Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Питание детей с пневмонией в отделении реанимации (Обзор литературы) 12
1.1.Пневмония 12
1.2.Анатомо-физиологические особенности бронхо-легочной системы у
детей 12
І.З.Классификация пневмоний 14
1 АПатогенез 16
1.5Литанне детей с пневмонией в отделении реанимации 19
1.5.1.Анатомо-физиологические особенности ЖКТ у детей 21
1.6. Функциональное состояние ЖКТ у детей в раннем постагрессивном периоде 23
1.6.1 .Органы ЖКТ в раннем постагрессивном периоде 23
1.7. Методы нутритивной поддержки 25
1.7.1. Энтеральное питание 26
1..7.2.Парентеральное питание 31
1.8. Селен 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Материалы исследования 43
2.1.1.Характеристика групп 43
2.1.2.Характеристика групп по пневмонии 44
2.2. Методы исследования 46
2.2.1 . Антропометрические и соматометрические методы исследования
2.2.2.0пределение баланса азота 48
2.3. Определение уровней селена 52
2.4.Методика проведения лечебного питания 52
2.4.1. Методика энтерального питания 52
2.4.2. Методика смешанного (парентерально-энтерального) питания 54
2.4.3. Методика применения Se содержащей БАД «Спирулина-Сочи-Селен»
Глава 3. Метаболические изменения у детей с пневмонией, получающих энтеральное питание 57
31. Состояние статуса питания 57
3.2.Динамика белкового обмена 58
3-2.1. Белковые потери у детей с пневмонией в отделении реанимации 58
3.2.2.Динамика количества введенного белка 59
3.2.3.Динамика баланса белка 60
3.2.4.Динамика концентрации общего белка в сыворотке крови 62
3.2.5.Динамика концентрации мочевины в сыворотке крови 62
3.2.6.Динамика концентрации креатинина в сыворотке крови 63
3.3. Динамика показателей углеводного и жирового обмена 65
3.3.1. Динамика концентрации глюкозы в сыворотке крови 65
3.3.2. Динамика концентрации триглицеридов в сыворотке крови 66
3.3.3. Динамика концентрации холестерина в сыворотке крови 66
3.3.4.Динамика калорической ценности рационов питания у детей,
находящихся на ЭП 68
3.4.Динамика антропометрических и соматометрических показателей 3.4.1.Динамика массы тела 69
3.4.2.Динамика окружности плеча 70
3.4.3.Динамика толщины кожно-жировой складки над трицепсом 71
3.4.4.Динамика толщины кожно-жировых складок над бицепсом, лопаткой и
на животе 72
3.4.5.Динамика суммы 4 кожных складок 72
3.5. Динамика некоторых лабораторных показателей 74
3.5.1. Динамика уровня гемоглобина 74
3.5-2. Динамика содержания лейкоцитов в крови 75
3.5.3. Динамика содержания лимфоцитов в крови 76
3.5.4. Динамика содержания палочкоядерных нейтрофилов в крови 77
Глава 4. Метаболические изменения у детей с пневмонией. получающих смешанное (парентерально-энтеральное) питание 80
4.1. Состояние статуса питания 80
4.1.1. Синдром кишечной недостаточности (СКН) 81
4.2- Динамика белкового обмена 86
4,2-1 .Белковые потери у детей с пневмониями в отделении реанимации 86
4.2.2.Динамика количества введенного белка 87
4.2.3.Динамика баланса белка 88
4.2.4.Динамика концентрации общего белка в сыворотке крови 90
4.2.5. Динамика концентрации мочевины в сыворотке крови 91
4.2.6. Динамика концентрации креатинина в сыворотке крови 92
4.3. Динамика показателей углеводного и жирового обмена 94
4.3.1. Динамика концентрации глюкозы в сыворотке крови 94
4.3.2. Динамика концентрации триглицеридов в сыворотке крови 95
4.3.3. Динамика концентрации холестерина в сыворотке крови 96
4.3.4. Динамика калорической ценности рационов питания у детей, находящихся на СП 97
4.4. Динамика антропометрических и соматометрических показателей .99
4.4.1. Динамика массы тела 99
4.4.2. Динамика окружности плеча 100
4.4.3. Динамика толщины кожно-жировой складки над трицепсом 102
4.4.4. Динамика толщины кожно-жировых складок над бицепсом, лопаткой и на животе 102
4.4.5- Динамика суммы 4 кожных складок 103
4.5. Динамика некоторых лабораторных показателей 105
4.5.1.Динамика уровня гемоглобина 105
4.5.2. Динамика содержания лейкоцитов в крови 105
4.5.3. Динамика содержания лимфоцитов в крови 106
4.5.4. Динамика содержания палочкоядерных нейтрофилов в крови 107
Глава 5. Селеновый статус и его коррекция у больных с пневмонией
5.1. Динамика изменений уровней селена в сыворотке крови в основной и контрольной группах 111
5.2. Динамика общеклинических показателей ИЗ
5.3. Динамика показателей белкового обмена 116
5.3.1 .Динамика концентрации общего белка в плазме крови 116
5.3.2.Динамика показателя альбуминно-глобулинового коэффициента в
сыворотке крови 119
5.3.3.Динамика концентрации мочевины в сыворотке крови 119
5.3.4.Динамика концентрации креатинина в сыворотке крови 119
5.4. Динамика показателей общего анализа крови 120
5.4.1 .Динамика содержания лейкоцитов в периферической крови 120
5.4.2.Динамика содержания палочкоядерных нейтрофилов в крови 121
5.4.3.Динамика содержания лимфоцитов в крови 122
Заключение 124
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Приложение 137
- Функциональное состояние ЖКТ у детей в раннем постагрессивном периоде
- Антропометрические и соматометрические методы исследования
- Белковые потери у детей с пневмонией в отделении реанимации
- Динамика концентрации глюкозы в сыворотке крови
Введение к работе
Актуальность проблемы
Пневмонии у детей являются одним из наиболее распространенных заболеваний. Возрастающая частота, тяжесть течения, большой процент осложнений и значительная летальность, особенно у детей раннего возраста, придают ей большое значение в педиатрии (А.А. Баранов, 2002).
Лечение детей с пневмонией различной степени тяжести, представляет сложную научно-практическую проблему в детской реаниматологии. Питание детей с пневмонией в отделении реанимации является важной составной частью комплексной терапии при этом заболевании.
Одним из факторов, в комплексе нарушений обмена веществ при стрессе, у больных с пневмонией является белковая недостаточность, возникающая в результате гиперкатаболизма, с преимущественным использованием эндогенных энергетических субстратов. У больных в стрессовом состоянии происходит выброс катехоламинов, глюкокортикоидов и других стресс-факторов, синергическое действие которых интенсифицирует метаболизм, одновременно переключая преимущественную выработку энергии из углеводов на использование липидов в качестве основного источника энергии (В.А. Михельсон и соавт., 2001).
В связи с этим, оценка пластических потребностей при тяжелых пневмониях в отделении реанимации и интенсивной терапии является обязательным условием для адекватного нутритивного обеспечения в раннем постагрессивном периоде, к которому относятся первые 5-7 суток после воздействия агрессивного фактора (Мит and Boll,1953). В доступной литературе имеется ограниченное количество научных исследований, посвященных изучению потребления пациентами детского возраста с тяжелыми пневмониями пластических субстратов, и состоянии баланса азота у данных больных, а имеющиеся - характеризуется большим разбросом данных о величине белковых потерь (И.Е. Хоропшлов, 2000).
В настоящее время для нутритивного обеспечения детей с пневмониями в отделении реанимации используются методы энтерального и
парентерального питания. ЭП более физиологично, но его применение у значительной части больных в РПП ограничивается функциональными нарушениями со стороны ЖКТ, в виде синдрома кишечной недостаточности (СКН). ПП способно в кратчайшие сроки обеспечить реанимационных больных основными пищевыми веществами и энергией, но оно осуществляется в обход ЖКТ, минуя процессы пищеварения, тогда как присутствие в просвете кишечника даже небольших количеств пищи, стимулируя работу пищеварительных желез и регенерацию слизистой тонкой кишки, способствует более быстрому восстановлению функции ЖКТ, и, в конечном счете - улучшает результаты лечения. Выходом из этой ситуации является применение у детей в критических состояниях метода смешанного (парентерально-энтерального) питания, при котором ЭП и ПП, проводимые одновременно, взаимодополняя друг друга, улучшают питание данного контингента (А.К. Углицких, И.Я. Конь, 2005).
Недостаточно изучен также селеновый статус у детей с пневмониями в отделении реанимации. У больных с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне тяжелой тканевой гипоксии возможно развитие оксидантного стресса, в связи с чем, недостаточное поступлением этого эссенциального микроэлемента, приводит к росту вирулентности ряда патогенов, к числу которых относятся вирусы, поражающие органы дыхания (И.В. Гмошинский и соавт., 2003). В связи с этим актуальной представляется необходимость оценки обеспеченности указанного контингента детей селеном.
Малоизученность, отсутствие единого мнения относительно эффективности смешанного (парентерально-энтерального) питания и селенсодержащих биологически активных добавок в комплексе интенсивной терапии у данного контингента, послужили основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения детей с пневмонией в отделении реанимации путем применения смешанного (парентерально-энтерального) питания.
Задачи исследования:
1. Оценить состояние питания и частоту развития синдрома кишечной
недостаточности у детей с пневмонией в отделении реанимации.
2. Определить величину белковых потерь у детей с пневмонией в отделении
реанимации.
Провести сравнительную оценку эффективности энтерального и смешанного (парентерально-энтерального) питания у детей с пневмонией в отделении реанимации.
Обосновать необходимость применения селенсодержащей биологически активной добавки у детей с пневмонией в отделении реанимации
Положения, выносимые на защиту
1. У детей с тяжелой пневмонией в раннем постагрессивном периоде
наблюдается отрицательный баланс азота, нарушение нутритивного
статуса, характеризующееся отрицательной динамикой
антропометрических (вес), соматометрических (окружность плеча,
толщина кожно-жировых складок), лабораторных (белок, альбумин,
число лимфоцитов) показателей.
У детей с тяжелыми пневмониями в раннем постагрессивном периоде имеет место нарушение функций желудочно-кишечного тракта, ограничивающее использование у данного контингента исключительно энтерального питания в течении всего указанного периода.
У детей с пневмонией необходимо включение в рационы питания селена из расчета 1 мкг/ кг массы тела весь ранний постагрессивный период.
Научная новизна
Проведена оценка состояния питания детей с пневмонией при интенсивной терапии в раннем постагрессивном периоде.
Установлена частота развития синдрома кишечной недостаточности у данного контингента.
Изучена впервые динамика баланса азота и получены данные о величине белковых потерь в катаболической фазе болезни, позволяющие обосновать оптимальное потребление белка.
Определены уровни селена в сыворотке крови, исходные значения которого были ниже предсказанных по возрасту и свидетельствовали о неадекватной обеспеченности Se.
Выявлена корреляционная зависимость между показателями жирового обмена и соматометрическими показателями.
Практическая значимость Проведенные исследования позволяют научно обосновать рациональное пластическое, энергетическое и микроэлементное обеспечение у детей с пневмонией при интенсивной терапии в раннем постагрессивном периоде.
Разработаны методики оптимального питания и применения селенсодержащей биологически активной добавки у данного контингента.
Выявлена корелляционная зависимость между показателями жирового обмена (холестерин, триглицериды) и соматометрическими показателями (толщина кожно-жировых складок), что позволяет практическим врачам реаниматологам проводить адекватную оценку рационов питания.
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения реанимации новорожденных и отделения реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных Тушинской детской городской больницы г. Москвы, а также были использованы при проведении лекций и практических занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены: на третьей научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», Москва. 29.06.2005.; на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Москва. 20.10.2006.; на совместной научно-практической конференции кафедр анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской оториноларингологии, детских инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО 26.09.2006 г.; на I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов 4-5.12.2006.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том-числе 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 105 отечественных работ и 98 работы зарубежных авторов. Диссертационная работа содержит 21 таблицу и 40 рисунков.
Функциональное состояние ЖКТ у детей в раннем постагрессивном периоде
Необходимость ранней и адекватной нутритивной поддержки пациентов в условиях постагрессивного воздействия и патологического процесса обусловлена, как правило, возникающими при этом явлениями метаболической дезорганизации и гиперметаболического гиперкатаболизма, невмешательство в которые может привести к явлениям аутоканибаллизма и быстрому истощению адаптационных резервов [55;132;30;35;129;164]. Кроме того, в связи с катаболическим стрессом происходит повышенный распад тощей массы тела, проводящий к освобождению аминокислот, используемых далее в процессе глюконеогенеза и синтезе жизненно важных белков в других системах организма, например для поддержания иммунной системы, или в репаративных процессах [156;8;95]. В конечном итоге висцеральные белки (белки крови) также расщепляются, что приводит к снижению способности переносить стресс, а также к ухудшению иммунного ответа и устойчивости к инфекции [151;27;Н5;73]. Катаболизм белка в критических состояниях, по данным разных авторов, может составлять от 150г до 300 г [45;120;171]. Одним из главных критериев, позволяющих своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, является показатель азотистого баланса, по которому также можно оценивать и эффективность нутритивной поддержки и динамику анаболических процессов [72;121;134;144].
Недостаточное питание играет существенную роль в развитии дыхательной недостаточности с поражением всех компонентов этой системы - центральной регуляции дыхания, паренхимы легких и альвеолярной ткани, механики дыхания, дыхательных мышц, иммунной функции [20;84:54], что в свою очередь приводит к росту летальности [122]. По данным различных авторов частота развития недостаточности питания у больных в стационаре составляет от 30% до 60% [70;41;83;101;Ю5].
По мнению большинства специалистов, наиболее физиологичным [Попова Т.С.. 2002; Хорошилов И.Е., 2000; Michael I. Bamett, 2003; Lucas С, 2000] и экономичным является энтеральное питание (ЭП) [168; 173; 130,160]. При этом стоимость парентерального питания (ПП) соотносится со стоимостью ЭП, по разным источникам как 10-15:1 [42; 114].
Однако, по данным доступных литературных источников, возможность проведения ЭП ограничена функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в раннем постафессивном периоде, к которому относятся первые 7 суток после воздействия критического фактора (Mur and Boael, 1953) [1;126;137]. Это обусловлено тем, что ЖКТ является одной из главных мишеней постафессивной реакции организма любой этиологии за счет воздействия ряда стрессовых факторов, что может привести к развитию так называемого синдрома кишечной недостаточности (СКН) [56;149;115; 15].
Желудок новорожденных имеет цилиндрическую форму. Кардиальная часть фиксирована слева от X фудного позвонка. Привратник находится у средней линии на уровне XII грудного позвонка в середине между пупком и мечевидным отростком. У грудных детей желудок расположен горизонтально, а когда ребенок начинает стоять и ходить приобретает более вертикальное положение. Для детей раннего возраста характерно слабое развитие дна желудка. Слизистая желудка нежная, богата кровеносными сосудами, бедна эластической тканью, содержит мало пищеварительных желез. Мышечный слой развит недостаточно. Желудочный сок обладает низкой кислотностью. Желудок обладает двумя основными функциями секреторной и моторной. Иннервация желудка осуществляется блуждающим нервом, усиливающим деятельность желудка, и симпатическим нервом, вызывающим замедление сократительной деятельности желудка и ослабление желудочной секреции [5]. К рождению ребенка длина кишечника больше по отношению к длине тела, чем у взрослых. Соотношение между длиной кишечника и тела у новорожденных равно 8,3:1, на первом году жизни - 7,6:1, у взрослого 5,4:1. С возрастом длина кишечника увеличивается медленнее, чем рост тела. Тонкая кишка имеет длину у ребенка первого года жизни 1,2- 2,8 м. На 1 кг массы тела у новорожденного приходится 1 м, а у взрослого - 10 см длины тонкого кишечника. Тонкий кишечник у детей занимает непостоянное положение, зависящее от степени его наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц брюшины. После первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкого кишечника становится более постоянным [76]. К другим особенностям кишечника у детей грудного возраста и раннего возраста относятся: I) большая проницаемость кишечного эпителия; 2) слабое развитие мышечного слоя и эластических волокон кишечной стенки; 3) нежность слизистой оболочки и большое содержание в ней кровеносных сосудов; 4) хорошее развитие ворсинок и складчатости слизистой оболочки при недостаточности секреторного аппарата и незаконченности развития нервных путей. Это способствует легкому возникновению функциональных нарушений и благоприятствует проникновению в кровь нерасщепленных составных частей пищи, токсико-аллергических веществ и микроорганизмов. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, поэтому продукты всасывания вместе с лимфой через грудной проток попадают непосредственно в циркулирующую кровь [6].
Антропометрические и соматометрические методы исследования
Начальная скорость капельного введения ПС составляла 10-20 мл/час (3-7 капель в минуту). Питание осуществлялось возрастающими объемами: в первые сутки - 25-30% от рассчитанной возрастной физиологической суточной потребности в воде, во вторые - 40-50%, в третьи - 70-90%, в зависимости от индивидуальной переносимости больных. Скорость капельного введения питательной смеси возрастала пропорционально увеличению объема смеси, достигая к третьим суткам энтерального зондового питания 20 - 100 мл/час (7-35 капель/мин). В дальнейшем объемы питательной смеси изменялись в соответствии с динамикой состояния больного (наличие лихорадки, выраженной интоксикации и сопутствующих осложнений). Одновременно с введением ПС проводилась терапия, направленная на стимуляцию моторики кишечника, с использованием церукала (метоклопрамида), мотилиума (домперидона) и антихолинэстеразных препаратов (убретида, прозерина) в возрастных дозировках. С целью улучшения ферментативной активности желудочно-кишечного тракта использовали панкреатин, панзинорм, фестал, мезим-форте в возрастных дозировкахПациента, находящегося в критическом состоянии не всегда представляется возможным кормить только энтеральным путем.
При отсутствии усвоения питательной смеси (метеоризм, появление застойного желудочного отделяемого из назогастрального зонда) дальнейшее ЭП прекращалось. Больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. При наличии синдрома кишечной недостаточности (СКН), проявляющегося расширением диаметра кишки, скоплением в ее просвете кишечного содержимого пониженной эхогенности (синдром внутрикишечного депонирования жидкости) и отсутствием подвижности кишечника различной степени выраженности или патологической перистальтики осуществлялось смешанное питание (СП). СП представляет собой метод питания, при котором введение в организм больного пищевых веществ осуществляется энтеральным и парентеральным путем одновременно.
СП начинали проводить с первых суток постагрессивного периода, по скандинавской системе следующими продуктами: растворами кристаллических аминокислот (РКА) (Аминостерил КЕ 10%, Аминовен инфант 8%); жировыми эмульсиями (Липовеноз 10%, Липофундин 20%); 10% и 40% раствором глюкозы. Для обеспечения больных витаминами и микроэлементами применялись препараты: «Виталилид», «Солювит» и «Аддамель», в возрастных дозах.
В ходе проводимого питания за счет жиров обеспечивалось не менее 60% всей энергетической ценности пищи. Введение жировых эмульсий осуществлялось непрерывно в течение суток, одновременно с глюкозо-аминокислотными растворами.
Со вторых суток, на фоне полного парентерального питания, в желудочный зонд начинали вводить глюкозо-солевоЙ электролитный раствор (ГСЭР) (Приложение 1) с целью подготовки ЖКТ к проведению энтерального зондового питания. Введение ГСЭР способствует восстановлению моторно-эвакуаторной, секреторной, всасывающей функции желудочно-кишечного тракта. Параллельно проводилась механическая и медикаментозная терапия, с целью стимуляции моторной функции ЖКТ. ГСЭР вводился в желудочный зонд в количестве 150 мл (3-4 лет), 200 мл (5-6 лет), 250 мл (7-8 лет), 300 мл (9-10 лет), 350 мл (11-14 лет), со скоростью 75 мл/ч (3-4 лет), 100 - 120 мл/ч (7-Ю лет), 115 мл/ч (11-15 лет). Затем желудочный зонд закрывался на 2 часа. По истечении указанного времени производилось открытие зонда на 30 минут, с последующим определением остаточного объема желудочного содержимого. Если этот объем составлял менее 50% от введенного объема глюкозо-солевого раствора, то начиналось энтеральное зондовое питание, предполагавшее введение питательной смеси в стандартном разведении, в объеме 10-20% от суточной потребности в жидкостях данного пациента. Пропорционально увеличивавшимся объемам ЭЗП объем парентерального питания в рационе ребенка уменьшался. Не усвоение требуемого объема питательной смеси вынуждало к возврату к объему предыдущего дня и/или как минимум двукратного ее разведения.
Белковые потери у детей с пневмонией в отделении реанимации
У всех пациентов, как основной, так контрольной групп, определялись исходно сниженные уровни селена в сыворотке крови [рис.40]. При этом указанные изменения не достигали уровней достоверности ни в одной из изученных групп (р 0,05;р 0, соответственно). В отдельных случаях анализ данных показал, что уровень селена сыворотки крови, как показатель обеспеченности, составлял 40-50% от предсказанных значений.
В дальнейшем на фоне применения БАД и проводимого комплексного лечения пневмонии наблюдался прирост средних уровней селена, составивший в основной группе 36,2±9%, а в контрольной группе 27,4±14Д%, при этом статистически достоверный прирост уровней селена (р 0,001), отмечен только в основной группе, что свидетельствует об эффективности применявшейся БАД [табл.22]. Полученный недостоверный прирост средних уровней селена у пациентов контрольной группы (р 0,05), возможно, обусловлен присутствием в применявшихся смесях для энтерального питания соевого и молочного белков, являющихся природными источниками селена, а также положительной динамикой белкового обмена на фоне проведенной терапии, поскольку селеновый и белковый обмен взаимосвязаны.
В целом, на фоне проводимой базовой терапии, в обеих группах отмечена положительная динамика клинических, лабораторных и функциональных показателей, проявлявшаяся в постепенной нормализации температурной реакции, в уменьшении признаков дыхательной недостаточности, стабилизации показателей деятельности сердечнососудистой системы.
У всех детей в исследуемых группах на момент поступления имело место повышение температуры тела, до фебрильных цифр, причем в младшей возрастной группе t при поступлении в отделение достигала 38,28±0,8С (п=24), в группе детей от 7 до И лет - 38,13±0,5С (п=19) и в старшей возрастной группе - 38,47±0,9С (п=17). У 4-х детей отмечена лихорадка выше 39,4 С Нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожных покровов зарегистрировано у 86% обследованных пациентов. Симптомы интоксикации сопровождались изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, составлявшей 168,39±2,07 удара в минуту в возрастной группе 3-7 лет, 142,83±3,03 удара в минуту - у детей в возрасте 7-11 лет, 137,76±6,1 удара в минуту - в возрасте 12-15 лет. Случаи более выраженной тахикардии 180 и больше ударов в минуту отмечены в младшей возрастной группе у 11 детей и у 2-х больных в возрасте 7-11 лет. Кашель у всех пациентов при поступлении носил малопродуктивный характер, мокрота была белесоватого и/или зеленого цвета. Одышка смешанного характера, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, отмечалась у всех больных. Средняя ЧДД при этом составила 48,1 ±2,63 дыханий в минуту во всех возрастных категориях. Указанные изменения сопровождались цианозом носогубного треугольника различной интенсивности, у 12 детей был отмечен акроцианоз. В возрасте 3-7 лет у 14 больных имела место более выраженная одышка (больше 60 дыханий в минуту), что послужило основанием для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Во всех возрастных группах так же наблюдалось увеличение печени на 2-3 сантиметра ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии. В 6 случаях имел место гепатолиенальный синдром, что очевидно было связано с тяжестью течения основного заболевания и выраженностью проявлений общей интоксикации.
В дальнейшем на фоне проводимого лечения у пациентов и основной и контрольной группы имела место положительная динамика, более отчетливо выраженная в основной группе [табл.23].
При этом отмечалось постепенное снижение t тела до субнормальных и нормальных цифр, уменьшении проявлений интоксикации и ДН, стабилизации сердечно-сосудистой и дыхательной систем, носившее по ряду клинико-лабораторных показателей достоверный характер, что свидетельствовало об эффективности проводившегося лечения и адекватном подборе антибактериальной терапии. Субъективно эти тенденции выражались уменьшением одышки, акроцианоза и цианоза носогубного треугольника, нивелировалось участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Кашель приобретал продуктивный характер.
Динамика концентрации глюкозы в сыворотке крови
Исходные уровни гемоглобина в группе СП были сниженными (в 1 сутки 109 ± 3.8 г/л, на 3й- 112 ± 3,1 г/л, 5 - 115 ± 2,5 г/л). Динамика уровней гемоглобина в группе ЭП была обратной: s 1 сутки - 114,5 ± 3,3 г/л; 3й -112,7 ± 2,8 г/я; 5 сутки - 110,8 ± 2,3 г/л (р 0,1).
Содержание лейкоцитов в периферической крови весь период наблюдения было повышенным, что свидетельствовало о тяжести воспалительного процесса у данного контингента.
Достоверный прирост числа лимфоцитов в периферической крови у пациентов обеих групп может свидетельствовать об адекватном ответе иммунной системы у детей с пневмонией в отделении реанимации в РПП.
Достоверное снижение % палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови у пациентов обеих групп на фоне питания и лечения указывало на эффективность проводимой противовоспалительной терапии у данного контингента.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о более высокой эффективности смешанного (парентерально-энтерального) питания, по сравнению с энтеральным питанием.
Обеспечивая достоверное увеличение введенного с рационами белка и энергии, и соответственно, достоверно положительную динамику белкового баланса, более высокие темпы снижения уровней гликемии, положительные изменения ряда антропометрических и соматометрических показателей, уменьшая смертность и сокращая среднюю продолжительность пребывания больного на реанимационной койке, смешанное (парентерально-энтеральное) питание, является эффективным методом проведения нутритивного обеспечения у данного контингента и может быть рекомендовано к применению у детей с пневмонией в отделении реанимации.
У всех больных как основной, так и контрольной групп определялись исходно сниженные уровни Se в сыворотке крови по сравнению с предсказанными.
Исходно сниженные уровни Se сыворотки крови у пациентов обеих групп позволяют говорить о неадекватной обеспеченности селеном у детей в критических состояниях, но не дают основания считать полученные данные дефицитом селена, в связи с отсутствием клиники гипоселенозов у обследованных больных.
Как показали наши наблюдения применение в комплексе интенсивной терапии детей с ОП в отделении реанимации селенсодержащей добавки «Спирулина-Сочи-Селен» обеспечивает достоверный прирост средних уровней Se в основной группе (36,2%; р 0,05), в отличие от контрольной (27,4%; р 0,1). Недостоверное увеличение средних уровней селена в контрольной группе, возможно связано с присутствием белков растительного происхождения в составе продуктов питания, применявшихся для питания детей. Помимо того, что белки входяшде в состав питания являются природными источниками селена, о взаимосвязи белкового и селенового обменов свидетельствует выявленная корреляционная связь между уровнями селена сыворотки крови и общим белком, альбуминно-глобулиновыми коэффициентами (г=0,52). На фоне применения селенсодержащей БАД получены положительные, статистически достоверные изменения по динамике дыхательной недостаточности, температурной реакции, палочкоядерного нейтрофилеза, белкового обмена и пищевого статуса, обусловленные стабилизирующим действием на клеточные мембраны, улучшая этим внутриклеточный метаболизм.
Так за период лечения в основной группе температура тела снизилась с 38,4 ± 0,12 до 37,0± 0,06С, а в контрольной - с 38,3± 0,1 до 37,4± 0,1йС, что свидетельствовало об уменьшении выраженности воспалительного процесса и об адекватности проводимой этиотропной терапии.
На фоне проводимого лечения имело место урежение ЧДД с 52 1,68 до 27±0,73 в минуту в основной, и с 43±2,3 до 32±1,4в минуту - в контрольной группе (изменения достоверны), что в свою очередь, приводило к уменьшению выраженности проявлений ДН с 2,92±0,04 до 1,56±0,1І в основной, и с 2,78±0,14 до 1,8±0,18 контрольной группе, соответственно. Полученные данные указывали на улучшение диффузии газов в зоне альвеолярно - артериального перехода, в следствии увеличения газообменной поверхности легких и улучшения капиллярного кровотока, а так же - на уменьшение тканевой гипоксии.
