Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Общие и частные аспекты комы при критических состояниях: причины, патогенез, интенсивная терапия (обзор литературы) 10
1.1. Терминология, этиология, классификации ком 10
1.2. Патогенез формирования комы 16
1.3. Различные концепции интенсивной терапии больных в коме 24
1.4. Особенности интенсивной терапии комы при тяжелых поражениях головного мозга 28
ГЛАВА II. Методология исследования 46
2.1. Клиническая характеристика больных 46
2.2. Функциональные, биохимические и морфогистологические методы исследования больных в коме 51
2.3. Методы интенсивной терапии при коме 58
2.4. Статистические методики обработки материала 65
ГЛАВА III. Роль перфузионно-метаболических нарушений в патогенезе комы 67
3.1. Причины и структура летальности больных в коме различного генеза 67
3.2. Функциональные нарушения при коме. Гемоликвородинамика 70
3.3. Биохимические изменения при коме (водно-электролитное равновесие, состояние углеводного обмена, КОС и газовый состав крови и ликвора, СР ПОЛ крови) 83
3.4. Изменения в системе гемостаза 114
3.5. Концепция патогенеза комы на основе перфузионно-метаболического разобщения в головном мозге 118
ГЛАВА IV. Результаты реализации разработанных приоритетных направлений в интенсивной терапии больных в коме 130
4.1. Влияние разработанной терапии на функциональные нарушения у больных в коме 130
4.2. Динамика биохимических изменений у больных в коме на фоне нового лечебно-тактического подхода в интенсивной терапии 145
4.3. Коррекция перфузионно-метаболического разобщения у больных в коме 171
4.4. Особенности тактики интенсивной терапии СМОД при коме 179
ГЛАВА V. Прогнозирование течения и исхода у больных в коме 187
Заключение 199
Выводы 220
Практические рекомендации 222
Список использованной литературы
- Различные концепции интенсивной терапии больных в коме
- Функциональные, биохимические и морфогистологические методы исследования больных в коме
- Биохимические изменения при коме (водно-электролитное равновесие, состояние углеводного обмена, КОС и газовый состав крови и ликвора, СР ПОЛ крови)
- Динамика биохимических изменений у больных в коме на фоне нового лечебно-тактического подхода в интенсивной терапии
Введение к работе
Актуальность исследования
Комы относятся к числу наиболее часто встречающихся критических состояний, которые возникают вследствие различных поражений центральной нервной системы (ЦНС) (Михельсон В.А. с соавт., 1988; Рябов Г.А., 1994; Жданов Г.Г., 2005; Садчиков Д.В., 2006). Распространенность ком различного генеза в среднем за период 2006-2007 гг. составляет 30,4 на 1000 населения в Саратовской области и 27,5 на 1000 населения в России.
Многообразие и взаимосвязь причин комы, отягощенных нарушениями жизненно важных функций и наличием временного и информационного дефицита, существенно затрудняют выбор оптимального обследования и лечения больных в коме (Гусев Е.И. с соавт., 2002; Садчиков Д.В. с соавт., 2005). Подтверждение этому - высокая летальность - в среднем 45,4%, сохраняющаяся при коме, несмотря на значительные успехи интенсивной терапии заболеваний ЦНС.
Существующее многообразие определений, характеристик, классификаций комы только затрудняет решение тактических задач и не позволяет полноценно реализовать преемственность и последовательность в комплексной интенсивной терапии комы (Плим Ф., Познер Дж.Б., 1986; Михельсон В.А. с соавт., 1988; Рябов Г.А., 1994; Гусейнов А.В. с соавт., 1999), оставляя без внимания патогенетические механизмы развития.
В патогенезе комы выделяются ключевые механизмы, однако не учитываются особенности, связанные с этиологией и исходным состоянием систем. Остается открытым вопрос о специфичности и неспецифичности нарушений органов и систем при коме, нет разграничения во времени первичных и вторичных проявлений функциональных нарушений в системах. В литературе отсутствуют данные о количестве органов и систем, недостаточность функций которых предшествует коме или сопровождает ее (Виленский Б.С., 2006; Zamperetti N. еt al., 2004; Hardavella G., 2005; Waterhouse C., 2005). Следует отметить, что продолжает оставаться без внимания проблема прогнозирования течения и исхода комы, отсутствуют четкие прогностические критерии ее развития и течения, нет моделей прогноза возможного исхода комы.
Основанная на концептуальных различиях проведенных исследований интенсивная терапия при коме однозначно преследовала противоположные цели (Гусев Е.И. с соавт. 2000; Царенко С.В., 2005; Жданов Г.Г., 2005; Садчиков Д.В., 2006; Wijdicks E.F., 2006). Большой объем накопленного фактического материала по причинам, патогенезу, особенностям развития ком затрудняет выработку единой тактики и указывает на необходимость интегративного подхода (Молчанова Л.В., 2003; Мороз В.В., 2004; Садчиков Д.В., 2006). В настоящее время отсутствует классификация ком, основанная на общих механизмах развития и доступная для работы врачей реанимационных отделений. Определение ведущих механизмов патогенеза, характера и специфики функционально-биохимических нарушений позволит расширить возможности врача в оказании квалифицированной помощи при коме. Изучение дисфункций органов и систем на различных стадиях развития комы позволит ближе подойти к решению проблемы использования функциональных протезов при поражениях головного мозга, что значительно повысит эффективность интенсивной терапии.
Таким образом, частая встречаемость комы и высокая летальность при ней, несмотря на современные достижения интенсивной терапии больных с поражением головного мозга, отсутствие интегративного подхода в трактовке патогенеза развития комы и единой концепции интенсивной терапии больных в коме, а также отсутствие методов прогноза течения и исхода лечения комы указывают на актуальность решаемой проблемы и определяют цель настоящего исследования.
Цель исследования. Разработка эффективного комплекса реанимационных мероприятий в остром периоде комы на основе изучения особенностей ее патогенеза, позволяющего снизить летальность этой категории больных.
Задачи исследования:
-
Установить частоту встречаемости и исхода ком в структуре больных реанимационного отделения и оценить летальность в зависимости от этиологии комы.
-
Разработать классификацию ком на основе выделения общих и частных механизмов их развития в условиях действия различных этиологических факторов.
-
Исследовать перфузионно-метаболические соотношения в ткани головного мозга в остром периоде комы в зависимости от причин ее возникновения.
-
Изучить факторы прогноза, влияющие на исход лечения комы различного происхождения.
-
Разработать алгоритм диагностики и интенсивной терапии у пациентов в остром периоде комы.
-
Создать комплекс интенсивной терапии у больных в коме различного генеза с учетом стадий развития и особенностей перфузионно-метаболических отношений в головном мозге.
Научная новизна.
-
Разработана этиопатогенетическая классификация ком.
-
Выделены патогенетические стадии развития комы (цереброгенная и соматогенная).
-
Изучены перфузионно-метаболические взаимоотношения в мозге у больных в коме и установлены приоритетные нарушения в зависимости от этиологии комы.
-
Разработаны методики прогноза течения и исхода комы.
-
Создан алгоритм интенсивной терапии у больных при коме с учетом приоритетности механизма и стадии.
Научно-практическая значимость.
-
Специфический и неспецифический механизмы формирования и разработанная этиопатогенетическая классификация ком позволяют дифференцировать варианты интенсивной терапии у больных в комах различного генеза.
-
Разработанная методика прогноза течения и исхода лечения комы позволяет определить превентивные терапевтические направления, что повысит эффективность лечения в целом.
-
Выработан и предложен алгоритм диагностики и интенсивной терапии, который позволяет реализовать последовательность и преемственность в комплексной интенсивной терапии у больных в коме различного генеза.
-
Реализованный новый тактический подход у больного в коме, с учетом особенностей патогенеза и стадий ее развития, позволит снизить частоту применения функциональных протезов, снизить летальность, сократить сроки госпитализации в реанимационном отделении.
Положения, выносимые на защиту.
-
В соответствии с этиопатогенетическими признаками комы делятся на первично метаболические и первично перфузионные.
-
В развитии комы выделяют две патогенетические стадии: цереброгенную и соматогенную.
-
В зависимости от этиологии у больных в коме нарушения перфузионно-метаболических взаимоотношений в мозге происходят по приоритетным направлениям: либо по перфузионному, либо по метаболическому.
-
Разработанные методики прогноза течения и исхода ком повышают эффективность проводимой интенсивной терапии.
-
Интенсивная терапия у больных при коме, в соответствии с новой концепцией, должна проводиться с учетом приоритетности выделенного направления и стадии комы, что позволяет снизить летальность и улучшить исход у больных в коме.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации были доложены на заседаниях областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (2001, 2004, 2006); научных конференциях СГМУ (1997-2007); на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (1998); на конгрессе педиатров России (2000); на Всероссийской научной конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (2004); на научной конференции «Гемостаз при критических состояниях: теоретические и прикладные аспекты» (2006); на Всероссийской научной конференции «Прогнозирование течения и исхода критических состояний» (2007) и других научно-практических конференциях. По материалам диссертации опубликовано 35 работ, из них 7 в центральных рекомендованных ВАК журналах.
Внедрение результатов работы.
Полученные результаты используются в работе реанимационных отделений, палат интенсивной терапии для неврологических, токсикологических, нейрохирургических и эндокринологических больных Клинической больницы № 3 СГМУ, городских больниц №2, №6, №9
г. Саратова.
Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов старших курсов и слушателей ФПК ППС Саратовского государственного медицинского университета и Саратовского военно-медицинского института.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), методологии исследования (глава II), результатов собственных исследований и их анализа (главы III-V), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 256 страниц текста. В работе имеются 45 таблиц, 38 рисунков. Список использованной литературы содержит 336 источников, в том числе 153 зарубежных.
Различные концепции интенсивной терапии больных в коме
Кома — состояние, при котором больного нельзя разбудить, внешние признаки и реакции, характеризующие психическую деятельность, отсутствуют, причем больной лежит с закрытыми глазами. В состоянии комы нет признаков сознательных реакций на внешние и внутренние стимулы. (Medical Research Council Brain Injuries Committee, 1983).
«Кома» (comae) с древнегреческого переводится как глубокий сон. Надо помнить, что это всегда осложнение, сопровождающееся утратой сознания вплоть до комы. По классическому определению, этим термином обозначается состояние угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма [23, 123, 140, 143, 210, 272, 316]. Комой называют критическое состояние, характеризующееся количественным нарушением (выключением сознания) вплоть до его отсутствия с нарушением двигательных, чувствительных и соматических, функциональных, а также вегетативных функций организма, приводящее к глубоким изменениям гомеокинеза [6, 13, 171, 332, 333]. На практике диагноз «кома» ставится и при менее выраженном угнетении ЦНС, на стадии развития собственно комы. Кома - отсутствие сознания, невозможность контакта с больными на фоне вегетативных нарушений, требующих применения функциональных протезов [32, 83, 124, 261, 279]. Более точно «кому» определяют как состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза на уровне целостного организма, клинически проявляющееся потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных [22, 121,227,235,261,312,313].
Большинство определений комы содержит недостаточность мозга и связанные с ней проявления, без указания на патогенетические механизмы развития комы. В определениях комы в патологический процесс вовлечена ЦНС и опосредованно другие функциональные системы, без уточнений первичного или вторичного их повреждения. Закрепляя за комой нарушение сразу всех видов чувствительности, взаимоотношение восстановления функций анализаторов при сохраняющемся расстройстве сознания в течение комы не встречается.
Определение причины комы, а иногда даже дифференциация нейросоматических и психических заболеваний у больных могут быть чрезвычайно сложными. Ни один лабораторный тест не позволяет получить решающие диагностические критерии, приближающиеся по своей эффективности к быстрой тщательной клинической оценке [4, 5, 7, 31, 96, 97, 326]. Наиболее простая этиологическая классификация разделяет комы на первичные (интракраниальные) и вторичные (экстракраниальные). К интракраниальным комам относятся те, где причиной развития являются сосудистая недостаточность, инфекции, новообразования мозга, эпилепсия, нарушения метаболизма, гипоксия, к экстракраниальным - комы, вызванные тяжелой травмой головного мозга [18, 113, 146, 204, 258].
Наблюдая больных с остро развившимися неврологическими симптомами и нарушениями сознания, врач должен четко знать: являются ли эти нарушения функциональными или органическими, имеется ли специфический компонент и эффективной будет ли выбранная терапия? [18, 113, 204, 244, 257, 269, 277, 290, 327]. Для оценки прогноза, течения комы и выбора тактики интенсивной терапии важно определить, что привело к развитию комы [45, 54]. Развитие комы может быть обусловлено заболеваниями, приводящими либо к обширному повреждению мозга, либо локально воздействующими на глубинные центрально расположенные структуры, либо представляющими собой комбинацию двух указанных выше типов патологии [123, 203, 206, 226, 254, 263, 305, 307, 308, 319]. Эти заболевания относятся к трем категориям: 1) супратенториальные объемные процессы, оказывающие вторичное влияние на глубокие диэнцефальные структуры, сдавливая и повреждая физиологические системы, находящиеся во взаимодействии с обоими полушариями мозга; 2) субтенториальные объемные и деструктивные процессы, непосредственно повреждающие системы, расположенные в центральных ядрах верхних отделов ствола; 3) метаболические нарушения, приводящие к распространенному угнетению или прекращению функций мозговых структур, расположенных как супратенториально, так и субтенториально [125, 160, 212, 215, 289, 322].
Попытка унифицировать все возможные причины комы привела к массивному объединению их по локализации повреждающего действия, что затрудняет определение приоритетного патогенетического направления в интенсивной терапии. Многочисленные причины, объединенные морфологическим повреждением головного мозга, требуют превентивных лечебных мероприятий, выделить которые за короткое время с таким подходом невозможно.
Функциональные, биохимические и морфогистологические методы исследования больных в коме
Коррекцию преобладающих метаболических нарушений проводили инфузионной терапией, которую составляли в соответствии с энергетической потребностью необходимой жидкости, с учетом исходного состояния сердечнососудистой системы больного, этиологии комы, степени дегидратации. Инфузию осуществляли в режиме нормо- и умеренной дегидратации из расчета 20-30 мл/кг/сут, контролируя баланс жидкости и показатели гемоликвородинамики. В зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена применяли нормоосмолярные растворы глюкозы равномерно в запланированной хронологической последовательности в сочетании с инсулином. При нарушениях электролитного равновесия крови изменяли соотношение электролитов в растворах. Онкотическое давление плазмы крови поддерживали в состоянии нормоосмолярности. Для коррекции нарушений белкового обмена, восстановления трофических расстройств и обеспечения энергетических потребностей в остром периоде комы применяли смешанное искусственное питание. При нарушенных функциях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после купирования отека мозга начинали парентеральное питание комбинированными растворами аминокислот, жировых эмульсий, углеводов и электролитов («Кабивен» 1,5-2 л/сут). По мере восстановления функции ЖКТ переходили на искусственное энтеральное питание сбалансированными смесями «Нутриен», согласно общепринятой методике, с помощью пищеварительных ферментов (фестал, пензитал, мезим-форте по 1 драже 3-4 раза/сут в зонд) доводили его до критериев естественного. Контроль в ходе кормления осуществляли по количеству застойного содержимого через 2 часа после очередного кормления.
Повышенную активность процессов ПОЛ корригировали естественными ферментными антиоксидантами (а-токоферолол 2,0 мл/сут внутримышечно).
Кортикостероиды использовали в первые сутки (дексаметазон 4 мг 4 раза в сутки), постепенно в течение трех суток снижая дозировку, до полной отмены препарата. При выявлении нарушений в системе гемостаза применяли фраксипарин (0,3 мл внутримышечно 1 раз в сут), с целью блокады фибринолиза и протеолиза в тканях головного мозга использовали контрикал (1000 ед./кг/сут).
В качестве функционального протеза при коррекции нарушений энергетического метаболизма, КОС и газового состояния, для восстановления микроциркуляции, мы использовали гипербарическую оксигенацию (ГБО). Новая лечебная методика заключалась в использовании незначительных избыточных давлений, не превышающих 1,2 ата и соизмеримых с колебаниями атмосферного давления. Сеансы гипербарической терапии проводили в одноместной барокамере отечественного производства «ОКА-МТ», в рабочих режимах 1,1 ата; 1,2 ата, длительностью 30-45 мин ежедневно и продолжительностью от 3 до 10 сеансов. Режим компрессии и декомпрессии в среднем составлял 0,21 ата/мин и длился 10-15 мин. До, после и в течение сеанса проводилось мониторное наблюдение за частотой и характером внешнего дыхания, ЧСС, АД. При появлении цианоза, тахипноэ, тахикардии, судорожной готовности сеанс прекращали и в дальнейшем, на основании функциональных и биохимических данных решался вопрос о возможности продолжения ГБО. Сеансы ГБО не проводили при абсолютных противопоказаниях: отсутствие спонтанного дыхания, судорожная готовность на фоне седативной терапии, замкнутые кисты и полости в легких, нестабильность гемодинамических показателей, повышенная чувствительность к кислороду, Т тела больного выше 39С. При относительных противопоказаниях вопрос об использовании ГБО решался индивидуально. В условиях ИВЛ при появлении периодов компенсированного спонтанного дыхания длительностью не менее 30-45 мин сеанс ГБО проводили с последующим переводом пациента вновь на ИВЛ. У пациентов с повышенным внутричерепным давлением ГБО проводили после его снижения.
Из эфферентных методов детоксикации при коме как функциональный протез чаще всего применяли гемодиализ. Сеансы гемодиализа проводили на аппарате «Baxter-550» (производство США), в ацетатном режиме, продолжительностью 2-6 часов, преимущественно через сутки. Объем ультрафильтрации выполнялся индивидуально по показаниям. При гемодиализе использовали щадящую методику: по 10 тыс. ед. гепарина на промывание и слив системы, в процессе сеанса гепарин не вводился. Абсолютными противопоказаниями к гемодиализу являлись нестабильность гемодинамики при инотропной поддержке, нестабильность показателей системы гемостаза с угрозой кровотечения. При нарушениях в гемостазе во время сеанса проводилась трансфузия одногруппной плазмы 7 мл/кг внутривенно струйно.
Таким образом, новый тактический подход в интенсивной терапии комы, разработанный на основе реализации приоритетного направления в коррекции преобладающих нарушений перфузионно-метаболического отношения, существенно отличается от общепринятого нозологического подхода в лечении комы. Основные отличия заключаются в дифференцированном использовании ноотропных и вазоактивных средств, в зависимости от преобладающих перфузионных и метаболических нарушений на фоне применения по относительным показаниям функциональных протезов на разных стадиях острого периода комы. Следует отметить, что разработанная интенсивная терапия - не одностороннее восстановление преобладающих патогенетических нарушений при коме, и в интенсивную терапию по показаниям обязательно входят препараты других направлений, особенно на соматогенной стадии комы, но приоритет при этом не изменяется.
Для анализа связей и различий, полученных в ходе исследования количественных, качественных и порядковых данных, применялись современные параметрические и непараметрические статистические методы [25, 37].
При оценке количественных данных использовалась описательная статистика — выборочная оценка среднего; стандартная оценка среднего; стандартная ошибка среднего, как мера точности полученной выборочной оценки среднего; выборочное стандартное отклонение, характеризующее разброс значений исследуемой выборки относительно среднего. Для установления взаимосвязей и сравнения признаков использовались корреляционный и дисперсионный анализы, критерий Стьюдента (t).
Для оценки клинической эффективности исследуемых качественных и порядковых признаков использовались следующие непараметрические методы: коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и Кендалла, характеризующие силу связи между исследуемыми признаками; непараметрические методы анализа влияния исследуемых признаков на исход; анализ таблиц сопряженности (критерий %2), ранговый критерий Манна-Уитни, ранговый критерий множественного сравнения Крускала-Уоллиса. Математическая модель прогнозирования течения и исхода комы была построена с помощью регрессионного анализа с применением пошаговой регрессии.
В качестве «нулевой» гипотезы в используемых методах применялось предположение об отсутствии эффекта воздействия анализируемых признаков на исход (предположение об отсутствии различий групп, выделяемых по анализируемым признакам). Вероятность «нулевой» гипотезы оценивалась с помощью соответствующих критериев значимости, лежащих в основе каждого из методов. Критерии рассчитываются таким образом, что их значения тем больше, чем имеющиеся в данных различия. При превышении вычисленным значением критерия соответствующего критического на заданном уровне значимости а «нулевая» гипотеза об отсутствии влияния анализируемых признаков на исход (отсутствии различий исследуемых групп) не принималась. Выявленные различия признавались статистически значимыми. При получении значения критерия меньше критического признавалось отсутствие статистически значимых влияний (различий).
Биохимические изменения при коме (водно-электролитное равновесие, состояние углеводного обмена, КОС и газовый состав крови и ликвора, СР ПОЛ крови)
В группе пациентов с гипоксическим поражением ЦНС летальность была 30%, при токсическом поражении головного мозга летальность достигала 35,6%. При обменных нарушениях на фоне сахарного диабета (диабетических нарушениях) пациенты умерли в 35,7% случаев, а летальность больных в коме внутричерепного генеза составляла 41,1%.
У больных в коме гипоксического генеза с нарастанием степени тяжести комы отмечалось увеличение летальности с 33,3 до 50%. При токсической коме I - III степени летальность колебалась от 25 до 36,3% и при коме IV увеличивалась до 50%. У пациентов в коме при диабетических нарушениях (сахарный диабет) наблюдались изменения летальности от 33,3 до 50% независимо от степени тяжести комы. Зависимость летальности от степени тяжести комы четко прослеживалась у больных в комах внутричерепного генеза (летальность при коме I - 25%, при коме II - 37,5%, при коме III-41,6% и при коме IV -63,6%).
Выявлено, что летальный исход у пациентов в коме I наблюдался в 28,6% случаев, при коме II - в 34,3%, при коме III - 35,5% и у больных в коме IV - в 53,9%. Средняя летальность в группе сравнения составила 37,5% (рис. 3).
Летальность зависела от причины комы (х =2,512), от степени тяжести комы (х2=3,161). При комах были выявлены прямые корреляционные связи средней интенсивности между этиологией комы и летальностью (rs=0,4539, z=0,0139), а также между степенью тяжести комы и летальностью (rs=0,5292, z=0,0021).
Установлено, что причинами развития комы наиболее часто являются нарушения мозгового кровообращения различного характера- 35,8% наблюдений. Значительно реже встречаются комы при сахарном диабете -11,6%, в результате отравлений суррогатами алкоголя и угарным газом по 10% наблюдений, после асфиксии в 8,3% случаев. В этиологической структуре летальности больных в коме отравления суррогатами алкоголя составляют 41,7%, ЗЧМТ и отравления наркотическими средствами по 37,5%, нарушения мозгового кровообращения - 35,9%, обменные нарушения при сахарном диабете - 35,7%.
Следует отметить, что по этиологическому фактору систематизация причин затруднена, так как классифицируемый признак с трудом выдерживается при делении основного понятия. Причиной комы могут быть как нозология (вирусный гепатит, тиреотоксикоз, сахарный диабет), так и процессы (асфиксия, отравления, травмы). Именно это заставило объединить различные по происхождению комы на патогенетическом подходе, добавив к этиологическому признаку установленные нами патогенетические особенности.
По данным патоморфологического исследования среди причин летальности при коме можно выделить следующие осложнения: пневмонии (27,6% наблюдений), повторные кровоизлияния (21,3%), отек мозга с вклинением (17,4% случаев), инфаркты мозга (11,6%). Структура летальности имеет (% =1,218) прямую положительную корреляционную связь с этиологией комы (rs=0,3871). У больных в коме при нарушениях мозгового кровообращения наиболее частые причины смерти: легочные осложнения, на втором месте отек головного мозга и повторные кровоизлияния. При коме травматического характера в причинах смерти первое место принадлежит аспирации с прогрессирующими легочными осложнениями.
Вышеописанные изменения были установлены в группе сравнения при ретроспективном анализе. В группе наблюдения структура причин летальности не изменилась, только снизилась частота их встречаемости на фоне проводимой терапии. Реже на 12,2% стали встречаться пневмонии, на 7,3% - отек головного мозга, на 5,9% - повторные кровоизлияния.
Таким образом, ретроспективный анализ летальности показал, что при коме различного генеза, несмотря на современное лечение, летальность остается высокой, достигая в среднем 37,5%. Попытки снижения летальности за счет акцентированного воздействия на этиологические особенности комы остались малоэффективными. Именно поэтому для решения этой проблемы необходимо системно-интегративное изучение патогенетических особенностей на основе единой методологии, с последующей реализацией его в интенсивной терапии при комах различного генеза.
Изолированное повреждение головного мозга при коме практически не встречается. У всех пациентов с поражением головного мозга кома сопровождалась различными первичными и вторичными нарушениями функций органов и систем (табл. 7).
Психоневрологическая симптоматика различной степени выраженности наблюдалась у 100% пациентов в коме. Нарушения двигательных функций наблюдались у 73,7% больных в комах. В 53% выявлялись различные нарушения тонуса, в 26% отмечалась декортикационная, в 11%-децеребрационная ригидность. Наибольшее количество двигательных нарушений определялось у больных в комах внутричерепного генеза -82,2+1,5% наблюдений. Общемозговая неврологическая симптоматика во всех этиологических группах наблюдалась в среднем в 82,7+2,2%. Нарастание степени комы сопровождалось увеличением объема общемозговой симптоматики. Кома внутричерепного генеза постоянно сопровождалась высоким объемом общемозговой симптоматики 92,2+1,5%, где преобладали: вязкость мышц затылка - в 57% наблюдений, ригидность затылочных мышц - в 43%, положительный симптом Кернига определялся в 30%. Патологические знаки выявлялись у 45% пациентов. Повышение мышечного тонуса выявлялось в 37%, судорожный синдром наблюдался в 34% случаев. Изменения зрачков определялись у пациентов в комах в 70,8% наблюдений. Высокий процент (90,4+1,1%) очаговой неврологической симптоматики у больных в коме внутричерепного генеза не зависел от степени тяжести комы. У 42,6% больных в коме гипоксического, токсического и диабетического генеза определялась очаговая неврологическая симптоматика транзиторного характера.
Нарушения внешнего дыхания у больных в коме отмечались в среднем в 65,5+1,5% случаев. Основными проявлениями нарушений внешнего дыхания была дыхательная аритмия вплоть до апноэ. В 55,4+2,4% наблюдений причиной неэффективности спонтанного дыхания являлось нарушение проходимости верхних дыхательных путей. У 80% пациентов в коме получали слизистое отделяемое из трахеобронхиального дерева, что указывало на аспирацию. Выраженность и характер нарушений внешнего дыхания нарастали пропорционально степени тяжести комы (rs=0,3683).
Динамика биохимических изменений у больных в коме на фоне нового лечебно-тактического подхода в интенсивной терапии
Сложность строения ЦНС, интегративная функция головного мозга способствуют многообразию существующих патогенетических нарушений, которые могут являться механизмами патогенеза комы. Несмотря на множество причин нарушения сознания, патологические изменения в головном мозге развиваются по единому патогенетическому механизму, формирующему кому. При всей сложности патогенеза комы в патологическом процессе ведущую роль должны играть нарушения, объединяющие патогенетические особенности этиологической агрессии на одном функциональном уровне. Это своеобразная цепная реакция, когда повреждение одного уровня взаимоотношений может служить причиной не только нарушения сознания, но и развития последующих патологических сдвигов. Различный характер и выраженность функциональных и биохимических изменений в системах и средах требовали формирования единого интегративного подхода для определения их взаимосвязи, приоритетности и специфичности.
В нашем исследовании выполнена интеграция основных нарушений процессов головного мозга на основании положительной обратной связи. При обследовании у больных в комах различной этиологии были выявлены достоверно однородные изменения (р 0,05), позволившие объединить несколько этиологических групп по преобладающим патогенетическим нарушениям.
У больных в остром периоде комы на начальных этапах выявленные функциональные нарушения были связаны с причинами, степенью тяжести комы и ее длительностью. В некоторых этиологических группах характер и частота функциональных нарушений не имели достоверных различий. При комах гипоксического, токсического и диабетического генеза среди функциональных изменений преобладали нарушения внешнего дыхания, а затем кровообращения. У больных в коме внутричерепного генеза в первую очередь нарушалась функция кровообращения, затем внешнего дыхания. По характеру психоневрологических изменений при комах гипоксического, токсического и диабетического генеза преимущественно определялась общемозговая симптоматика. При коме внутричерепного генеза преобладали очаговая симптоматика и изменения формы и величины зрачков. С увеличением длительности комы СМОД формировался чаще у больных в коме внутричерепного генеза, чем в трех других исследуемых этиологических группах, где частота СМОД была одинаковой.
При анализе особенностей ЭЭГ-картины установлено, что выявленные изменения отражали патогенетические особенности комы. Диффузному поражению ЦНС на ЭЭГ соответствовали полиритмичная полиморфная активность с патологическими колебаниями в виде высокоамплитудных 0- и 8-волн, асимметрично распределяющимися по различным участкам полушарий головного мозга. При локальных и общих нарушениях мозгового кровотока на ЭЭГ-картине у пациентов в коме выявлялись изменения от пограничных с нормой а-волн до медленноволновых 0- и 5-разрядов. Следует отметить, что диффузное поражение ЦНС развивалось в основном при комах гипоксического, токсического и метаболического генеза. Преимущественно нарушения мозгового кровотока выявлялись у больных в коме внутричерепного генеза. Данные ЭЭГ не позволяли различить характер нарушений в головном мозге, однако являлись индикатором положительных изменений при правильном направлении интенсивной терапии.
Анализ данных РЭГ больных с нарушениями сознания до комы различного генеза при поступлении указывал на нарушения церебрального кровотока, наиболее выраженные при внутричерепной этиологии комы (rs=0,4639). Только у пациентов в коме внутричерепного генеза степень тяжести комы была связана с нарушениями кровенаполнения, изменениями эластичности и тонуса сосудов (% =1,2486).
Полученные данные ЯМРТ косвенно указывали на два патоморфологических варианта формирования комы. В одном варианте очаговое поражение с вторично развившимся отеком головного мозга способствовали нарушению сознания до комы, что было характерно для комы внутричерепного генеза. Другой вариант - первично развившийся отек головного мозга без патологических очагов формировал кому - наблюдался у больных в комах токсического, гипоксического и обменного генеза.
Функциональные нарушения являлись вторичными по отношению к повреждению головного мозга или первичными, в результате этиологической агрессии. Изменения на РЭГ и МРТ представляли окончательный вариант системных изменений при коме и отражали сформировавшиеся в процессе патогенеза функциональные сдвиги. Для установления преобладающих патогенетических нарушений были необходимы сравнение и интеграция первичных и приоритетных изменений и взаимоотношений в системах при коме различного генеза.
В остром периоде комы практически всегда наблюдались нарушения гемоликвородинамики. У больных в коме внутричерепного генеза изменения гемоликвородинамики преобладали среди других патогенетических нарушений. При коме внутричерепного генеза наблюдалось достоверное повышение всех исследуемых показателей гемоликвородинамики в зависимости от степени тяжести комы в среднем САД на 14,9+1,3%, МОС в 1,3±0,1 раза, СИ на 18,2+1,1%, ВЧД увеличивалось в 1,8+0,2 раза, ЦПД на 8,1+0,2% и ЛД в 1,4+0,1 раза (р 0,05). При комах гипоксического, токсического и диабетического генеза нарушения гемоликвородинамики были другого направления. С нарастанием степени тяжести комы САД снижалось в среднем на 16,2+1,4% ЦПД на 15,3+1,8%, ЛД повышалось в 1,2+0,1 раза, МОС, СИ, ВЧД достоверно не изменялись (р 0,05).
Аналогичная картина достоверной диссоциации преобладающих биохимических изменений в крови и ликворе наблюдалась между комой внутричерепного генеза и комами гипоксического, токсического и диабетического генеза, где характер биохимических нарушений был сходный. В углеводном обмене артериальной, венозной крови и ликвора при комах в трех этиологических группах преобладающие нарушения проявлялись: в артериальной крови гипергликемией до 8,4+0,4 ммоль/л, гиперлактатемией до 2,1+0,2 моль/л, снижением активности ЛДГ на 22,4+1,2% и повышением содержания КФК-ВВ на 20,2+1,1% (р 0,05); в венозной крови нормогликемией (искл. диабетические комы с гипергликемией), гиперлактатемией в среднем до 2,8+0,04 моль/л, повышением активности ЛДГ в 2,4+0,4 раза, увеличением содержания КФК-ВВ на 14,3±0,2% (р 0,05); в ликворе снижением содержания глюкозы до 2,8+0,03 ммоль/л, повышением содержания лактата в среднем до 2,5+0,04 моль/л, повышением активности ЛДГ в 2,2+0,1 раза и увеличением содержания КФК-ВВ на 14,5+0,1% (р 0,05).
