Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы парентерального питания у новорожденных (обзор литературы) 9
1.1. Историческая справка 9
12. Особенности роста, развития и метаболизма новорожденных 10
13. Препараты для парентерального питания новорожденных
1.3.1. Препараты — источник энергии и синтеза белка 13
1.3.2. Минералы 19
133. Витамины 20
1.4. Клиническая практика парентерального питания у новорожденных 21
1.4.1. Инфузионная техника 21
1.4.2. Применение ПП у новорожденных при проведении интенсивной терапии 22
1.5. Проблемы ПП у новорожденных 23
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 26
2.1. Принципы подбора клинических групп новорожденных 26
2.2. Характеристика клинических групп 28
2.3. Общие принципы ведения глубоко недоношених детей, проводившиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии 30
2.4. Методы исследования
2.4.1. Клинические методы исследования 32
2.4.2. Электрофизиологические и лабораторные методы исследования 33
Глава 3. Результаты ПП у детей контрольной группы 36
3.1. Продолжительность ИВЛ 36
3.2. Изменение массы тела 42
3.3. Изменение катаболизма 43
3.4. Изменение билирубина в крови 44
3.5. Осложнения 47
3.6. Продолжительность пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии 49
Глава 4. Результаты парентерального питания ПП у детей основной клинической группы ... 50
4.1. Продолжительность ИВЛ 50
4.2. Изменение массы тела 52
4.3. Изменение катаболизма 53
4.4. Изменение билирубина в крови 54
4.5. Продолжительность пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии 56
Заключение 57
Выводы 68
Практические рекомендации 69
Библиография
- Препараты для парентерального питания новорожденных
- Общие принципы ведения глубоко недоношених детей, проводившиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии
- Изменение катаболизма
- Изменение катаболизма
Препараты для парентерального питания новорожденных
У глубоко недоношенных детей (с массой тела до 1-го кг) углеводные и жировые резервы составляют всего около 1% массы тела и 8.5% составляют белки. Т.е. суммарные энергетические резервы составляют у глубоко недоношенных около 450 ккал/кг массы, из которых 110 ккал/кг (24.4%) составляют гликогеновые запасы печени.
Для сравнения, доношенный новорожденный располагает суммарными энергетическими резервами в 1980 ккал/кг массы (16% жира от массы тела и 11% - белка), из которых 79.8% составляют небелковые резервы.
Важнейшей биологической особенностью новорожденных является продолжающиеся после рождения рост и развитие органов и тканей (2, 4, 13, 24, 42, 52, 108). Клетки ЦНС продолжают делиться у детей до 6-8-месячного возраста, и недостаточное поступление питательных веществ в период новорожденности может замедлить развитие нервной системы. Более того, Winick М. et al. (133) установили в 1972 г., что после остановки деления клеток ЦНС у новорожденных вследствие голодания, даже восстановление адекватного питания (со стабилизацией массы тела), не возобновляет деления клеток ЦНС, и приводит к необратимому отставанию в дальнейшем развитии у них нервной ткани.
Помимо аминокислот (44), для формирования нервной ткани, необходимо наличие достаточного количества незаменимых жирных кислот (ИЗ, 64, 65, 59). Например дефицит линолевой кислоты приводит к угнетению синтеза простогландинов Е1 и Е2 (58, 128). Кроме того, дефицит незаменимых жирных кислот может привести к дегенерации печени, почек, нарушению функций митохондрий и другим патологическим сдвигам. Это связано с липидами, входящими в состав клеточных мембран, и, обеспечивающих контроль проницаемости через клеточную мембрану (4, 24, 59, 116). При недостаточном поступлении липидов происходит повышение проницаемости сосудов, увеличивается их хрупкость. Практически, ни один орган, в этом случае, не остается не затронутым, т.к. жирные кислоты являются важной составляющей, не только биологических мембран, но и входят в состав многих биологических структур (9, 60, 61,100).
Что касается углеводных субстратов, то до недавнего времени считалось, что у недоношенных новорожденных это самый быстрый и достаточно безопасный путь восполнения энергетических потерь. Однако недоношенные новорожденные не всегда обладают достаточной толерантностью к нагрузке углеводами (9, 45), что ограничивает возможности применения углеводных растворов для полной компенсации энерготрат растущего и развивающегося организма (22,30,74,76). С введением в практику инфузии инсулина, данную проблему, частично, удалось разрешить. Однако улучшение поступления глюкозы в клетку еще не означает ее полную утилизацию. Титрование данного препарата, в сочетании с контролем уровня глюкозы в плазме, только позволяет контролировать гипергликемию (9,22,30,45,52,89). Еще одним отличием метаболизма недоношенных новорожденных от взрослых является расширенный спектр незаменимых аминокислот, вследствие отсутствия ряда соответствующих для их синтеза ферментов: к ним относятся дополнительно цистеин-цистин, гистидин и тирозин (111, 112). За счет этого потребность в аминокислотах у недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными детьми гораздо выше (143,144,145).
Специфика водного обмена у новорожденных заключается в большем его напряжении: суточный обмен жидкостей во время 1111 у них составляет 13-18% массы тела, против 3-5% у взрослых. Однако концентрация мочи у новорожденных в 2-2,5 раза ниже. А особенности распределения интрацеллюлярной и экстрацеллюлярной жидкости определяют повышенную склонность новорожденных к отекам при проведении инфузионной терапии.
Таким образом, ПП у новорожденных детей, должно применяться с обязательным учетом изложенных метаболических (2,4,13,22,24, 34,43,44,102,103 и др.) и биологических (66, 70, 78, 83,100 и др.) возрастных особенностей.
Это аминокислоты, углеводы и жиры. Аминокислоты в настоящее время — обязательный элемент ПП, т.к. без них невозможен адекватный синтез белка для роста и развития организма новорожденных. Более крупномолекулярные белковые препараты признаны инерционными для выполнения этой задачи (к ним относятся различные белковые гидролизаты). Внутривенно введенные готовые белки непосредственно не включаются в обменные тканевые процессы, а остаются в крови в неизменном виде (период полураспада внутривенно введенного альбумина составляет до 20 дней ) (138) и, наконец, вследствие низкого содержания в своем составе изолейцина, не могут быть идеальным источником азота. Поэтому, только с помощью препаратов состоящих из сбалансированных аминокислот возможно обеспечение адекватной доставки пластического материала (62,63,71).
Для нормального функционирования протеинсинтезирующих систем требуется от 18 до 20 аминокислот. Оптимальное их соотношение в препаратах для ПП остается научной задачей, как в плане соотношения заменимых и незаменимых, так и в плане предотвращения имбаланса, антогонизма и токсичности.
Аминокислотный дизбаланс (проявляется снижением синтеза собственных белков в организме) возникает не только при исключении из смесей для ПП незаменимых аминокислот, но может иметь место при добавлении аминокислот, нарушающих питательную ценность некоторых незаменимых аминокислот (3,4,31,33,42,52).
Аминокислотный антогонизм компенсируется добавлением аминокислот сходных по химическому строению, добавленных сверх нормы (вызвавших тем самым реакцию антогонизма,(73, 77). Недостаточная чувствительность к добавлению лимитирующих аминокислот и отличает антогонизм от дизбаланса.
Токсичное действие аминокислот встречается при избытачном поступлении в организм ряда из них и при определенной врожденной энзимной недостаточности. Это касается избытка тирозина (угнетение роста и зрения в эксперименте), метионина (задержка умственного развития), цистина (поражение печени), глицина (синдром аммиачного отравления) и др. (94,97). Перечисленные выше осложнения значительно уменьшились с переходом к препаратам,, состоящим из растворенных кристаллических аминокислот (2,73).
Общие принципы ведения глубоко недоношених детей, проводившиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии
Среди общепринятых методов клинического наблюдения, для выполнения цели и задач настоящей работы, специально регистрировались, а затем анализировались результаты оценки кровообращения, дыхания и массы тела.
Клинически (визуально) оценивалось кожная микроциркуляция (кожно-капиллярный кровоток) по симптому «белого пятна»: нарушение констатировалось при сохранении более 3 секунд побледнения кожи после нажатия на нее пальцем. Заключение, соответственно, формулировалось: микроциркуляция «снижена» или «нормальная».
Вентиляция считалась эффективно восстановленной и производилась экстубация, если после 30 минут спонтанного дыхания в режиме поддержания (не более 10 дыханий в минуту) не появлялось клинических признаков дыхательной недостаточности (одышки более 50 дыханий в мин., участия вспомогательных мышц при дыхании, бледности или цианоза кожных покровов, рСОг крови не выше 45 mm Hg, рН и Sa( 2 крови, соответственно, не ниже 7.30 и 90%, при содержании Ог в дыхательной смеси не более 30%). Определение массы тела проводилось путем взвешивания каждые 24 часа после поступления, т.е. раз в сутки.
Диурез в 1-е сутки после поступления измерялся почасово (катетеризация мочевого пузыря). В дальнейшем, при нормализации диуреза, водный баланс, косвенно, отслеживается по динамике массы тела.
При поступлении ставился постоянный желудочный зонд на весь период пребывания в отделении.
Специальными методами исследования в динамике оценивались: кровообращение, дыхание и ряд биохимических показателей крови.
Проводился мониторами контроль: артериального давления (осциллометрическим методом, каждые 30 мин. в 1-е сутки поступления, далее - каждые 60 мин.), ЭКГ (1 канал - в любом из трех стандартных отведений), частота сердечных сокращений, частота дыханий, пульс, сатурация крови и температура тела (с помощью кожных датчиков), частота дыхания (импедансным методом) прибор?
Контроль газов крови при изменении параметров—у всех детей при проведении ИВЛ осуществлялся каждые 6 часов, а чаще — по мере клинической надобности: например, после экстубации — через час спонтанного дыхания, или при подозрении на нарастающую дыхательную недостаточность.
Биохимический контроль содержания в крови белка, биллирубина, К, Na, Са, глюкозы и мочевины первые семь дней пребывания в отделении реанимации осуществлялся всем детям ежедневно, а далее — раз в три дня.
Показатели свертывающей системы крови протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения по Ли Уайту, - обязательно контролировались при поступлении, и далее раз в три дня. По показаниям (подозрение на ДВС-синдром), контролировалась кауголограмма.
Кроме того, всем детям при поступлении проводилось УЗИ головного мозга на предмет наличия и объема кровоизлияний и ишемических поражений. При наличии таковых, дальнейший УЗ-контроль проводился раз в 5-6 дней.
При необходимости (подозрении патологии в брюшной полости), проводилось УЗИ органов брюшной полости.
При поступлении всем детям регистрировалась ЭКГ в стандартных и грудных отведениях, а в дальнейшем (при подозрении на сердечную недостаточность, при лечении сердечными гликозидами), повторялась каждые три дня. ЭхоКГ проводилась при подозрении на порок сердца или открытый артериальный проток, а также для более точной диагностики легочной гипертензии и оценки ее динамики, сердечной недостаточности.
Рентгенография грудной клетки и брюшной полости проводилась в день поступления. При наличии катетеров в центральных венах осуществлялся рентгенографический контроль их положения, с применением контрастных веществ. В дальнейшем: при реинтубации, или нарастании дыхательной недостаточности, подозрении на пневматоракс, гидроторакс, ателектаз легкого. Если пациент длительно находился на ИВЛ, то, в плановом порядке, Іраз в 6 дней.
Изменение катаболизма
Уровень мочевины у данной категории пациентов отражает интенсивность распада белка, поэтому можно с уверенностью утверждать, что введение жиров в состав ПП способствовало снижению процессов катаболизма белка у детей контрольной группы.
Анализ динамики содержания билирубина в крови был предпринят в связи с имеющимся мнением о возможности увеличения как прямого, так и общего билирубина при введении жировых эмульсий в состав ПП недоношенным новорожденным с гипербилирубинемией (20, 77, 117, 118). В табл. 11 и на рис. 7 представлены сравнительные данные о содержании биллирубина у детей контрольной группы при поступлении и на 6-е сутки проведения парентерального питания.
Обозначения: 1 - прямой билирубин, 2 - общий билирубин. Таким образом, добавление жиров в состав парентерального питания (в примененных дозировках) не привело к усилению биохимических признаков холестаза и не повлияло на прирост общего билирубина. Ниже приводятся два соответствующих клинических примера. Пример № 1. Мальчик (ист. Б-ни Ш 12745), гестационный возраст 34 недели, поступил 19.06.00, на 2-е сутки жизни, с массой тела 1 640 гр. При рождении состояние оценивалось по шкале Апгар 6/7 баллов, ИВЛ сразу после рождения.
Диагноз при поступлении: недоношенность 34 недели, гипербилирубинемия, гипоксически-ишимическое поражение ЦНС 1ст.
С 3-х суток жизни налажено: парентеральное питание белковыми препаратами (0,5 г/кг); энтерально - нативное и пастеризованное молоко с 4-х суток жизни (по 0.5 мл/час).
На 5-е сутки предпринята безуспешная попытка экстубации: реинтубирован через 30 часов. Окончательная экстубация на 8-е сутки пребывания в отделении. При этом прямой билирубин на момент окончательной экстубации составил 34,5% от общего.
Пример № 2. Мальчик (ист. Б-ни № 12667), гестационный возраст 30 недель, поступил 12.10.00 , на 2-е сутки жизни, с массой тела 1 350 гр. При рождении состояние оценивалось по шкале Апгар 3/5 баллов, ИВЛ сразу после рождения. Диагноз при поступлении: недоношенность 30 недель, внутрижелудочковое кровоизлияние 2-ой степени, гипербилирубинемия. С 3-х суток жизни налажено: парентеральное питание белковыми препаратами (1 г/кг) и жировой эмульсией (1 г/кг); энтерально - 5% глюкоза со скоростью 1 мл/час с 3-х суток жизни, а с 4-х суток молочная смесь (NAN) по 0,5 мл/час через желудочный зонд методом непрерывной инфузии. При этом, прямой билирубин составил 35,2% от общего.
Комментарий. Раннее применение жировой эмульсии, в дозе 1 г/кг/сут., не привело к процентному увеличению содержания прямого и общего билирубина в крови.
Наиболее частыми осложнениями при проведении реанимации и интенсивной терапии являлись осложнения, связанные с ИВЛ: возобновление недостаточности дыхания, потребовавшие повторной интубации (реинтубации) и продолжения ИВЛ и ассоциированная пневмония.
В подгруппах ПП-БЖУ и ПП-БУ частота реинтубации (в связи с возобновлением недостаточности дыхания) она составила, соответственно, у 2 (20±10 %) и 9 (56.25±6,25 %) детей, т.е. различие составило в 4,5 раза (р 0,05).
Наконец, частота ассоциированных (связанных с проведением ИВЛ) пневмоний встречалась в подгруппах контрольной группы: при ПП-БУ - в 11 наблюдениях (68,8±6Д5%), а при ПП-БЖУ - в 1 наблюдении (10 ±10%), р 0,05.
Изменение катаболизма
Данные рис. 15 показывают, что раннее введение жиров в состав ПП привело к снижению прироста общего билирубина, практически, в 4 раза, и не привело к нарастанию биохимических признаков холестаза (повышению уровня биллирубина в крови).
Таким образом, энергетически сбалансированное ПП (из расчета 30 ккал на 1 г белка), назначаемое с первых суток жизни, в дозах 1г/кг/сут жиров, 1 г/кг/сут белков привело к снижению накопления (образования) общего билирубина, на фоне ранней энтеральной нагрузки. 4.5. Продолжительность пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии детей основной клинической группы составила, в среднем (М ± т), 5,25 ± 0,53 суток.
В основной группе клинических наблюдений отмечается аналогичная контрольной группе тенденция: добавление жиров в состав ПП сокращает сроки пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии (см. п. 3.4., рис. 16).
Диаграмма сроков пребывания недоношенных новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии у новорожденных основной и контрольной групп.
Все исследования и клинические наблюдения были проведены у 36 глубоко недоношенных новорожденных (с массой тела от 970 до 2 000 г.), находившихся на ИВЛ с момента рождения.
Работа была выполнена в два этапа. На первом, были ретроспективно (в катамнезе) проанализированы результаты ПП в процессе проведения интенсивной терапии у 26 ранее лечившихся детей. Эти наблюдения составили контрольную группу, разделенную по главным компонентам ПП на две подгруппы: - с углеводно-белковым ПП (ПП-БУ, п = 16) и - углеводно-белковым ПП с добавлением жиров (ПП-ЖБУ, п = 10). На основании анализа результатов лечения контрольной группы, была откорректирована тактика и стратегия ПП в сторону большей «агрессивности» - более раннего, массированного и сбалансированного ПП. 10 новорожденных, проведенных по новой методике, составили основную группу наблюдений (п = 10). ПП в обеих группах различалось по дозам основных энергетических и пластических составляющих — белков и жиров.
В контрольной группе белковый препарат - 10% аминостерил -назначался со 2-3 суток жизни новорожденных, из расчета 0,5 г/кг/сут., в основной - тот же препарат, из расчета 1 г/кг/сут., с 1-х суток жизни.
В качестве поставщика жиров для ПП в обеих группах применялся 10% липофундин: в контрольной группе (подгруппе ПП-ЖБУ) он назначался со 2-х - 3-х суток жизни, из расчета 0,5 г/кг/сут.; в основной группе - с 1-х — 2-х суток жизни, из расчета 1 г/кг/сут. Таким образом, были составлены три группы наблюдений (две подгруппы контрольной группы и одна - основная), отличающиеся, при прочих равных условиях, только составом ПП и тактикой его применения. Этот исследовательский прием позволил корректно проанализировать течение и исходы лечения глубоко недоношенных новорожденных, исключительно, в зависимости от различий ПП. Продолжительность ИВЛ и общая продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии при различных составах Оценка продолжительности ИВЛ и сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии сразу выявила преимущество «агрессивной» тактики ПП. В контрольных подгруппах (ПП-БУ и ПП-ЖБУ) и основной группе: ИВЛ продолжалась, соответственно, 8,81 ±2,28, 4,10±1,20 и 3,60±1,27 суток; продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, соответственно, 11,06±1,19, 7,90±0,85 и 5,85±0,82 суток (рис. 17). Зависимость продолжительности интенсивной терапии от процентной доли ПП в общей энергоемкости питания в последние сутки перед экстубацией представлена на рис. 18. 5 7 9 11 13 t(cyr)
Рис. 18. Зависимость между продолжительностью ИВ Л и интенсивной терапии и процентной долей ПП в общей энергоемкости питания на момент экстубации.
Уже на основании этих данных можно сделать заключение, что увеличение пластических и энергетических составляющих в ПП (белков и жиров), наряду с более ранним его применением - более «агрессивное» ПП, приводит к более быстрому и более надежному восстановлению спонтанной вентиляции и снижению сроков лечения детей в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Дополнительными аргументами в пользу такого заключения послужили еще два выявленных обстоятельства.
Во-первых, частота реинтубаций прогрессивно снижалась (при ПП-БУ и ПП-ЖБУ и в основной группе, соответственно, 56,3%, 20,0% и 0 %) по мере роста «агрессивности» ПП как по энергоемкости, так и по сдвигу его применения к моменту рождения. Во-вторых, так же прогрессивно снижалось время вспомогательной оксигенотерапии после экстубации, необходимостью проведения которой и определялась продолжительность дальнейшего пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии. Таким образом, в основной группе, по сравнению с контрольной, не только раньше, но и эффективней восстанавливалась спонтанная вентиляция: без необходимости длительной вспомогательной оксигенотерапии и рецидивов дыхательной недостаточности.
Оба обстоятельства можно объяснить, не просто более эффективной (количественно и качественно) поставкой энергии, но и, скорее всего, ускоренными процессами созревания (развития) нервно-мышечных структур, ответственных за дыхание.
Анализ энергоемкости ПП и питания в целом (включая энтеральный путь) выявил также ряд интересных закономерностей.
Например, оказалось, что во всех группах восстановление спонтанной вентиляции происходит по достижении среднесуточной энергоемкости питания (ПП+энтерально) за период ИВЛ в диапазоне 50-60 ккал/кг массы тела недоношенного новорожденного (рис. 19).
Кроме того, более быстрое восстановление спонтанного дыхания происходит на фоне тенденции к снижению полученного за период ИВЛ среднесуточной энергоемкости питания (ПП+энтерально): в контрольной группе (при ПП-БУ и ПП-ЖБУ) и в основной, -соответственно, 57,3±3,48, 54.9±5,26 и 51,6±3,68 ккал/кг/сут.
Следовательно, парентеральный путь поставки энергии и пластических материалов при интенсивной терапии у недоношенных новорожденных, интегрально, эффективней энтералъного по качеству(ї) поставляемой энергии.
Оценка катаболических процессов, на основании динамики мочевины крови, показала резкое их снижение при применении более «агрессивного» ПП (рис. 4): в контрольной группе (при ПП-БУ и ПП-ЖБУ) и в основной, разница между уровнями мочевины в крови в момент поступления и максимальным ее значением в процессе лечения составляла, соответственно, 6,47±1,80, 3,01+0,83 и 1,18±0,52 (моль/л).
