г.В., 2000).
Постнагрузка определяется как сила, препятствующая или оказывающая сопротивление сокращению желудочков. Эта сила эквивалентна напряжению, возникающему в стенке левого желудочка во время систолы. Она определяется, как преднагрузкой, так и с сосудистым сопротивлением, преодолевая которое, сердце должно осуществить выброс после периода изоволемического сокращения; то есть, преднагрузка -часть постнагрузки (Марино П., 1998).
Контрактильность или сократительная способность миокарда - это сила сокращения желудочка, определяющая объем изгнанной крови при постоянных значениях преднагрузки и постнагрузки. Она может быть улучшена под влиянием увеличения преднагрузки или частоты сердечных сокращений, уменьшения посленагрузки или использования инотропных препаратов (DelPItalia L.J. et al, 1986).
При умеренной сердечной недостаточности деятельность желудочка зависит от преднагрузки и не зависит от постнагрузки. Способность желудочка реагировать на преднагрузку при сердечной недостаточности средней тяжести означает, что уровень кровотока может быть сохранен, но при давлении наполнения, превышающем норму. При дальнейшем снижении функции сердца деятельность желудочка становится менее зависимой от преднагрузки и начинает снижаться сердечный выброс. При тяжелой сердечной недостаточности деятельность желудочка не зависит от преднагрузки и зависит от постнагрузки. Оба фактора ответственны за уменьшение кровотока, наблюдаемое на поздних стадиях сердечной недостаточности. Особенно велика роль постнагрузки, так как артериальная вазоконстрикция не только снижает сердечный выброс, но и уменьшает периферический кровоток (Марино П., 1998).
При выраженной гиповолемии имеет место "порочный круг": первостепенное значение имеет снижение наполнения желудочков (низкое ДЗЛК), приводящее к снижению сердечного выброса, что в свою очередь вызывает периферическую вазоконстрикцию и увеличение ОПСС. Высокое ОПСС снова вызывает снижение сердечного выброса. У кардиохирургических больных данная ситуация усугубляется в связи с исходно низким СВ и высоким ОПСС (Марино П., 1998).
Аутогемотрансфузия
Внедрение в медицинскую практику автоматизированных систем для интраоперационной аутогемотрансфузии существенно продвинуло идею восстановления и реинфузии аутокрови. Компания Haemonetics разработала первый аппарат для проведения аутотрансфузии ещё во время войны во Вьетнаме. Позднее, после окончания действия патента фирмы Haemonetics, и другие фирмы приступили к выпуску аналогичных аппаратов, базирующихся на принципе "перевёрнутой чаши", или т.н. "колокола", разработанном более 20-ти лет назад (Козинец Г.И. и соавт., 1997). Сегодня различные производители предлагают свои системы для аутотрансфузии на рынке медицинской техники. Однако все они практически одинаковы и различаются только по управлению, размерам и дизайну. Используя принцип "колокола", все аппараты работают "шаг за шагом", т.е. каждый процесс, как например, заполнение, концентрирование или отмывка проходит один за другим. Существуют системы, отличающиеся по принципу работы. Эти наиболее продвинутые системы (например, аппараты C.A.T.S. фирмы FRESENIUS) работают в непрерывном потоке через специальную камеру, выполненную в виде спирального канала. Эта уникальная разработка позволяет сепарирвать и отмывать красные клетки крови одновременно в одном непрерывном процессе (FRESENIUS, C.A.T.S. specifications).
В основе метода большинсва современных систем лежат следующие принципы: сбор и стабилизация операционной WW4 крови (I), фильтрация (II), центрифугирование (III) и отмы ; вание (IV). Аппараты, работающие с использованием всех 4-х принципов реинфузии (АТ-1000 Electromedics, Hae-molyte II, Cell Saver IV, Dideco Stat, SEQUESTRA 1000 и др.). Аутокровь, собираемая из раны (полостей) с помощью вакуумного отсоса, стабилизируется цитратным раствором АСД в соотношении 1:3 непосредственно в момент сбора. На некоторых аппаратах (например, «Cell Saver IV», "SEQUESTRA 1000") стабилизация крови осуществляется раствором гепарина в дозе 20 тыс. ед. на 400 мл изотонического солевого раствора. Фильтрация крови проводится в 2 этапа: — на 1-ом этапе фильтрация через фильтры с размером пор до 200 мкм удаляет осколки костей, обрывки мягких тканей, крупные микросгустки; — на И-ом этапе через фильтры с порами 25—40 мкм в диаметре удаляются мелкие и средних размеров агрегаты клеток крови. Центрифугирование обеспечивает удаление большей части плазмы с активированными факторами свертывающей системы крови, тромбоцитами, остатков разрушенных клеток и раствора антикоагулянта. Отмывание эритроцитов, полученных в процессе центрифугирования, освобождает их от примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Различают 2 основных способа отмывания: стандартный и пульсирующий, который чаще применяют при ортопедических операциях из-за необходимости более жесткого отмывания собранных эритроцитов. Аутоэритромассу, получаемую из крови, теряемой во время операции, с помощью аппаратов для реинфузии переливают пациенту по показаниям во время операции, непосредственно после нее или в ближайшем послеоперационном периоде; тогда как эрит-роциты, собранные из дренажей должны быть перелиты в ближайшие 6 часов (Козинец Г.И. и соавт., 1997). Показания к аутогемотрансфуэии: 1. Предполагаемая массивная операционная кровопотеря, когда гемотрансфузия крови разных доноров существенно повышает риск посттрансфузионных осложнений. В кардиохирургии это прежде всего повторные и экстренные операции, операции по поводу реконструкции и (или) протезирования нескольких клапанов, их сочетание с операциями на коронарных артериях, операции по поводу аневризм, операции на магистральных сосудах и другие (Estioko MR., 1998). Во время таких операций имеют место факторы, повышающие риск кровотечения: чрезмерно длительная перфузия, перфузия при глубокой гипотермии, препараты, нарушающие функцию тромбоцитов (аспирин). На все эти возможные причины следует обращать внимание, например, попытаться сократить время перфузии, скорректировать до операции дозу антикогулянтов, проводить перфузию при гипотермии не ниже 25-30С, при возможности до операции отменить аспирин, тщательно подбирать дозы гепарина и протамина во время операции (Estioko MR., 1998). Гемотрансфузий, возможно, не удастся избежать при низком гемоглобине и гематокрите, низком ОЦК у больного с малым весом, чрезмерной кровоточивости и длительной, сложной операции. Критерием назначения гемотрансфузий является тщательная оценка состояния больного (Estioko MR., 1998, Козинец Г.И. и соавт., 1997).
Комплекс реанимационных мероприятий при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде
Эхокардиографическое исследование проводилось всем пациентам ежедневно. Использован эхокардиограф SONOS 2500 Imaging Ultrasound (Hewlett-Packard, США). Оценивалось наличие жидкости в полости перикарда, объемы полостей сердца, Фракция выброса желудочков, градиенты на клапанах, общая сократимость (наличие гипо- акинезов) и др.
Рентгенограмма грудной клетки оценивалась в момент поступления и далее ежедневно. С момента поступления с периодичностью каждые 3 часа проводилось исследование газового состава артериальной и смешанной венозной крови, электролитного состава крови, кислотно-щелочного состояния, содержания лактата. Исследование проводилось в биохимической экспресс-лаборатории на анализаторе Chiron 860, Германия.
Биохимический анализ крови проводился в момент поступления и далее каждые 12 часов (18-00 и 6-00) на протяжении 5 суток. Исследование проводилось в биохимической экспресс-лаборатории на анализаторе Cobas Mira Plus, Швейцария. Ретроспективно оценивались результаты дооперационного биохимического исследования.
Исследование гематологических показателей проводилось в момент поступления и далее каждые 12 часов (18-00 и 6-00) на протяжении 5 суток, а также дополнительно в процессе проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Ретроспективно оценивались результаты дооперационного гематологического исследования.
Гематологические показатели: 1. Содержание гемоглобина, количество эритроцитов, уровень гема-токрита определяли на гематологическом анализаторе крови Coulter АсТ8, Франция. 2. Количество тромбоцитов определяли на анализаторе Coulter АсТ8. 3. Лейкоцитарную формулу крови (процентное соотношение различных видов лейкоцитов) изучали унифицированным методом морфологического исследования форменных элементов крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы. Исследования проведены врачами-лаборантами лаборатории гематологии.
Показатели гемостаза: В момент поступления и далее каждые 4 часа, а также дополнительно в процессе проведения интенсивной терапии проводились тест на время свертывания по Ли-Уайту; тест на активированное время свертывания (ACT).
Метод, который предложил в 1966 году Hattersley В.J., дает объективное представление об адекватности гепаринизации во время Ж, определяет необходимую добавочную дозу гепарина, а после окончания перфузии по его данным рассчитывается нейтрализующая доза протаминсуль-фата. ACT определяли с помощью аппарата «Hemochron». Исследование ACT - теста производится до гепаринизации больного, после введения гепарина, через 10 мин после начала ИК, затем каждые 30 мин в течение его, после нейтрализации гепарина протаминсульфатом. Расчет количества гепарина и протаминсульфата осуществляется на основании построения для каждого больного индивидуальной дозо-распределительной кривой. В ОРИТ тест использовался каждые 4 часа наряду с временем свертывания.
Коагулограмма, включающая протромбиновое время, активность протромбинового комплекса по Квику, международное нормализованное отношение (MHO), концентрацию фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, уровень растворимых комплексов фибрин-мономеров (РФМК), качественный анализ на продукты деградации фибрина -фибриногена (ПДФ), изучалась в момент поступления, на 2-е и 5-е сутки после операции, а также ретроспективно оценивались дооперационные уровни перечисленных показателей.
Ретроспективно оценивалась дооперационная степень агрегации тромбоцитов, исследованная при помощи автоматического агрегометра «Solar АР 2110».
Предупреждение посттрансфузионных осложнений в первую очередь зависит от правильного определения групповой и резус-принадлежности крови донора и больного по изосерологическим системам. Перед началом трансфузионной терапии определяли групповую принадлежность пациента и донора с помощью стандартных сывороток, проводили тест на индивидуальную совместимость и биопробу.
Всем больным проводили контроль за темпом кровопотери, а также тестировали пробу дренажной крови на содержание гемоглобина, уровень гематокрита, газовый состав. В случаях, когда реинфузию отмытых аутоэритроцитов в раннем послеоперационном периоде осуществляли с помощью аппарата CELL SAVER 5 (Hemonetics) (47 пациентов), оценивали объем перелитой аутоэритромассы, зависимость качественного состава полученной трансфузионной среды от режима работы системы, а также изменения гематологических, гемостазиологических, биохимических показателей пациента в ответ на переливание аутоэритромассы из системы.
В случаях реторакотомии в раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения (21 пациент) учитывалось наличие или отсутствие дифференцированного источника кровотечения, сопутствующие нарушения гемостаза, эффект от проведенной реторакотомии.
Обработка результатов исследований проведена с помощью пакета статистического анализа данных StatSoft STATISTICA v6.0 . Результаты регрессионного анализа данных считали достоверными при р 0,05. Использовали следующие статистические показатели: L - сумма показателей, М - средняя арифметическая величина, ст. откл. - среднеквадратичное отклонение, m - ошибка средней арифметической, п - число наблюдений, коэфф. корр. - коффициент корреляции, min -минимальное значение переменной, max -максимальное значение переменной.
Оценка эффективности комплекса реанимационных мероприятий при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде
Дооперационные уровни лейкоцитов в группах различались незначительно и были в пределах нормы. Существенные различия наблюдаются в динамике лейкоцитоза после операции. В группе «А» в результате операционного стресса количество лейкоцитов возрастает сразу после операции в среднем до 14,53±4,72 х109/л, достигает максимальных значений к концу вторых суток (в среднем до 15,76±5,68 х109/л), далее постепенно снижается к пятым суткам до 11,51±4.91 х109/л (р 0.05).
В группе «В» наблюдается замедленная реакция лейкоцитов на операционный стресс, их число постепенно нарастает и достигает максимальных значений к третьим суткам (в среднем до 15,09±6.30 х109/л), после чего наблюдается постепенное снижение количества лейкоцитов к пятым суткам (до 12.41±7.02 х109/л) (р 0.05).
В группе «С» происходит наименее выраженная реакция лейкоцитов сразу после операции (12,97±3,31 х10 /л при поступлении в отделение реанимации), но в дальнейшем наблюдается постепенное и значительное возрастание их количества к 5-7 суткам до 17.94±5.12 х109/л (р 0.05).
Такие различия в динамике послеоперационного лейкоцитоза можно объяснить более выраженной потерей иммунных белков и самих лейкоцитов вследствие более длительного ИК, массивной кровопотери в группе «С», а также иммуносупрессией, вызванной массивной гемотрансфузией (N. Blumberg, 1997, Самсонова Н.Н., 1998).
В группе "С", в которой средняя длительность ИК наибольшая среди других групп, наблюдается достоверная положительная корреляция между длительностью ИК и выраженным лейкоцитозом на пятые сутки после операции (р=0,043), а также между уровнем кровопотери в первые сутки после операции и лейкоцитозом на пятые сутки (р=0,044). Наблюдается также достоверная отрицательная корреляция между суммарной кровопотерей за время операции и в первые сутки и уровнем лейкоцитов к концу первых суток после операции (р=0,02, коэфф. корр. = -0,93).
Существенные различия наблюдаются в динамике количества тромбоцитов после операции. Та или иная степень тромбоцитопении при поступлении в отделение реанимации есть во всех группах (рО.001), однако во всех точках исследования после операции наименьшие значения наблюдаются в группе «С». В группах «А» и «В» можно проследить постепенное нарастание количества тромбоцитов к пятым суткам после операции, нормализация количества тромбоцитов происходит к 7-Ю суткам. В группе «С» наблюдается стабильно низкий уровень тромбоцитов на всем протяжении наблюдения и медленное восстановление их количества, нормализация уровня тромбоцитов у этих пациентов происходит в сроки 3-4 нед. По результатам регрессионного анализа обнаружена достоверная (р=0,012) обратная зависимость уровня кровопотери в первые сутки после операции от количества тромбоцитов в крови при поступлении больного в отделение реанимации, а также достоверная (р=0,03) обратная зависимость уровня тромбоцитов в крови при поступлении в реанимацию от операционной кровопотери. Достоверной зависимости количества тромбоцитов в крови при поступлении в отделение реанимации от времени искусственного кровообращения и от времени пережатия аорты не обнаружено.
Средние значения уровня общего белка до операции в группах «А», «В» и «С» практически не различались и были в пределах нормы. Та или иная степень гипопротеинемии после операции наблюдалась во всех группах (рО.001). Достоверных различий в уровне общего белка после операции между группами «А» и «В» нет. Достоверно ниже эти показатели в группе «С» (р=0,001).
По результатам регрессионного анализа обнаружена достоверная обратная зависимость уровня общего белка при поступлении в отделение реанимации от длительности ИК и пережатия аорты (р=0,002), и от операционной кровопотери (р=0,03), а также высокозначимая обратная зависимость уровня общего белка к концу первых суток после операции от кровопотери за первые сутки (р=0,00001).
Оценка результатов исследования гематологических показателей, а также результатов статистической их обработки, показала высокое значение времени ИК и периоперационной кровопотери в динамике этих показателей в раннем послеоперационном периоде. Этот факт диктует необходимость коррекции инфузионно-трансфузионной тактики во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
